Anda di halaman 1dari 29

BAB I PENDAHULUAN

1.1. Latar Belakang Salah satu aspek pengelolaan yang penting untuk proses perneliharaan dan penyembuhan penyakit adalah nutrisi pasien. Tubuh manusia membutuhkan makanan untuk hidup dan aktivitas. Zat kirnia yang menyusun makanan manusia dalam jumlah besar adalah karbohidrat, lemak, dan protein, dikenal dengan istilah makronutrien. Makronutrien dibutuhkan tubuh untuk memenuhi kebutuhan energi dan pembentukan serta perbaikan struktur tubuh hingga dapat berfungsi semestinya. Kebutuhan energi tubuh dapat dibagi menjadi kebutuhan untuk memenuhi metabolisme basal, aktivitas dan specific dvnamic effect.1 Kebutuhan nutrisi untuk orang sakit sering lebih besar, karena pada saat sakit terdapat peningkatan hormon stres yang memerlukan tambahan energi, rnisalnya pada keadaan infeksi atau keadaan yang memerlukan penguturun makanan secara khusus. Di lain pihak, banyak kendala dalam memenuhi kebutuhan nutrisi karena pasien tidak mau makan (selera makan kurang) atau tidak mampu rnakan akibat penyakitnya.1 Pada keadaan-keadaan tersebut, untuk dapat memenuhi kebutuhan nutrisi, pasien harus tetap mendapat makanan baik secara nutrisi enteral (NE) yaitu melalui selang nasogastrik atau secara nutrisi parenteral (NPE). Walaupun manfaat klinik yang didapat baik rnelalui NPE maupun NE boleh dikatakan setara, tetapi mengingat teknik NE kurang invasive dan lebih murah. maka bila masih memungkinkan teknik yang dipilih adalah NE. Tetapi dalam kondisi tertentu, dimana teknik NE tidak memungkinkan, NPE menjadi pilihan.1 Pemberian nutrisi dengan cara parenteral tidak dapat menggantikan fungsi alamiah usus, karena hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus dapat berfungsi normal kembali. Disadari bahwa harga NPE relatifmahal, tetapi jika digunakan dengan benar pada pasien yang tepat, pada akhimya akan dapat dihemat banyak biaya yang semestinya keluar untuk obat-obatan dan waktu tinggal di rurnah sakit.1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1. Definisi nutrisi parenteral Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh darah1,5. Terapi nutrisi parenteral ialah semua upaya pemberian zat nutrien melalui infus. Tujuan NPE tidak hanya untuk mencukupi kebutuhan energi basal dan pemeliharaan kerja organ, tetapi juga menarnbah konsurnsi nutrisi untuk kondisi tertentu, sepefti keadaan stres (sakit berat, trauma), untuk perkembangan dan pertumbuhan1,6. Dengan pengertian tersebut, maka terapi nutrisi parenteral dapat dibagi rnenjadi 2 kategori. yaitu1,6,7: a. Terapi nutrisi parenteral parsial (suportif atau suplemen), diberikan bila: Dalam waktu 5-7 hari pasien diharapkan rnampu tnenerima nutrisi enteral kembali. Masih ada nutrisi enteral yang dapat diterima pasien. NPE parsial ini diberikan dengan indikasi relatif.

b. Terapi nutrisi parenteral total, diberikan jika batasan jumlah kalori ataupun batasan waktu tidak terpenuhi. NPE total ini diberikan atas indikasi absolut.

2.2. Indikasi Pada terapi NPE, yang perlu ditentukan terlebih dahulu ialah apakah memang ada indikasi atau tidak. Secara umum, NPE diindikasikan pada pasien yang mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk waktu tertentu. Tanpa bantuan nutrisi, tubuh memenuhi kebutuhan energi basal rata-rata 25 kkal/kgBB/hari. Jika cadangan habis, kebutuhan glukosa selanjutnya proteolisis 125- 150 g,4rari. Puasa lebih dari 24 jarn menghabiskan glukosa darah (20 g), cadangan glikogen di hati (70 g) dan otot (400 g) Sedangkan cadangan energi lainnya, lemak (12.000 g), dan protein (6000 g) habis dalam waktu kira-kira 60 hari1,8. Keadaan-keadaan yang memerlukan NPE adalah sebagai berikut1,2: a. Pasien tidak dapat makan (obstruksi saluran pencernaan seperti striktur atau keganasan esofagus atau gangguan absorbsi makanan) b. Pasien tidak boleh makan (seperti fistula intestinal dan pankreatitis) c. Pasien tidak mau makan (seperli akibat pemberian kemoterapi)

Meskipun terdapat ketiga hal tersebut, NPE tidak langsung diberikan pada keadaan1,2: a. Pasien 24 jam pascabedah yang masih dalam Ebb phase, masa di mana kadar hormon stres masih tinggi. Sel-sel resisten terhadap insulin dan kadar gula darah meningkat. Pada fase ini cukup diberikan cairan elektrolit dan dekstrosa 5%. Jika keadaan sudah tenang yaitu demam, nyeri, renjatan, dan gagal napas sudah dapat diatasi, krisis metabolisme sudah lewat, rnaka NPE dapat diberikan dengan lancer dan bermanfaat. Makin berat kondisi pasien, semakin lambat dosis NPE total (dosis penuh) dapat dimulai. Sebelum keadaan tenang

(flow phase) tercapai, NPE total hanya menambah stres bagi tubuh pasien. Fase tenang ini ditandai dengan menurunnya kadar kortisol, katekolamin, dan glukagon. b. Pasien gagal napas (PO2 <80 dan PCO2 >50) kecuali dengan respirator. Pada pemberian NPE penuh, metabolisme karbohidrat akan meningkatkan produksi CO2 dan berakibat memperberat gagal napasnya. c. Pasien renjatan dengan kekurangan cairan ekstraselular d. Pasien penyakit terinal, dengan perlimbangan cost-benefit 2.3. Cara Pemberian Sebelum memulai NPE, tahapan yang perlu dilakukan ialah1: 1). Identifikasi status gizi. 2). menentukan problem nutrisi. 3). menghubungkan tujuan NPE dengan penyakit primemya. 4). menghitung kebutuhan nutrien per hari. 5). menyusun kebutuhan nutrien dengan preparat cairan yang tersedia. 6). menentukan cara pemasangan infuse.

1. ldentifikasi Status Gizi Identifikasi status gizi harus dilakukan sebelum memulai terapi NPE. Dengan mengetahui status gizi pasien, lebih-cukup atau kurang, dapat diputuskan saat mulai dan komposisi nutrisi yang akan diberikan. Pada pasien dengan gizi cukup, NPE baru dimulai pada hari ketiga, setelah fase Ebb dilewati. Bila gizi pasien kurang, NPE bisa dimulai lebih awal yaitu setelah 24-48 jam1.

2. Menentukan Masalah Nutrisi Pada tahap ini ditentukan sif-at dukungan NPE yang akan diberikan, apakah untuk suportif (parsial) dan berapa lama, atau NPE total Keputusan ini bergantung pada kondisi pasien1: a. apakah bisa menerirna makanan per oral penuh, sebagian atau sama sekali tidak bisa/tidak diperbolehkan, b. berapa lama kondisi tersebut diperkirakan akan berlangsung.

3. Menghubungkan Tuiuan Nutrisi Parenteral dengan Penyakit Primer Keadaan-keadaan seperti status gizi, proses katabolisme dan penyakit pasien mernpengaruhi tujuan, saat mulai, dosis, jenis dan susunan nutrisi yang akan digunakan. Pasien dengan masalah khusus (gizi kurang, diabetes melitus, gangguan ginjal dan hati), maka NPE dapat diberikan lebih dini, yaitu setelah 2448 jam.3,8 Juga, jenis penyakit, seperti gangguan hati atau ginjal rnisalnya, akan menentukan pilihan jenis formula maupun dosis yang akan dipakai.l,8 Beberapa pertimbangan NPE pada pasien dengan gangguan khusus, seperli tersebut di bawah ini1: a. Gangguan Hati. Pasien dengan gangguan hati akut atau kronik mengalami penumnan kadar asam amino rantai cabang (AARC) dan peningkatan asam amino aromatik (AAA) di plasrna dan otak. Laporan penelitian rnenyebutkan bahwa nutrisi parenteral dengan formula tinggi AARC dan rendah AAA memberikan imbangan nitrogen yang lebih baik, mengurangi risiko ensefalopati dan rremperbaiki angka kelangsungan hidup pasien1. Peradangan hati akut dengan sebab apapun, akan didahului stadium preikterik yang ditandai dengan rasa mual yang sangat, nafsu makan menurun dan nyeri daerah epigastriurn, sehingga memerlukan nutrisi parenteral. Pada saat awal di mana pasien menampakkan tanda-tanda dehidrasi, sebaiknya diberikan infus kristaloid, selanjutnya diberikan infuse dekstrose 5-10%. Bila perlu dapat diselingi dengan cairbn infus yang mengandung asam amino esensial yang cukup1. Pada gangguan hati kronik, seperti sirosis hati, umumnya nutrisi parenteral baru diberikan bila disertai komplikasi, misalnya asites masif, hematemesis melena, ensefalopati, dan formula cairan yang diberikan disesuaikan dengan masalah klinik yang dihadapi. Pada ensefalopati hepatik misalnya, langkah pertama yang penting ialah pemberian dekstrosa l0% atau maltosa 10% sebagai sumber kalori, koreksi gangguan keseimbangan elektrolit, dan langkah berikutnya ialah pemberian cairan kaya AARC. Tujuan pemberian AARC ialah mencegah rnasuknya AAA ke dalam jaringan otak, di samping untuk menurunkan katabolisme protein dan mengurangi konsentrasi amonia darah1.

b. Gangguan Ginjal. Pada pasien gagal ginjal, kekurangan air (dehidrasi) dan kekurangan garam adalah 2 kelainan yang sering ditemukan. Kelainan ini bersifat reversibel dan apabila koreksi tidak segera dilaksanakan, akan merupakan tahap pertama dari rangkaian kelainan yang akan menurunkan faal ginjal. Di samping itu, pada pasien gagal ginjal terdapat gangguan ekskresi nitrogen, sehingga pengurangan masukan protein akan memperbaiki keadaan. Yang harus diperhatikan ialah bagaimana caranya memberikan kalori yang cukup dengan diet rendah protein tanpa membuat pasien mengalami mainutrisi kalori-protein. Pemberian nutrisi parenteral yang mengandung asam amino esensial dan glukosa pada gagal ginjal akut memberikan angka kelangsungan hidup lebih baik dibanding glukosa saja1.

c. Diabetes Melitus. Pada orang normal, NPE biasanya diberikan pada hari ketiga. Sedang pada pasien DM, karena umumnya mudah jatuh dalam keadaan hipokalorik, maka NPE pada pasien DM dimulai lebih dini. Syarat NPE pada DM ialah setelah kadar glukosa darah kurang dari 250 mg/dl. Bila kadar glukosa darah masih di atas angka tersebut dan harus segera mulai NPE, untuk menurunkan kadar glukosa dapat dilakukan regulasi cepat dengan insulin1.

4. Menghitung Kebutuhan Nutrien Per hari Dalam menghitung kebutuhan nutrien, di samping kebutuhan untuk keadaan sehat, juga perlu diperhitungkan kondisi penyakit yang mendasarinya. Kalori adalah unsur yang mutlak harus diberikan cukup. Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah glukosa. Otak dan eritrosit mutlak memerlukan glukosa ini setiap saat. Jika tidak tersedia cukup, tubuh melakukan glukoneogenesis dari substrat lain. Selain karbohidrat, sumber kalori yang lain ialah lipid. Untuk keperluan regenerasi sel, sintesis enzim dan protein diperlukan sumber protein, yaitu asam amino. Komponen nutrisi penting lainnya ialah vitamin yang larut lemak dan larut air, elektrolit, trace element. Albumin, insulin, dan obat-obatan lain mungkin diperlukan sesuai kondisi tertentu1,8.

a. Cairan. Pemenuhan kebutuhan cairan dipengaruhi oleh adanya penyakit yang mendasarinya, seperti gagaljantung, gangguan respirasi, ginjal dan hati. Kebutuhan cairan pasien dewasa pada umumnya berkisar l-2,2 ml/kkal atau 20-50 ml/KgBB/hari, atau rata-rata 35 ml/kgBB. Bila terdapat kehilangan cairan yang abnormal, seperti diare atau muntah, cairan perlu ditambahkan sejumlah yang hilang tersebut. Bila terdapat demam, cairan ditambah sebanyak 150 ml/peningkatan lC.(l) Dalam hal hilangnya cairan lambung, berarti juga hilangnya kornponen mineral/elektrolit, maka perlu diperhitungkan dalam menentukan formula NPE1,9.

b. Kalori. Kebutuhan kalori secara sederhana dapat diperkirakan dari berat badan. Untuk rnenghitung Resting Metabolic Expenditure (RME), rumus yang biasa digunakan ialah rumus Harris-Benedict1,3,8: Pria: RME (kkal/hari) : 66,5+l 3,8xBB(kg)+5xTB(cm)-6,8xUmur(th) Perempuan:RME (kkal/hari) : 655+9,6xBB(kg)+1,8xTB(cm)-4,7xUmur(th)

Di samping kebutuhan basal tersebut, tambahan kalori diperhitungkan bila menghadapi stres atau aktivitas, sebagai berikut1: . 1,2 x RME, untuk kondisi tanpa stres . 1,5 x RME, untuk kondisi stres sedang sepefii trauma dan operasi 2,0 x RME, untuk kondisi stres berat seperti sepsis dan luka bakar >40% permukaan tubuh

Dalam pemberian NPE, tambahan kalori yang diperlukan untuk aktivitas (Energy Expenditure Of Activity/EEA) tidak perlu lagi, karena dalarn RME kebutuhan untuk spesifik dinamik action sudah diperhitungkan. Untuk kepentingan praktis, mengingat rumus Haris Benedict rumit Howard Lyn menyederhanakan perhitungan menjadi1: 25 kkal/kgBB, untuk kondisi tanpa stres . l0 kkal kgBB. unruk stres ringan .

35 kkallkgBB, untuk stres sedang . 40 kkal/kgBB, untuk stres berat

Program nutrisi parenteral parsial untuk jangka pendek dapat diberikan melalui vena perifer, karena sebagian besar larutannya bersifat isotonis (osmolaritas <800 mOsm/kgBB). Vena perifer dapat menerima osmolaritas cairan sampai maksimal 900 mOsm. Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) makin mudah terjadi kerusakan dinding vena perifer seperti tromboflebitis atau tromboemboli. Sedangkan NPE total yang diprogram untuk jangka panjang, harus diberikan melalui vena sentral karena larutannya bersifat hipertonis dengan osmolaritas >900 mOsm. Melalui vena sentral, aliran darah menjadi lebih cepat sehingga tidak sampai merusak dinding vena1,3. Pemberian nutrisi hanya efektif untuk pengobatan gangguan nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orangorang yang menderita kelaparan tanpa komplikasi. Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan nutrisinya normal.

Secara umum, pasien-pasien dewasa yang stabil harus mendapatkan dukungan nutrisi 7 sampai dengan 14 hari setelah tidak mendapatkan nutrisi yang adekuat sedangkan pada pasien-pasien kritis, pemberian dukungan nutrisi harus dilakukan dalam kurun waktu 5 sampai dengan 10 hari5,6. Nutrisi Parenteral pada pasien anak-anak diberikan lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien dewasa, biasanya 1 hari setelah lahir pada neonatus dan bayi dengan berat badan lahir yang rendah, dan antara 5 sampai 7 hari bagi anak-anak yang lebih dewasa yang tidak dapat mencukupi kebutuhan nutrisinya hanya melalui oral maupun enteral5,7. Pemberian nutrisi parenteral umumnya dimulai pada hari ke III pascabedah/trauma. Jika keadaan membutuhkan koreksi nutrisi cepat, maka pemberian

paling cepat 24 jam pasca-trauma/bedah. Jika keadaan ragu-ragu dapat dilakukan pemeriksaan kadar gula. Jika kadar gula darah < 200 mg/dl. pada penderita non diabetik, nutrisi parenteral dapat dimulai8,10. Penghentian nutrisi parentral harus dilakukan dengan cara bertahap untuk mencegah terjadinya rebound hipoglkemia. Cara yang dianjurkan adalah melangkah mundur menuju regimen hari pertama. Sementrara nutrisi enteral dinaikkan kandungan subtratnya. Sesudah tercapai nutrisi enteral yang adekuat (2/3 dari jumlah kebutuhan energi total) nutrisi enteral baru dapat dihentikan3,7,10,11. Nutrisi parenteral dapat diberikan dengan aman jika megikuti pedoman diatas. Karena tubuh penderita perlu waktu adapatasi terhadap perubahan mekanisme baru maka selama penyesuaian tersebut jangan memberi beban yang berlebihan: Start Slow, Go Slow, Observe Carefully, Treat Immediately 1,3,11.

2.4. Akses Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral diberikan melalui pembuluh vena, yang secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu melalui vena sentral (Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral Parenteral Nutrition / PPN). PPN memiliki resiko komplikasi lebih jarang dan biaya lebih murah. Sedangkan pada pemberian melalui jalur sentral (central line), nutrisi parenteral dimasukkan mulai vena subklavian menuju vena cava superior melalui operasi. Pertimbangan pemilihan jalur pemberiannya adalah5,9: 1. Vena perifer9,13 a. Asupan enteral terputus dan diharapkan dapat dilanjutkan kembali dalam 5-7 hari. b. Sebagai tambahan pada nutrisi enteral atau pada fase transisional hingga nutrisi enteral dapat memenuhi kebutuhan. c. Malnutrisi ringan hingga sedang, ketetntuan intervensi untuk mencegah deplesi d. Keadaan metabolic normal atau sedikit meningkat. e. Tidak ada kegagalan organ yang memerlukan restriksi cairan f. Osmolalitas cairan yang dapat diberikan < 900 mOsm.

Kondisi yang menjadi kontraindikasi pemasangan vena perifer yaitu


9,11

a. Penderita hiperkatabolisme seperti luka bakar dan trauma berat b. penderita dengan kebutuhan cairan substansial tertentu, misalnya pada pasien fistula enterokutaneus dengan output tinggi c. penderita yang telah memakai akses vena sentral untuk tujuan lain dimana nutrisi parenteral dapat menggunakan kateter yang telah ada d. akses vena perifer tidak dapat dilakukan e. pasien yang membutuhkan nutrisi parenteral jangka lama (>1 bulan).

Vena perifer yang dipilih sebaiknya pada lengan, oleh karena pemberian melalui vena tungkai bawah resiko flebitis dan trombosis vena dalam lebih besar10.

10

Terdapat jalur khusus perifer yang dimasukkan melalui vena median basilika atau vena sefalis dan berujung di vena subklavian. Jalur ini dapat digunakan sebagai regimen CPN dengan keamanan menyamai PPN. Jalur ini disebut Peripherally Inserted Central Catheters (PICC). Jalur PICC dapat digunakan untuk berbagai suplai makanan dan dapat diaplikasikan pada bagian manapun yang memungkinkan9,11.

2. Vena sentral9.12 a. Tidak dapat mentoleransi asupan enteral> 7 hari b. Keadaan metabolic sedang atau sangat singkat. c. Malnutrisi sedang hingga berat dan tidak dapat diatasi dengan nutrisi enteral. d. Gagal jantung, ginjal, hati, atau kondisi lain yang memerlukan restriksi cairan e. Akses vena perifer terbatas. f. Memiliki akses vena sentral g. Osmolalitas cairan dapat > 900 mOsm Kondisi yang menjadi kontarindikasi pemasangan vena sentral yaitu9: a. Riwatar trombosis pada vena sentral b. telah mengalami komplikasi akibat kateterisasi vena sentral. c. Secara teknis, kanulasi pada vena sentral diperkirakan sulit atau berbahaya.

Berbagai teknik insersi vena sentral mengalami perkembangan seperti metode kanulasi subclavia melalui supraclavicula, vena subclavia, vena jugularis interna dan eksterna, vena basilica, vena femoralis dan kateterisasi atrium kanan9,10,11.

11

2.5. Sumber Nutrisi Dua sumber utama kalori adalah karbohidrat dan lemak. Tetapi bila kebutuhan NPE hanya dipenuhi oleh karbohidrat, ada beberapa hal yang harus diperhatikan, terutama bila cairan dekstrosenya bersifat hipertonis, yaitu1: a. Thrombosis

b. meningkatkan kebutuhan insulin c. bahaya hipoglikemia bila infus dekstrose hipertonis dihentikan mendadak. d. meningkatkan BMR. e. meningkatkan produksi CO2 Untuk mengatasi keadaan ini, setengah sumber kalori nonprotein dapat digantikan dengan emulsi lemak karena produksi CO2 akan ditekan. Jangan menggunakan protein sebagai sumber energi. karena protein penting untuk regenerasi sel dan sintesis protein viseral seperti enzim, albumin, imunoglobulin1. 1. Karbohidrat a. Glukosa. Glukosa adalah karbohidrat pilihan untuk nutrisi parenteral, karena glukosa merupakan substrat paling fisiologis, secara natural ada dalam darah, banyak persediaan, murah, dapat diberikan dalam berbagai konsentrasi, dengan nilai kalori 4 kkal/g. Untuk dapat memberikan pengaruh maksimum terhadap keseimbangan nitrogen, minimal diperlukan 100-150g glukosa. Kebutuhan tersebut juga digunakan untuk memenuhi energi yang diperlukan oleh susunan saraf pusat dan perifer, eritrosit, leukosit, fibroblas yang aktif dan fagosit tertentu

12

yang menggunakan glukosa sebagai satu-satunya sumber energi. Untuk menghindari hiperglikemi yang tiba-tiba, peningkatan konsentrasi glukosa, rnisalnya dari 5% menuju 20% harus berlahap, (starslow; go slow). Kecepatan infus yang dianjurkan ialah 6-7 mg/kgBB/menit. Beban glukosa akan merangsang pankreas mengeluarkan insulin1. Pada keadaan produksi insulin menurun, seperli pada sepsis, infus glukosa yang berlebihan atau kecepatan infus lebih dari yang dianjurkan berakibat meningkatnya konsumsi oksigen, produksi dan konsumsi energi akibat lipogenesis, yang akan memperburuk keadaan. Bila terjadi hiperglikemia, untuk selanjutnya lebih baik mengurangi kecepatan infus glukosa dibanding dengan pemberian insulin. Jika larutan glukosa diselingi cairan lain, besar kemungkinan kadar glukosa darah berfluktuasi karena oyers/loor insulin dari waktu ke waktu. Agar fluktuasi seminimal mungkin, larutan karbohidrat dibagi rata sepanjang 24 jam1.

b. Fruktosa. Fruktosa merupakan sumber kalori yang potensial karena tidak memerlukan insulin untuk masuk ke dalam sel, lebih sedikit iritasi vena, dimetabolisasi lebih cepat di hati dan mempunyai efek hemat nitrogen lebih baik. Tetapi kebanyakanjaringan tidak menggunakan fiuktosa secara langsung. Perubahan menjadi glukosa terutama terjadi dalam hati, dan jaringan hanya dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi. Kerugian lain penggunaan fruktosa ialah bila infus terlalu cepat atau berlebihan dapat menyebabkan asidosis laktat, hipoposfatemia, penurunan nukleotida adenin hati, peningkatan bilirubin dan asam urat. Gula Alkohol (sorbitol dan xylitol). Jenis karbohidrat ini juga tidak memerlukan insulin untuk menembus dinding sel. Keduanya tidak dapat digunakan langsung sebelum diubah menjadi glukosa di hati. Mengingat adanya risiko asidosis laktat, peningkatan asam urat darah dan dieresis osmotik, gula alkohol ini tidak mempunyai keunggulan dibanding glukosa1,3.

13

Untuk mendapatkan efek positif, xylitol diberikan dalam kemasan kombinasi dengan glukosa dan fruktosa (GFX:Glukosa-Fruktosa-Xylitol) dengan perbandingan 4:2:1 yang dianggap ideal secara metabolik1.

c. Maltosa Maltosa memiliki beberapa keuntungan sebagai karbohidrat altematif, terutama pada pasien DM, karena: mengandung 2 molekul glukosa tidak memerlukan insulin saat menembus dinding sel Isotonis, sehingga dapat diberikan melalui vena perifer, dan dapat dicampur dengan cairan lain yang hipertonis (untuk menurunkan osmolaritas)

Meskipun tidak memerlukan insulin untuk masuk sel, tetapi proses intraselular mutlak masih memerlukannya. Pemberian dosis yang aman dan eltsien adalah 1,5 g/kgBB4rari. Infus yang berlebihan menyebabkan pemborosan melalui urin, bisa sampai ekskresi melebihi 25% dari maltose yang diinfuskan1,8.

2. Lemak Selain karbohidrat, lemak juga berfungsi sebagai sumber energi dengan nilai 9 kkal/g, lebih tinggl nilai energinya perunit volume dibanding karbohidrat. Hati merupakan organ terpenting dalam metabolisme lemak karena hati dapat menggunakan asam lemak sebagai sumber energi, sekaligrs mensintesis asam lemak untuk penyimpanan energi. Lemak penting lultuk integritas dinding sel, sintesis prostaglandin dan sebagai pelarut vitamin yang larut lemak. Nutrisi parenteral dengan kemasan bebas lemak untuk jangka lama menyebabkan defisiensi asam lemak esensial yang terlihat sebagai alopesia, dermatitis, perlemakan hati dan gangguan flmgsi imunitas. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa pemberian emulsi lemak sebesar 30-40% dari kalori total merupakan jumlah yang optimal. Untuk mencegah defisiensi asam lemak esensial, perlu diberikan asam lemak esensial sebanyak 4-8% dari kalori total sehari. Emulsi lemak 10% dan 20% tidak hipertonis, dapat diberikan melalui vena perifer.

14

Kecepatan infus emulsi lemak tidak melebihi 0,5 g/kgBB/1am, sesuai dengan batas maksimal kemampuan ambilan lemak1,3,8. Tiap 500 mL diberikan dalam waktu 6-8 jam, dapat diteteskan bersama karbohidrat dan asam amino. Sebagai sumberkalori, lemakperlu dikombinasi dengan kalori karbohidrat dalam perbandingan 1 : l. Misalnya untuk 1200 kkal, diberikan 150 g glukosa dan 70 g 1emak.5,8 Keuntungan kombinasi sumber kalori ini adalah dihindarkannya penyulit hiperosmolar dan hiperglikemia. Mengingat harga emulsi lemak mahal untuk digunakan secara rutin, emulsi cukup diberikan sekali tiap minggu1,7. 3. Protein Asam amino yang menyusun protein hampir seluruhnya tergolong asam amino-a. Asam amino yang tidak disintesis tubuh disebut asam amino esensial. Asam amino diperlukan untuk regenerasi sel, pembentukan enzim dan sintesis protein somatik dan viseral, hormon peptida (insulin dan glukagon). Pemberiannya harus dilindungi kalori agar asam amino tersebut tidak dibakar menjadi energi (glukoneogenesis). Jangan memberikan asam amino bila kebutuhan energi dasar belum dipenuhi1,12. Untuk melindungi tiap gram nitrogen diperlukan 80-150 kkal karbohidrat (25 kkal per gram asam amino). Kalori yang berasal dari asam amino tidak ikut diperhitungkan sebagai sumber protein untuk kalori. Kebutuhan nitrogen berkisar 0,2 g/kgBB/hari, setara dengan protein 1,25 g/kgBB/hari, atau 1,5 glkgBB,trari asam amino. Kebutuhan ini akan berkurang pada keadaan gangguan fungsi ginjal dan hati dan meningkat pada keadaan katabolik1. Kebutuhan 1,5g/kgBB/hari untuk protein pada keadaan
3

katabolik nitrogen

bisa

sampai dan

menginduksi

keseimbangan

positif

membangun kembali massa tubuh yang normal . Kebutuhan asam amino pada keadaan sepsis lebih tinggi lagi 2-3 g/kgBB/hari. Jika pasien sepsis tidak mendapat kalori eksogen, akan teradi destruksi jaringan otot 750-1000 gram sehari. Namun pemberian protein yang dianjurkan cukup l-1,5 g/kgBB/hari. Proteolisis akan mengganggu dan menghabat sintesis protein viseral waktu paruh pendek, terutama enzim-enzim di hati1.

15

4. Elektrolit Elektrolit merupakan komponen esensial pada NPE. Kebutuhan elektrolit pada NPE bervariasi tergantung keadaan klinik. Umumnya kebutuhan dasar elektrolit per kgBB/hari pada dewasa adalah1,15,16,17: a. natrium (Na) 1,0-2,0 mmol atau 100-200 mEq/hari b. kalium (K) 0,7-1 mmol atau 50-100 mEq/hari c. kalsium (Ca) 0,1 mmol atau 7,5-10 mEq/hari d. magnesium(Mg) 0,1 mmol ataul}-l2mEq/hari. e. fosfor (P) 0,4 mmol atau72-16 mEq/hari Kalium merupakan elektrolit esensial untuk sintesis protein. Kebutuhan K biasanya lebih banyakpada awal-awal NPE(Total), diduga karena disimpan dalam hati dan masuk ke dalam sel. Kebutuhan K meningkat pada saat terjadi masukan glukosa17. Kalsium diperlukan pada NPE jangka lama, di mana biasanya terdapat kehilangan Ca endogen akibat imobilisasi. Kalsium juga diperlukan lebih banyak pada pankeatitis. Fosfor diperlukan untuk metabolisme tulang, sintesis jaringan dan fosforilasi AIP. Hipopospatemia dapat te{adi segera pada kemasan NPE tanpa P. Akibat yang berbahaya ialah menurunnya kadar eritrosit yang berakibat berkurangnya suplai 02 kejaringan, otot menjadi lemah dan berpengaruh pada respirasi1,16. Magnesium penting dalam anabolisme dan pada sistem enzim, khususnya enzim yang berkaitan dengan aktivitas metabolik di otak dan hati. Kebutuhan meningkat pada keadaan diare, poliuria, pancreatitis dan keadaan hiperkatabolik. Kehilangan Mg paling banyak melalui cairan gastrointestinal1,17.

5. Vitamin Vitamin diperlukan untuk penggunaan komponen-komponen nutrisi. Defisiensi vitamin yang sering dilaporkan pada NPE Total 1-2 minggu sampai 3 bulan ialah defisiensi asam folat dengan gambaranpansitopenia, defisiensi tiamin dengan gambaran ensefalopati, defisiensi vitamin K dengan gambaran hipoprotrombinemi. Kebutuhan vitamin yang diberikan melalui intravena lebih besar dibanding melalui oral, diduga akibat ekskresi melalui ginjal yang lebih

16

besar. Sedangkan kelebihan vitamin A dan D dapat menyebabkan berturut-turut dermatitis eksfoliativa dan hiperkalsemia1,16. Kebutuhan vitamin yang direkomendasikan1: a. VitaminAmg(IU) 1 (3300) b. VitaminDug5 (200) IU c. MtaminEug0U) l0 (10) d. VitaminC 100mg e. Asam Folat 400 ug f. Riboflavin 3,6 mg g. Piridoksin 4 mg h. Asam Pantotenat 15 mg i. Nikotinamid40 mg j. Tiamin 3 mg k. Sianokobalamin5 ug l. Biotin 60 ug

6. Trace Element Seng (Zn) merupakan unsur esensial dari berbagai enzim. Defisiensi Zn menyebabkan dermatitis dan penyembuhan luka lambat yang dapat terjadi dalam beberapa minggu. Defisiensi ini dapat dicegah dengan pemberian 3mg Zn perhari, dan ada diare perlu tambahan 12 mg per hari setiap 1 liter cairan yang keluar.l,2,1 Besi (Fe) penting untuk sintesis hemoglobin (Hb) sedang cadangan dalam tubuh sedikit. Tembaga (Cu) diperlukan untuk maturasi eritrosit dan metabolisme lipid. Mangan (Mg) penting untuk metabolisme Kalsium,{Fosfor, proses reproduksi dan pertumbuhan. Kobalt (Co) merupakan unsur penting vitaminB-121. Trace element yang direkomendasikan (mcg/hari) 1: a. Seng 2500-6000 b. Tembaga 500-1500 c. Iodine 130-910 d. Mangan 150-800

17

e. Florid 950 f. Kromium 10-15 g. Selenium 200 h. Molibdenum 20

Setelah berhasil menentukan kebutuhan nutrien per-hari, kita dapat memilih kemasan infus yang sesuai dengan kebutuhan tersebut. Nutrisi parenteral komersial yang dapat dipakai antara lain1: a. mengandung kalori karbohidrat saja, Dekstrose 5%; Dekstrose 10%; Dekstrose 40% b. mengandung karbohidrat dan elektrolit Triparen 1; Triparen 2;.KA-EN 1B; KA-EN 3A/B . c. mengandung asam amino Aminovel 600; Aminofusin 1000; Pan Amin G d. mengandung lemak Intralipid l0%; Intralipid 20%

Seperti telah dijelaskan diatas bahwa karbohidrat diperlukan sebagai sumber kalori. Dalam pemenuhan kalori adalah suatu keharusan dan multak ada dekstrose, sehingga mengurangi proses glukoneogenesis. Sebagai sumber kalori lain adalah emulsi lemak. Jika akan diberikan emulsi lemak sebaiknya terbagi sama banyak dalam hal jumlah kalori. Misalnya dibutuhkan jumlah kalori 1200 maka perhitungannya sebagai berikut3: 600 kcal 600 kcal = glukosa 150 gram = fat 70 gram

Kombinasi ini menghindari keadaan hiperosmolar dan hiperglikemia. Pemberian emulsi lemak harus hati-hati dan sebaiknya diberikan seminggu sekali. Lebih baik jika dilakukan pemeriksaan fungsi hepar secara teratur3. Contoh:

18

Hari I : (masa stabilisasi) cukup diberikan kristaloid (RL atau Ringer Asetat) Hari II : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 500 cc maka: Cairan : 2000 cc

Asam amino : 17,5 gram Energi Na+ K+ Osmolaritas : 870 kcal : 30,8 mEq : 15 mEq : 745 mOsm

Data ini menunjukan kekurangan natrium dan kalium. Untuk itu dapat ditambahkan Kcl 15-20 cc (15-20 mEq) atau sesuai data laboratorium, sedangkan natrium dapat ditambahkan NaCl 3% 200 cc yang mengandung 105 mEq Na+. NaCl 3%=513 mEq Na+/L.

Hari III : Triofusin 500 sebanyak 1500 cc + intrafusin 3,5% 1000 cc + Ivelip 10% 100 cc.

Contoh ini dapat dimodifikasi dengan mudah sesuai kebutuhan. Perlu diingat larutan yang mengandung dektrose harus diberikan terus-menerus. Dengan demikian dapat dipergunakan stop-cock sehingga cairan lain yang daat diberikan selang seling. Ketrampilan kita dalam pemberian nutrisi ini perlu disertai dengan komposisi berbagai jenis cairan yang ada dipasaran termasuk osmolaritasnya3.

2.6. Jenis-Jenis Nutrisi Parenteral 1. ASERING3 Indikasi: Dehidrasi (syok hipovolemik dan asidosis) pada kondisi: gastroenteritis akut, demam berdarah dengue (DHF), luka bakar, syok hemoragik, dehidrasi berat, trauma. Komposisi: Setiap liter asering mengandung:

19

Na 130 mEq K 4 mEq Cl 109 mEq Ca 3 mEq Asetat (garam) 28 mEq

Keunggulan: 1. Asetat dimetabolisme di otot, dan masih dapat ditolelir pada pasien yang mengalami gangguan hati 2. Pada pemberian sebelum operasi sesar, RA mengatasi asidosis laktat lebih baik dibanding RL pada neonatus 3. Pada kasus bedah, asetat dapat mempertahankan suhu tubuh sentral pada anestesi dengan isofluran 4. Mempunyai efek vasodilator 5. Pada kasus stroke akut, penambahan MgSO4 20 % sebanyak 10 ml pada 1000 ml RA, dapat meningkatkan tonisitas larutan infus sehingga memperkecil risiko memperburuk edema serebral

2. KA-EN 1B3 Indikasi: 1. Sebagai larutan awal bila status elektrolit pasien belum diketahui, misal pada kasus emergensi (dehidrasi karena asupan oral tidak memadai, demam) 2. < 24 jam pasca operasi 3. Dosis lazim 500-1000 ml untuk sekali pemberian secara IV. Kecepatan sebaiknya 300-500 ml/jam (dewasa) dan 50-100 ml/jam pada anak-anak 4. Bayi prematur atau bayi baru lahir, sebaiknya tidak diberikan lebih dari 100 ml/jam

20

3. KA-EN 3A & KA-EN 3B3 Indikasi: 1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air

dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas 2. 3. 4. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) Mensuplai kalium sebesar 10 mEq/L untuk KA-EN 3A Mensuplai kalium sebesar 20 mEq/L untuk KA-EN 3B

4. KA-EN MG33 Indikasi : 1. Larutan rumatan nasional untuk memenuhi kebutuhan harian air dan elektrolit dengan kandungan kalium cukup untuk mengganti ekskresi harian, pada keadaan asupan oral terbatas 2. Rumatan untuk kasus pasca operasi (> 24-48 jam) 3. Mensuplai kalium 20 mEq/L 4. Rumatan untuk kasus dimana suplemen NPC dibutuhkan 400 kcal/L

5. KA-EN 4A3 Indikasi : 1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak 2. Tanpa kandungan kalium, sehingga dapat diberikan pada pasien dengan berbagai kadar konsentrasi kalium serum normal 3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik

Komposisi (per 1000 ml):


Na 30 mEq/L K 0 mEq/L Cl 20 mEq/L Laktat 10 mEq/L

21

Glukosa 40 gr/L

6. KA-EN 4B3 Indikasi: 1. Merupakan larutan infus rumatan untuk bayi dan anak usia kurang 3 tahun 2. Mensuplai 8 mEq/L kalium pada pasien sehingga meminimalkan risiko hipokalemia 3. Tepat digunakan untuk dehidrasi hipertonik Komposisi:

Na 30 mEq/L K 8 mEq/L Cl 28 mEq/L Laktat 10 mEq/L Glukosa 37,5 gr/L

7. Otsu-NS3 Indikasi: 1. Untuk resusitasi 2. Kehilangan Na > Cl, misal diare 3. Sindrom yang berkaitan dengan kehilangan natrium (asidosis diabetikum, insufisiensi adrenokortikal, luka bakar)

8. Otsu-RL3 Indikasi: 1. Resusitasi 2. Suplai ion bikarbonat 3. Asidosis metabolic

9. MARTOS-103 Indikasi: 22

1. Suplai air dan karbohidrat secara parenteral pada penderita diabetik 2. Keadaan kritis lain yang membutuhkan nutrisi eksogen seperti tumor, infeksi berat, stres berat dan defisiensi protein 3. Dosis: 0,3 gr/kg BB/jam 4. Mengandung 400 kcal/L

10.

AMIPAREN3

Indikasi: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Stres metabolik berat Luka bakar Infeksi berat Kwasiokor Pasca operasi Total Parenteral Nutrition Dosis dewasa 100 ml selama 60 menit

11.

AMINOVEL-6003

Indikasi: 1. Nutrisi tambahan pada gangguan saluran GI 2. Penderita GI yang dipuasakan 3. Kebutuhan metabolik yang meningkat (misal luka bakar, trauma dan pasca operasi) 4. Stres metabolik sedang 5. Dosis dewasa 500 ml selama 4-6 jam (20-30 tpm)

12.

PAN-AMIN G3

Indikasi: 1. Suplai asam amino pada hiponatremia dan stres metabolik ringan

23

2. Nitrisi dini pasca operasi 3. Tifoid

2.7. Monitoring Kemajuan dan kemunduran keadaan umum penderita dipantau setiap harinya, termasuk keseimbangan cairan dan elektrolitnya. Pemberian terapi intravena menghadapkan pasien dengan berbagai risiko komplikasi lokal atau sistemik. Komplikasi lokal seperti flebitis, infiltrasi dan penyumbatan kanula terjadi lebih sering daripada komplikasi sistemik yang mencakup hiperglikemia, septikemia, kelebihan beban sirkulasi dan emboli. Oleh karena itu, monitoring merupakan komponen penting dalam pemberian nutrisi parenteral7,13,14.

1. PEMANTAUAN LOKASI PERIFER Parameter yang harus dipantau meliputi: wadah cairan, selang infus, laju pemberian, alat infus elektronik (jika digunakan), dressing, dan tempat insersi. Frekuensi pemantauan vena perifer tergantung pada terapi yang diresepkan, kondisi dan usia pasien. Tempat pemasangan infus harus dipantau setiap 1 sampai 2 jam. Pasien, anak, geriatri dan kritis memerlukan penilaian lebih sering3. a. Wadah Larutan Infus Penilaian sistemik berawal dari wadah cairan dan berlanjut ke selang infus sampai ke alat akses pembuluh darah dan tempat insersi. Jenis larutan dan obat yang ditambahkan dicocokkan dengan instruksi dokter dan informasi yang tercetak pada label wadah. Wadah harus diberi label tanggal dan jam infus dipasang. Banyak cara bisa digunakan untuk memberi label jam infus digantung dan laju infus. Stiker tidak boleh ditempel menutupi informasi yang tercetak pada wadah. Wadah tidak boleh diberi label dengan menulis dengan pena atau spidol,

24

karena tinta bisa menembus plastik dan bocor ke larutan intravena. Selanjutnya perhatikan sisa larutan dalam wadah. Perawat menentukan berapa banyak cairan seharusnya tinggal dalam wadah berdasarkan laju pemberian yang diinstruksikan dan waktu yang ditunjukkan. Kita harus menyadari bahwa infus set dari berbagai pabrik memiliki jumlah tetesan berbeda setiap ml (bisa 15 atau 20 tetes per ml). Jika anda berikan larutan infus dengan laju 20 tetes /menit menggunakan infus set 15 tetes/ml, maka ini sesuai dengan 80 ml per jam. Tampilan juga diperhatikan; harus jernih dan bebas dari kekeruhan dan partikel. Larutan dalam botol kaca membutuhkan infus set dengan ventilasi atau perlu jarum udara3,13,14.

b. Selang Infus Selang yang tepat harus dipasang dengan wadah dan pompa infus. Bila digunakan infus set biasa, ketinggian wadah sebaiknya antara 30 sampai 36 inci(76-100 cm) di atas pasien. Bila wadah ditinggikan, laju aliran akan bertambah. Laju aliran juga bisa berubah dengan perubahan posisi pasien. Jika tempat suntikan terletak di dekat daerah fleksi, setiap pasien menekuk lengan atau pergelangan tangan, laju aliran berubah sehingga menyebabkan hantaran cairan dan obat tidak tepat3. Beberapa faktor lain bisa mengubah laju aliran, sebagai berikut3,7:

Viskositas cairan : darah, emulsi lemak, atau larutan koloid (misal albumin dan dekstran). Mungkin perlu kanula lebih besar dan hindari vena kecil (misal vena punggung tangan)

Temperatur larutan: larutan dingin bisa menginduksi spasme vena dan memperlambat aliran

Infiltrasi, flebitis atau trombus

c. Dressing infus Dressing dipantau untuk memastikan tetap kering, tertutup dan utuh. Dressing yang utuh berarti pinggir-pinggirnya rapat ke kulit. Jika dressing lembab atau integritasnya tidak baik maka harus segera diganti. Dewasa ini ada dressing transparan dan memiliki keuntungan cepat mendeteksi tanda dini flebitis dan infiltrasi3.

25

d. Tempat insersi Blanching Blanching adalah keputihan mengkilat pada tempat insersi. Ini merupakan petunjuk adanya infiltrasi, atau kebocoran cairan ke jaringan. Jika ada kebocoran pada tempat insersi, pemasangan infus harus diulang. Pembahasan terpisah mengenai infiltrasi dan flebitis telah diunggah pada situs ini dan bisa diakses3,10. 2. PEMANTAUAN KOMPLIKASI METABOLIK Komplikasi metabolik terkait dengan nutrisi parenteral bisa serius, tetapi bisa diminimalkan dengan pemantauan adekuat. Komplikasi metabolik akut mencakup defisiensi elektrolit, khususnya kalium, magnesium, fosfor dan kalsium. Defisiensi elektrolit ini lazim dijumpai namun bisa dicegah dengan pemantauan adekuat terhadap kadar plasma. Begitupula halnya dengan defisiensi trace element dan vitamin, khususnya tiamin3. Kelebihan glukosa bisa memperburuk hiperglikemia, yang diikuti dengan prognosis buruk setelah operasi jantung, infark miokard dan stroke. Hiperglikemia juga bisa mengganggu fungsi leukosit sehingga meningkatkan angka infeksi nosokomial. Hipertriglieridemia bisa meningkatkan risiko steatosis hepatis (perlemakan hati). Pemberian infus lipid selama kurun 4-8 jam bisa mengakibatkan hipertensi pulmoner. Trigliserida serum harus diukur sebelum memulai nutrisi parenteral dan sekali seminggu sesudahnya. Sebelum pemberian nutrisi parenteral, pasien dengan gagal ginjal lebih rentan terhadap uremia dan pada mereka dengan deplesi volume rentan terhadap asidosis metabolik3,12.

2.8. Komplikasi Dari berbagai komplikasi yang ada, dapat dikelompokkan menjadi 3, yaitu: a. Mekanik Komplikasi mekanik yang sering terjadi ialah akibat pemasangan kateter vena sentral, yaitu pneumototaks, hidrotoraks, tromboflebitis, dan emboli

26

udara. Oleh karena itu pemaqangan vena sentral harus dikerjakan oleh dokter yang terampil untuk itu10,11. b. Metabolik Komplikasi metabolik yang terjadi antara lain gagal jantung akibat kelebihan cairan, hiperglikemia, hipoglikemia, hiperosmolar

ketidakseimbangan elektrolit, defisiensi asam lemak esensial. Untuk mengatasi masalah ini, terapi NPE harus dimulai dengan dosis rendah (start low) dan dinaikkan secara perlahan (go slow), dengan pemantauan yang ketat1,2,3. c. Infeksi lnfeksi melalui kateter pada NPE jarang terjadi pada 72 jam pertama. Bila ada panas selama T2 jam pertama, harus dicari kemungkinan penyebab dari sumber lain. Untuk memastikan adanya infeksi melalui kateter harus dilakukan kultur mikroorganisme ujung kateter10,11.

27

BAB III KESIMPULAN

1. Definisi nutrisi parenteral adalah semua upaya pemberian zat nutrient langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan 2. Indikasi nutrisi parenteral yaitu pasien yang mengalami kesulitan mencukupi kebutuhan nutrisi untuk waktu tertentu. 3. Cara pemberian nutrisi parenteral meliputi beberapa tahapan yang perlu dilakukan yaitu: a. Identifikasi status gizi. b. menentukan problem nutrisi. c. menghubungkan tujuan NPE dengan penyakit primemya. d. menghitung kebutuhan nutrien per hari. e. menyusun kebutuhan nutrien dengan preparat cairan yang tersedia. f. menentukan cara pemasangan infuse. 4. akses nutrisi parenteral diberikan melalui pembuluh vena, yang secara umum dibagi menjadi dua jalur, yaitu melalui vena sentral (Central Vein Nutrition / CPN) dan vena perifer (Peripheral Parenteral Nutrition / PPN). 5. Sumber nutrisi parenteral yaitu karbohidrat, lemak, protein, elektrolit, vitamin, dan trace element. 6. jenis-jenis nutrisi parenteral yaitu asering, Ka-en 1b, Ka-en 3a & ka-en 3b, Kaen mg3, Ka-en 4a, Ka-en 4b, Otsu-ns, Otsu-rl, Martos-10, Amiparen, Aminovel-600, dan Pan-amin g. 7. Monitoring nutrisi parenteral meliputi pemantauan lokasi perifer dan pemantauan komplikasi metabolic.

28

8. Komplikasi nutrisi parenteral meliputi komplikasi mekanik, metabolik, dan infeksi.

29