Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KAJIAN

GANGGUAN STATUS FUNGSIONAL


PADA PASIEN GERIATRI

Disusun oleh : MUHAMAD NURUL YAKIN NIM : 107103001758

KEPANITERAAN KLINIK GERIATRI RUMAH SAKIT DR. H. MARZOEKI MAHDI PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FK UIN SYARIF HIDAYATULLAH JAKARTA 2011
1

LAPORAN KAJIAN GANGGUAN FUNGSI KOGNITIF


I. IDENTITAS No. rekam medik Nama (inisial) Usia Jenis kelamin Status perkawinan Alamat Pekerjaan Agama Suku Pendidikan Nama keraba Jumlah anak/cucu/cicit Tanggal masuk Ruang rawat : 20-30-23 : Tn.T : 62 tahun : Laki-laki : Kawin : Jl. Melati Raya Kp.Sawah Ciputat Tangerang : Tidak bekerja : Islam : Manado : SD : Rini Magdalena (anak) : 3 orang / 2 orang : 21 Juni 2011 : Ruang Saraswati III Rumah Sakit Marzoeki Mahdi Bogor

II. RIWAYAT MEDIS Anamnesis Dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis pada tanggal 21 Juni 2011. Keluhan Utama Sering pergi dari rumah dan lupa pulang sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit (SMRS). Keluhan Tambahan Sering BAB dan BAK disembarang tempat.

Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke RSMM dibawa oleh keluarganya dengan keluhan sering pergi dari rumah dan lupa pulang 2 minggu SMRS. Dalam 2 minggu ini, menurut keterangan keluarga, pasien sering terlihat lemas, murung dan tampak kebingungan. Menurut keterangan keluarga pasien sempat beberapa kali keluyuran pergi dari rumah dan diantarkan oleh polisi karena tidak tahu jalan pulang serta pandangannya sering kosong. Saat ditanyakan pergi kemana pasien pun lupa kemana dia pergi. Pasien mengatakan dirinya seperti sering diajak oleh beberapa orang untuk keluar dari rumah sehingga pasien mengeluhkan sulit tidur karena hal tersebut. Pasien mengeluhkan perutnya terasa sakit. Keluarga mengatakan bahwa pasien akhir-akhir ini suka BAK dan BAB sembarang tempat. Menurut keterangan klurga pasien mulai sering kebingungan dan lupa seperti ini semnjak ditinggal istrinya untuk menjaga anak cucunya sehingga tidak serumah lagi sejak 1 tahun yang lalu. Pasien tidak pernah mengamuk atau mencoba melukai keluarga dan dirinya sendiri. Untuk mandi dan makan pun pasien tidak dapat melakukannya apabila tidak diingatkan atau dibantu oleh keluarganya. Pasien lebih sering menyendiri. Pasien pertama kali dirawat karena keluhan ini. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu, tidak rutin kontrol ke dokter dan tidak minum obat. Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat sakit jantung disangkal Penglihatan pasien mulai buram sejak 6bulan SMRS Riwayat asma disangkal Riwayat alergi obat atau makanan disangkal Maag disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi disangkal Tidak ada riwayat penyakit jantung Tidak ada riwayat diabetes dalam keluarga Tidak ada riwayat asma 3

Riwayat Kebiasaan Riwayat merokok selama 15 tahun sebanyak 6 batang/hari (filter), dan baru berhenti 5 tahun yang lalu. Pasien jarang meminum kopi. Minum alkohol disangkal. Riwayat Penggunaan Obat Saat ini pasien sedang mengkonsumsi obat dengan resep dokter, yaitu Vansambe 1 x 2mg, Captopril 2 x 12,5mg, Ambroxol 3 x 30mg. Pasien mengaku tidak pernah mengkonsumsi obat lain tanpa resep dari dokter.

Riwayat Pekerjaan, Sosial dan Kemasyarakatan Pasien adalah seorang pengangguran dahulunya pasien bekerja serabutan seperti menjadi tukang supir angkutan, pengantar barang dan kuli bangunan. Setelah pasien sering saki-sakitan, pasien kemudian tidak bekerja lagi. Sehari-hari pasien hanya diam di rumah dan sesekali bermain dengan cucunya. Saat ini pasien tinggal bersama anak, menantu dan kedua cucunya. Istri pasien pergi tidak tinggal serumah lagi karena mengurus cucunya dikampung sejak 1 tahun yang lalu. Semenjak istrinya pergi, pasien tinggal bersama dengan anak pertamanya. Sedangkan anak-anaknya yang lain tinggal di tempat terpisah. Menurut keluarga, pasien adalah orang yang cukup terbuka, banyak bercerita, dan bisa menerima hidupnya apa adanya. Namun sejak 1 tahun yang lalu, pasien menjadi sering lupa dan tampak kebingungan. Pasien sering pergi dari rumah dan lupa arah pulang. Terkadang pasien tidak ingat nama anak dan cucunya terutama yang tidak serumah dengan pasien. Pasien juga sering lupa sudah makan atau mandi. Analisis Keuangan Kebutuhan sehari-hari pasien ditopang oleh anak pertamanya dan setiap bulannya pasien mendapat bantuan dari anak-anaknya yang lain. Jumlahnya tidak tentu, biasanya berkisar Rp 150.000,00 perbulan. Analisis Lingkungan Rumah 4

Tidak terdapat tangga di rumah, tidak ada karpet, lantai terbuat dari keramik yang tidak licin. Penerangan rumah cukup. Kloset jongkok dan kamar mandi terang berada di dalam rumah. Asupan Gizi Asupan karbohidrat pasien terutama didapatkan dari nasi sebanyak setengah piring 3 kali per hari. Protein biasanya didapatkan dari temped an tahu, sebanyak 1 potong per kali makan, terkadang diselingi dengan telor atau ayam. Sayur yang biasa dikonsumsi adalah sayur bayam atau sawi putih kira-kira sebanyak 1 piring 3 kali sehari. Anamnesis Sistem Menurut pasien, keadaan kesehatannya saat ini secara umum kurang baik. Penglihatan: Penglihatan kedua mata agak buram. Pendengaran: Tidak ada penurunan pendengaran kedua telinga Kardiovaskular: Pasien tidak mengeluh sesak napas, nyeri dada disangkal, ada berdebardebar. Paru-paru: Tidak ada batuk, demam, sesak Pencernaan: Pasien tidak mempunyai keluhan susah mengunyah atau menelan. Merasa mual, kembung. Saluran kemih: pasien sulit BAK, BAK berwarna kuning bening Hematologi: tidak mudah timbul lebam di kulit, bila luka perdarahan cepat berhenti dan tidak ada pembengkakan kelenjar getah bening. Endokrin: pasien tidak mengeluh sering haus dan lapar, ataupun sering kencing. Saraf: pasien terkadang tidak bisa mengetahui waktu, tempat dan orang dengan baik. Tulang dan otot: tidak ada kekakuan sendi, bengkak. Nyeri/pegal di kaki. Psikiatri: pasien merupakan orang yang cukup terbuka, banyak bercerita, dan bisamenerima hidup apa adanya. PEMERIKSAAN FISIK Hasil pemeriksaan fisik tanggal 22 Juni 2011. Keadaan umum Kesadaran : tampak sakit sedang : compos mentis 5

TD berbaring HR RR Suhu Berat badan Tinggi badan IMT Kepala Rambut Kulit Mata test (+) Telinga Hidung Mulut

: 160/90 mmHg : 96 kali/menit, reguler, isi cukup : 24 kali/menit : 37, 2 oC : 50 kg : 150 cm : 20,4 kg/m2 : normochepal, deformitas (-), nyeri tekan (-) : hampir seluruhnya putih, tidak mudah dicabut : kulit kering, turgor baik : konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-, kekeruhan lensa +/+, shadow : serumen +/+, membran timpani intak : sekret -/-, hiperemis -/-, deviasi septum (-) : oral hygiene baik, faring hiperemis (-)

Leher Thoraks Pulmo Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi -/-

: JVP 5-2 cmH2O, trakea di tengah, pembesaran KGB (-) : simetris, tidak teraba massa, deformitas (-) : Gerakan dada simetris saat statis dan dinamis. : Vokal fremitus simetris di kedua lapang paru. : Sonor di kedua lapang paru : Suara napas vesikuler kanan & kiri, ronkhi basah halus +/+, wheezing

Cor Inspeksi Palpasi Perkusi : Ictus cordis tidak terlihat. : Ictus cordis teraba di ICS 5 line midklavikula sinistra. : Batas kanan jantung : ICS 4 linea parasternalis dextra. Batas kiri jantung : ICS 5 1 jari lateral dari linea sinistra. Batas pinggang jantung : ICS 3 linea parasternalis sinistra. 6 midklavikula

Auskultasi

: S1-S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-) : buncit, lemas,nyeri tekan (+), bising usus (+) meningkat, hepar limpa : tidak dilakukan pemeriksaan : deformitas (-), ulkus dekubitus (-) : tidak dilakukan pemeriksaan : akral hangat, edema (-/-), sianosis (-), clubbing finger (-), deformitas (-) : sensorik raba pada ekstrimitas atas (+/+) dan bawah (+/+) : 5555 | 5555 5555 | 5555

Abdomen Rektum/anus Punggung Alat kelamin Ekstremitas Sensorik Motorik

tidak teraba membesar

PEMERIKSAAN KHUSUS REHABILITASI MEDIK Ekstremitas : edema -/-/ROM F | F MMT 5 | 5 F|F 5|5 RF ++/++ RP-/- Sensorik dbn/dbn

Duduk, berdiri dan berjalan secara mandiri. ANAMNESIS STATUS FUNGSIONAL Indeks ADL Barthel Jenis Kegiatan Mengendalikan rangsang pembuangan tinja Mengendalikan rangsang berkemih Membersihkan diri Menggunakan jamban Makan Berubah sikap dari berbaring ke duduk Berpindah / berjalan Memakai baju Naik turun tangga Mandi TOTAL I : Sebelum sakit 7 I 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 II 0 0 0 2 2 3 3 2 2 1 15 III 0 0 0 2 2 3 3 2 2 1 15

II : Sewaktu masuk ke RSMM (16 Juni 2011) III : 5 hari setelah perawatan (21 Juni 2011) Skor BAI sewaktu masuk RSMM dan 15hari setelah perawatan adalah 15, menunjukkan bahwa pasien mengalami ketergantungan ringan. Indeks IADL (Indeks Activity Daily Living) Lawton No 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Jenis Kegiatan Menggunakan telephone Pergi ke suatu tempat Berbelanja Menyiapkan makanan Melakukan pekerjaan rumah tangga Melakukan pekerjaan tangan Mencucui pakaian Mengatur obat-obatan Mengatur keuangan Total Skor 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

PEMERIKSAAN KESEIMBANGAN Berg Balance Scale No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Manuver Balans duduk bangun dari kursi Balans berdiri tanpa tahanan Duduk tanpa sandaran, kaki di atas lantai Duduk ke kursi dari posisi berdiri Berpindah Balans berdiri dengan mata tertutup Berdiri dengan kedua kaki rapat Reaching forward Bending down (pasien diminta mencoba mengambil sesuatu benda kecil seperti bolpoin) Leher berputar, pasien diminta menggerakkan leher ke kiri dan kanan, menengadah ke atas sementara kedua kaki rapat Meletakkan kaki bergantian pada undakan Nilai 4 4 4 4 4 2 2 3 4 3 2 8

12 13 14

Balans berputar Balans satu kaki Berdiri tandem JUMLAH

2 2 2 42

Uji Mental Singkat ( 21 Juni 2011) No. Pertanyaan 1. Umur .......... tahun 2. Waktu / jam sekarang .......... .......... 3. Alamat tempat tinggal .......... 4. Tahun ini .......... 5. Saat ini berada di mana .......... 6. Mengenali orang lain di RS 7. Tahun kemerdekaan RI .......... 8. Nama Presiden RI .......... 9. Tahun kelahiran pasien 10. Menghitung terbalik (20 s/d 1) .......... Skor AMT 0-3: Gangguan ingatan berat 4-7: Gangguan ingatan sedang 8-10: Normal 11. Perasaan hati (afeksi) Depresi Jawaban Salah salah Salah Salah Benar Salah Benar benar Salah Salah T Total: 3 Skor 0 0 0 0 1 0 1 1 0 0

Total skor: 4 ; gangguan ingatan berat dengan afeksi depresi Mini Mental-Status Examination (MMSE) (21 Juni 2011) No Pertanyaan Nilai

. Orientasi 1. Sekarang ini (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) 2 2. Kita berada di mana? (negara), (propinsi), (kota), (RS), (lt) 3 Registrasi 3. Sebutkan 3 objek: tiap satu detik, pasien disuruh mengulangi 3 nama ketiga objek tadi. Nilai 1 untuk tiap nama objek yang disebutkan benar. Ulangi lagi sampai pasien menyebut dengan benar: buku, pensil, kertas 9

Atensi dan Kalkulasi 4. Pengurangan 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang 1 benar. Hentikan setelah 5 jawaban, atau eja secara terbalik kata B A G U S (nilai diberi pada huruf yang benar sebelum kesalahan). Mengenal Kembali 5. Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama objek di atas tadi Bahasa 6. Pasien disuruh menyebut: pensil, buku 7. Pasien disuruh mengulangi kata: Jika tidak, dan atau tapi 8. Pasien disuruh melakukan perintah: Ambil kertas itu dengan

0 2 1 3

tangan anda, lipatlah menjadi 2, dan letakkan di lantai Bahasa 9. Pasien disuruh membaca, kemudian melakukan perintah kalimat 0 10 . 11 pejamkan mata Pasien disuruh menulis dengan spontan Pasien disuruh menggambar bentuk 1 1 17

. TOTAL 27-30 = normal 20-26 = gangguan kognitif ringan 10-19 = gangguan kognitif sedang-berat <10 = gangguan kognitif sangat berat

Mini Mental-Status Examination (MMSE) didapatkan total skor 17. Terdapat gangguan kognitif sedang-berat.

Geriatric Depression Scale (GDS) (21 Juni 2011) No. Pertanyaan Jawaban 1. Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Tidak 2. 3. anda? Apakan anda telah meninggalkan banyak Tidak Ya Skor 1 0 1 10

kegiatan dan minat atau kesenangan anda? Apakah anda merasa kehidupan anda kosong?

4. 5. 6. 7. 8. 9.

Apakah anda merasa bosan? Ya Apakah anda mempunyai semangat yang baik Tidak setiap saat? Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya akan terjadi pada anda? Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Tidak besar hidup anda? Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Tidak daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu yang baru? Apakah anda merasa punya banyak masalah Ya dengan daya ingat anda dibandingkan dengan kebanyakan orang? Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang Tidak ini menyenangkan? Apakah anda merasa kurang dihargai? Ya Apakah anda merasa penuh semangat? Tidak Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya ada harapan? Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya

1 1 1 1 1 0

10.

11. 12. 13. 14. 15.

1 1 1 1 1 13

keadaannya dari anda? TOTAL

Penapisan depresi dengan Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan total skor : 13; pasien menunjukkan depresi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan darah perifer lengkap dan kimia darah Pemeriksaan HEMATOLOGI Hb (gr/dL) Ht (%) Leukosit (ribu/uL) Trombosit (ribu/uL) 17/06/2011 Nilai normal 13 18 40 54 4000 10.000 150000 - 450000 11

11,6 42 10.000 302.000

LED FUNGSI HATI SGOT (U/l) SGPT (U/l) FUNGSI GINJAL Ureum darah (mg/dL) Creatinin (mg/dL) Natrium (mmol/l) Kalium (mmol/l) Klorida (mmol/l) Kesan : Anemia

122 18 20 22,2 1,19 142 3,5 95

0-29 < 42 < 47 10 50 0,67 1,36 136 146 3,5 5,0 95 115

Pemeriksaan EKG Pemeriksaan Irama Laju QRS Regularitas Aksis Interval PR Gelombang P Komplek QRS ST elevasi ST depresi T inverted Q patologis VES LVH Interpretasi Hasil EKG : Hipertrofi ventrikel kiri dan dilatasi atrium kiri DIAGNOSIS Diagnosis Medik 1. Hipertensi Heart Disease 12 17 Juni 2011 Sinus rhytme 75 Regular Normoaksis 0,12 P mitral di Lead II O,08 +

2. Hipertensi grade II 3. Dementia Diagnosis Psikiatrik Pasien dalam tingkat kognitif dengan gangguan sedang-berat dan ditemukan gejala depresi. Diagnosis Fungsional Pasien dalam tingkat ketergantungan ringan.

KAJIAN GANGGUAN KOGNITIF Terdapat setidaknya 3 gangguan yang rentan terjadi pada lanjut usia, diantaranya gangguan ingatan, gangguan fungsi kognitif, dan gangguan mental. Untuk menilai fungsi kognitif, dilihat dari hasil uji mental singkat dan Mini MentalStatus Examination (MMSE). Dilihat dari hasil uji mental singkat, pasien terdapat gangguan daya ingat (memory) dengan skor 3. Pasien hanya dapat menyebutkan tempat dimana dia berada, tahun kemerdekaan RI dan nama presiden RI. Hal tersebut menunjukkan bahwa pasien mengalami gangguan daya ingatan berat disertai afek datar. Dilihat dari hasil Mini Mental-Status Examination (MMSE) didapatkan total skor 17, hal ini menunjukan adanya gangguan daya pikir (intellect). Sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien dalam tingkat kognitif yang terganggu sedang-berat. Penapisan depresi dengan Geriatric Depression Scale (GDS) didapatkan total skor 13, hal ini menunjukan adanya gangguan depresi pada diri pasien. Untuk diagnosis pasti, perlu dilakukan pemeriksaan pada pasien untuk gejala utama depresi (PPDGJ III) : pada pasien ditemukan mood sedih, afek depresif, pasien juga telah kehilangan minat dan kegembiraan sejak berpisah dengan istrinya 1 tahun yang lalu. Untuk diagnosa depresi harus ditemukan minimal 2 dari 3 gejala utama yang berlangsungsekurang - kurangnya 2 minggu. Oleh karena itu, diagnosis depresi pada pasien ini dapat ditegakkan. Pada pasien ini setelah dilakukan beberapa pemeriksaan didapatkan hasil: terdapat gangguan ingatan, fungsi kognitif terganggu, dan ditemukan gejala depresi. 13

KAJIAN FUNGSIONAL Untuk menilai status fungsional digunakan indeks ADL Barthel. Dari hasil yang didapatkan saat pasien masih di rumah atau sebelum sakit dengan skor 20 yang berarti pasien termasuk orang yang mandiri. Namun, sewaktu pasien masuk RSMM, skor ADL pasien turun menjadi 15 yaitu kategori ketergantungan ringan. Pasien membutuhkan bantuan untuk beberapa aktivitas sehari-harinya. Hal ini disebabkan oleh usia pasien yang sudah lanjut sehingga fungsi fisiologisnya telah mengalami penurunan dan pasien pun memiliki gangguan daya ingat sehingga pasien lupa akan cara melalukan aktivitas yang menopang kehidupan sehari-harinya dan pasien juga mengalami gejala depresi yang membuat pasien kehilangan minat untuk menjalani aktivitas sehari-hari. Untuk saat ini, setelah perawatan selama 5 hari, skor ADL pasien tetap 15, yaitu dalam tingkat ketergantungan ringan. RENCANA TATA LAKSANA DAN EDUKASI

Valisanbe 1 x 2mg Captopril 2 x 12,5mg

Ambroxol 3 x 30mg Psikoterapi untuk depresi : Psiko = psikoterapi suportif dan edukasi Sosial = support lingkungan

14