Anda di halaman 1dari 8

BAB I STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Pasien : AS Umur : 37 Tahun

Suku/bangsa : Jawa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Islam : SD : IRT : RT 01 Pijoan

II.

Keluhan Utama Nyeri perut sampai pinggang sejak 6 jam SMRS

III.

Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri perut sampai pinggang, keluar lendir (-), keluar darah (-), keluar airair (-)

IV.

Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (-), Asma (-), Diabetes Mellitus (-)

V.

Riwayat Sosial/Obstetri G2P1A0 HPHT TP UK Lama Haid Anak : Lupa : (-) : : 7 Hari, Haid teratur :1/2008/pervaginam/aterm/3100gram/ perempuan/ditolong bidan

Riwayat Perkawinan : Os menikah satu kali dan sudah berlangsung selama 3 tahun Riwayat Kontrasepsi : suntik 3 bulan selama 3 tahun

VI.

Pemeriksaan Fisik Status Generalis Kesadaran Gizi TB Tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 80x/menit Status Regional : a. Kepala : mesosefal, konjungtiva anemis (-), sclera ikterus (-), sianosis (-). b. c. Leher : massa tumor (-), nyeri tekan (-), pembesaran kelenjar (-) Thoraks : Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Jantung : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi d. e. f. : ictus cordis tidak tampak : ictus cordis tidak teraba : pekak, batas jantung kesan normal : bunyi jantung I/II regular, Murmur (-) gallop (-) : simetris kiri-kanan : massa tumor (-), nyeri tekan (-) : sonor kiri-kanan, batas paru-hepar ICS VI kanan : bunyi pernapasan vesikuler, ronchi -/-,wheezing -/: Tampak Sakit Sedang : Composmentis : Cukup : 159 cm : RR : 20x/menit S : 36,5oC

Abdomen : tympani soepel, BU (+). Nyeri tekan (-) Genitalia : tidak ada kelainan Ekstremitas : tidak ada kelainan

VII.

Status Obstetri/Ginekologi : Membesar simetris : 32 cm : (+) : 139x/menit : (-) : 3100 gram Leopold I Leopold II : TFU 32 cm, 3 jari dibawah prosesus xyphoideus : PU-KA

Abdomen TFU Gerak DJJ His TBJ a.

Leopold III : presentasi kepala Leopold IV : 5/5 Abdomen Terbawah Presentasi Massa tumor Nyeri tekan : membesar simetris : kepala : kepala : tidak ada : tidak ada

b.

Pemeriksaan Dalam Vagina : 2 cm portio tebal, ketuban (+), kepala H-I

VIII.

Pemeriksaan Penunjang Darah rutin Hb Leukosit : 10,00 gr/dl : 6,9 x 103/mm3 : 4,20 x 106/mm3

Trombosit : 232 x 103/mm3 Eritrosit

IX.

Diagnosis G2P1A0 gravida aterm inpartu kala I fase laten JTH intrauterine preskep

X.

Penatalaksanaan

Observasi TTV ibu dan DJJ bayi Observasi kemajuan persalinan

XI.

Follow Up

Catatan perkembangan ibu

Nama Umur No RM Tanggal

: Ny. Sri Astuti : 37 Thn : 688438 : 21-06-2012

VK Os tiba di VK jam 17.30 dari IGD D/ G2P1A0 gravida aterm inpartu kala I fase laten JTH intrauterine preskep KU : sedang HIS : (-) TD : 110/60 DJJ : 134 x/menit S/N : 36/80

PD 2 cm, portio tebal, ketuban (+), kepala H-I

D/M Jam 06.00 WIB S O : Os mules (+) : KU : sedang DJJ : 129x/menit A P TD : 90/70 mmHg HIS : 1x10/10 S/N : 36/80

PD 2 cm, portio tebal, ketuban (+), kepala H-I : G2P1A0 gravida aterm inpartu kala I fase laten JTH intrauterine preskep : Jam 07.00 WIB lapor dr. Ade Permana, Sp.OG A/V : drip defenitif ampul pitogin dalam RL kolf I

D/P

Jam 11.00 WIB S O : Os mules (+) : KU : sedang DJJ : 135x/menit A P TD : HIS : 3x10/10 S/N :

PD 6-7 cm, portio tipis, ketuban (-) merembes, kepala H-I : G2P1A0 gravida aterm inpartu kala I JTH intrauterine preskep : lapor dr. Ade Permana, Sp.OG A/V : drip defenitif : jam 09.00 wib drip defenitif terpasang ampul pitogin + RL kolf I

Kala II S O : Os ingin meneran : KU : sedang DJJ : 132x/menit A P TD : 100/70 mmHg HIS : 4x10/35 S/N : 36/80

PD lengkap, portio tidak teraba, ketuban (-), kepala H-III : G2P1A0 gravida aterm inpartu kala II : memimpin ibu bersalin Jam 11.37 wib anak lahir spontan segera menangis, A/S : 8/9, Jenis kelamin: perempuan, BB : 3200 gram, PB :48 cm, anus (+), cacat (-), bayi rawat gabung

Kala III S O : Os mengatakan perut terasa mules : KU : sedang TFU : sepusat ada janin kedua PD lengkap, portio tidak teraba, ketuban (-), kepala H-III A P : P3A0 partus kala III : - Menyuntikan oksitosin 1 ampul (tidak ada efek samping) TD : 90/70 mmHg Konut : baik S/N : 36/80 palpasi : tidak teraba

- Melakukan PTT, jam 11.42 wib plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap. Konut baik, perdarahan 150 cc, perinium utuh

Kala IV S O : Os senang atas kelahiran bayinya : KU : sedang TFU : sepusat Perdarahan 50 cc A P : P3A0 partus kala IV : mengobservasi tanda bahaya setelah persalinan TD : 90/70 mmHg Konut : baik S/N : 36/80

Jam 13.30 WIB Kala III S O : Os mengatakan keluar darah banyak : KU : sedang TFU : sepusat A P TD : 90/60 mmHg Konut : baik S/N : 36/92

perdarahan (+) aktif, 2 softek habis : post partum 2 jam + HPP : - Memberikan infus RL + 2 ampul cyntocinon+ 1 ampul metergin Cor - Melakukan eksplorasi terhadap sisa plasenta - Pasang O2 4 Liter - Melakukan inspekulo, tampak ruptur portio 2 cm - Dilakukan hecting portio, perdarahan masih aktif 600 cc - Memasang infus 2 jalur + pasang cytotex 3 tablet per anus - Memasang kompres es di fundus - Cek DR + crosmet

Jam 13.50 WIB Lapor dr. Ade Permana, Sp.OG

Lapor dokter jaga IGD rawat inap

Jam 14.15 WIB dr. Ririd datang T/D 70/50 mmHg Nadi 120x/menit

Jam 14.25 WIB Konsul dr. Ade Permana,Sp.OG Pasang infus 2 line Cyntocinon 2 ampul Metergin 2 ampul Infus Dx 5 % Cor NaCl 0,4 % Pasang tampon gulung Observasi KU dan TV per 15 menit Inj. Cefotaxim 3 x 1 gram Transfusi prc 3 kolf O2

Jam 14.50 WIB T/D 100/80 mmHg Nadi 100x/menit Kontraksi uterus lembek Lapor dr. Ade Permana, Sp.OG a/v : informed consent pro heacting jika kontraksi jelek dan

KU stabil sitotek 3 tablet sudah diberikan masase uterus sudah dilakukan

Jam 15.00 WIB KU menurun Lapor dr. Ade Permana, Sp.OG a/v : informed consent keluarga (suami) infus koloid tranfusi PRC

Jam 15.45 WIB pasien tidak bernafas lagi (apneu) lapor dr. Ade Permana, Sp.OG a/v : resusitasi + RJP therapi lanjut bengging informed consent

Jam 16.00 WIB setelah dilakukan resusitasi, tidak ada tanda-tanda perubahan TD tidak teraba Nadi tidak teraba Pupil melebar Apneu (+) Os dinyatakan meninggal dihadapan keluarga/suami + bidan + dokter