PERMOHONAN BEASISWA MISKIN KEMENAG TAHUN 2013

Kepada : Yth. Rektor UIN Sunan Kalijaga C.q. Wakil Rektor Bid. Akademik & Kemahasiswaan UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta Assalamualaikum Wr. Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Nama lengkap Tempat & Tgl. Lahir NIM Fakultas Jurusan/Prodi Semester IPK Smt Genap TA. 2012/2013 Alamat Tinggal Telp. / HP 9. Asal SLTA (Kabupaten) 10. Jumlah kiriman per bulan 11. Penanggung utama biaya pendidikan Nama Pekerjaan Alamat : Anis Rosiah : Blora, 09 Februari 1995 : 12340143 : Syariah dan Hukum : Ilmu Hukum : III (Tiga) : 3,73 : Malangan, Giwangan Umbulharjo Yogyakarta : 085726651401 : Blora :Nihil : 1. 1 Ayah 2. Ibu 3. Saudara/Famili (lingkari yang sesuai)

Foto berwarna 4x6

: Yadi : Petani : Dk. Kradenan Rt 001 Rw 006 Kel Mendenrejo kec. Kradenan Kab. Bolra Prov. Jateng

dengan ini mengajukan permohonan mendapatkan Beasiswa Miskin Kementerian Agama Tahun Anggaran 2013 pada UIN Sunan Kalijaga Yogyakarta. Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian dan perkenan Bapak diucapkan terima kasih. Wassalamualaikum Wr. Wb. Yogyakarta, 2 September 2013 Pemohon,

Anis Rosiah NIM. 12340143

KEMENTERIAN AGAMA UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN KALIJAGA FAKULTAS SYARIAH DAN HUKUM
Jalan Marsda Adisucipto Yogyakarta Telp. ( 0274) 513056, Fax. ( 0274 )519734 E-mail : syariah@uin-suka.ac.id

KETERANGAN AKTIF KULIAH DAN BERKELAKUAN BAIK

Nomor : UIN.02/DT.3/PP.00.9/......./2013 Assalamualaikum Wr. Wb. Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Pangkat/Gol/Ruang Jabatan Nama NIM Fakultas Jurusan / Prodi Semester Alamat Yogya :Dr. H. Akhmad Rifai, M.Phil : 19600905 198603 1006 : : Pembantu Rektor Bidang Kemahasiswaan : Anis Rosiah : 12340143 : Syariah dan Hukum : Ilmu Hukum : III (Tiga) : Malangan, Giwangan Yogyakarta

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : Tempat & Tgl. Lahir : 09 September 1995

berdasarkan rekam data dan jejak pada Fakultas, mahasiswa tersebut kami nyatakan sebagai: 1. Mahasiswa aktif (tidak mengambil cuti akademik) pada Semester Genap Tahun Akademik 2012/2013 dan Semester Gasal Tahun Akademik 2013/2014; 2. Mahasiswa berkelakuan baik dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran SEDANG atau BERAT sesuai dengan Tata Tertib Mahasiswa UIN Sunan Kalijaga. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya. Wassalamualaikum Wr. Wb. Yogyakarta, 2 September 2013 An. Dekan Pembantu Dekan III

Dr. H. Akhmad Rifai, M. Phil NIP. 19600905 198603 1006

PERNYATAAN BEBAS NARKOBA DAN BUKAN PEROKOK AKTIF

Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat & Tgl. Lahir Nomor Induk Mahasiswa Fakultas Jururan / Prodi Semester Nomor HP Alamat di Yogyakarta : Anis Rosiah : Blora, 09 September 1995 : 12340143 : Syariah dan Hukum : Ilmu Hukum : III (Tiga) : 085726651401 : Perum Giwangan Asri, Malangan, Giwangan, Yogyakarta :

dengan ini menyatakan bahwa : 1. Saya tidak terlibat dalam pengunaan dan atau pendistribusian barang-barang yang termasuk dalam golongan obat-obatan terlarang; Narkotika, Zat Adiktif dan Psikotropika. 2. Saya bukan perokok aktif dan tidak akan merokok selama menjadi penerima Beasiswa Miskin Kemenag. 3. Saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan ketentuan dan perundang-undangan yang berlaku jika keterangan yang saya berikan tidak sesuai dengan kenyataan. Yogyakarta, 2 September 2013 Pembuat Pernyataan Materai Rp. 6.000 Anis Rosiah NIM. 12340143