Anda di halaman 1dari 11

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UKRIDA JAKARTA Laporan Kasus Psikiatrik Psikotik

I. Nama Umur

IDENTITAS PASIEN : Tn.S : 30 tahun : Laki-laki : Nelayan : Belum menikah : Islam : Cakring simbar 03, Pekalongan : SD : 21 September 2013 : 065213 : 21 September 2013

Jenis kelamin Pekerjaan Status perkawinan Agama Alamat Pendidikan terakhir Tanggal pemeriksaan Nomor Rekam Medis Datang ke rumah sakit

Alloanamnesis diperoleh dari : Nama Alamat Pekerjaan Hubungan dengan pasien Lama kenal dengan pasien : Ny.Kartini : Cakring simbar 03, Pekalongan : Ibu rumah tangga : Ibu : Sejak kecil

RIWAYAT PSIKIATRI ANAMNESIS Wawancara ini dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis tanggal 21 September 2013 pukul 13.00

A. KELUHAN UTAMA Alloanamnesis : Mengamuk-ngamuk dirumah Autoanamnesis : Susah tidur

B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 4 tahun sebelum masuk rumah sakit pasien dibawa dirawat di RSJD Amino Gondohutomo pertama kali dengan alasan pasien mengamuk-ngamuk dan memukuli teman-temannya ketika mengikuti kakaknya melaut. Pasien tidak ingat tentang ketika ia mengamuk. Pasien mengisi waktu luangnya dengan berbicarabicara sendiri dan kadang-kadang menunjuk-nunjuk sesuatu dengan terlihat ketakutan. pasien tidak dapat bekerja seperti biasanya dan tidak bisa tidur. Pasien masih dapat makan dan mandi dengan inisiatif diri sendiri. (GAF 20) Setelah keluar dari perawatan, pasien sudah dapat kembali melaut seperti biasanya. Pasien terkadang masih sering marah-marah namun masih dapat ditanganin dan pekerjaan pasien tidak terganggu. Pasien masih berbicara sendiri namun tidak sesering sebelum pasien dirawat. Pasien sudah bisa akrab kembali dengan teman-teman pasien dan mau bersosialisasi dengan baik. (GAF 70) 10 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk-ngamuk lagi ketika melaut dan sulit ditangani oleh teman-temannya sehingga pasien diikat sampai pasien kembali ke darat. Pasien mengamuk selama 1 minggu penuh diatas kapal. Pasien susah untuk disuruh makan meski sudah disuapi dan tidak mau mandi. Pasien tidak bisa bekerja dan berbicara dengan baik kepada teman-teman pasien. Pasien menghabiskan waktu luang dengan berbicara sendiri dan berdoa terus menerus. (GAF 30) 3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien kembali ke rumah ibu pasien dalam keadaan masih mengamuk-ngamuk. Pasien sudah tidak diikat namun tetap sering tiduran dikamarnya dan berbicara sendiri terus-terusan. Pasien tidak mau makan, mandi dan tidak dapat beraktivitas seperti biasa. Pasien tidak berbicara dengan keluarga maupun teman-temannya. (GAF 30) 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mengamuk dan mulai berteriakteriak sendiri dan memukuli teman-teman pasien. Pasien menolak makan dan mandi dan tidak mau berbicara dengan keluarga dan teman-temannya. Pasien tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasa dan pasien tidak dapat tidur selama 3 hari 2

sehingga akhirnya keluarga memutuskan untuk membawa pasien untuk dirawat di RSJD Amino Gondohutomo. (GAF 20)

C.RIWAYAT PENYAKIT DAHULU 1. Riwayat Psikiatri Tidak ada gangguan psikitrik sebelumnya. 2. Riwayat penyakit medis a. Riwayat Trauma kepala : Disangkal b. Riwayat kejang : Disangkal

c. Riwayat diabetes melitus : Disangkal d. Riwayat asma e. Riwayat hipertensi : Disangkal : Disangkal

f. Riwayat penyakit tumor : Disangkal 3. Riwayat penggunaan NAPZA Riwayat alcohol (+)

D.RIWAYAT PRIBADI / PRAMORBID 1. Riwayat kehamilan dan persalinan Pasien merupakan anak ke-2 dari 4 bersaudara. Pasien lahir normal dibantu oleh dukun beranak dan tidak ada cacat bawaan. 2. Riwayat masa kanak awal (0-3tahun) Pasien tinggal dan diasuh oleh kedua orang tua. tumbuh kembangnya sesuai dengan umurnya. 3. Riwayat masa kanan pertengahan (3-11 tahun) Pasien adalah anak yang aktif bergaul dengan teman-teman di sekolah dan dirumah. 4. Riwayat masa remaja Pasien aktif dalam mengikuti keagamaan. Hubungan dengan keluarga baik 5 Riwayat masa dewasa a. Riwayat Pendidikan Pasien lulus SD, tidak lanjut sekolah karena masalah biaya b. Riwayat pekerjaan Pasien ikut menjadi nelayan sejak lulus SD mengikuti saudara-saudaranya. 3

c. Riwayat keagamaan Pasien beragama islam dan menurut keluarga pasien taat beribadah d. Riwayat perkawinan dan psikoseksual Pasien belum menikah, tidak pernah melakukan penyimpangan seksual e. Riwatat kemiliteran Pasien tidak pernah mengikuti pendidikan militer/perang f. Riwayat pelanggaran hukum Pasien belum pernah dipenjara/melanggar hukum g. Riwayat sosial Sebelum sakit, hubungan pasien dengan keluarga dan teman dan tetangga baik. h. Riwayat sosial ekonomi Pasien tinggal bersama kakak ipar pasien, tidak bekerja i. Riwayat keluarga

Keterangan: : laki-laki tanpa gangguan jiwa

: Perempuan tanpa gangguan jiwa

+ : meninggal dunia : Laki-laki dengan gangguan jiwa

Kurva perjalanan penyakit GAF


100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 4 Tahun SMRS 3 tahun - 11 hari SMRS gaf 11 hari SMRS Column1 3 hari SMRS Column2 1 hari SMRS

II.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 21 September 2013 pukul 13.00 WIB A. Gambaran Umum 1. Penampilan Pasien seorang perempuan, postur tubuh sesuai dengan usia. Kebersihan dan kerapihan cukup, kulit pasien sawo matang. Pasien duduk tenang dan menjawab pertanyaan 2. Sikap dan tingkah laku Sebelum wawancara Selama wawancara Sesudah wawancara 3. Pembicaraan Kuantitas : Cukup Kualitas : Cukup : normoaktif dan kooperatif : normoaktif dan kooperatif : normoaktif dan kooperatif

B. Mood dan afek Mood : Eutim Affect : Serasi

C. Gangguan Persepsi Ilusi Halusinasi : Tidak ada : Halusinasi Auditorik (+), Halusinasi Visual (+)

Sensorium dan Kognitif 1. Taraf pendidikan 2. Pengetahuan umum 3. Kecerdasan 4. Konsentrasi 5. Orientasi a. Waktu : Baik b. Tempat: Baik c. Orang : Baik d. Situasi : Baik 6. Daya ingat a. Segera b. Jangka pendek c. Jangka panjang 7. Pikiran abstraktif 8. Visuospasial 9. Bakat kreatif : Baik : Baik : Baik : Cukup : Cukup : Cukup : SD : Cukup : Cukup : Baik

E. 1. 2.

Proses pikir Bentuk Pikir Arus Pikir a. Asosiasi longgar : (+) 6 : Non-Realistik

b. c. d. e. f. g. h.

Sirkumstansial Retardasi Blocking Flight of idea Perseverasi Inkoherensi Jawaban irelevan

: (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)

3.

Isi pikir a. b. c. Over valued idea Fobia Obsesi : (-) : (-) : (-)

d. Waham : Waham Curiga (+), Waham kejar (+), Delusion of Control (+), Waham kebesaran (+), Waham magic mistic (+)

F .Pengendalian Impuls : Pengendalian impuls pasien baik, pasien mampu mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara berlangsung. G. Daya Nilai Baik (pasien mengerti apa yang harus ia lakukan jika menemui dompet yang berisi KTP dijalan, dompet tersebut harus dikembalikan ke pemiliknya sesuai alamat yang tertera di KTP). H. Tilikan Derajat 1 (penyangkalan penyakit sama sekali)

III.

PEMERIKSAAN FISIK a. Status Internus : Baik 7

1.

Keadaan umum

2. 3. Nadi

Kesadaran Tanda Vital

: Kompos mentis : Tensi 120/170 mmHg : 78 x/menit : 36,8 C : 20 x/menit : Coklat, turgor cukup. : Normocephali : Pupil Isokor : Bentuk biasa,cavum nasi lapang : Normotia : Tidak terdapat kelainan : Tidak Hiperemis, tonsil T1, T1 : KGB tidak membesar : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan : Tidak ditemukan kelainan

Suhu badan Frek. Pernafasan 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. Kulit Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Tenggorokan Leher Sistem kardiovaskular Sistem respitorius Sistem gastro-intestinal Sistem musculo-skeletal Sistem urogenital

PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tidak dilakukan Pemeriksaan Penunjang

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien bernama TN.S berumur 31 tahun bertempat tinggal di Cakring simbar 03, Pekalongan, dengan pekerjaan sebagai nelayan datang ke UGD RSJD Amino Gondohutomo oleh ibu pasien yang bernama Ny.Kartini. pasien datang dengan keadaan gelisah ketika diwawancara dengan keluhan sulit tidur. Keadaan ini berawal sejak 4 tahun yang lalu diawali dengan suka berbicara sendiri dan mengamuk sampai memukuli teman pasien, pasien juga sering menunjuknunjuk sesuatu dengan muka ketakutan dan tidak bisa tidur yang menyebabkan pasien sulit untuk melanjutkan pekerjaannya. Pasien sulit disuruh makan dan mandi. Pasien lebih sering menyendiri dan menghabiskan waktu luangnya dengan berbicara sendiri.

Pasien akhirnya dirawat di RSJD Amino Gondohutomo selama 1 bulan. Setelah keluar dari perawatan, pasien mengalami perbaikan. Pasien masih sering mengamuk namun masih dapat dikontrol dan tidak menganggu pekerjaan pasien. Pasien menjadi lebih ceria dan mulai akrab kembali dengan keluarga dan temantemannya. Pasien kadang-kadang masih berbicara sendiri namun tidak sesering sebelum dirawat. 10 hari SMRS pasien mulai mengamuk dan tidak dapat dikontrol sehingga pasien diikat. Pasien tidak mau makan dan mandi dan sulit tidur. Pasien menghabiskan waktunya dengan berbicara sendiri dan berdoa dan tidak ada berbicara dengan teman-temannya. 1 hari SMRS pasien mengamuk dan memukuli temannya dan berteriak-teriak sendiri. Pasien sudah tidak dapat tidur selama 3 hari dan hanya berteriak-teriak dan berdoa dikamarnya. Pasien sulit disuruh makan dan mandi. Pada pemeriksaan status mental ditemukan adanya halusinasi auditorik dan halusinasi visual. Proses pikir non realistis, arus pikir adanya asosiasi longgar dan isi pikir ditemukan adanya waham curiga, waham kejar, waham kebesaran, waham magic mistik dan delusion of control.

V. FORMULASI DIAGNOSTIK Berdasarkan riwayat penyakit pasien, ditemukan adanya pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan secara khas berkaitan dengan gejala yang menimbulkan suatu penderitaan (distress) maupun hendaya (disability) pada berbagai fungsi peran, sosial, penggunaan waktu luang, ddan perawatan diri sehingga dapat disimpulkan pasien ini menderita gangguan jiwa. Berdasarkan anamnesis riwayat mengalami trauma kepala atau penyakit medis , pasien tidak pernah

penyakit lainnya yang secara fisiologis dapat

menimbulkan disfungsi otak sebelum menunjukkan gejala gangguan jiwa. Oleh karenanya, gangguan mental organik dapat disingkirkan (F 00-09). Pada pasien juga tidak didapatkan riwayat penggunaan alkohol atau zat psikoaktif sebelum timbul gejala penyakit yang menyebabkan perubahan fisiologis otak, sehingga kemungkinan adanya gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan zat psikoaktif juga dapat disingkirkan (F 10-19). Dari anamnesis penemuan diatas,sesuai dengan kriteria diagnosis berdasarkan PPDGJ III maka masalah pasien adalah Skizofrenia Paranoid. 9

VI.

EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F20.0 Skizofrenia Paranoid : Tidak ada Diagnosis

: Tidak ada diagnosis : Tidak ada diagnosis : GAF 20

PROGNOSIS Ad vitam : Dubia ad bonam

Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam Hal hal yang memperingan prognosis : Riwayat premorbid yang baik Riwayat social,seksual dan pekerjaan yang baik Sistem support baik Riwayat keagamaan yang baik Tidak ada riwayat trauma

Hal- hal yang memperberat prognosis: Pencetus tidak jelas Riwayat agresitifitas Riwayat relaps

VII.

TERAPI A. Psikofarmaka Anti depresan : Chlorpromazin 2x100mg

B. Psikoterapi 1. Psikoventilasi : Pasien dibimbing untuk menceritakan segala

permasalahannya, apa yang menjadi kekhawatiran pasien kepada therapist, sehingga therapist dapat memberikan problem solving yang baik.

10

2. Persuasi : Membujuk pasien agar memastikan diri untuk selalu kontrol dan minum obat dengan rutin. 3. Sugesti : Membangkitkan kepercayaan diri pasien bahwa dia dapat sembuh (penyakit terkontrol). 4. Desensitisasi : Pasien dilatih bekerja dan terbiasa berada di dalam lingkungan kerja untuk meningkatkan kepercayaan diri. 5. Sosioterapi : Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang-orang sekitarnya sehingga tercipta dukungan sosial dengan lingkungan yang kondusif untuk membantu proses penyembuhan pasien.

11

Anda mungkin juga menyukai