Anda di halaman 1dari 1

PROVINSI KABUPATEN/KOTA KECAMATAN DESA/KELURAHAN

: KALIMANTAN TIMUR : BULUNGAN : BUNYU : BUNYU TIMUR

SURAT KETERANGAN PINDAH WNI


Antar Provinsi

NO. SKPWNI/6404/02052013/0014
DATA DAERAH ASAL 1. Nomor Kartu Keluarga 2. Nama Kepala Keluarga 3. Alamat : 6404120205130003 : AGUS CANDRA HUSADA : JL. T ANAH ABANG RT 011 RW 005 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Provinsi : KALIM ANT AN T IM UR c. Kecamatan : B UNYU Kode Pos : 77181 : LAIN-LAIN : DSN KRENCENG RT 017 RW 005 Dusun/Dukuh/Kampung : a. Provinsi : JAWA T IM UR c. Kecamatan : KEPUNG Kode Pos : : ANT AR PROVINSI : KEP. KEL. DAN SELURUH ANGG. KELUARGA : : M embuat KK Baru

b. Kabupaten/Kota : BULUNGAN d. Desa/Kelurahan : BUNYU T IM UR T elepon :-

DA TA KEPINDA HA N 1. Alasan Pindah 2. Alamat T ujuan Pindah

b. Kabupaten/Kota : KEDIRI d. Desa/Kelurahan : KRENCENG T elepon :-

3. 4. 5. 6. 7.

Klasifikasi Pindah Jenis Kepindahan Status KK Bagi Yang T idak Pindah Status KK Bagi Yang Pindah Keluarga Yang Pindah

NO. 1

NIK 6404122908810002 AGUS CANDRA HUSADA

NAMA

SHDK KEPALA KELUARGA

*) Surat Keterangan Berlaku 30 Hari, Sejak Tanggal Diterbitkan

Pemohon

BULUNGAN , 02-05-2013 Dikeluarkan Oleh : an. KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCAT AT AN SIPIL KASI MOBILITAS PENDUDUK

AGUS CANDRA HUSADA 6404122908810002

SALIM . A . GODAL NIP. 196006261986021010