Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN (untuk PDK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Tempat/tanggal lahir : Nomor Ujian menyatakan bahwa: 1. Apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dari keseluruhan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Departemen Luar Negeri Tahun Anggaran 2009, maka saya bersedia membayar ganti rugi biaya Seleksi Penerimaan CPNS sebesar Rp.15.000.000,- (lima belas juta rupiah) kepada Departemen Luar Negeri sesuai dengan isi pengumuman Seleksi Penerimaan CPNS Departemen Luar Negeri Tahun Anggaran 2009 dalam jangka waktu 30 hari kalender terhitung mulai tanggal pengunduran diri. 2. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila saya tidak membayar ganti rugi dalam jangka waktu yang telah ditentukan dalam butir 1 di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. :

Jakarta,

Oktober 2009

Materai Rp. 6.000,-

(...............................................) Nama jelas dan tanda tangan

SURAT PERNYATAAN (untuk BPKRT & PK)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama :

Tempat/tanggal lahir : Nomor Ujian menyatakan bahwa: 1. Apabila saya mengundurkan diri setelah dinyatakan lulus dari keseluruhan Seleksi Penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Departemen Luar Negeri Tahun Anggaran 2009, maka saya bersedia membayar ganti rugi biaya Seleksi Penerimaan CPNS sebesar Rp.10.000.000,- (sepuluh juta rupiah) kepada Departemen Luar Negeri sesuai dengan isi pengumuman Seleksi Penerimaan CPNS Departemen Luar Negeri Tahun Anggaran 2009 dalam jangka waktu 30 hari kalender terhitung mulai tanggal pengunduran diri. 2. Saya bersedia dituntut di muka pengadilan apabila saya tidak membayar ganti rugi dalam jangka waktu yang telah ditentukan dalam butir 1 di atas. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa ada paksaan dari pihak manapun. :

Jakarta,

Oktober 2009

Materai Rp. 6.000,-

(...............................................) Nama jelas dan tanda tangan