SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: nama NPM fakultas semester tempat, tanggal lahir

agama jenis kelamin alamat : Nina Nur Fitri : 160110080027 : Kedokteran Gigi : 2 (dua) : Bandung, 11 Juni 1990 : Islam : Perempuan : Jalan Terusan Gunung Bromo No. 5 Rt 03/09 Gunung Batu dalam, Cimahi Utara 40514 status : Belum menikah

Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Tidak menerima beasiswa dari instansi manapun 2. Bukan mahasiswa tugas belajar 3. Akan menaati segala peraturan yang berlaku selama kuliah 4. Tidak akan mengambil cuti kuliah selama menerima beasiswa 5. Tidak menikah selama mengikuti program beasiswa Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia mengembalikan kerugian tersebut.

Mengetahui: Kepala Bagian Tata Usaha Jatinangor, 13 Maret 2008

Ita Indriani, Dra.

Nina Nur Fitri

NIP. 131 634 361