I.

Anamnesis
Anamnesis dilakukan secara allo-anamnesis kepada ibu pasien pada hari Sabtu, 31 Agustus 2013 pukul 14.30 WIB

Identitas Pasien
Nama : An. R Umur : 5 tahun 6 bulan Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat : Jl. Tj. Lengkong no. 54, Bidara Cina, Cawang Masuk RS Jumat, 30 Agustus 2013, pasien dirawat di Bangsal VI Timur/610

Identitas Orang Tua Pasien

o o

o
o o o

Nama Umur Alamat Cawang Pekerjaan Suku Agama

: Tn. H : 31 tahun : Jl. Tj. Lengkong, : Karyawan swasta : Jawa : Islam

o o

o
o o o

Nama Umur Alamat Cawang Pekerjaan Suku Agama

: Ny. P : 29 tahun : Jl. Tj. Lengkong, : IRT : Jawa : Islam

Keluhan Utama
Demam sejak 5 hari SMRS

Keluhan Tambahan
Nyeri ulu hati, nyeri kepala, mual, mencret

Riwayat Penyakit Sekarang

Selasa sore, 27 Agustus berobat ke puskesmas (diberi puyer + antibiotik), keluhan masih namun didiamkan Rabu, 28 agustus (3 hari SMRS) Mencret 3x, cair, berampas, bau busuk, timbul bintik-bintik merah pada tungkai atas & bawah

Jumat malam, 30 Agustus Dibawa ke IGD karena panas turun, mulai terlihat lemas dan kaki tangan mulai terasa dingin.

Senin siang, 26 Agustus Berobat ke puskesmas (diberi puyer) Keluhan tidak membaik

Senin pagi, 26 Agustus (5 hari SMRS) Demam tinggi, mendadak, naik turun terutama malam, menggigil, nyeri perut, nyeri kepala,

Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit Alergi Cacingan DBD Otitis Parotitis Umur (-) (-) (-) (-) (-) Penyakit Difteria Diare Kejang Morbili Operasi Umur (-) (+) (-) (-) (-) Penyakit Penyakit jantung Penyakit ginjal Radang paru TBC Lain-lain Umur (-) (-) (-) (-) (-)

OS sudah pernah dirawat sebelumnya di RSUD Budhi Asih dengan keluhan diare dan demam kurang lebih 3 tahun yang lalu.

Riwayat Kehamilan - Kelahiran

Morbiditas kehamilan Darah tinggi (-). Kencing manis (-),

penyakit jantung (-). Ibu OS pernah terjatuh saat sedang hamil namun tidak terjadi KEHAMILAN keluhan apa-apa. Perawatan antenatal Rutin kontrol 1 bulan sekali ke bidan , sudah mendapat imunisasi vaksin TT 2 kali
Tempat persalinan Penolong persalinan Cara persalinan Masa gestasi Rumah bersalin Bidan Partus normal 39 minggu (TP: 7 maret 2008) Berat lahir : 3500 gr Panjang lahir : 49 cm Lingkar kepala : (tidak tahu) Langsung menangis: ya Kemerahan: ya Nilai APGAR : tidak tahu Kelainan bawaan : -

KELAHIRAN Keadaan bayi

Setelah melahirkan Ibu OS sehat

Baik (Neonatus Cukup Bulan - Sesuai Masa Kehamilan)

Riwayat Perkembangan
Pertumbuhan gigi I Gangguan perkembangan mental Psikomotor Tengkurap : Duduk : Berdiri : Berjalan : Bicara : Perkembangan pubertas Rambut pubis : belum Jakun : belum Rambut ketiak : belum : Umur 8 bulan (Normal: 5-9 bulan) : Tidak ada 4 bulan (Normal: 8 bulan (Normal: 12 bulan (Normal: 13 bulan (Normal: 12 bulan (Normal: 3-4 bulan) 6-9 bulan) 9-12 bulan) 13 bulan) 9-12 bulan)

Baik (sesuai usia)

Riwayat Makanan
Umur
ASI/PASI (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 -12 ASI ASI ASI PASI PASI PASI + (milna) + (milna) + (milna) + + + + + Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim

Pasien tidak sulit makan, asupan makanan cukup baik

Riwayat Imunisasi
Vaksin BCG DPT / PT Polio Campak Hepatitis B 1 bulan 2 bulan 0 bulan 9 bulan 0 bulan Dasar ( umur ) 4 bulan 2 bulan 1 bulan 6 bulan 4 bulan 6 bulan Ulangan ( umur )

Imunisasi dasar sesuai jadwal, lengkap. Imunisasi ulang belum dilakukan.

Riwayat Keluarga & Sosial Ekonomi

Nama Perkawinan keUmur saat menikah Pendidikan terakhir Agama Suku bangsa Keadaan kesehatan Kosanguinitas Penyakit, bila ada Ayah / Wali Tn. H 1 30 tahun SLTA Islam Jawa Sehat Ibu / Wali Ny. P 1 29 tahun SMP Islam Jawa Sehat -

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan sama dengan OS, tidak ada riwayat penyakit keturunan dan alergi

penghasilan cukup untuk memenuhi kebutuhan pokok sehari-hari

Riwayat Lingkungan
- berada di gang dekat tempat pembuangan sampah - setiap pagi dan sore asap pembakaran sampah masuk satu pintu depan, tidak ada pintu belakang - Jendela 2 Rumah 2 lantai, lantai bawah untuk menerima tamu, memasak dan mandi, sedangkan lantai atas seluruhnya digunakan sebagai tempat untuk tidur Ada tetangga OS dirawat di RS karena terkena DBD, di lingkungan rumah tidak pernah dilakukan fogging

Kurang baik. Tetangga pasien menderita penyakit serupa sebelumnya

Pemeriksaan Fisik (IGD, Jumat 30 Agustus 2013)

Jam 20.30 WIB Jam 22.00 WIB Jam 23.00 WIB Jam 00.50 WIB
TD: 70/40 Nadi: 140x/menit, lemah, teraba dalam RR: 24x/menit S: 37 TD: 70/50 Nadi: 132x/menit lemah, teraba dalam RR: 24x/menit S: 36

Ket: akral dingin Th: Asering 10 cc/kgBB/jam

Th: Asering 10 cc/kgBB/jam

Ket: akral hangat Th: Asering 10 cc/kgBB/jam Th: Asering 7 cc/kgBB/jam + gelafusin 1 kolf habis dalam 3 jam

TD: 80/50 Nadi: 120x/menit, teraba kuat RR: 24x/menit S: 37

TD: 80/50 Nadi: 100x/menit, teraba kuat RR: 24x/menit S: 37

Pemeriksaan Fisik (Sabtu, 31 Agustus 2013, 14.30 WIB)

Keadaan umum
Tampak sakit sedang o Lemah o Compos mentis

Tanda vital
TD Nadi

Nafas
Suhu

= 100/70 mmhg = 88x/menit = 22x/menit = 37,6C

Antopometri
BB sekarang BB sebelum sakit

Status gizi
BB/U = 100% ~ gizi baik TB/U = 106% ~ tinggi normal BB/TB = 98,3% ~ gizi baik LK/U = 51 cm (-2 SD - +2 SD)

= 20 kg = tidak

ingat
TB

= 120 cm Lingkar kepala = 51 cm Lingkar lengan atas = 18 cm

~ normocephaly

Kepala

Normocephaly, rambut hitam kecokelatan tersebar merata, ubun ubun besar sudah menutup

Wajah

Wajah simetris, sianosis (-), luka atau jaringan parut tidak ada, kuning (-)

Mata
Palpebra: oedem -/Visus bedside: 6/60/6/60 SI: -/CA: -/Exophtalmus : -/Strabismus: -/Nistagmus: -/RCL: +/+ RCTL: +/+ Pupil: bulat, isokor Ptosis: -/Lagoftalmus: -/Cekung: -/Kornea jernih: -/Lensa jernih: -/-

Telinga Bentuk : normotia Nyeri tarik aurikula : -/ Liang telinga : lapang Serumen : -/+ Cairan : -/Hidung Bentuk : simetris Sekret : -/ Mukosa hiperemis : -/Mulut Oral higiene kurang baik, trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-) Bibir: Simetris saat diam, sianosis(-), mukosa berwarna merah muda, kering (+) Tenggorokan : tonsil T 1 T1, tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-), faring sedikit (-), ulkus (-) massa (-) Lidah: normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-) massa (-) Leher Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB, tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid, tidak teraba pembesaran KGB, trakea teraba di tengah. Napas cuping hidung : -/Deviasi septum :Tuli : -/Nyeri tekan tragus : -/Membran timpani Refleks cahaya : sulit dinilai

: sulit dinilai

Jantung
INSPEKSI

Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra

PALPASI Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra

PERKUSI
Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra Batas kanan jantung : ICS III V linea sternalis dextra Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra

AUSKULTASI BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)

Paru
INSPEKSI

Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, retraksi (-), pembesaran KGB aksila (-) , efloresensi (-)

PALPASI Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri, vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri

PERKUSI
Sonor di kedua lapang paru Batas paru lambung : ICS VII linea axillaris anterior Batas paru hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra

AUSKULTASI Suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-

Abdomen
INSPEKSI buncit (+), umbilicus menonjol(-), retraksi (-), efloresensi pada kulit perut maupun benjolan (-), kulit keriput (-) gerakan peristaltik ( - ) smilling umbilikus (-) PALPASI supel, turgor kulit baik, hepar teraba 3 cm di bawah arcus costae dan 2 cm di bawah processus xyphoideus, lien tidak teraba, NT (+)

PERKUSI timpani pada ke empat kuadran abdomen, shifting dullness (-)

AUSKULTASI bising usus (+), frekuensi 3x / menit

Anogenitalia

jenis kelamin laki-laki, preputium belum di khitan, hipospadi (-), epispadi (-), fimosis (-), parafimosis (-), testis kanan-kiri turun sempurna, hernia scrotalis (), tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-), fissure ani (-)

KGB
Preaurikuler Postaurikuler Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak : tidak teraba membesar : tidak teraba membesar : dekstra teraba membesar : tdk teraba membesar : tdk teraba membesar : tdk teraba membesar : tdk teraba membesar

Tangan Tonus
Trofi Kekuatan Sendi Oedem Hangat Ptechiae

Kanan Normotonus
Eutrofi 5 Aktif + +

Kiri Normotonus
Eutrofi 5 Aktif + +

Kaki
Tonus Trofi Kekuatan Sendi Oedem Hangat Ptechiae

Kanan
Normotonus Eutrofi 5 Aktif + +

Kiri
Normotonus Eutrofi 5 Aktif + +

KULIT
Warna: sawo Tidak Pucat Oedem : (-) Ikterus : (-) Sianosis : (-) Turgor : baik Kelembaban : Ptechiae (+) pada ekstremitas

Tulang Belakang

Bentuk normal, tidak terdapat deviasi, skoliosis, benjolan (-), ruam (-)

Tremor (-), Parese (-), Paralisis (-), refleks dinding abdomen (+), refleks kremaster (+)

Susunan Saraf

Tanda rangsang meningeal

Kaku kuduk Brudzinski I Brudzinski II Laseq Kerniq (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Refleks
Refleks Fisiologis
Triceps Biceps Patella Achilles

Kanan
(+ normal) (+ normal) (+ normal) (+ normal) Refleks Patologis Babinsky Chaddok

Kiri
(+ normal) (+ normal) (+ normal) (+ normal) Kanan Kiri -

Scaeffer
Oppenheim Gordon

III. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium (30 Agustus 2013)
Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin
Leukosit Trombosit Hematokrit

13,9 gr/dl
4,7 ribu/L 45 000/L 46 %

10,7 13,1
6.000 15.500 217.000 497.000 35 - 43

Laboratorium (30 Agustus 2013)

Tanggal 31 Agustus 2013 Hasil 2,4 ribu/L 12,3 g/dL 37 % 30 ribu/ uL 7 mm Nilai Normal

Jenis Pemeriksaan Darah Lengkap Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit LED Hitung jenis: -Basofil -Eosinofil -Netrofil segmen -Netrofil batang -Limfosit -Monosit

6-17.5 10,7-13,1 35-43 217-497 0-10

1 0 0 25 56 18

0-1 1-5 3-6 25-60 25-50 1-6

Resume
OS, An. R, laki-laki, 5 tahun 6 bulan, BB: 20 kg, datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan demam sejak 5 hari SMRS. Demam timbul tiba-tiba, suhu naik turun terutama pada malam hari namun tidak mencapai suhu normal. Menggigil (+). Terdapat bintik-bintik merah yang timbul pada kedua tungkai atas dan bawah pasien. OS mencret 3 hari SMRS, sebanyak 3x dalam satu hari. Mencret cair, berampas dan berbau busuk, sakit perut (+), sakit kepala (+), nyeri dan pegal seluruh tubuh (+). Di IGD dinyatakan menderita Demam Berdarah Dengue dan mendapatkan terapi cairan berupa IVFD Asering sebanyak 740 cc dan IVFD Gelafusin sebanyak 500 cc. Riwayat pernah dirawat di RS pada usia 1 tahun karena diare. PF: KU/KS: TSS/CM. Kesan gizi: gizi baik. Status gizi BB/U: 100% (gizi baik). TD: 90/70 mmHg, N: 88x/m, RR: 22x/mnt, T: 37,6 C. Abdomen: nyeri tekan epigastrium (+), Hepar teraba 3 cm BAC & 2 cm BPX. Ekstremitas: terdapat ptechiae pada keempat ekstremitas. Lab: Leu: 4,7 rb/uL, Trombo: 45 rb/uL, Hb: 13,9 g/dL, Ht: 46 %

DIAGNOSA BANDING
Demam Berdarah Dengue Derajat III dengan syok teratasi dan perbaikan sirkulasi

Demam Tifoid

Demam Chikungunya

Diagnosa Kerja

Demam Berdarah Dengue Derajat III dengan syok teratasi dan perbaikan sirkulasi

Pemeriksaan Anjuran
1. Ulang darah rutin 2. Pemeriksaan serologis (IgM dan IgG anti dengue) 3. Fungsi Hati (SGOT/SGPT)

Penatalaksanaan
Medikamentosa
IVFD Asering 7cc/kgBB/jam PCT 200 mg bila suhu >38 C

Non medika mentosa

Komunikasi- InformasiEdukasi Tirah baring Observasi tanda-tanda vital Tampung urine 24 jam Timbang Berat badan setiap hari

Prognosis
Ad Vitam Ad Sanationam Ad Functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

Tanggal

Subjektif

Objektif

Analisis

Instruksi

1/9/13 PH-2 Demam: Hari-7 BB: 21 kg Balance: +2000 cc (Diuresis: 3cc/kgBB/ja m)

Demam (-)
Mencret (-) Batuk (-) Sakit perut (+) Sakit kepala (-) Nyeri dan pegal seluruh (+) Sesak(-) BAK (N) BAB (-) tubuh

KU/KS: TSS N: 90 x/m T: 36,4 C RR: 24 x/m TD: 90/70 mmHg Kepala: normocephali, UUB sudah menutup Mata: CA-/-, SI -/Hidung: NCH (-/-), sekret (-/) Mulut: bibir kering (+) Thorax: P/ SN ves+/+, rh -/-, wh -/C/ BJI-II reg, m(-), g (-) Abdomen: buncit, BU 3x/m, timpani, supel,turgor baik, Hepar teraba 3 cm bac & 2 cm bpx, Lien tidak teraba SD (-) Ekstr atas: AH (+/+), oedem (/-), ptechiae (+/+) CRT< 2 Ekstr bwh: AH (+/+),oedem (/-), ptechiae (+/+) CRT< 2

-DBD Derajat III dengan syok teratasi dan perbaikan sirkulasi

IVFD Asering 5 cc/kgBB PCT 3x200 mg jika suhu > 38o Tampung urine 24 jam Observasi TTV Cek H2TL

Tanggal 2/9/13 P: H-3 Demam: H-

Subjektif Demam (-) Batuk (-) Sesak (-) Sakit perut (+) Sakit kepala (-) Nyeri dan pegal seluruh tubuh () BAB (-) BAK (N)

Objektif KU/KS: TSS N: 88 x/m T: 36,4 C RR: 24 x/m TD: 90/60 mmHg Kepala: normocephali, UUB sudah menutup Mata: CA-/-, SI -/-, oedem periorbita (+/+) Hidung: NCH (-/-), sekret (-/) Mulut: bibir kering (+) Thorax: P/ SN ves+/+, rh -/-, wh -/C/ BJI-II reg, m(-), g (-) Abdomen: buncit, tegang, BU 3x/m, Hepar teraba 3 cm bac dan 2 cm bpx, lien tidak teraba, shifting dullness (+) Ekstr atas: AH (+/+), oedem (+/+), ptechiae (-/-) CRT< 2 Ekstr bwh: AH (+/+),oedem (+/+), ptechiae (+/+) CRT< 2

Analisis -DHF Grade III dengan syok teratasi dan perbaikan sirkulasi

Instruksi IVFD Asering 5 cc/kgBB PCT 3x200 mg jika suhu > 38o Tampung urine 24 jam Cek H2TL

8
BB: 23 kg Balance: +1600cc (diuresis: 4cc/kgBB/ja m)

Tanggal 3/9/13 P: H-4 Demam H-9 BB: 23 kg U: 2800cc (diuresis: 5cc/kgBB/ja m)

Subjektif Demam (-) Sesak (-) Sakit perut (-) Sakit kepala (-)

Objektif KU/KS: TSS N: 88 x/m T: 36,4 C RR: 24 x/m -DBD

Analisis Derajat III IVFD

Instruksi Asering 3

dengan teratasi

syok cc/kgBB dan PCT 3x200 mg jika suhu > 38o

perbaikan sirkulasi

Nyeri dan pegal TD: 90/60 mmHg seluruh tubuh (-) Batuk (-) Kepala: normocephali, UUB

sudah menutup

BAB lancar tdk Mata: CA-/-, SI -/mencret dan BAK (N) Hidung: NCH (-/-), sekret (-/-) Mulut: bibir kering (-) Thorax: P/ SN ves+/+, rh -/-, wh -/C/ BJI-II reg, m(-), g (-) Abdomen: buncit, tegang,

shifting dullness (+), BU 3x/m,

Hepar lien sulit dinilai

Ekstr atas: AH (+/+), oedem (+/+), ptechiae (-/-) CRT< 2 Ekstr bwh: AH (+/+),oedem (-/), ptechiae (+/+) CRT< 2

Follow up laboratorium
Hasil 1/08/2013 Leukosit Hemoglobin Hematokrit Trombosit 4,4 ribu 12,1 g/dl 37% 35 ribu/ L 2/09/2013 3,9 ribu 12,1 g/dl 36% 32ribu/ L 3/09/2013 5,9 ribu/ L 13,7 g/dL 41 % 54 ribu/ L

Definisi
Infeksi virus dengue ditandai dengan demam tinggi yang timbul mendadak tanpa sebab jelas, berlangsung secara terus-menerus selama 2-7 hari, terdapat manifestasi perdarahan, adanya kebocoran plasma karena peningkatan permeabilitas kapiler

Epidemiologi
Banyak ditemukan di daerah tropis dan sub-tropis Asia urutan pertama dalam jumlah penderita DBD Indonesia kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara Pertama kali ditemukan di kota Surabaya pada tahun 1968, dimana sebanyak 58 orang terinfeksi dan 24 orang diantaranya meninggal dunia (Angka Kematian (AK) 41,3 %)

Etiologi
Arbovirus sekarang dikenal sebagai genus flavivirus Terdapat empat jenis serotype yaitu den-1, den-2, den-3 dan den-4 Manifestasi klinis muncul setelah infeksi kedua dengan serotipe yang berbeda dari virus dengue.

Infeksi Dengue dengan serotipe berbeda dgn infeksi pertama

Membentuk antibodi (non neutralizer & neutralizer)

Reseptor melekatnya Dengue ke fagosit mononuklear

Aktivasi komplemen

Menyebar ke usus, hati, dan limpa

Replikasi virus dalam fagosit

Stimulasi sel mast

Reaksi dengan epitop pada permukaan trombosit Waktu paruh Destruksi

Rangsang monosit produksi sitokin (TNF, IL-2, IL-1)

Pengeluaran histamin

Kebocoran plasma

Permeabilits pembuluh

trombositopeni a

Manifestasi Klinis
Gejala infeksi DHF Gejala syok

demam tinggi, perdarahan, terutama perdarahan kulit, hepatomegali, dan kegagalan peredaran darah (circulatory failure) ruam

Kulit pucat, dingin, lembab terutama pada ujung jari kaki, tangan dan hidung sedangkan kuku menjadi biru Penurunan kesadaran Perubahan nadi, baik frekuensi meupun amplitudonya Tekanan nadi menurun sampai menjadi 20 mmHg atau kurang Tekanan sistolik pada anak menurun menjadi 80 mmHg atau kuang. Oliguria sampai anuria karena menurunnya perfusi darah yang meliputi arteri renalis.

Pemeriksaan Penunjang
Darah perifer lengkap SADT Uji serologis

Diagnosis menurut WHO

Klinis
Demam tinggi mendadak dan terus-menerus selama 2-7 hari. Manifestasi perdarahan, minimal uji tourniquet positif dan salah satu bentuk perdarahan lain (petekia, purpura, ekimosis, epistaksis, perdarahan gusi), hematemesis, dan atau melena.

Pembesaran hati

Syok yang ditandai oleh nadi lemah dan cepat disertai tekanan nadi menurun ( 20 mmHg), tekanan darah menurun (tekanan sistolik 80 mmHg disertai kulit yang teraba dingin dan lembab terutama pada ujung hidung, jari dan kaki, pasien menjadi gelisah dan timbul sianosis di sekitar mulut.

Laborat orium

Trombositopenia (100.000 /ul)

Hemokonsentrasi yang dapat dilihat dari peningkatan nilai hematokrit 20%

Dua atau tiga klinis

Satu pemeriksaan Laboratorium

DHF

A
L

A
K

S
A

N
A

Kriteria memulangkan pasien

Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik Nafsu makan membaik Secara klinis tampak perbaikan Hematokrit stabil Tiga hari setelah syok teratasi Jumlah trombosit > 50.000/ml Tidak dijumpai distress pernapasan

Pembahasan Kasus
Pasien an. R, laki-laki 5 tahun Dengue Shock Syndrome
o Demam, bintik-bintik perdarahan, HT meningkat, trombosit turun o Tanda kegagalan sirkulasi: nadi cepat dan dalam, tekanan nadi <20 mmHg, hipotensi, kulit dingin, pasien mengantuk

Daftar Pustaka
1. Soedarmo SSP, Gama H, Hadinegoro SR, buku ajar infeksi dan pediatric tropis. Balai penerbit. Edisi kedua. FK UI 2012. Hal 155-180 2. Pujiadi AH, Hegar B, Handryastuti S. Pedoman Pelayanan Medis. Jilid pertama. 2010. Hal 141-149. 3. Fahmi UA, Sudjnana P, Sukowati S, bulletin jendela Epidemiologi. Pusat data dan surveileans epidemiologi kementerian kesehatan RI. Bakti husada. Volume 2, 2010 4. Wichmann O, Hongsiriwon S, Bowonwatanuwong C, Chotivanich K, Sukthana Y, Pukrittayakamee S. Risk factors and clinical features associated with severe dengue infection in adults and children during the 2001 epidemic in Chonburi, Thailand. Trop Med Int Health. 2004;9:1022-1029. 5. Halstead SB. Observations related to the pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. VI. Hypotheses and discussion. Yale J Biol Med. 1970;42:350-362 6. Halstead SB. Pathogenesis of dengue: challenges to molecular biology. Science. 1988;239:476-481. 7. Kliks SC, Nisalak A, Brandt WE, Wahl L, Burke DS. Antibody-dependent enhancement of dengue virus growth in human monocytes as a risk factor for dengue hemorrhagic fever. Am J Trop Med Hyg. 1989;40:444-451 8. Potts JA, Rothman AL. Clinical and laboratory features that distinguish dengue from other febrile illnesses in endemic populations. Trop Med Int Health. 2008;13:1328-1340