BAB I PENDAHULUAN

Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau penyulit, diperlukan tindakan.1 Hemoroid merupakan penyakit daerah anus yang cukup banyak ditemukan pada praktek dokter sehari-hari. Di RSCM selama 2 tahun (Januari 1993 s/d Desember 1994) dari 414 kali pemeriksaan kolonoskopi di dapatkan 108 (26,09%) kasus hemoroid. Hemoroid memiliki sinonim piles, ambeien, wasir atau southern pole disease dalam istilah di masyarakat umum. Keluhan penyakit ini antara lain: buang air besar sakit dan sulit, dubur terasa panas serta adanya benjolan di dubur, perdarahan melalui dubur dan lain-lain. Hemoroid memiliki faktor risiko cukup banyak antara lain: kurang mobilisasi, konstipasi, cara buang air besar yang tidak benar, kurang makanan berserat (sayur, buah), faktor genetik, penyakit yang meningkatkan tekanan intra abdomen (tumor usus, tumor abdomen), sirosis hati, kehamilan, dan obesitas. Penatalaksanaan hemoroid dibagi atas penatalaksanaan secara medik dan secara bedah tergantung dari derajatnya.2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi dan Fisiologi Anorektum1

Kanalis analis berasal dari proktoderm yang merupakan invaginasi ektoderm, sedangkan rektum berasal dari entoderm. Karena perbedaan asal anus dan rektum ini, maka pendarahan, persarafan, serta aliran vena dan limfe berbeda, demikian pula epitel yang menutupinya. Rektum dilapisi oleh mukosa glanduler usus, sedangkan kanalis analis oleh endoderm yang merupakan lanjutan epitel berlapis gepeng kulit luar. Daerah batas rektum dan kanalis analis ditandai dengan perubahan jenis epitel. Kanalis analis dan kulit luar sekitarnya kaya akan persarafan sensorik somatik dan peka terhadap rangsangan nyeri, sedangkan mukosa rektum mempunyai persarafan otonom dan tidak peka terhadap nyeri. Daerah vena diatas garis anorektum mengalir melalui sistem porta, sedangkan yang berasal dari anus dialirkan ke sistem kava melalui cabang vena iliaka. Sistem limfe dari rektum mengalirkan isinya melalui pembuluh limfe sepanjang pembuluh hemoroidalis superior kearah kelenjar limfe paraaorta melalui kelenjar limfe iliaka interna, sedangkan limfe yang berasal dari kanalis analis mengalir kearah kelenjar inguinal. Kanalis analis berukuran panjang kurang lebih 3 cm. sumbunya mengarah ke ventrokranial yaitu kearah umbilikus dan membentuk sudut ke dorsal dengan rektum dalam keadaan istirahat. Pada saat defekasi, sudut ini menjadi lebih besar. Batas atas kanalis analis disebut garis anorektum, garis mukokutan, linea pektinata, dan linea dentata. Di daerah ini terdapat kripta anus dan muara kelenjar anus antara kolumna rektum. Infeksi yang terjadi disini dapat menimbulkan abses anorektum yang dapat membentuk fistel. Lekukan antar sfingter sirkuler dapat diraba didalam kanalis analis sewaktu melakukan rectal toucher, dan menunjukkan batas antara sfingter interna dan sfingter eksterna (garis Hilton). Cincin sfingter anus melingkari sfingter analis dan terdiri dari sfingter interna dan sfingter eksterna. Sisi posterior dan lateral cincin ini terbentuk dari fusi sfingter interna, otot longitudinal, bagian tengah dari otot levator (puborektalis), dan komponen m.sfingter eksternus. M.sfingter internus terdiri dari serabut otot polos, sedangkan m.sfingter eksterna terdiri dari serabut otot lurik.

Gambar 1: Anatomi anorektum

Pendarahan arteri Arteri hemoroidalis superior adalah kelanjutan langsung a.mesenterika inferior. Arteri ini membagi diri menjadi dua cabang utama: kiri dan kanan. Cabang yang kanan akan bercabang kembali. Letak ketiga cabang terakkhir ini mungkin dapat menjelaskan letak hemoroid sebelah kanan dan sebuah di perempat lateral kiri. Arteri hemoroidalis medialis merupakan percabangan anterior a.iliaka interna, sedangkan a.hemoroidalis inferior adalah cabang a.pudenda interna. Anastomosis antara arcade pembuluh inferior dan superior merupakan sirkulasi kolateral yang mempunyai makna penting pada tindak bedah atau sumbatan aterosklerotik di daerah percabangan aorta dan a.iliaka. Anastomosis tersebut ke pembuluh kolateral hemoroid inferior dapat menjamin pendarahan di kedua ekstremitas bawah. Pendarahan pleksus hemoroidalis merupakan kolateral luas dan kaya sekali darah sehingga perdarahan dari hemoroid interna menghasilkan darah segar yang berwarna merah dan buka darah vena warna kebiruan.

Pendarahan vena Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis ke vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rectum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati, sedangkan embolus septic dapat menyebabkan pileflebitis. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke dalam vena pudenda interna dan ke dalam vena iliaka interna dan sistem kava. Pembesaran vena hemoroidalis dapat menimbulkan keluahan hemoroid.

Penyaluran limfe Pembuluh limfe dari kanalis analis membentuk pleksus halus yang menyalirkan isinya menuju ke kelnjar limfe inguinal, selanjutnya dari sini cairan limfe terus mengalir sampai ke kelanjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas di daerah anus dapat mengakibatkan limfeadenopati inguinal. Pembuluh limfe dari rectum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Operasi radikal untuk eradikasi karsinoma rectum dan anus didasarkan pada anatomi saluran limfe ini.

Persarafan Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior dan dari system parasakral yang terbentuk dari ganglion simpatis lumbal ruas kedua, ketiga dan keempat. Unsur simpatis pleksus ini menuju ke arah struktur genital dan serabut otot polos yang mengendalikan emisi air mani dan ejakulasi. Persarafan parasimpatik (nervi erigentes) berasal dari sacral kedua, ketiga dan keempat. Serabut saraf ini menuju ke jaringan erektil penis dan klitoris serta mengendalikan ereksi dengan cara mengatur aliran darah ke dalam jaringan ini. Oleh karena itu, cedera saraf yang terjadi pada waktu operasi radikal panggul seperti ekstirpasi radikal rektum atau uterus dapat menyebabkan gangguan fungsi vesika urinaria dan gangguan fungsi seksual.

Gambar 2: Perdarahan dan penyaliran limfe rectum 2.2 Definisi Hemoroid1,2,3 Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Jika pelebaran vena terletak dibawah atau di luar linea dentate berada di bawah kulit (subkutan) disebut hemoroid eksterna. Sedangkan di atas atau di dalam linea dentate, pelebaran vena yang berada di bawah mukosa (submukosa) disebut hemoroid interna. 2.3 Etiologi1,2,3,4,5 Hemoroid timbul karena dilatasi, pembengkakan atau inflamasi vena hemoroidalis yang disebabkan oleh faktor-faktor risiko/pencetus. Faktor risiko hemoroid antara lain faktor mengedan pada buang air besar yang sulit, pola buang air besar yang salah (lebih banyak memakai jamban duduk, terlalu lama duduk di jamban sambil membaca, merokok), peningkatan tekanan intra abdomen karena tumor (tumor usus, tumor abdomen), kehamilan (disebabkan tekanan janin pada abdomen dan perubahan hormonal), usia tua, konstipasi kronik, diare kronik atau diare akut yang berlebihan, hubungan seks peranal, kurang minum air, kurang makan makanan berserat (sayur dan buah), kurang olahraga/imobilisasi.

2.4 Patogenesis1,4 Dalam keadaan normal sirkulasi darah yang melalui vena hemoroidalis mengalir dengan lancar sedangkan pada keadaan hemoroid terjadi gangguan aliran darah balik yang melalui vena hemoroidalis. Gangguan aliran darah ini antara lain dapat disebabkan oleh peningkatan tekanan intra abdominal. Vena porta dan vena sistematik, bila aliran darah vena balik terus terganggu makan dapat menimbulkan pembesaran vena (varices) yang dimulai pada bagian struktur normal di regio anal, dengan pembesaran yang melebihi katup vena dimana sfingter anal membantu pembatasan pembesaran tersebut. Hal ini yang menyebabkan pasien merasa nyeri dan faeces berdarah pada hemoroid interna karena varices terjepit oleh sfingter anal. Peningkatan tekanan intra abdominal menyebabkan peningkatan vena portal dan vena sistemik dimana tekanan ini disalurkan ke vena anorektal. Arteriola regio anorektal menyalurkan darah dan peningkatan tekanan langsung ke pembesaran (varices) vena anorektal. Dengan berulangnya peningkatan tekanan dari peningkatan tekanan intra abdominal dan aliran darah dari arteriola, pembesaran vena (varices) akhirnya terpisah dari otot halus yang mengelilinginya ini menghasilkan prolap pembuluh darah hemoroidalis. Hemoroid interna terjadi pada bagian dalam sfingter anal, dapat berupa terjepitnya pembuluh darah dan nyeri, ini biasanya sering menyebabkan pendarahan dalam faeces, jumlah darah yang hilang sedikit tetapi bila dalam waktu yang lama bisa menyebabkan anemia defisiensi besi. Hemoroid eksterna terjadi di bagian luar sfingter anal tampak merah kebiruan, jarang menyebabkan perdarahan dan nyeri kecuali bila vena ruptur. Jika ada darah beku (trombus) dalam hemoroid eksternal bisa menimbulkan peradangan dan nyeri hebat. Patofisiologi gejala hemoroid interna dimana hemoroid interna tidak menyebabkan sakit pada kulit, karena berada di atas garis dentate dan tidak diinervasi oleh saraf kulit. Namun, bisa berdarah, prolaps, dan, sebagai akibat dari pengendapan iritasi ke kulit perianal sensitif, menyebabkan gatal-gatal dan iritasi perianal. Hemoroid interna dapat menghasilkan nyeri perianal dan menyebabkan spasme sfingter kompleks sekitar Hemoroid. Hasil tegangan ini menimbulkan ketidaknyamanan sementara hemoroid prolaps. Hemoroid interna juga dapat

menyebabkan nyeri akut ketika terjepit. Rasa sakit berkaitan dengan tegangan kompleks sphincter. Jepitan dan nekrosis dapat menyebabkan ketidaknyamanan. Ketika terjadi, tegangan sphincter sering menyebabkan trombosis eksternal bersamaan. Trombosis eksternal menyebabkan nyeri kulit akut. Gejala ini disebut sebagai krisis hemoroid akut dan biasanya membutuhkan pengobatan segera. Hemoroid interna yang paling sering menyebabkan perdarahan yang tidak nyeri dengan gerakan usus. Yang meliputi kerusakan epitel oleh gerakan usus yang keras, dan pembuluh darah yang berdarah. Dengan spasme sfingter tekanan elevating kompleks, vena hemoroid internal yang bisa muncrat.Hemoroid intern menghasilkan lendir ke jaringan perianal jika prolaps. Lendir ini dengan isi tinja mikroskopis dapat menyebabkan dermatitis lokal, yang disebut pruritus ani. Patofisiologi gejala hemoroid ekstern yaitu hemoroid eksterna menyebabkan gejala dalam 2 cara. Pertama, trombosis akut yang mendasari vena hemoroid ekstern dapat terjadi. Trombosis akut biasanya berhubungan dengan peristiwa tertentu, seperti kelelahan fisik, tegang dengan sembelit, serangan diare, atau perubahan dalam diet. Ini adalah akut, peristiwa yang menyakitkan. Hasil nyeri dari distensi kulit yang cepat diinervasi oleh bekuan dan edema sekitarnya. Rasa sakit berlangsung 7-14 hari dan sembuh kembali resolusi trombosis tersebut. Dengan resolusi ini, anoderm membentang tetap sebagai kelebihan kulit atau tag kulit. Trombosis eksternl sesekali mengikis kulit di atasnya dan menyebabkan perdarahan. Kekambuhan terjadi sekitar 40-50% dari waktu, di tempat yang sama (karena vena yang rusak yang mendasari masih ada). Cukup mengeluarkan bekuan darah dan meninggalkan vena melemah di tempat, daripada memotong vena dan mengangkat gumpalan, akan mempengaruhi pasien untuk kambuh. Hemoroid eksterna juga dapat menyebabkan kesulitan kebersihan, dengan kelebihan, kulit yang berlebihan tersisa setelah trombosis akut (tag kulit) yang bertanggung jawab atas masalah ini. Vena hemoroid eksterna ditemukan di bawah kulit perianal jelas tidak dapat menyebabkan masalah kesehatan, namun, kelebihan kulit di daerah perianal mekanis dapat mengganggu pembersihan.

2.5 Klasifikasi dan Derajat1,2,3 Hemoroid dibedakan antara yang interna dan yang eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus v. hemoroidalis superior diatas garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan-depan, kanan-belakang dan kiri-lateral. Hemoroid yang kecil terletak diantara ketiga letak primer tersebut. Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus. Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus. Pleksus hemoroid interna mengalirkan darah ke v. hemoroidalis superior dan selanjutnya ke v. porta. Pleksus hemoroidalis eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah perineum dan lipat paha ke v. iliaka.

Hemoroid interna dibagi berdasarkan gambaran klinis atas: 1. Derajat I : Bila terjadi pembesaran hemoroid yang tidak prolaps ke luar kanal anus. Dapat terjadi perdarahan merah segar tanpa nyeri saat defekasi. Hanya dapat dilihat dengan anorektoskop. 2. Derajat II: Pembesaran hemoroid yang prolaps dan menghilang atau masuk sendiri ke dalam anus scara spontan. 3. Derajat III: Pembesaran hemoroid yang prolaps dapat masuk lagi ke dalam anus dengan bantuan dorongan jari. 4. Derajat IV: Prolaps hemoroid yang permanen. Rentan dan cenderung untuk mengalami thrombosis dan infark.

Hemoroid intern Derajat I II III IV Berdarah (+) (+) (+) (+) Menonjol (-) (+) (+) tetap Reposisi (-) Spontan Manual Tidak dapat

Gambar 3: Derajat hemoroid interna 2.6 Gambaran Klinis1,2 Pasien sering mengeluh menderita hemoroid atau wasir tanpa ada hubungannya dengan gejala rectum atau anus yang khusus. Nyeri yang hebat jarang sekali ada hubungannya dengan hemoroid interna dan hanya timbul pada hemoroid eksterna yang mengalami thrombosis. Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat trauma oleh feses yang keras. Darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes atau mewarnai air toilet menjadi merah. Walaupun berasal dari vena, darah yang keluar berwarna merah segar karena kaya akan zat asam. Perdarahan luas dan intensif di pleksus hemoroidalis menyebabkan darah di vena tetap merupakan darah arteri Kadang perdarahan hemoroid yang berulang dapat berakibat timbulnya anemia berat. Hemoroid yang membesar secara perlahan-lahan akhirnya dapat

menonjol keluar menimbulkan prolaps. Pada tahap awalnya penonjolan ini hanya terjadi pada waktu defekasi dan disusul oleh reduksi spontan sesudah selesai defekasi. Pada stadium lebih lanjut hemoroid interna ini perlu didorong kembali setelah defekasi agar masuk kembali ke dalam anus. Akhirnya, hemoroid dapat berlanjut menjadi bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. Keluarnya mukus dan terdapatnya feses pada pakaian dalam merupakan merupakan cirri hemoroid yang mengalami prolaps menetap. Iritasi kulit perianal dapat menimbulkan rasa gatal yang dikenal sebagai pruritus anus dan ini disebabkan oleh kelembaban yang terus menerus dan rangsangan mukus. Nyeri hanya timbul apabila terdapat trombosis yang luas dengan edema dan radang. 2.7 Pemeriksaan2 Apabila hemoroid mengalami prolaps, lapisan epitel penutup bagian yang menonjol ke luar ini mengeluarkan mucus yang dapat dilihat apabila penderita diminta mengedan. Pada pemeriksaan colok dubur hemoroid intern tidak dapat diraba sebab tekanan vena di dalamnya tidak cukup tinggi, dan biasanya tidak nyeri. Colok dubur diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan karsinoma rektum. Penilaian dengan anoskop diperlukan untuk melihat hemoroid intrn yang tidak menonjol keluar. Anoskop dimasukkan dan diputar untuk mengamati keempat kuadran. Hemoroid intern terlihat sebagai struktur vaskular yang menonjol ke dalam lumen. Apabila diminta mengedan sedikit, ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Proktosigmoidoskopi perlu dikerjakan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai. Feses harus diperiksa terhadap adanya darah samar. 2.8 Diagnosis1,2,3 Diagnosis hemoroid ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid (derajat I sampai dengan derajat IV)

10

dan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Karena hemoroid dapat disebabkan adanya tumor di dalam abdomen atau usus proksimal, agar lebih teliti sebaiknya selain memastikan diagnosis hemoroid, dipastikan juga apakah di usus halus atau dikolon ada kelainan misal tumor, atau colitis. Untuk memastikan kelainan di usus halus diperlukan pemeriksaan rotgen usus halus atau enteroskopi. Sedangkan untuk memastikan kelainan di kolon diperlukan pemeriksaan rotgen barium enema atau kolonoskopi total.

Diagnosis Hemoroid Darah di anus Prolaps Perasaan tak nyaman di anus (pruritus anus) Pengeluaran lendir Anemia sekunder Tampak kelainan khas pada inspeksi Gambaran khas pada anoskopi/rektoskopi

2.9 Penatalaksanaan1,2,3,5,6 Penatalaksanaan hemoroid terdiri dari penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah. Penatalaksanaan medis terdiri dari nonfarmakologis, farmakologis, tindakan minimal invasive. a. Penatalaksaan medis nonfarmakologis: Penatalaksanaan nonfarmakologi bertujuan untuk mencegah perburukan penyakit dengan cara memperbaiki defekasi. b. Penatalaksanaan medis farmakologis: Penatalaksanaan ini bertujuan

memperbaiki defekasi dan meredakan atau menghilangkan keluhan dan gejala. c. Tindakan medis minimal invasive: Tindakan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dengan tindakan-tindakan pengobatan yang tidak terlalu invasive antara lain skleroterapi hemoroid atau ligasi hemoroid atau terapi laser.

11

d. Tindakan bedah: Tindakan ini terdiri dari dua tahap yaitu pertama yang bertujuan untuk menghentikan atau memperlambat perburukan penyakit dan kedua untuk mengangkat jaringan yang sudah lanjut. Penatalaksanaan medis hemoroid ditujukan untuk hemoroid interna derajat I sampai dengan III atau semua derajat hemoroid yang ada kontraindikasi operasi atau pasien menolak operasi. Sedangkan penatalaksanaan bedah ditujukan untuk hemoroid interna derajat IV dan eksterna, atau semua derajat hemoroid yang tidak respon terhadap pengobatan medis.

Penatalaksanaan Medis non farmakologis Penatalaksanaan ini berupa perbaikan pola hidup, perbaikan pola makan dan minum, perbaiki pola/cara defekasi merupakan pengobatan yang selalu harus ada dalam setiap bentuk dan derajat hemoroid. Perbaikan defekasi disebut bowel magement program (BMP) yang terdiri dari diet, cairan, serat tambahan, pelican feses dan perubahan perilaku buang air. Untuk memperbaiki defekasi dianjurkan menggunakan posisi jongkok (squatting) sewaktu defekasi. Pada posisi jongkok ternyata sudut anorektal pada orang menjadi lurus ke bawah sehingga hanya diperlukan usaha yang lebih ringan untuk mendorong tinja ke bawah atau keluar rectum. Mengedan dan konstipasi akan meningkatkan tekanan vena hemoroid, dan akan memperparah timbulnya hemoroid, dengan posisi jongkok ini tidak diperlukan mengedan lebih banyak. Bersamaan dengan program BMP diatas, biasanya juga dilakukan tindakan kebersihan lokal dengan cara merendam anus dalam air selama 10-15 menit, 2-4 kali sehari. Dengan perendaman ini maka eksudat yang lengket atau sisa tinja yang lengket dapat dibersihkan. Eksudat atau sisa tinja yang lengket dapat menimbulkan iritasi dan rasa gatal bila dibiarkan.Pasien diusahakan tidak banyak duduk atau tidur, banyak bergerak dan banyak jalan. Dengan banyak bergerak pola defekasi menjadi membaik. Pasien dianjurkan banyak minum 30-40 ml/KgBB/hari untuk melembekkan tinja. Pasien harus banyak makan serat antara lain buah-buahan, sayur-sayuran, cereal, dan suplementasi serat komersial bila kurang serat dalam makanannya.

12

Penatalaksanaan medis farmakologis 1. Obat memperbaiki defekasi: ada dua obat yang diikutkan dalam BMP yaitu suplemen serat fiber (fiber supplement) dan pelican tinja (stool softener). Suplemen serat komersial yang banyak dipakai antara lain vegeta, mulax, Metamucil. Dalam saluran cerna obat ini bekerja membesarkan volume tinja dan meningkatkan peristaltik. Efek samping yaitu kentut, kembung, konstipasi, alergi. Obat kedua laksan atau pencahar yaitu laksadin, dulcolak, mikrolak, merangsang sekresi mukosa usus halus dan meningkatkan penetrasi cairan dalam tinja.

2. Obat simtomatik: pengobatan bertujuan menghilangkan atau mengurangi keluhan rasa gatal, nyeri, atau karena kerusakan kulit di daerah anus. Obat pengurang keluhan seringkali dicampur pelumas (lubricant), vasokontriktor, dan antiseptic lemah. Contoh antara lain anusol, boraginol N/S, dan faktu. Sediaan berbentuk suppositoria untuk hemoroid interna, sedangkan sedian ointment/krem untuk hemoroid eksterna.

3. Obat menghentikan perdarahan: luka disebabkan oleh pecahnya vena hemoroid yang dindingnya tipis. Yang digunakan untuk pengobatan hemoroid yaitu diosmin (90%) dan heperidin (10%) dengan nama dagang radium atau daflon.

Penatalaksanaan minimal invasive 1. Skleroterapi Adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5% fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke dalam submukosa di dalam jaringan areolar yang longgar di bawah hemoroid intern dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan sebelah atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anuskop. Apabila penyuntikan dilakukan di tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Penyulit penyuntikan termasuk infeksi, pristatitis akut jika masuk ke dalam prostat, dan reaksi hipersensitivitas terhadap obat yang disuntikkan. Terapi suntikan bahan sklerotik bersama

13

nasehat tentang bahan makanan merupakan terapi yang efektif untuk hemoroid intern derajat I dan II.

Gambar 4: Skleroterapi

2. Ligasi dengan gelang karet Dilakukan pada hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps. Dengan bantuan anuskop mukosa diatas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet di dorong dari ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama gelang karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan parut akan terjadi pada pangkal hemoroid tersebut. Penyulit adalah timbulnya nyeri karena terkena garis mukokutan dan infeksi.

14

Gambar 5: Ligasi dengan gelang karet

3. Bedah beku Hemoroid dapat pula dibekukan dengan pendinginan pada suhu yang rendah sekali. Bedah beku atau bedah krio ini tidak dapat dipakai secara luas oleh karena mukosa yang sklerotik sukar ditentukan luasnya. Bedah krio ini lebih cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma rectum yang inoperable.

Gambar 6: Bedah beku

15

4. Hemoroidektomi Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan menahun dan pada penderita derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan pada penderita dengan perdarahan berulang dan anemia yang tidak sembuh dengan cara terapi lainnya yang lebih sederhana. Pasien hemoroid derajat IV yang mengalami thrombosis dan kesakitan hebat. Prinsip yang harus diperhatikan pada hemoroidektomi adalah eksisi yang dilakukan pada jaringan yang benarbenar berlebihan. Eksisi sehemat mungkin dilakukan pada anoderm dan kulit yang normal dengan tidak mengganggu sphincter ani.

Gambar 7: Hemoroidektomi

5. Tindak bedah lain Dilatasi anus yang dilakukan dalam anestesi dimaksudkan untuk memutuskan jaringan ikat yang diduga menyebabkan obstruksi jalan keluar anus atau spasme yang merupakan faktor penting dalam pembentukan hemoroid. Metode dilatasi menurut Lord ini kadang disertai dengan penyulit inkontinensia sehingga tidak dianjurkan. 2.10 Diagnosis Banding1 Perdarahan rectum yang merupakan manifestasi hemoroid intern juga terjadi pada karsinoma kolorektum, penyakit divertikel, polip, colitis ulserosa, dan penyakit lain yang tidak begitu sering terdapat di kolorektum. Prolaps rektum juga harus dibedakan dari prolaps mukosa akibat hemoroid intern. Kondiloma perianal

16

dan tumor anorektum lainnya biasanya tidak sulit dibedakan dari hemoroid yang mengalami prolaps. Lipatan kulit luar yang lunak sebagai akibat dari thrombosis hemoroid ekstern sebelumnya juga mudah dikenali. Adanya lipatan kulit sentinel pada garis tengah dorsal, yang disebut umbai kulit, dapat menunjukkan adanya fisura anus. 2.11 Komplikasi1,6 Hemoroid intern yang mengalami prolaps akan menjadi ireponibel, sehingga tidak dapat terpulihkan oleh karena kongesti yang mengakibatkan udem dan thrombosis. Keadaan yang agak jarang ini akan dapat berlanjut menjadi thrombosis melingkar pada hemoroid intern dan hemoroid ekstern secara bersamaan. Keadaan ini akan mengakibatkan nyeri hebat dan dapat berlanjut menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit yang menutupinya. Emboli septic dapat terjadi melalui system portal dan dapat menyebabkan abses hati. Anemia dapat terjadi karena perdarahan yang ringan dan lama. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal, dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah akan sangat banyak. 2.12 Prognosis4 Kebanyakan hemoroid sembuh secara spontan atau dengan terapi medis konservatif saja. Namun, komplikasi dapat mencakup trombosis, infeksi sekunder, abses, dan inkontinensia. Tingkat kekambuhan dengan teknik non-bedah adalah 10-50% selama periode 5 tahun, sedangkan untuk hemorrhoidektomi bedah kurang dari 5%. Mengenai komplikasi dari operasi, ahli bedah yang terlatih mengalami komplikasi dalam waktu kurang dari 5% kasus. Komplikasi termasuk stenosis, perdarahan, infeksi, kekambuhan, nonhealing luka, dan pembentukan fistula. Retensi urin secara langsung berkaitan dengan teknik anestesi yang digunakan dan cairan perioperatif diberikan. Membatasi cairan dan penggunaan rutin anestesi lokal dapat mengurangi retensi urin menjadi kurang dari 5%.

17

BAB III KESIMPULAN Hemoroid merupakan pelebaran dan inflamasi pembuluh darah vena di daerah anus yang berasal dari pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. Hemoroid terbagi atas dua yaitu hemoroid interna terletak di atas linea dentate dan hemoroid eksterna terletak di bawah linea dentate. Manifestasi klinis berup darah yang keluar berwarna merah segar dan tidak tercampur dengan feses, dapat hanya berupa garis pada feses atau kertas pembersih sampai pada perdarahan yang terlihat menetes. Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis keluhan klinis dari hemoroid berdasarkan klasifikasi hemoroid, pemeriksaan fisik colok dubur dan pemeriksaan anoskopi/kolonoskopi. Penatalaksanaan medis terdiri dari nonfarmakologis, farmakologis, tindakan minimal invasive (skleroterapi, Ligasi dengan gelang karet, bedah beku dan hemoroidektomi).

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Jong WD, Sjamsuhidayat R. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2005. hal 672-75. 2. Simadibrata,M. Hemoroid. Dalam: Sudoyo AW, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid 1. Edisi 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2009. hal 395-97. 3. Maingots, Rodney. Maingots Abdominal Operation. 11 th ed. editor Michael J. Zinner, Stanley W. Ashley. The McGraw-Hill Companies: 2007. P; 676-80. 4. Thornton, SC. Editor: John Geibel. Hemorrhoids Treatment & Management. Last update Sep 12, 2012. Available at: URL: http://emedicine.medscape.com. Accesed: June 1, 2013. 5. Thornton, SC. Editor: John Geibel. Hemorrhoids. Last update Oct 31, 2011. Available at: URL: http://emedicine.medscape.com. Accesed: June 1, 2013. 6. Acheson GA, Scholefield JH. Management of Haemorrhoids. BMJ.2008. 336: 380-383.

19