R/

Resep :

I. KELENGKAPAN RESEP

Nama dokter : SP/SIP : Alamat praktek : Jl. Jam praktek : 18.00-21.00 WIB Tempat & tggl resep : Malang, Paraf dokter : Identitas pasien : Usul resep :-

II. INTERAKSI
Fisik : : Kimia

Farmakologi :

Nama : ................, SKed SP/SIP 20/0110710111 Alamat : Jl. Tlogo Joyo III/24B Malang Jam praktek 18.00-21.00 III. PERHITUNGAN DOSIS Nama obat DR DL/x DM/x ket Penimbangan

IV. RESEP BARU :

Pro : Alamat :

BB : Usia :

Nur Laili Susanti, SKed SP/SIP 20/0110710111 Jl. Tlogo Joyo III/24B Malang Jam praktek 18.00-21.00

V. SINONIM, KHASIAT, NAMA PATEN, OBAT KHASIAT SAMA

No Nama obat Sinonim Khasiat Nama paten Obat khasiat sama

Vi. PENIMBANGAN

Pro : Alamat:

Umur : BB :

VII. PEMBUATAN

Nur Laili Susanti, SKed SP/SIP 20/0110710111 Jl. Tlogo Joyo III/24B Malang Jam praktek 18.00-21.00

Viii. ETIKET & LABEL Warna : LABORATORIUM FARMASI Ppd unisma

LaporaN

PraktikuM

Pro : Alamat:

Umur : BB :

F.A.R.M.A.S.I

kedokteran

Oleh : Nama.................... NIM : ..........

LAB. FARMASI KEDOKTERan PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER UNIVERSITAS ISLAM MALANG 2013