ANESTESIA GENERAL

ANESTESIA GENERAL
La anestesia general es el estado de inconsciencia producido por medicamentos. Dicho estado permite la realizacin de ciruga y otros tratamientos. Durante la anestesia general, una persona est inconsciente, pero no en un estado natural de sueo.

LOS MEDICAMENTOS Y LA ANESTESIA GENERAL

Propofol, el cual produce inconsciencia (induccin de la anestesia general). En dosis ms pequeas, puede utilizarse para sedacin (un estado de comodidad, sin inconsciencia).

Benzodiazepinas, las cuales disminuyen la ansiedad inmediatamente antes de la ciruga. Algunos medicamentos que reducen la ansiedad tambin pueden ayudar a bloquear el recuerdo de los acontecimientos.
Narcticos, los cuales previenen o tratan el dolor.

LOS MEDICAMENTOS Y LA ANESTESIA GENERAL

Agentes anestsicos voltiles, los cuales se inhalan en una mezcla gaseosa que contiene oxgeno. En ocasiones, para evitar el inicio de una va intravenosa (IV) en bebs y nios, se administra un agente voltil a travs de una mascarilla para induccin de anestesia general. antiemticos (para proteger contra las nuseas y los vmitos), relajantes musculares, medicamentos para controlar la presin arterial o la frecuencia cardaca, y antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

COMPLICACIONES DE LA ANESTESIA GENERAL

Un efecto secundario frecuente de la anestesia general son las nuseas y los vmitos despus de la ciruga. Dolor de garganta y, lesiones en los dientes, labios, encas o cuerdas vocales a raz de la introduccin de sondas respiratorias y dispositivos en las vas respiratorias.

Algunas de las complicaciones menos frecuentes y ms graves son hipertermia maligna (una enfermedad muscular hereditaria e infrecuente, que algunos anestsicos pueden disparar), ataque cardaco, accidente cerebrovascular o muerte; estos son ms probables en pacientes que tienen problemas cardacos, hipertensin arterial, diabetes, nefropata o enfermedades pulmonares.

ANESTESIA GENERAL: HISTORIA Antes de 1846 (antes del eter). Solo ciruga de emergencia, sin antisepsia, alta mortalidad. Se usaba alcohol, hashish, opio y derivados, golpe en la cabeza. 1845: Horace Wells, odontlogo descubre efecto del NO2. Intenta mostrar en publico el efecto anestsico. Fall.

ANESTESIA GENERAL HISTORIA 1846. William T. G. Norton (Odontlogo) utiliza el ter dietlico en la Bveda del eter del Hospital General de Massachusetts, USA. 1863. NO2 es reintroducido en USA. 1868. NO2 + O2 es usado en USA (Edmond Andrews). 1929-1960. Se usa el propileno con muchas explosiones. 1940. Se descubre el Halotano. 1956. Uso masivo del Halotano.

ANESTESIA GENERAL

1935. Se introduce la anestesia endovenosa con barbitricos (Tiopental). 1940. Uso del curare (relajante muscular).

A partir de la dcada del 50 aparecen: Neuroleptoanestesia Anestesia disociativa (Ketalar)

USO DE LA ANESTESIA GENERAL: ETAPAS INDUCCION: (Estado I Analgesia con eter) Tiempo que media entre la aplicacin del anestsico y la prdida de la conciencia. MANTENIMIENTO O EFECTIVA (Estados II y III de anestesia con eter) RECUPERACION: Desde que se suspende el anestesico hasta que el paciente recupera totalmente el conocimiento.

ANESTESIA GENERAL Induccin: Comprende desde el inicio de la administracin del anestsico hasta el momento en que ocurre prdida de conciencia. Su velocidad depende de: Potencia del anestsico Coeficiente de particin sangre:gas

ANESTESICOS GENERALES: TIPOS SEGN VIA DE ADMINISTRACION INHALATORIO ENDOVENOSO

ANESTESICO GENERAL INHALATORIO IDEAL PROPIEDADES Producir sueo (hipnosis) Producir analgesia Producir amnesia Producir relajacin de la musculatura estriada No producir lesin permanente en los tejidos afectados (efecto reversible). El efecto desaparece rpidamente al suspender la medicacin

QUE SE DESEA DE UN ANESTESICO GENERAL INHALATORIO IDEAL Induccin y recuperacin rpida y agradable. Cambios rpidos en la profundidad de la anestesia Adecuada relajacin de la musculatura esqueltica Ausencia de efectos txicos irreversibles a dosis normales. Amplio mrgen de seguridad

ANESTESIA GENERAL POTENCIA RELATIVA

Concentracin Alveolar Mnima (CAM) es aquella que impide el movimiento en respuesta a la incisin quirrgica en el 50% de los sujetos tratados con un anestsico general inhalatorio.

PROFUNDIDAD DE LA ANESTESIA GENERAL CON ETER ETAPA 1 : ANALGESIA ETAPA 2: DELIRIO ETAPA 3: QUIRURGICO ETAPA 4: PARALISIS BULBAR

ANESTESIA GENERAL CON ETER: PROFUNDIDAD - I 1920. Guedel esboz 4 etapas para la anestesia con ter etlico. ETAPA DE ANALGESIA: INICIO: al administrar el anestsico. Fin: Al perder el conocimiento

ANESTESIA GENERAL CON ETER: PROFUNDIDAD - II ETAPA DE DELIRIO. INICIO: prdida de conciencia. FIN: inicio de la anestesia quirrgica. Excitacin y actividad involuntaria Delirio (risa, gritos, canto, movimiento) Aumento del tono muscular. Respiracin irregular Incontinencia urinaria Arcadas y vmitos ........

ANESTESIA GENERAL CON ETER: PROFUNDIDAD - II ETAPA DE DELIRIO Dilatacin pupilar Taquicardia e Hipertensin arterial (por liberacin de catecolaminas). Es una etapa peligrosa, que los anestesiologos tratan de reducir al mnimo por la frecuencia de complicaciones

ANESTESIA GENERAL CON ETER: PROFUNDIDAD - III ETAPA DE ANESTESIA QUIRURGICA. INICIO: el final de la Etapa II. FIN: al producirse paro de la respiracin voluntaria. Se divide en 4 planos, los que se diferencian en : respiracin caracter de movimientos del globo ocular. Presencia ausencia de ciertos reflejos. Dimetro pupilar.

ANESTESIA GENERAL CON ETER: PROPIEDADES - IV ETAPA DE DEPRESIN BULBAR O PARO RESPIRATORIO. Son sus caractersticas: Hipoxia severa el paro respiratorio antecede al paro cardaco. Midriasis paraltica

Caractersticas de un anestsico inhalatorio ideal

Caractersticas de un anestsico inhalatorio ideal Estabilidad fsica a temperatura ambiente y fcil de vaporizar, no ser inflamable, potente anestsicamente, solubilidad baja en sangre lo que implica rapidez en la induccin y en la recuperacin. Metabolismo mnimo, compatibilidad con la epinefrina, relajante muscular, poca accin sobre el sistema nervioso simptico, no irritante de las vas areas, broncodilatador. Ausencia de depresin miocrdica y de vasodilatacin cerebral y no poseer toxicidad heptica y renal. ser un ster para evitar la capacidad de producir arritmias

xido Nitroso

La primera vez que se emple con fines anestsicos fue en 1844, cuando Horace Wells, en una demostracin en la Harvard Medical Scholl, lo utiliz para extraer una muela de forma indolora, pero fracas y fue considerado un farsante.

Propiedades fsicas

El xido nitroso (N2O) es un gas incoloro, inodoro, dulzn y no irritante. Se almacena de forma lquida en unos cilindros. Su CAM (concentracin alveolar mnima que inhibe el movimiento como respuesta a una incisin en el 50% de los pacientes) es de 104%, lo que nos indica su poca potencia anestsica.

Propiedades fsicas

El coeficiente de particin sangre/gas es de 0,46, lo que implica que la induccin y la recuperacin anestsica sean rpidas. Habitualmente, se emplea asociado a anestsico inhalatorio.

Farmacocintica y farmacodinamia Es un gas inerte que no se metaboliza, por lo que se elimina va pulmonar durante la espiracin. A concentraciones superiores al 60% produce, a nivel SNC, amnesia y analgesia. Parece producir una anestesia general a travs de la interaccin con membranas celulares del SNC, por mecanismo an no conocidos.

A nivel cardiovascular Ejerce una accin simpaticomimtica ligera y produce una depresin miocrdica discreta. Puede aumentar la resistencia vascular pulmonar y producir una depresin respiratoria leve. Efectos adversos Los principales efectos adversos, son la expansin de espacios areos cerrados, la hipoxia por difusin, la oxidacin de la vitamina B12, la depresin de la mdula sea, la induccin de nuseas y vmitos, tambin efectos teratognicos.

Expansin de espacios areos cerrados El coeficiente de particin sangre/gas 0.47 Como resultado de esta transferencia, aumenta el volumen o presin de las cavidades areas. La entrada de N2O en cavidades areas con paredes no rgidas (gas intestinal, neumotrax, bullas pulmonares, embolismo areo) causa una expansin del volumen areo. Por el contrario, su entrada en cavidades areas con paredes rgidas (odo medio, ventrculos cerebrales, espacio subdural) produce un aumento de la presin.

 no debe utilizarse el N2O en ciruga abdominal, dado que en los pacientes ocluidos podra aumentar el riesgo de distensin y perforacin. Tampoco est indicado en intervenciones largas como el trasplante heptico. En ciruga oftalmolgica existe el riesgo de aumentar la expansin de gas en las vitrectomas. Hipoxia por difusin La salida de grandes volmenes de N2O desde la sangre a los alvelos puede originar hipoxia al diluir la concentracin de oxgeno existente en el alvelo, especialmente si se respira aire ambiental. tratamiento con oxgeno durante 3-5 minutos

Oxidacin de la vitamina B12 Inactiva una enzima, la metioninsintetasa, necesaria para la sntesis del ADN y que depende de la vitamina B12. Las consecuencias clnicas consisten en la degeneracin por alteraciones en la mielinizacin por un dficit de s-adenosil-metionina.

Depresin de la mdula sea Despus de administrar N2O durante 4-5 das (en casos de pacientes con ttanos) se ha observado la presencia de granulocitopenia y trombocitopenia. Efecto teratognico

Se ha comprobado que el N2O puede inducir efectos teratognicos

Nuseas y vmitos

El N2O puede favorecer la aparicin de nuseas y vmitos en el postoperatorio a travs de varios mecanismos: a) estimulacin del sistema nervioso simptico lo que favorece la liberacin de catecolaminas; b) aumento de la presin a nivel del odo medio lo que produce una estimulacin del sistema vestibular c) aumento de la distensin abdominal.
Adems, en pacientes sanos el N2O tiene un efecto emetizante por estimulacin de los receptores de la dopamina en la zona quimiorreceptora y en el centro del vmito.

Isoflurano

El isoflurano se sintetiz en 1971 y su comercializacin se inici a comienzos de la dcada de los 80. Ismero del enflurano. A temperatura ambiente es un lquido transparente, no inflamable, con olor etreo y poco irritante. Tiene una CAM de 1,1, lo que indica que tiene una buena potencia anestsica . Presenta una solubilidad intermedia, con un coeficiente de particin sangre/gas de 1,4 Presenta una estabilidad elevada

Farmacocintica y farmacodinamia Es el frmaco que tiene menos biotransformacin (0,2) y el que posee menos potencial hepatotxico. Se elimina de forma inalterada a travs de la va pulmonar y en forma de metabolitos (trifluoractico, FL,Cl) a travs del rin. A nivel del sistema cardiovascular aumenta la frecuencia cardaca y es un vasodilatador importante a nivel coronario, disminuyendo las resistencias vasculares sin modificar el gasto cardaco. Tiene un efecto depresor directo sobre la contractibilidad miocrdica.

 A nivel del aparato respiratorio es algo irritante y produce cierta broncodilatacin. Acta sobre los centros medulares ocasionando depresin respiratoria y deprime los reflejos en las vas areas. A nivel del sistema nervioso central produce depresin de la funcin cortical, disminuyendo la transmisin excitatoria de la corteza cerebral. Potencia los relajantes musculares no despolarizantes y aumenta discretamente la PIC. Contraindicaciones Esta contraindicado su uso en pacientes con shock hipovolmico y cuando existe riesgo de hipoperfusin coronaria.

Sevoflurano Se introdujo por primera vez en la prctica clnica en el ao 1990 en Japn y desde entonces es ampliamente utilizado de forma satisfactoria en el resto de los paises desarrollados. Propiedades fsicas y farmacocintica Es un lquido voltil, derivado fluorado del metilisopropil-ter que contiene un halgeno, el fluor, en una cantidad de siete tomos. Es incoloro, tiene un olor agradable y no es irritante, por lo que se puede administrar con mascarilla como inductor anestsico especialmente en nios.

Es muy poco soluble en agua y muy soluble en grasa. Su coeficiente de particin sangre/gas es de 0.62,tiene una solubilidad muy baja en sangre.

La relacin de la CAI debe aumentar rpidamente con la induccin (captacin) y tambin disminuir rpidamente al cesar la administracin del agente ( eliminacin). La CAM es la que ms vara con la edad (disminuye con la edad y es mayor en nios). El valor es de 2%, que se reduce a la mitad si se asocia con N2O al 60%. El punto de ebullicin es de 58.5 y su presin de vapor es de 157, por lo que se puede administrar con vaporizadores convencionales.

 se degrada con los absorbentes de CO2 altamente alcalinos, la cal sodada y el Baralyme. Se elimina por va pulmonar y a travs del rin en forma de metabolitos en un 2-3%. Se metaboliza en el hgado a travs del citocromo P-4502E1, siendo los productos metablicos ms importantes el ion flor y el hexafluoroisopropanolol.

Farmacodinmica Los efectos hemodinmicos y cardiovasculares. Ejerce un efecto inotropo negativo, por inhibicin simptica. No modifica la frecuencia cardaca, mientras que la presin arterial disminuye dependiendo de la CAM. Reduce el gasto cardiaco pero no modifica las resistencias vasculares sistmicas. Por ltimo, no sensibiliza el miocardio al efecto de las catecolaminas. A nivel del aparato respiratorio, deprime la respiracin de forma dosis dependiente. La principal caracterstica es que produce una buena tolerancia a la induccin inhalatoria, tanto en nios como en adultos, por su olor agradable y no produce efectos irritativos de las vas areas. Reduce el aumento de la resistencia de vas areas provocado por la intubacin.

A nivel SNC:

Deprime la actividad EEG de forma dosis dependiente y no provoca actividad convulsiva. Produce depresin de la funcin cortical y un aumento discreto de la PIC. Efectos neuromusculares potencia el efecto de los relajantes musculares no despolarizantes. A nivel heptico reduce muy poco el flujo heptico total y, al menos tericamente, es menos hepatotxico. A nivel renal no modifica el flujo sanguneo renal, cuando la tensin arterial media se mantenga por encima de 70mmHg. Existe controversia sobre la potencial nefrotoxicidad ,se elimina rpidamente por va respiratoria, la metabolizacin es menor.

 En conclusin, sevoflurano es un anestsico halogenado con un coeficiente de solubilidad bajo en sangre, lo que le confiere rapidez en la induccin anestsica y en el mantenimiento. Solubilidad en tejidos, y especialmente en las grasas, explica su relativo retraso en el despertar. El hecho de que produzca una induccin inhalatoria muy agradable explica su amplio uso en pediatra. Tiene escasos efectos hemodinmicos, por lo que es muy til en pacientes con cardiopata, y no se ha mostrado nefrotxico en humanos.

Desflurano El desflurano, que es un metil-etil-ter flurado, se emple, por primera vez en Londres, en 1988. Propiedades fsicas y farmacocintica Lquido voltil, irritante,picante,producir tos y espasmo de la laringe. Su punto de ebullicin es de 23,5 C , presin de vaporizacin a 20C es 652, su vaporizacin no puede realizarse con los vaporizadores convencionales, debe ser tipo Tec. El coeficiente de particin sangre/gas es de 0,42, el ms bajo de todos los anestsicos inhalatorios.La concentracin alveolar del gas se aproxima a la concentracin inspirada, permite un inicio de accin ms rpido La eliminacin es rpida por lo que el despertar ser rpido.El valor de CAM es entre 6 y el 9%, dependiendo de la edad del paciente. El nivel de metabolizacin del desflurano es tan slo del 0,02% y no es nefrotxico en humanos.

 Farmacodinmia

A nivel del sistema cardiovascular la concentracin inspirada ocasiona un aumento de la actividad simptica, con el consiguiente aumento de la frecuencia cardiaca y de la presin arterial media. Si se utilizan frmacos que atenan la respuesta simptica, como clonidina, esmolol o fentanil, se reduce la activacin simptica. Las resistencias vasculares sistmicas y la presin arterial media disminuyen dependiendo de la dosis. Produce menos depresin miocrdica. Produce un descenso de las resistencias vasculares sistmicas, al tiempo que aumenta la frecuencia cardiaca y no se modifica el gasto cardiaco.
A nivel del sistema respiratorio produce un aumento de la frecuencia respiratoria y una reduccin del volumen circulante que es dosis-dependiente. A concentraciones inspiratorias altas es un irritante potente de la va area, por lo que no debe utilizarse en la induccin anestsica.

 En el sistema nervioso central produce una disminucin de la resistencia vascular cerebral y un aumento del flujo sanguneo cerebral. Es un vasodilatador cerebral que debera utilizarse con precaucin en pacientes con presin intracraneal elevada. No presenta actividad epileptiforme.
Por ltimo, se ha comprobado que desflurano deprime la funcin neuromuscular y potencia el efecto de los relajantes neuromusculares. En conclusin, desflurano tiene una solubilidad muy reducida por lo que produce una induccin y un despertar rpido. Su marcada estabilidad explica la ausencia de toxicidad, aunque dado el efecto irritante que ejerce sobre las vas areas, no se aconseja su uso en la induccin anestsica. En cambio, suele emplearse ampliamente en procedimientos que se realizan de forma ambulatoria.

ENFLURANO Uso: Anestsico inhalado halogenado. Se introdujo en el ejercicio clnico general en l973.

Eliminacin: Pulmonar, heptica y renal. El 80% se puede recuperar sin cambios en el gas espirado. Del resto, 2-10% se metaboliza en el hgado. Los productos metablicos son el cido difluorometoxidifluoroactico y el ion flor. Despus de la administracin, las concentraciones plasmticas caen rpidamente. Es probable que la anestesia sea segura en pacientes con nefropata, en tanto no sean excesivas la profundidad y duracin de sta.

 Farmacologa: Es el 2-cloro-1,1,1,2-trifluoroetil difluorometil ter. No inflamable, incoloro y dulzn. Su presin de vapor es de 243 mmHg a 20C, MAC de 1.7% atm con O2 y de 0.65% atm con N2O. La induccin de la anestesia hasta profundidades quirrgicas se logra en 10 minutos con 4% de MAC (nivel del mar). Su solubilidad intermedia en los tejidos (coeficiente de particin grasa/sangre = 36) resulta en una rpida eliminacin y despertar.

Los signos de mayor utilidad de la profundidad de la anestesia son los cambios en la presin arterial y la frecuencia del pulso, o por los movimientos de reaccin al estmulo quirrgico.

Se incrementa la depresin respiratoria conforme se incrementa su administracin. produce broncodilatacin e inhibe el broncoespasmo, la respuesta refleja vasoconstrictora a la hipoxia pulmonar. Disminucin de la presin arterial y del gasto cardiaco, atena respuesta refleja barorreceptora (taquicardia) a la hipotensin arterial y la respuesta refleja vasomotora (incremento de las resistencias perifricas) a la hipovolemia

 No causa vasodilatacin coronaria. No suele ocurrir bradicardia, la frecuencia del pulso se conserva. La administracin de un calcioantagonista o de un beta adrenrgico bloqueador exagera la hipotensin. Evitar este anestsico en personas con antecedentes convulsivos. Reduce el consumo cerebral de oxgeno, incrementa el flujo sanguneo cerebral y la presin intracraneana. Incrementa la produccin y la resistencia a la absorcin del lquido cefalorraqudeo, lo que incrementa ms la presin intracraneana. Hay vasodilatacin uterina e incremento del flujo sanguneo uterino. Tiene efecto de relajacin muscular y potencia sta en los frmacos relajantes musculares despolarizantes y no despolarizantes.

 Farmacocintica: Efecto mximo: anestesia quirrgica en 7-10 minutos con concentraciones de 2-4.5%.
Interaccin y toxicidad: El efecto depresor circulatorio se potencia con la hipoxemia, antihipertensivos, beta bloqueadores y calcioantagonistas. Disminuye la extraccin pulmonar e incrementa los niveles de propofol y norepinefrina . Disminuye su CAM con la clonidina, N2O, ketamina, litio, pancuronio, analgsicos morfnicos, narcticos agonistas antagonistas, fisostigmina, neostigmina, hipntico-sedantes, clorpromazina, verapamil, hipotermia, hiponatremia, hipoosmolalidad, embarazo, marihuana. Se incrementa el CAM por los inhibidores de la MAO, efedrina, levodopa, abuso crnico de etanol, hipernatremia, hipertermia, e ingestin aguda de cocana o anfetaminas.

 Precauciones: Los pacientes con lesiones estenticas en aorta o en mitral toleran muy poco los cambios en la presin arterial y en las resistencias perifricas. CAM es mayor los 6 primeros meses de vida. A los 80 aos de edad se requieren las partes de la dosis del adulto joven. Produce depresin en la contractilidad y el tono uterinos. La respuesta a la ocitocina se bloquea slo a concentraciones por arriba de 1CAM. Cruza la barrera fetoplacentaria, y la depresin fetal (hipotensin arterial, hipotona, hipoxia, acidosis) va en relacin directa a la profundidad y duracin de la administracin del enflurano.

NO PERDER LA CALMA