Anda di halaman 1dari 17

BAB I PENDAHULUAN Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai pada kelenjar parotid.

Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi komponennya.1 Kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Tumor ini tidak menimbulkan rasa nyeri atau kelemahan saraf fasialis. Pada daerah parotis, meskipun diklasifikasikan sebagai tumor jinak, dalam ukurannya tumor dapat bertambah besar dan menjadi destruktif setempat.1,2 Penulis akan membahas tentang kasus adenoma pleomorfik parotis yang dijumpai di poliklinik THT RSU Provinsi NTB pada tanggal 17 Oktober 2011.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi Kelenjar Parotis Kelenjar parotis adalah kelenjar saliva yang berpasangan, berjumlah dua. Kelenjar parotis merupakan kelenjar saliva yang terbesar. Masing-masing beratnya rata-rata 25 gram dan bentuknya irregular, berlobus, berwarna antara hijau dan kuning ( yellowish) terletak di bawah meatus akustikus eksternus di antara mandibula dan muskulus sternokleidomastoideus. Kelenjar parotis memiliki saluran untuk mengeluarkan sekresinya yang dinamakan Stensens duct yang akan bermuara di mulut dekat gigi molar 2, lokasi biasanya ditandai oleh papilla kecil.3

Kelenjar parotis bentuknya bervariasi, jika dilihat dari lateral 50% berbentuk segitiga, 30% bagian atas dan bawahnya membulat. Biasanya kelenjar parotis berbentuk seperti piramida terbalik dengan permukaan-permukaannya sebagai berikut: permukaan superior yang kecil, superficial, anteromedial, dan posteromedial. Bentuk konkav pada permukaan superior berhubungan dengan bagian tulang rawan dari meatus akustikus eksternus dan bagian posterior dari sendi temporomandibular. Disini saraf auriculotemporal mempersarafi kelenjar parotis. Permukaan superfisialnya ditutup oleh kulit dan fascia superficial yang mengandung cabang fasial dari saraf aurikuler, nodus limfatikus parotis superficial, dan batas bawah dari platisma.3
2

Bagian anterior kelenjar berbatasan dengan tepi posterior ramus mandibula dan sedikit melapisi tepi posterior muskulus masseter. Bagian posterior kelenjar dikelilingi oleh telinga, prosesus mastoideus, dan tepi anterior muskulus sternokleidomastoideus. Bagian dalam yang merupakan lobus medial meluas ke rongga parafaring, dibatasi oleh prosesus stiloideus dan ligamentum stilomandibular, muskulus digastrikus, serta selubung karotis. Di bagian anterior lobus ini terletak bersebelahan dengan bagian medial pterygoideus. Bagian lateral hanya ditutupi oleh kulit dan jaringan lemak subkutaneus. Jaringan ikat dan jaringan lemak dari fasia leher dalam membungkus kelenjar ini. 3

Vaskularisasi kelenjar parotis berasal dari arteri karotis eksterna dan cabangcabang di dekat kelenjar parotis. Darah vena mengalir ke vena jugularis eksterna melalui vena yang keluar dari kelenjar parotis.3
3

Nodul kelenjar limfe ditemukan pada kulit yang berada di atas kelenjar parotis (kelenjar preaurikuler) dan pada bagian dari kelenjar parotis itu sendiri. Ada 10 kelenjar limfatik yang terdapat pada kelenjar parotis, sebagian besar ditemukan pada bagian superficial dari kelenjar di atas bidang yang berhubungan dengan saraf fasialis. Kelenjar limfe yang berasal dari kelenjar parotis mengalirkan isinya ke nodus limfatikus servikal atas.3

Gambar 4. Kelenjar Parotisdan Nervus Facialis Persarafan kelenjar parotis oleh saraf preganglionic yang berjalan pada cabang petrosus dari saraf glossopharyngeus dan bersinaps pada ganglion otikus. Serabut postganglionic mencapai kelenjar melalui saraf auriculotemporal.3 2.2 Adenoma Pleomorfik 2.2.1 Definisi Adenoma Pleomorfik adalah tumor kelenjar saliva dan paling umum di jumpai pada kelenjar parotid. Tumor ini merupakan tumor campuran (benign mixed tumor), yang terdiri dari komponen epitel, mioepitel dan mesenkim dan tersusun dalam beberapa variasi komponennya.1 Kelenjar saliva dikategorikan kedalam kelenjar saliva mayor dan minor. Kelenjar saliva mayor ada 3 (tiga ) : parotid, submandibularis, sublingualis. Kelenjar saliva minor terdapat disepanjang aerodigestif bagian atas submukosa : palatum, bibir, pharynx, nasophrynx, larynx, ruang parapharyngeal. Pada kelenjar saliva mayor Adenoma
4

Pleomorfik paling sering di jumpai pada kelenjar parotid, sedangkan pada kelenjar saliva minor Adenoma Pleomorfik lebih sering dijumpai pada palatum dan bibir atas.4 2.2.2 Epidemiologi Adenoma Pleomorfik dapat terjadi pada semua umur, baik anak-anak maupun dewasa. Pada sebagian besar kasus menunjukkan 45% sampai 75% dari semua neoplasma kelenjar saliva, timbulnya penyakit 2 sampai 35 kasus per 100,000 orang. Adenoma Pleomorfik lebih sering terjadi pada wanita dibanding laki-laki dengan perbandingan 2:1. Adenoma Pleomorfik paling sering terjadi diantara dekade ke- 3 sampai ke- 6, dengan presentase usia rata-rata 43-46 tahun. Di Amerika, Adenoma Pleomorfik di jumpai sebanyak 80% dari seluruh tumor jinak kelenjar saliva.5 2.2.3 Etiologi Penyebab Adenoma Pleomorfik pada kelenjar saliva belum diketahui secara pasti, diduga karena keterlibatan lingkungan dan faktor genetik. Pemaparan radiasi dihubungkan dengan pekembangan tumor jinak dan carsinoma mukoepidermoid malignant.5 Satu studi mengatakan, bahwa simian virus (SV 40) memainkan peranan penting dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik. Virus Epstein-Barr merupakan salah satu faktor didalam perkembangan tumor-tumor limphoephitelial kelenjar saliva. Perubahanperubahan genetik, seperti kehilangan allelic, monosomi dan polisomi, dan penyusunan kembali strukturnya.5 Secara umum -catenin memainkan peranan penting di dalam perkembangan Adenoma Pleomorfik. Tidak hanya dalam perubahan bentuk yang malignant, tetapi juga didalam pengaturan fungsi-fungsi fisiologis. Ekspresi molekul-molekul adhesi didalam neoplasma-neoplasma kelenjar saliva telah diselidiki.5 -catenin adalah suatu molekul yang dihubungkan dengan invasi dan metastase dari karsinomakarsinoma dari kepala dan leher, esopagus, lambung, colon, hati, paru, genital wanita, prostat, kandung kemih, pankreas dan melanoma.5 Study saat ini mengatakan, percobaan untuk memperjelas peran sel di dalam onkogenesis dan sitodiferensiasi Adenoma Pleomorfik dan karsinoma dari kelenjar saliva. Ekspresi dari -catenin adalah immunohistochemical yang di uji dalam lesi-lesi maupun dalam kelenjar saliva normal. Gen -catenin adalah CTNNB1, yang dipetakan
5

pada kromosom 3p21.9 -catenin tercakup didalam tranduksi isyarat (Wingless/WNT) dan spesifikasi dari sel selama embryogenesis. Study terbaru menunjukkan -catenin secara langsung berhubungan dengan anggota keluarga dari faktor transkripsi yang melibatkan aktifasi dari gen target yang spesifik.5 Adanya kecenderungan sel-sel neoplasma mengorganisir struktur duktus dan berlanjut ke -catenin didalam lapisan-lapisan sel, clusters dan sheets, sehingga protein dapat berpartisifasi didalam morpologi Adenoma Pleomorfik.5 2.2.4 Gambaran Klinis Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran klinis: massa tumor tunggal, keras, bulat, bergerak (mobile), pertumbuhan lambat, tanpa rasa sakit, nodul tunggal. Suatu nodul yang terisolasi umumnya tumbuh di luar dari pada normal, dari suatu nodul utama dibandingkan dengan suatu multinodular.1,5 Adenoma Pleomorfik biasanya mobile, kecuali di palatum dapat menyebabkan atropy ramus mandibula jika lokasinya pada kelenjar parotid. Ketika ditemukan di ekor kelenjar parotid, tumor ini akan menunjukkan satu bentuk cuping telinga (ear lobe).5 Meskipun Adenoma Pleomorfik digolongkan sebagai tumor jinak, tetapi mempunyai kapasitas tumbuh membesar dan berubah menjadi malignant membentuk carsinoma.1 Meskipun Adenoma Pleomorfik tumor jinak tumor ini adalah aneuploid, dan dapat kambuh setelah reseksi, menyerang jaringan normal, bermetastase jauh dalam jangka waktu yang lama. 1 Gejala dan tanda tumor ini tergantung pada lokasinya. Ketika di jumpai pada kelenjar parotid kelumpuhan nervus fasialis jarang di jumpai, tetapi apabila tumor ini bertambah besar mungkin kelumpuhan nervus fasialis bisa di jumpai. Seperti ketika tumor ini menjadi malignant.5 Apabila tumor ini di jumpai pada kelenjar saliva minor, gejala yang timbul bermacam-macam tergantung pada lokasi tumor. Gejala yang timbul seperti : dysphagia, dyspnea, serak ,susah mengunyah, dan epistaxsis.5 2.2.5 Diagnosis Secara histologi, Adenoma Pleomorfik mempunyai gambaran yang bervariasi. Secara klasik Adenoma Pleomorfik adalah bifasik dan karakteristiknya merupakan satu
6

campuran

epitel

poligonal

dan

elemen

myoepitel spindle-shaped membentuk unsur dengan latar belakang stroma oleh mukoid, myxoid, kartilago atau hyalin.5 Elemen-elemen epitel disusun membentuk struktur seperti duktus, sheets, lembaran-lembaran yang poligonal, spindle atau stellate-shaped cells (bentuk pleomorphism). Area squamous metaplasia dan ephitel pearls bisa di lihat. Adenoma Pleomorfik tidak mempunyai kapsul, tetapi diselubungi oleh pseudocapsul yang berserat dari bermacam-macam ketebalannya. Tumor ini meluas dari keadaan normal melalui parenkim kedalam bentuk pseudopodia seperti jari. Tetapi bukan suatu tanda perubahan bentuk yang malignant.5 Pada kelenjar parotid, Adenoma Pleomorfik biasanya dikelilingi oleh sebuah kapsul yang fibrous, dengan bermacam-macam ketebalan yang tidak sempurna terutama dalam tumor-tumor mukoid. Pada kelenjar saliva minor tidak adanya kapsul bisa di lihat. Secara mikroskopis satelit tumor dengan nodul kecil-kecil, pseudopodia, dan penetrasi kapsul bisa dilihat diluar kapsul. Penyebab kambuhnya Adenoma Pleomorfik dalam kasus perawatan dengan simple enuclease atau pada kasus dimana reseksi bedah inadequat dalam membuka margin.5 Komponen epitel terdiri dari epitel dan mioepitel sel dengan pertumbuhan yang menyimpang, termasuk trabekular, tubular, solid, cystic, dan papillary. Sel epitel murni dan sebagian kuboidal. Sel-sel mioepitel memperlihatkan gambaran plasmasytoid, epiteloid, spindle, oncocytic, dan bentuk sel jernih. Pada beberapa studi, tipe myoepitel sel lebih sering muncul dengan bentuk sel plasmasytoid kemudian tipe spindle sel. Semua elemen seluler muncul dengan cytologic lembut tanpa akivitas mitotik.5 Diagnosa histopatologi Adenoma Pleomorfik dapat juga dilakukan dengan prosedur-prosedur sampling termasuk fine needle aspiration biopsy (FNAB) dan coore nedlee biopsy (bigger needle comparing to byopsi) . Kedua prosedur ini bisa dilakukan pada pasien rawat jalan. FNAB ini sangat akurat dan merupakan satu cara yang dilakukan untuk mendiagnosa tumor dari inflamasi sebelum reseksi bedah dilakukan. Alat-alat

FNAB ini terdiri dari 22-25 gauge needle, 20mL syringe,dan syringe holder spesial untuk vakum yang baik. Aspirasi preparat sebelum teknik citology dilakukan.1 FNAB dioperasikan dengan mengunakan tangan, apabila Adenoma Pleomorfik malignant secara alami dengan keakuratan sekitar 90%.2 FNAB juga dapat mendeteksi tumor primer kelenjar saliva dari metastase. Core needle biopsy lebih akurat dibanding dengan FNAB dengan ketelitian diagnostik lebih besar dari 97%.1,5

Gambaran CT tumor parotis adalah suatu penampang yang tajam dan pada dasarnya mengelilingi lesi homogen yang mempunyai suatu kepadatan yang lebih tinggi dibanding glandular tisssue. Tumor mempunyai intensitas yang lebih besar ke area terang (intermediate brightness. Foci dengan intensitas signal rendah (area gelap/radiolusen) biasanya menunjukkan area fibrosis atau kalsifikasi distropik. Kalsifikasi ditunjukkan dengan tanda kosong (signal void) pada neoplasma parotid sebagai tanda diagnose.5

Pemeriksaan radiografi CT dan MRI berguna untuk membantu menegakkan diagnosa pada penderita tumor parotid. Dengan CTI, deteksi tumor 77% pada bidang aksial dan 90% pada bidang aksial dengan CE CT.5 Pemeriksaan Tumor parotis dengan CTI oleh radiolog untuk mengetahui lokasi dan besar tumor, deteksi lesi, batas tumor, batas lesi, aspek lesi, kontras antara lesi dengan jaringan sekitarnya, gambaran intensitas dari lesi, keberhasilan pemakaian medium kontras, aspek lesi setelah injeksi medium kontras, deteksi kapsul nya dan resorpsi tulang yang terjadi di sekitar lesi tersebut.5 2.2.6 Penatalaksanaan Pengobatan tumor parotisadalah multidisipliner neurologi, Factor termasuk bedah, dan harus radiologi dan diagnostic pasien

inventersional, onkologi dan patologi. tumor diperhitungkan termasuk keparahannya, besarnya tumor, tingkat morbiditas serta availabilitas tenaga ahli dalam bedah, radioterapi dan khemoterapi.1

Terapi utama pada adenoma pleomorfik parotis adalah pembedahan dapat berupa: a. b. Parotidektomi superfisial, dilakukan pada tumor jinak parotis lobus superfisialis. Parotidektomi total, dilakukan pada tumor jinak parotis yang mengenai lobus profundus. Parotidektomi adalah tindakan operasi mengangkat kelenjar parotis dengan melakukan preservasi nervus fasialis. Parotidektomi superfisial adalah tindakan operasi mengangkat kelenjar parotis lobus superfisialis dengan melakukan preservasi nervus

fasialis. Parotidektomi total adalah tindakan operasi untuk mengangkat seluruh kelenjar parotis dengan melakukan preservasi nervus fasialis.1,5 2.2.7 Komplikasi dan Prognosis Komplikasi yang jarang dari adenoma pleomorfik adalah perubahan ke arah ganas yaitu karsinoma ex-pleomorfik adenoma (carcinoma ex-pleomorphic adenoma) atau nama lainnya tumor campur jinak yang bermetastasis (benign metastazing mixed tumors).6 Prognosis adenoma pleomorfik adalah baik, dengan angka kesembuhan mencapai 96 %.6

BAB III
10

LAPORAN KASUS IDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Tanggal Pemeriksaan ANAMNESIS Keluhan utama : Terdapat benjolan dibawah telinga kiri Riwayat penyakit sekarang: Pasien datang ke Poli THT RSUP NTB dengan terdapat benjolan dibawah telinga kiri. Keluhan ini dirasakan sejak 2 tahun yang lalu, Awalnya benjolan hanya sebesar biji jagung, namun lama kelamaan benjolan mulai membesar. Benjolan tidak nyeri, tidak pernah bengkak, merah, atau panas. Pasien tidak mengeluhkan demam. Riwayat batuk, pilek dan nyeri tenggorokan juga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit dahulu: Pasien tidak pernah memiliki riwayat penyakit berat, riwayat sinusitis (-), riwayat rinitis (-), hipertensi (-), diabetes mellitus (-), asma (-), riwayat penyakit tenggorokan (-), riwayat penyakit pada telinga sebelumnya (-) Riwayat penyakit keluarga: Tidak ada anggota keluarga lain yang menderita penyakit yang sama dengan pasien. Riwayat alergi: Pasien mengaku tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat-obatan. : Tn. Z : 20 tahun : Laki-Laki : Bima : Mahasiswa : 17 Oktober 2011

11

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis Keadaan umum : Baik Kesadaran : Compos mentis Tanda vital : Tensi Nadi Respirasi Status Lokalis Pemeriksaan telinga No. 1. 2. Pemeriksaan Telinga Tragus Daun telinga Telinga kanan Nyeri tekan (-), fistel (-), Telinga kiri Nyeri tekan (-), fistel (-), : 110/80 mmHg : 90 x/menit : 19 x/menit

edema (-) edema (-) Bentuk dan ukuran dalam Bentuk dan ukuran dalam batas normal, hematoma (-), batas normal, hematoma (-), nyeri tarik aurikula (-) dbn nyeri tarik aurikula (-) tampak benjolan berukuran 2x2 cm dan berwarna sama seperti daerah sekitarnya. Benjolan keras, bulat, tidak nyeri tekan, permukaan licin, tidak terdapat ulserasi, mobile Serumen (-), hiperemis (-), Serumen (-), hiperemis (-), furunkel (-), edema (-), furunkel (-), edema (-), otorhea (-), sekret (-) otorhea (-), sekret (-)

Infraauricula

4.

Liang telinga

12

5.

Membran timpani

Retraksi (-), bulging (-), Retraksi (+)

(-),

bulging

(-),

perforasi (-), cone of light perforasi (-), cone of light (+)

Pemeriksaan hidung

Pemeriksaan Hidung Hidung kanan Hidung luar Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-) Rinoskopi anterior Vestibulum nasi Cavum nasi Meatus nasi media

Hidung kiri Bentuk (normal), hiperemi (-), nyeri tekan (-), deformitas (-)

Normal, ulkus (-) Normal, ulkus (-) Bentuk (normal), mukosa Bentuk (normal), mukosa pucat Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih mengkilat (-), sekret pada pucat Mukosa normal, sekret (-), massa berwara putih mengkilat (-), sekret pada

Konka nasi inferior Septum nasi

meatus nasi media (-) meatus nasi media (-) Edema (-), mukosa hiperemi Edema (-), mukosa (-) hiperemi (-) Deviasi (-), benda asing (-), Deviasi (-), benda asing(-), perdarahan (-), ulkus (-) perdarahan (-), ulkus (-)

Pemeriksaan Tenggorokan

13

Bibir Mulut Geligi Lidah Uvula Palatum mole Faring Tonsila palatine Fossa Tonsillaris dan Arkus Faringeus

Mukosa bibir basah, berwarna merah muda (N) Mukosa mulut basah berwarna merah muda Normal Tidak ada ulkus, pseudomembrane (-) Bentuk normal, hiperemi (-), edema (-), pseudomembran (-) Ulkus (-), hiperemi (-) Mukosa hiperemi (-), reflex muntah (+), membrane (-), lender (-) kanan T1 hiperemi (-) kiri T1 hiperemi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

14

CT-SCAN (17-10-2011): Kesan limfadenopati coli kiri dengan ukuran 3,7 x 3,4 cm

FNAB (18-10-2011): Adenoma Pleomorfik kelenjar parotis, tidak nampak tanda keganasan.

DIAGNOSIS Adenoma Pleomorfik Parotis RENCANA TERAPI Pro Parotidektomi PROGNOSIS Dubia ad bonam

15

BAB III PEMBAHASAN

Penderita datang berobat dengan keluhan benjolan dibawah telinga kiri tanpa disertai rasa nyeri, timbul sejak 2 tahun yang lalu dan lama-kelamaan membesar.. Pada kasus ini, benjolan tersebut dicurigai tumor yang berasal dari kelenjar parotis, yaitu salah satu dari tiga kelenjar liur mayor. Hal ini didasarkan pada letak anatomis kelenjar parotis yang terletak di depan telinga, di bawah meatus akustik eksternus di antara mandibula dan otot sternokleidomastoideus. Pada regio infraaurikula sinistra tampak benjolan berukuran 2x2 cm dan berwarna sama seperti daerah sekitarnya. Benjolan keras, bulat, tidak nyeri tekan, permukaan licin, tidak terdapat ulserasi, mobile. Pemeriksaan ini menunjukkan bahwa tumor ini adalah tumor jinak. Hasil FNAB adalah adenoma pleomorfik. Sesuai dengan kepustakaan, kelainan ini paling sering pada daerah parotis, dimana tampak sebagai pembengkakan tanpa nyeri yang bertahan untuk waktu lama di daerah depan telinga atau daerah kaudal kelenjar parotis. Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah terapi pembedahan. Hal ini sesuai dengan kepustakaan yang menyebutkan bahwa terapi pilihan utama untuk adenoma pleomorfik ialah pembedahan. Untuk tumor jinak kelenjar parotis, jenis pembedahannya adalah parotidektomi, baik parotidektomi superfisial atau parotidektomi total.

16

DAFTAR PUSTAKA 1. 2. 3. 4. 5. 6. Robert L. Souhami. 2002. Oxford Textbook of Oncology (2 volume set) 2nd edition . England: Oxford Press. Adams LG, Boies RL, Paparella MM. 1997. Buku Ajar Penyakit THT , Ed.6. Jakarta : EGC, hal: 305-319. Susan, Standring. 2005. Grays Anatomy: The Anatomical Basis of Clinical Practice . USA: Elsevier, Page: 515-518. Takahama A Jr. 2008. Giant pleomorphic adenoma of the parotid glan d. Available From : www.medicinaoral.com/.../medoralv13i1p58. Accessed : 20 Oktober 2011 Said M Sherif. 2007. Pathology of Pleomorphic Adenoma. Available From : http://emedicine.medscape.com/article/1630933. Accessed : 20 Oktober 2011 Anil K. lalwani. 2004. Current Diagnosis & Treatment in Otolaryngology-Head & Neck Surgery. USA:Mc Graw Hill.

17