Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

1. HEALTH PROMOTION
Kesadaran terhadap kesehatan/ mengurus kesehatan
Subjective

Realibility /data dapat dipercaya (1-4) (1 is Pengetahuan tentang penyakit/ mengapa ada disini ?
low and 4 is high)

Apa harapan anda dari program perawatan ini? Bagaimana anda akan mengatur kebutuhan kesehatan /
fisik setelah pulang dari RS

Penyakit/ cidera yang telah lalu( jelaskan ) Pengetahuan tentang kesehatan

Kesehatan umum Pilek / riwayat penyakit tahun lalu

Kecelakaan Waktu kerja yang hilang karena sakit / luka

Kesesuaian dengan petunjuk 2 perawatan kesehatan Penyebab dari penyakit ini / kondisi

Objective

Alergi/ kepekaan Imunisasi

Kesehatan umum
Vital Signs: Temperature BP Pulse Respirations Sp02 @

Pengobatan takaran Frequency takaran dosis untuk umur klasifikasi/ pemakaian

Page 1 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

(use reverse if more meds)

Obat-obatan selama dirumah dan berbeda dan obat-obatan yang diberikan dirumah sakit

Obat-obatan yang dijual ditoko obat2a tradisional

Alcohol tembakau lainnya

Supplements: (Vitamins, Minerals, Ensure, etc)

2. NUTRITION
Konsumsi/ digesti/ absorbsi/ metabolisme/hidrasi
Subjective

Berat badan biasanya Perubahan berat badan sebelumnya

Kebiasaan makan (Type) Jumlah makan perhari

Terakhir kali makan/ asupan Perubahan selera makan

Mual/muntah Perubahan rasa

Makanan yang disukai / tidak disukai Halangan yang membuat susah makan

Panas dalam perut berhubungan dengan disembuhkan

Alergi makanan

Hx of Diabetes (type, onset) Perawatan DM

Komplemen gigi masalah dengan komplemen gigi

Pola asupan cairan

Mual muntah Diare

Objective

BMI (luas permukaan tubuh Oral Membranes Menelan/ menguyah

anak )

Page 2 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Berat/ badan sekarang/ peningkatan Batuk / kontraksi pada kulit perut Kondisi gigi dan gusi

Jumlah % dari makanan yang Kadar gula darah ( jika ada )

dikonsumsi

IV fluid IV rate

24 hr. oral intake 24 hr. NG intake 24 hr. IV fluid intake

24 hr. urine output 24 hr. NG output 24 hr.tulis pengeluaran lainnya

24 hr. Total Intake 24 hr. Total Output

3. ELIMINATION
Urinary system
Subjective

Pola pembuangan urine keringat berlebihan/ masalah dengan bau

Frekuensi , jumlah, ketidaknyamanan, keragu-raguan

Penyakit kelainan kanding kemih Nyeri/ ragu-ragu/ perubahan warna pada urine

Dribbling / Incontinence: When / how often Nocturia, ragu-ragu, perubahan warna urine

Riwayat kelainan kandung kemih

Objective

Jumlah dari urine : Pola urine Cateterv (tanggal pemasangan )

ukuran

Urine: warna kekentalan endapan bau Distensi kandung kemih/ retensi urine

Gastrointestinal system
Subjective

Riwayat dari penyakit usus Pola eliminasi

Karakteristik faeses BM terakhir

Riwayat perdarahan Hemorrhoids

Constipation Incontinence

Penggunaan obat pencahar Factor-faktor yang menyebabkan konstipasi : program

makan, pengurangan asupan cairan, stress, keresahan,
penurunan aktifitas, anestesi ( obat penenang) obat-
Page 3 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

obatan lainnya

Objective

BM terakhir Pengkajian abdomen : lembut, berat yang jelas, suara perut ( mencakup 4
kuadrant) lembut/keras, ukuran
Ukuran/warna /kekentalan

Integumentary system
Subjective

Kelainan kulit/ breakdown / sariawan / lesi yang sulit untuk Exposure to Sun / Tanning beds
disembuhkan

Objective

Pengkajian kulit : integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu/perubahan distribusi lemak dari glukokortikoid
IV Site: lokasi pengkajian ukuran kateter data pemasangan

Pulmonary system (termasuk system yang berkaitan dengan paru-paru)

4. ACTIVITY/REST
Tidur dan istirahat
Subjective

Jam tidur istirahat pertolongan untuk merangsang tidur

Insomnia: (lingkungan jika perlu): kesulitan untuk tidur, tidur terganggu, bangun lebih awal

Waktu bangun setelah tidur Penampilan

Objective

Tidur/ observasi dari istirahat

Activity/Exercise / Energy Balance

Subjective

Pekerjaan Kebiasaan olah raga

Keterbatasan yang disebabkan oleh kondisi saat ini Kelelahan

Kemampuan untuk melakukan rutinitas sehari-hari

Riwayat patah tulang/ dislokasi Nyeri pada sambungan/ masalah punggung

ADLs: mandiri Bantuan disediakan oleh

Page 4 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

ADLs tergantung / Mobility Makan

Kebersihan Cara berpakaian

Toileting Data lainnya

Objective

Respon terhadap aktivitas ( termasuk denyut nadi, frekuensi nafas)

Penampilan umum

Sifat otot : kuat, keras, Kekuatan otot Coordination/tremors

lembut

Ukuran otot: pembesaran/pengecilan Postur Gaya berjalan

ROM Perubahan bentuk tubuh Kaku/ lemah Penciutan otot

Resiko tinggi untuk cidera

Cardiovascular-pulmonary Responses
Subjective

Cardiovascular

Penyakit jantung /pembuluh darah Pergelangan kaki/ kaki atau edema pada ekstrimitas

Kelemahan yang berlebihan atau mati rasa/kedinginan Penambahan BB yang pesat/ kehilangan berat badan (
jumlah)

Penyembuhan yang lambat

Objective
Tekanan darah :
Kanan Kiri Denyut nadi Kanan Kiri
apical
Berbaring Radial
Duduk/ berdiri Pedal
Denyut nadi Edema Membrane Denyut nadi
lemah menyeluruh mukosa lokasi lain yang
sesuai
Hidrasi kulit/ turgor Dependent edema Tekanan vena jugularis
Warna/ syanosis local / general Capillary refill Rangsangan pada ekstrmitas
Paralysis – pergerakan pasif Warna ekstremitas Suhu yang sangat tinggi
Page 5 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Respiratory / Ventilation
Subjective

Penyakit pernafasan (jelaskan) Dypsnea

Batuk (Productive/Non-productive, pemicu) Sputum (jumlah, warna, kekentalan)

Pekerjaan /gaya hidup/paparan partikel: Type Amount # yrs

Penggunaan oksigen: Liters/min Kapan Penurunan toleransi exercise

digunakan?

Objective
Resp. Rate SpO2 Kedalaman /Quality Kesimetrisan dada saat
bernafas
Ritme Penggunaan otot-otot Nasal Flaring
accessory
Batuk ( berdahak, kering, sering ) Cyanosis Pucat
Bunyi nafas : tipe lokasi Bunyi abnormal : jenis Location
Sputum: warna jumlah konsistensi

5. PERCEPTION/COGNITION
Attention / Orientation/Cognition
Subjective

Kesiapan untuk mendapat pengetahuan lebih tinggi Kurang pengetahuan

Tingkat pendidikan Gangguan belajar

Kegiatan perawatan kesehatan khusus Pengetahuan tentang penyakit/ pemeriksaan / operasi

Objective

Orietasi terhadap waktu, tempat, orang/ situasi Jangka waktu untuk perhatian

Affect Thought processes Judgment / Insight Appropriateness

Coherency/perceptions

Status mental Kesiapan untuk belajar Memory jangka penjang / jangka pendek/ mengingat

Sensation / Perception
Subjective

Riwayat serangan jantung, pingsan/ pusing

Sakit kepala Location Frequency

Page 6 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Perasaan geli/ mati rasa/ kelemahan Location

Kehilangan penglihatan / pendengaran kaca mata/ alat Bantu dengan alat Bantu

Objective

Kerutan wajah penjagaan fisik

Respon emosional terhadap nyeri/ ketidaknyamanan

Penjelasan :

Perubahan tanda vital terhadap rasa nyeri/ ketidaknyamanan

Ukuran pupil/reaksi ( kiri, kanan )
Indera : Sentuhan : pebedaan sensasi tajam, panas sedang, dingin
Penciuman Rasa/ manis/ asam
Wajah lesu
Kelemahan kaki & tangan

Communication
Subjective

Objective

Apakah pasien menyampaikan perasaanya, kegelisahan, rasa takut, kebutuhan

Bahasa yang digunakan Kejelasan dalam pengecapan/ parau

Kesulitan / membuat kata/kalimat Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran

6. SELF-PERCEPTION
Self-Concept / Self-Esteem / Body Image
Subjective

Rasa cemas/rasa takut

Potential/Actual kehilangan berduka

Melaporkan adanya stressor /masalah keuangan

Perasaan putus asa/kehilangan harga diri

Keinginan untuk menciderai diri /orang lain

Page 7 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Objective

Luka Cacat Amputasi

Penggunaan alat Bantu ; alat Bantu untuk jalan, kursi roda, tongkat, dll

7. PERANAN HUBUNGAN
Peranan wali/hubungan kekeluargaan/peranan penampilan
Subjective

Perawat utama pada fasilitas kesehatan dan ketika pulang dari RS

Status Posisi dalam struktur keluarga Orang yang mendukung

Kesehatan penting lainnya

Stress/pikiran lain

Kemampuan orang terdekat untuk memberikan perawatan

Pekerjaan Perubahan/konflik dalam peran

Perubahan terbaru dalam gaya hidup

Objective
Pengunjung
Komunikasi dengan keluarga/teman
Gambar-gambar di ruangan
Interaksi dengan orang lain

8. SEKSUALITAS
Identitas seksual/fungsi seksual/reproduksi
Subjective

Masalah seksual/disfungsi seksual

Wanita

Periode menstruasi terakhir Durasi siklus Durasi

Metode KB yang diterapkan Menopause

Cairan yang keluar dari rahim Pendarahan antara menstruasi

Melakukan pemeriksaan payudara sendiri Pemeriksaan PAP smear terakhir

Page 8 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Metode KB (jika ada)

Objective

Wanita Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Penyuluhan yang disediakan

Pria Pemeriksaan payudara (jika diperlukan) Pemeriksaan testis (jika diperlukan)

9. COPING / STRESS TOLERANCE

Post-Trauma Responses / Coping Responses / Neuro-behavioral Responses
Subjective
Kemampuan untuk Rasa takut Rasa sedih Rasa duka
mengatasi

Coping yang biasa dilakukan

Objective
Perilaku yang menampakkan rasa cemas, duka, rasa ingin menguasai, rasa takut

10. PRINSIP HIDUP

Nilai/kepercayaan
Subjective

Apa yang dihargai orang ini dalam hidup Kegiatan agama yang lebih disukai/peran terhadap
kegiatan keagamaan

Kemampuan untuk berpartisipasi Kegiatan spiritual yang penting

Kegiatan kebudayaan Sumber harapan dan kenyamanan

Kepedulian terhadap hidup/mati Kesadaran akan perintah Yang Maha Kuasa

Kemampuan membuat keputusan

Kemampuan untuk memecahkan masalah sehari-hari

Page 9 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Kepatuhan dengan pola diet yang sehat

Objective

Instruksi kemajuan yang ditulis pada grafik/tulisan

11. SAFETY/PROTECTION
Infeksi/Luka Fisik/kekerasan/bencana lingkungan/proses pertahanan diri/thermoregulasi

Subjective

c/o panas/dingin, kebutuhan akan selimut

Bencana, luka, kekebalan yang tidak mencukupi Alergi

Objective

Suhu Merah, bengkak, panas, dll

Keringat Gangguan Thermoregulasi

Penyakit-penyakit autoimmune, kerusakan otak, komplikasi yang lama, kekerasan, bahaya

Resiko untuk : komplikasi immobilisasi, jatuh, aspirasi, disfungsi neurovaskuler peripheral, kondisi hipertensi,
pendarahan, hipoglikemia, Sindrome disuse, gaya hidup yang tetap

12. KENYAMANAN
Kenyamanan Fisik/Kenyamanan lingkungan/Kenyamanan Sosial
Subjective

Perasaan terhadap kesejahteraan Faktor-faktor yang mempengaruhi nyeri

Nyeri : Intensitas (1-10)

Lokasi/luas Kualitas

Frekuensi Durasi

Faktor-faktor pencetus Bagaimana menjadi nyaman

Page 10 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Rasa tidak nyaman lainnya (Lingkungan, Social)

Objective

Gejala yang menyertai : emesis, insomnia, kurang Reaksi terhadap analgesik

konsentrasi, menangis, dan perilaku lainnya

13. PERTUMBUHAN/PERKEMBANGAN
Pertumbuhan/Perkembangan
(Erikson) Tingkat perkembangan/pertumbuhan? Pada tingkat apa klien ini berada? Masukkan semua hasil observasi
tentang klien
Tersebut yang dapat membantu anda membuat keputusan.

Subjective

Objective
Hasil, kehilangan kejadian penting dalam tahap perkembangan (untuk klien anak dilakukan Denver Development
Screening Test II)

Untuk pasien dewasa-lihat informasi obyektif mengenai kegagalan orang dewasa yang berkembang dengan pesat
dalam buku diagnosa keperawatan anda.

Discharge Plan Considerations/Pertimbangan rencana pemulangan

Tanggal pulang yang diharapkan Discharged to: (home &/or agency)
Discharge Teaching Provided Discharge Instructions

Tindak lanjut

Jika pulang ke rumah, tunjukkan area-area yang bisa dimintai pertolongan

Page 11 of 12
Sumber : College of Eastern Utah Practical Nursing Program (2007-2008)

Persiapan makanan Transportasi/belanja Pindahan Obat-obatan/Terapi IV

Pertolongan ADL Perawatan luka Homemaker assistance Perawatan-perawatan

Sumber daya yang tersedia untuk perawatan di rumah: Persons alat

Perubahan di rumah yang dibutuhkan :

Data radiology dan laboratorium yang penting

Tes Nilai Angka Normal Penyebab/Pentingnya

Page 12 of 12