ORIGINAL ARTICLE

Santosa AD. Surgical site infection

SURGICAL SITE INFECTION IN PARTIAL HAIR REMOVAL FOR ELECTIVE TREPANATION

Aditya Davy Santosa*, Andi Asadul Islam*, Burhanuddin Bahar**
* **

Department of Neurosurgery, Faculty of Medicine, Hasanuddin University Public Health Faculty, Hasanuddin University

ABSTRACT
Backgrounds: Several studies showed that pre-operative hair removal is deleterious to patients because it can cause surgical site infections (SSIs) due to small wounds that begin the infection process. Objectives: To observe if partial pre-operative hair removal for elective trepanation results in SSIs. Methods : Patients (n = 30) were partially shaved with hair clippers 2 cm outside the incision line and observed at third day after the operation before changing the dressing for the first time. Results: The 30 patients were aged from 2 months - 53 years old (mean 21.5 years); 21 were male (70%) and 9 female (30%). A ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus was performed on 12 (40%) of the patients and bone cement was applied to 18 (60%) due to skull defects resulting from a previous trepanation procedure. None of the patients developed SSIs. Conclusions : partial pre-operative hair removal for elective trepanation is not a risk factor for SSIs. Keywords: surgical, infection, hair removal, trepanation

INFEKSI LUKA OPERASI PADA TREPANASI ELEKT IF DENGAN PENCUKURAN SEBAGIAN

Latar belakang: Beberapa penelitian membuktikan pencukuran rambut preoperatif dapat menyebabkan infeksi luka operasi (ILO) karena menyebabkan luka-luka kecil yang kemudian menimbulkan infeksi. Tujuan: Tujuan utama penelitian ini adalah untuk melihat apakah pencukuran sebagian dapat menyebabkan ILO dan mengetahui kuman penyebabnya. Metode: Tiga puluh orang pasien yang akan menjalani trepanasi elektif dicukur sebagian dengan klipper rambut sejauh 2 cm di luar garis insisi dan di follow up pada hari ketiga postoperasi sebelum penggantian verban pertama kali. ILO (jika terjadi) kemudian diklasifikasikan menurut kriteria Hulton. Hasil: Dari 30 pasien yang menjalani pemasangan ventriculoperitoneal shunt dan pemasangan akrilik karena defek tulang post trepanasi sebelumnya, 21 laki-laki (70%) dan 9 perempuan (30%), 12 (40%) dengan rata rata usia 21.5 tahun yang dilakukan, tidak satupun yang mengalami ILO (100%). Simpulan: Pencukuran sebagian pada trepanasi elektif tidak menyebabkan terjadinya ILO. Kata kunci: bedah, infeksi, cukur, trepanasi

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009

71

ORIGINAL ARTICLE

Santosa AD. Surgical site infection

PENDAHULUAN
Infeksi pada operasi bedah saraf dapat berakibat fatal, olehnya dibutuhkan persiapan preoperatif, prosedur durante operatif dan penanganan postoperatif yang baik. Penelitian-penelitian terus dikembangkan menyangkut ketiga hal tersebut untuk mendapatkan hasil operasi yang lebih baik1. Semua infeksi piogenik dapat terjadi setelah tindakan bedah saraf mulai dari yang ringan hingga yang fatal. Infeksi biasanya terbatas pada daerah operasi dan biasa disebabkan oleh Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis. Komplikasi meningitis sekitar 0.34% kasus kraniotomi, biasanya disebabkan Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis serta coccus gram negatif. Meningitis gram negatif pasca kraniotomi adalah infeksi serius dan biasanya disebabkan organisme yang sangat resisten seperti pseudomonas enterobacter dan Klebsiela . Mortalitas mencapai 70% dan memerlukan antibiotik yang tepat. Infeksi akibat alat shunt sekitar 5-15% dari semua tindakan shunting. Staphylococcus aureus dan Staphylococcus epidermidis adalah organisme penyebab tersering yang dijumpai namun pada bayi enterobacter juga ditemukan2. Infeksi luka operasi (ILO) dapat terjadi jika rambut dicukur di dalam kamar operasi segera sebelum operasi dan menjadi lebih hebat bila pencukuran dilakukan malam hari sebelum operasi. Infeksi tampaknya terjadi karena masuknya kuman diatas ke dalam luka kecil yang terjadi akibat pencukuran3. Kebanyakan pasien yang akan menjalani operasi trepanasi dicukur gundul rambut kepalanya kemudian dilanjutkan mencuci kulit dengan sabun desinfektan untuk membersihkan kotoran yang melekat. Namun, pencukuran rambut dapat

menyebabkan infeksi dan stress psikologi pada pasien. Oleh karena itu di institusi yang sudah maju dimana kejadian infeksi sangat kurang, rambut hanya dicukur sebatas jarak 1,5 - 2 cm di luar dari garis insisi kulit ataupun tidak dicukur sama sekali4,5. Kumar dkk. meneliti pencukuran yang hanya dilakukan pada garis insisi yang melibatkan 57 pasien dan menemukan 1 kasus ILO6. Selanjutnya Kretschmer dkk meneliti pencukuran sebagian dan pencukuran gundul pada 215 trepanasi elektif. Pasien dengan pencukuran sebagian dipersiapkan dengan mencuci rambut dengan cairan desinfeksi kulit (isop ro p a n o l / d i b r o m - p ro p yle n g lyc o l) , kemudian rambut pasien disisir menjauhi daerah insisi sebelum draping . Setelah operasi, dilakukan penjahitan seperti biasa kemudian rambut diberi chlorhexidine jelly 20% yang menahan rambut dari daerah insisi lalu diberi neomycin gel diberi secara topikal. Hasilnya adalah tanpa pencukuran hanya ditemukan 1 kasus ILO 7. Selanjutnya dengan jumlah pasien yang lebih besar (1038 orang), Bekar melakukan trepanasi tanpa pencukuran sama sekali. Persiapan pasien yakni dengan pencucian rambut dengan shampoo dan chlorhexidine 4% dalam 24 jam sebelum operasi. Dikamar operasi, kulit kepala sekitar bakal luka insisi disikat dengan Chlorhexidine 4% yang dicampur Hasilnya adalah dari 1038 trepanasi, ditemukan 13 orang (1,25%) mengalami infeksi8. Penelitian diatas membuktikan bahwa mencukur sebagian atau tidak mencukur rambut sama sekali pada daerah insisi tidak mempunyai akibat yang bermakna untuk terjadinya insidens Infeksi Luka Operasi (ILO). Penelitian ini bertujuan melihat adanya ILO pada pencukuran sebagian hingga 2

72

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

ORIGINAL ARTICLE

Santosa AD. Surgical site infection

cm diluar garis incisi pada operasi trepanasi elektif dan mencari jenis kuman penyebabnya. Dari hasil penelitian ini diharapkan dapat dipergunakan sebagai salah satu alternatif persiapan preoperatif penderita trepanasi elektif .

METODE
Penelitian longitudinal ini melibatkan pasien trepanasi elektif di sub bagian Bedah Saraf RS Wahidin Sudirohusodo Makassar dimana sebelum ditrepanasi dilakukan pencukuran rambut kepala sebagian hingga 2 cm di luar garis incisi. Kriteria inklusi adalah: bersedia ikut dalam penelitian, mempunyai rambut di daerah dan atau sekitar tempat operasi dan berstatus gizi baik. Kriteria ekslusi: terdapat luka/tanda-tanda infeksi disekitar garis insisi preoperatif, sedang menderita diabetes melitus, tuberkulosis paru, HIVAIDS; sedang menggunakan obat kemoterapi atau steroid dan waktu operasi lebih dari 2 jam. Besar sampel yang diperkirakan untuk menggenapi penelitian ini dihitung dengan menggunakan rumus : n= N.Z 2 .p.q. ----------------------d 2 (N-1) + Z2 . p.q =

terjadi akibat kontaminasi kuman dari alat instrument operasi. Infeksi operator: infeksi yang terjadi akibat kontaminasi kuman dari operator, yakni ahli bedah saraf, residen tingkat IV atau V. Infeksi kamar operasi: Infeksi yang terjadi akibat kontaminasi kuman dari kamar operasi bedah sentral. ILO: infeksi yang disebabkan oleh luka yang terjadi akibat trauma fisik selama pembedahan sesuai kriteria Hulton, dinilai pada hari ketiga sebelum penggantian verban pertama kali post operasi. HASIL Dari Desember 2007 hingga Juni 2008 telah dilakukan penelitian dengan metode longitudinal di Sub Bagian Bedah Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin (FK-Unhas) dengan 30 orang sampel penelitian yang terdiri dari 21 (70%) orang laki-laki dan 9 (30%) orang perempuan. Pasien berusia antara 2 bulan hingga 53 tahun dengan rerata usia 21,5 tahun dengan kelompok usia terbanyak pada usia kurang dari 20 tahun (53%). Dari 30 pasien yang diteliti, ada 12 (40%) kasus pemasangan VP shunt untuk hidrocephalus dan 16 (60%) kasus kranioplasti untuk Skull Defect post trepanasi. Dari semua sampel, tidak ada yang mengalami infeksi luka operasi menurut kriteria Hulton (0 %). Pada penelitian ini tidak dilakukan swab luka atau kultur pus untuk mengidentifikasi kuman penyebab infeksi luka operasi karena tidak ditemukan tanda infeksi luka operasi menurut kriteria Hulton. DISKUSI Dalam 24 j am pre operatif pasien diinstruksikan untuk mencuci rambut dengan tujuan membersihkan kulit kepala meniru penelitian oleh Bekar pada tahun 2001 dan mengikuti advis dari John

Dengan perhitungan di atas didapat jumlah sampel minimal 10. Pengambilan sampel dilakukan secara purposive sampling dengan memperhitungkan kriteria inklusi hingga sampel mencukupi. Defenisi operasional Operasi trepanasi elektif: operasi elektif dengan membuka cranium, disertai atau tidak disertai pemasangan implant. Cukur gundul: mencukur rambut kepala hingga plontos. Cukur sebagian: mencukur rambut kepala hingga 2 cm dari tepi garis incisi. Infeksi instrumen: infeksi yang

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009

73

ORIGINAL ARTICLE

Santosa AD. Surgical site infection

Alur penelitian
Pasien pro trepanasi elektif

Cuci rambut dengan shampo dalam 24 jam sebelum operasi diperawatan

Pemberian antibiotik Ceftriaxon 2 gram intravena profilaksis dalam 24 jam sebelum operasi diperawatan

Pencukuran rambut hingga 2 cm di luar garis insisi sesaat sebelum operasi / desinfeksi di kamar operasi sentral dengan menggunakan clipper listrik

Desinfeksi lapangan operasi dengan Povidone Iodine, diamkan 5 menit, usap dengan alkohol, keringkan dengan gaas steril

Prosedur draping

Trepanasi

Kontrol luka pada hari ketiga post op

Ada ILO

Tidak ada ILO

Swab Luka atau Kultur Pus

Data yang diperoleh akan dianalisis dengan menggunakan uji deskriptif. Hipotesis penelitian adalah tidak ada hubungan antara pencukuran sebagian hingga 2 cm di luar garis insisi dengan kejadian ILO pada trepanasi elektif.

74

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009

ORIGINAL ARTICLE

Santosa AD. Surgical site infection

Roark. Shampoo yang digunakan adalah 1 sachet shampoo antiketombe dengan merek yang sama. Tidak dilakukan pencucian rambut dengan Clorhexidine 4% maupun hibiscrub karena hanya dilakukan pencukuran sebagian, tidak seperti penelitian oleh Bekar maupun Kretschmer yang tanpa pencukuran7-9. Pasien preoperatif tetap diberi antibiotik profilaksis berupa inj eksi intravena Ceftriaxon 2 gram sebagaimana protokol waj ib preoperasi trepanasi di bagian bedah saraf FK-UNHAS. Pencukuran rambut pasien dilakukan sesaat sebelum operasi dengan mempergunakan clipper listrik (Famex). clipper listrik digunakan karena berdasar penelitian sebelumnya (Orsi, 2005) bahwa alat ini merupakan alat cukur yang paling kurang menyebabkan infeksi luka operasi. Untuk pemasangan VP shunt dilakukan penggambaran lokasi insisi dengan spidol lalu dilakukan pencukuran sebagian sedang pasien untuk kranioplasti dilakukan pencukuran lewat scar luka yang telah ada. Sewaktu proses pencukuran tidak ditemukan kesulitan pencukuran hingga tepat 2 cm diluar garis insisi oleh karena pisau clipper listrik yang digunakan lebarnya tepat 4 cm sehingga bagian pertengahan pisau cukup diletakkan pada pertengahan garis insisi atau scar. Setelah mencukur rambut pasien berambut panjang, diperlukan lebih banyak waktu untuk mengikat rambut yang sisa menjauhi garis insisi dengan mempergunakan jepitan rambut sedang pada pasien yang berambut pendek, rambut yang sisa langsung difiksasi dengan offsite setelah desinfeksi10. Larutan desinfeksi yang digunakan adalah Povidone Iodine dan alkohol 70 persen sebagai larutan standar yang

dipakai dalam setiap operasi dibagian bedah saraf RS Wahidin Sudirohusodo Makassar. Povidone Iodine dioleskan diatas lapangan operasi hingga tepi rambut, larutan ini dibiarkan selama lima menit kemudian dioleskan lagi alkohol lalu dikeringkan dengan gaas steril. Mimos pada tahun 2000 telah meneliti bahwa Povidone Iodine efektif menghambat pertumbuhan kuman hingga 96,7% sedang Vincentius Daniel pada tahun 2007 telah meneliti bahwa Povidone Iodine efektf menghambat pertumbuhan kuman hingga 97.8% 11. Faktor-faktor lain yang menyebabkan ILO seperti infeksi instrument, infeksi operator, infeksi kamar operasi, waktu operasi dapat dikendalikan dengan melakukan prosedur yang sama pada setiap trepanasi yang dilakukan pada penelitian ini. Instrumen merupakan alat instrumen steril yang disterilkan dengan menggunakan autoclav , operator oleh konsulen bedah saraf, kamar operasi disterilkan dengan lampu ultraviolet selama 1 jam setiap hari sabtu. Alat shunting (VP shunt) yang digunakan adalah Peritoneal Shunt Tube Standard M-Pressure (Fuji, Jepang) dan implan kranioplasti yang digunakan adalah Acrylic DePuy (buatan gohnson & gohnson Inggris). semua operasi trepanasi yang diteliti berakhir kurang dari 2 jam. Pada tigapuluh pasien yang menjalani trepanasi elektif dengan pencukuran hingga 2 cm di luar garis insisi tidak mengalami ILO menurut kriteria Hulton. hal ini sesuai dengan penelitianpenelitian lain sebelumnya oleh Beker, Kumar, Kretschmer dan Miller yang telah membuktikan bahwa trepanasi elektif dengan pencukuran sebagian maupun tidak dicukur sama sekali berisiko ILO minimal atau tidak sama sekali6,7,12,13.

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June 2009

75

ORIGINAL ARTICLE

Santosa AD. Surgical site infection

Kuman penyebab infeksi luka operasi pada trepanasi elektif dengan pencukuran sebagian tidak didapatkan oleh karena tidak ditemukan tanda ILO menurut kriteria Hulton pada hari ketiga post operasi saat penggantian verban pertama kali. Penelitian ini hendaknya ditelaah dengan seksama bahwa tindakan pencukuran sebagian seharusnya tidak dipandang sebagai sesuatu tindakan yang berdiri sendiri namun merupakan suatu rangkaian tindakan yang menyatu dengan tindakan lain, dengan demikian hasil yang timbul merupakan suatu kesatuan efek yang timbul yang tidak dapat dipilah sebagai efek pencukuran sebagian. Berdasarkan hasil penelitian maka disimpulkan bahwa ILO tidak ditemukan pada trepanasi elektif dengan pencukuran sebagian hingga 2 cm diluar garis insisi. Untuk penelitian selanjutnya mungkin perlu dilihat bagaimana kejadian ILO pada pencukuran sebagian untuk kasus trepanasi yang lebih beragam, dan juga insidens ILO tanpa pencukuran dan dengan pencukuran sampai gundul

Saraf Satyanegara. Edisi III. J akarta: Gramedia Pustaka Umum.1998: 369 5. Padmosantjojo RM. Pelindung Otak dan Pedoman Dasar Operasi Kranium. Dalam: Tindakan Bedah Saraf pada Cedera Kepala. Bagian Bedah FK-UI. Jakarta. 1999; 41: 7-10 6. Bekar, A. The effect of hair on infection after cranial surgery. Uluda University School of Medic ine. Department of Neurosurgery. Bursa. Turkey. 2001. Available at: www.PubMed.com. 7. Krets chmer T. Neurosurgery without s having: indications and res ults . Department of Neurosurgery, University of Ulm, Bezirkskrankenhaus G nzburg, Germany. 2001. www.PubMed.com. 8. W ebster, J . Preoperative bathing or showering with skin antiseptics to prevent surgical site infection..Royal Brisbane and Royal W omens Hos pital and Health Service Distric ts , Centre for Clinical Nursing, Q LD, Australia. Available at: www.PubMed.com. 9. Orsi GB. Preoperative hair removal review. Dipartimento di Sc ienze di Sanit Pubblica, Universit degli Studi di Roma La Sapienza. 2005. Available at: www.PubMed.com. 10. Hua T K. W ound Healing. In: Current Surgical Diagnosis & Treatment, 10th Ed. New York: Prentice-Hall Internasional Inc. 1999: 80-93 11. Daniel and Vincentius. Profil pertumbuhan kuman pada desinfeksi dengan povidone iodine dibandingkan dengan Clorhexidine Gluconate pada operasi bedah elektif pada tangan. Karya akhir Unhas, Makassar. 2007 12. Miller JJ et al. Intracranial surgery: to shave or not to shave? 2001. Available in: www.PubMed.com. 13. Kumar K. Cosmesis in neurosurgery, is the bald head nec es sary to avoid postoperative infection. Department of Neuros urgery, Singapore G eneral Hos pital, Outram Road, Singapore 169608 . 1999. Available at: www.PubMed.com.

DAFTAR RUJUKAN
1. Tanner J. Preoperative hair removal to reduc e surgical site infection. Derby Hospitals NHS Foundation Trust, Derby City General Hos pital, Res earch and Development, Derby, Derbyshire, UK. 2006. Available at: www.PubMed.com. 2. W ilmore, Douglas W . Prevention of Postoperative Infection. American College of Surgeons (ACS) Surgery, Principles and Practice. New York: WebMB Professional Publishing. 2004; 77 3. Nealon TF. Perawatan Pas ien Bedah. Dalam: Keterampilan Pokok Ilmu Bedah. Edisi IV. EGC Jakarta. 1996: 2 4. Listiono L. Djoko. Penanganan operasi Bidang Bedah Saraf. Dalam: Ilmu Bedah

76

The Indonesian Journal of Medical Science Volume 2 No.2 April-June2009