Anda di halaman 1dari 7

STATUS UJIAN OBSTETRI

Penguji: dr. Cipta Pramana, Sp. OG

Disusun Oleh: Nama Mahasiwa: Petrus Okky Bertadi NIM: 030.07.202

KEPANITERAAN KLINIK ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 1 APRIL 8 JUNI 2013

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Alamat Agama Suku bangsa Pekerjaan Status perkawinan Pendidikan : Ny. L : 38 tahun : Perempuan : Genuk : Islam : Jawa : ibu rumah tangga : Menikah : SMP

II.

ANAMNESA ( Tanggal 27 Mei 2013 ) A. Keluhan utama : Hamil sudah lebih bulan, perut sudah terasa sering kencang-kencang, keluar cairan ngopyok/rembes sejak 7 jam sebelum masuk RS B. Keluhan tambahan : Lendir -, darah -, riwayat jatuh -, gerakan janin + aktif. C. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang pukul 09.00 atas rujukan bidan karena usia kehamilan sudah lebih bulan, perut sudah terasa sering kencang-kencang, dan keluar cairan ngopyok sejak 7 jam sebelum masuk RS. Tidak terdapat lendir ataupun darah yang keluar dari jalan lahir. Riwayat jatuh selama kehamilan disangkal oleh pasien. gerakan janin terasa aktif. Pada pukul 09.30, pasien dirawat di ruang bersalin, kemudian dilakukan pemeriksaan dalam, dan pengawasan terhadap pasien. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 2 cm. Kemudian pada pukul 16.00, kembali dilakukan pemeriksaan dalam, pembukaan tetap 2 cm, kemudian direncanakan untuk operasi SC pada jam 17.00. Setelah operasi pasien dirawat di bangsal Dewi Kunti, dan diobservasi tanda vital dan keadaan umum post operasi. Pada H+1 hari post SC, masih terdapat perdarahan per vaginam (nifas). ASI keluar lancer dari kedua payudara dan tidak ada pembengkakan atau tanda radang pada kedua payudara.

D. Riwayat haid Menarche : 15 tahun Siklus Lama : 28 hari : 7 hari HPHT : 10 Agustus 2012 HPL : 17 Mei 2013

E. Riwayat pernikahan Menikah 3x, pertama kali pada saat usia 18 tahun F. Riwayat Obstetri P3A0U33 tahun 1. 1995 / Rumah bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan / 2700 gr / sehat 2. 2005 / Rumah bersalin / bidan / spontan / aterm / perempuan / 2500 gr / sehat 3. 2013 / RSUD / dokter / operasi SC atas indikasi partus tidak maju/ aterm / perempuan / 3600 g / sehat G. Riwayat Antenatal Care Selama hamil, pasien memeriksakan diri ke bidan setiap bulan, suntik TT 1 kali H. Riwayat KB Pasien mengatakan terakhir menggunakan KB suntuk setiap 3 bulan sekali selama 1 tahun I. Riwayat Penyakit Keluarga DM Hipertensi Alergi Asma DM Hipertensi Alergi Asma K. Riwayat Operasi Pasien mengaku tidak pernah menjalani operasi apapun sebelumnya : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Penyakit jantung : disangkal

J. Riwayat Penyakit Dahulu

Penyakit jantung : disangkal

III.

PEMERIKSAAN FISIK Dilakukan pemeriksaan fisik pada tanggal 27 Mei 2013 a. Status Generalisata i. Keadaan umum ii. Kesadaran iii. Keadaan gizi b. Tanda-tanda vital Tekanan darah: 120/80 mmHg Nadi Pernapasan Suhu : 80x/menit, reguler : 20x/menit, reguler : 36,3 C : Baik : Compos mentis : cukup

c. Berat badan : 68 kg Tinggi badan : 156 cm d. Kepala e. Mata : Normocephali, tidak teraba benjolan : Konjungtiva anemis : -/Sclera ikterik Pupil Reflex cahaya f. Telinga : Normotia Sekret Serumen g. Hidung h. Mulut : bentuk Sekret : bibir tidak sianosis Uvula Faring Lidah i. Leher j. Axilla k. Payudara : Trachea Kel. Tiroid : di tengah : tidak hiperemis : tidak kotor : di tengah : tidak membesar : -/: -/: normal : -/: -/: bulat, isokor : +/+

: KGB tidak membesar : Simetris kanan-kiri, areola mammae tidak retraksi, tidak teraba massa, tanda radang (-), nyeri tekan (-)

l. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi m. Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi n. Abdomen Inspeksi Palpasi Auskultasi o. Genitalia q. Reflex IV. : membujur, tampak luka operasi ditutup dengan kasa : teraba supel, nyeri tekan (+) pada daerah luka operasi : bising usus (+) normal : tampak normal, tanda radang (-), oedem (-) akral dingin: -/+ + patologis: + PEMERIKSAAN DALAM Pemeriksaan Obstetri: TFU CUT PPV ASI Mobilisasi : 1 jari di bawah pusat : keras : rubra :+/+ :+ : fisiologis + : tidak tampak pulsasi ictus cordis : ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicula sinistra : batas jantung dalam batas normal : bunyi jantung I & II reguler, murmur (-), galop (-) : Bentuk simetris saat statis dan dinamis, tidak tampak retraksi sela iga : Stem fremitus kanan/kiri sama kuat : Sonor pada kedua lapang paru : Suara nafas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

p. Ekstremitas : edema -/-

V.

RESUME Telah diperiksa, seorang wanita P3A0, usia 38 tahun. Pasien post operasi SC H+1 hari atas indikasi partus tidak maju. Saat ini keluhan masih terdapat perdarahan berupa flek flek berwarna merah segar, jumlah sedikit. Pembengkakan atau tanda radang di kedua payudara -, ASI dapat keluar dari kedua payudara, BAB+, BAK+, mobilisasi +. Pada pemeriksaan fisik didapatkan: Tekanan darah 120/80, nadi 80x permenit, suhu 36 derajat celcius, pernapasan 20 x permenit. KU / KES Tanda-tanda vital Abdomen o Inspeksi o Palpasi o Auskultasi Pemeriksaan Obstetri: o TFU o CUT o PPV o ASI o Mobilisasi : 1 jari di bawah pusat : keras : + rubra :+/+ :+ : memnujur : teraba supel, nyeri tekan didaerah luka operasi : bising usus (+) normal : baik, compos mentis : dalam batas normal

VI.

DIAGNOSA KERJA P3A0U38 tahun Post operasi SC H+1 hari atas indikasi partus tidak maju

VII.

PERENCANAAN A. Rencana Terapi a. Monitor KU, TTV b. Diit tinggi protein c. Medikamentosa : Asam mefenamat 500 mg, bila perlu Amoxicillin 500mg, 3x1 tab, selama 5 hari Vitamin B comp dan Vitamin C, 3x1 tab

B. Rencana edukasi a. Informasi dan konselling mengenai: i. Perawatan bayi dan pemberian ASI ii. Kesehatan pribadi, higiene iii. Menganjurkan untuk mobilisasi (miring kanan kiri) iv. Memberikan KIE mengenai KB v. Nutrisi VIII. PROGNOSIS Ad Vitam Ad Functionam Ad Sanationam : bonam : bonam : bonam