Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini kami : I. Nama Umur Temp tgl/lahir Pekerjaan Alamat Kdinding : : : : : M. AGUS Bin-------45 Tahun Ponorogo, 19 Desember 1967 Perawat Graha Amerta ( PNS Gol III A ) Tambakwedi Utara , III/20, RT/RW, 003/01, Kec. Surabaya II. Nama Umur Temp tgl/lahir Pekerjaan Alamat Kdinding : : : : : MURYATI Binti ------45 Tahun Ponorogo, 19 Desember 1967 Perawat Graha Amerta ( PNS Gol III A ) Tambakwedi Utara , III/20, RT/RW, 003/01, Kec. Surabaya Keduanya adalah suami istri syah, menikah pada tanggal 12 desember 1985, di Kantor Urusan Agama , Kecamatan Ponorogo, Kab. Ponorogo, sebagaimana kutipan buku Akte Nikah No. 07/XI/1979. pada hari ini, Senen, tanggal 10 Juni 2013, Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam perkawinan tersebut diatas telah dikaruniai dua orang anak kandung : 1. Fendi Bin Agus , Umur -------------2. -------------Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah atas kebenaran surat pernyataan ini . Surabaya, 21 Nopember 2012 Yang menyatakan 28 tahun, lahir disurabaya, 24 Juni 1979,

Eny Fauziah, umur 22 tahun, lahir di Surabaya, 12 agustus 1978 ,

( MURYATI Binti ----- ) -----)

( M. AGUS Bin

Istri

Suami

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini kami : III. Nama Umur Temp tgl/lahir Pekerjaan Alamat Kdinding : : : : : M. AGUS Bin-------45 Tahun Ponorogo, 19 Desember 1967 Perawat Graha Amerta ( PNS Gol III A ) Tambakwedi Utara , III/20, RT/RW, 003/01, Kec. Surabaya IV. Nama Umur Temp tgl/lahir Pekerjaan Alamat Kdinding : : : : : MURYATI Binti ------45 Tahun Ponorogo, 19 Desember 1967 Perawat Graha Amerta ( PNS Gol III A ) Tambakwedi Utara , III/20, RT/RW, 003/01, Kec. Surabaya Keduanya adalah suami istri syah, menikah pada tanggal 12 desember 1985, di Kantor Urusan Agama , Kecamatan Ponorogo, Kab. Ponorogo, sebagaimana kutipan buku Akte Nikah No. 07/XI/1979. pada hari ini, Senen, tanggal 10 Juni 2013, Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa dalam perkawinan tersebut diatas telah dikaruniai dua orang anak kandung : Nama Umur Temp tgl/lahir Alamat Fendy Bint Agus 24 Tahun Ponorogo, 19 Desember 1967 Tambakwedi Utara , III/20, RT/RW, 003/01, Kec. Kdinding Surabaya Adalah benar-benar anak kandung kami Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan berani angkat sumpah atas kebenaran surat pernyataan ini . Surabaya, 21 Nopember 2012 Yang menyatakan : : : :

( MURYATI Binti ----- ) -----) Istri

( M. AGUS Bin Suami