BAB I PENDAHULUAN

I.1 DEFINISI Sindroma Low Back Pain (LBP) adalah suatu sindrom klinik yang ditandai dengan gejala utama rasa nyeri atau perasaan lain yang tidak enak didaerah tulang punggung bagian bawah dan sekitarnya. Sindrom ini begitu sering kita dengar oleh karena memang angka kesakitan LBP di dalam masyarakat tinggi sekali. Para antropolog mengemukakan teorinya yang sangat mengesankan tentang kejadian LBP ini, yaitu bahwa LBP adalah suatu konsekuensi logis dari perkembangan manusia dari keadaan quadriopedal menjadi bipedal. Pada ketika manusia masih hidup dalam keadaan quadripedal, maka berat badan di sangga oleh keempat ekstremitas yaitu dua bagian belakang dan dua bagian depan. Akibatnya beban berat yang diterima oleh tulang punggung tidak besar dan tersebar merata. Tetapi pada waktu manusia berevolusi kearah bipedal, maka tulang punggung akan menerima beban lebih besar sebagai konsekuensi tugasnya untuk menjaga posisi tegak tubuh, dan beban ini akan lebih banyak terkonsentrasi dibagian bawah dari tulang punggung tersebut. Sehingga dengan demikian walaupun etiologi LBP dapat bervariasi dari yang paling ringan (misalnya kelelahan otot) sampai yang paling berat (misalnya tumor ganas) tetapi sebagian besar LBP pada masyarakat adalah akibat adanya faktor mekanik yang tidak menguntungkan tulang punggung bagian bawah dalam fungsinya untuk menjaga posisi tegak tubuh (statika) maupun dalam fungsinya selama pergerakan tubuh (dinamika). I.2. EPIDEMIOLOGI Dalam masyarakat LBP tidak mengenal perbedaan umur, jenis kelamin, pekerjaan, status sosial, tingkat pendidikan, semuanya bisa terkena LBP. LBP mulai dirasakan antara usia 20-40 tahun (terbanyak 35 tahun), meningkat pada usia 50 tahun, dan pada wanita sering sekali setelah usia 60 tahun, mungkin ada

kaitannya dengan osteoporosis tulang belakang, setelah usia 65 tahun prevalensi LBP berkurang pada laki-laki. sekitar 90% LBP akut maupun kronis adalah jinak (benigna), sembuh spontan dalam waktu 4-6 minggu, berulang dengan insidens sekitar 15-20.

I.3 ANATOMI DAN FISIOLOGI Untuk dapat memahami bagaimana rasa nyeri timbul pada LBP maka harus dipahami anatomi dan fisiologi tulang belakang pada umumnya dan tulang lumbosakral pada khususnya. Kolumna Vertebralis Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit unit fungsional yang terdiri dari: o Segmen anterior, yang berfungsi sebagai penyangga beban, dibentuk oleh korpus vertebra yang dihubungkan satu dengan yang lainya oleh diskus intervertebra. Struktur ini masih diperkuat oleh ligamen longitudinal posterior dan ligamen longitudinal anterior. Ligamen longitudinal posterior mempunyai arti penting dalam patofisiologi penyakit justru karena bentuknya yang unik. Sejak dari oksiput, ligamen ini menutup seluruh permukaan belakang diskus. Mulai L 1 ligamen ini menyempit, hingga pada daerah L5 S1 lebar ligamen hanya tinggal separuh asalnya. Dengan demikian pada daerah ini terdapat daerah lemah, yakni bagian posterolateral kanan dan kiri diskus, daerah tak terlindung oleh ligamen longitudinal posterior. Akan nyata terlihat, bahwa tingkat L5 S1 merupakan daerah paling rawan. o Segmen posterior, bagian ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu dengan yang lainya dihubungkan oleh sepasang artikulasi dan diperkuat oleh ligamen serta otot. Ditinjau dari sudut kinetika tubuh (diluar kepala dan leher), maka akan tampak bahwa gerakan yang paling banyak dilakukan tubuh ialah fleksi, kemudian ekstensi. Dalam kenyataanya gerakan fleksi ekstensi
2

merupakan tugas persendian daerah lumbal dengan pusat sendi L5 S1. Hal ini dimungkinkan oleh bentuk dan letak bidang sendi yang sagital. Hal lainya dengan bidang sendi daerah torakal yang terletak frontal, bidang sendi ini hanya memungkinkan gerakan rotasi dan sedikit latero fleksi. Diskus Intervertebrata Struktur lain yang tidak kalah penting peranannya dalam persoalan LBP adalah diskus intervertebrata. Di samping berfungsi sebagai penyangga beban, diskus berfungsi bila sebagai peredam kejut. Diskus dibentuk oleh anulus fibrosus yang merupakan anyaman serat serat fibroelastik hingga membentuk struktur mirip gentong. Tepi atas dan bawah gentong melekat pada end plate vertebra sedemikian rupa hingga terbentuk rongga antar vertebra. Rongga ini berisi nukleus pulposus suatu bahan mukopolisakarida kental yang banyak mengandung air. Menjelang usia dekade kedua, mulailah terjadi perubahan perubahan, baik menyangkut nukleus pulposus maupun anulus fibrosus. Pada beberapa tempat serat serat fibroelastik terputus, sebagian rusak, sebagian diganti jaringan ikat. Proses ini akan berlangsung secara kontinu hingga dalam anulus terbentuk Rongga-rongga.

I.4 KLASIFIKASI LOW BACK PAIN LBP Oleh Faktor Mekanik o LBP oleh mekanik akut Biasanya timbul bila tubuh melakukan gerakan secara mendadak, melakukan gerakan melampaui batas kemampuan sendi dan otot (range of motion) atau melakukan sesuatu untuk jangka waktu terlampau lama. Contohnya ialah seorang yang mendadak bergerak untuk menangkap benda yang sedang jatuh, memaksa diri mendorong mobil mogok, atau berdiri dalam bus antar kota yang kebutulan penuh sesak. Pada contoh pertama dan kedua nyeri timbul akibat terjadinya regangan serabut serabut otot dan jaringan miofasial, mungkin disertai pula robekan dan perdarahan ringan, pada contoh ketiga nyeri timbul akibat iskemi otot oleh penumpukan sisa sisa metabolisme. o LBP oleh mekanik kronik (menahun) Paling sering disebabkan oleh sikap tubuh yang jelek. Dengan sikap tubuh jelek dimaksudkan adalah sikap tubuh membungkuk ke depan, kepala menunduk, perut membuncit, dan dada kempes mendatar. Sikap tubuh yang demikian tentunya akan mendorong titik berat badan (TBB) tergeser kearah depan. Sebagai kompensasi agar keseimbangan tubuh tetap terjaga, punggung dan bahu harus ditarik kearah belakang, sehingga timbul hiperlordosis lumbal. Hal ini tentunya dimungkinkan bila otot otot paravertebra melakukan kontraksi terus-menerus. LBP oleh Faktor Organik o LBP osteogenik 1. 2. 3. 4. Radang Trauma Keganasan kongenital o LBP diskogenik

Dalam hal ini proses primer terletak pada diskus intervertebra. Bentuk gangguan yang sering dijumpai ialah : 1. Spondilosis Suatu proses degenerasi progresif diskus intervertebra, keadaan ini menimbulkan nyeri berasal dari dua macam sumber yaitu osteoartritis dan radikulitis jebakan. Radikulitis jebakan merupakan radiks terjebak dalam perjalanannya melewati foramen intervertebra yang menyempit. Sebenarnya nyeri tidak bersumber pada tekanan radiks secara langsung, melainkan dari tekanan sarung durameter yang mengakibatkan iskemi dan inflamasi. Itulah sebabnya mengapa provokasi peninggian tekanan intratekal dapat menambah keluhan nyeri. 2. Hernia Nukleus Pulposus (HNP) HNP terjadi sebagai kelanjutan proses degenerasi diskus intervertebra, peranan trauma yang mendahului bila ada, tidak lain hanya sebagai pencetus belaka. Walaupun demikian, adanya penderita HNP usia muda adalah suatu kenyataan. Diperkirakan pada usia muda ini anomali anulus fibrosus mendasari patofisiologi HNP. o LBP Neurogenik 1. 2. 3. Neoplasma Arakhnoiditis Stenosis kanal o Nyeri Rujukan o Nyeri Psikogenik

I.5 DIAGNOSIS LBP Seperti lazimnya, pendekatan diagnostik dimulai dengan pengambilan anamnesis, disusul oleh pemeriksaan umum dan khusus, kemudian pemeriksaan pendukung. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara terarah dan terbimbing. Ditanyakan hal sebagai berikut : menunjukan postur yang jelek. Selanjutnya perhatikan bagian belakang tubuh, apakah ada gibus, skoliosis. Bagaimana bentuk lordosis, normal, mendatar, atau hiperlordosis. Pendataran lordosis disebabkan oleh spasme otot paravertebra (pada HNP), hiperlordosis pada postur jelek. Perhatikan pula apakah ada kemiringan pelvis, biasanya disebabkan oleh panjang tungkai yang tidak sama. Bagaimana kedua tungkai, adakah atrofi? Setelah inspeksi diatas kita melakukan palpasi. Pemeriksaan neurologis o Pemeriksaan motorik : Apakah ada kelumpuhan, atrofi, fasikulasi. Kalau ada kelumpuhan segmen mana yang terrganggu. Misalnya HNP L5 S1 biasanya

melibatkan radiks S1. (kalau ada kelumpuhan dijumpai kelumpuhan otot gastroknemius dan otot gluteus maksimus). o Pemeriksaan sensorik : o Pemeriksaan refleks, percobaan Lasegue/SLR, percobaan lasegue menyilang, percobaan Naffziger, Valsalva, modifikasi kemp, patrick/Fabere, patrick terbalik, gaenslens, percobaan Thomas. Pemeriksaan Radiologis Foto polos tulang belakang khususnya daerah lumbosakral bermanfaat untuk diagnostik faktor mekanik, osteogenik dan sebagian diskogenik. Pergatikan sudut Ferguson, fraktur kompresi, osteoporosis, spondilolistesis, keganasan, spondilitis ankilosa, spondilosis ditandai oleh adanya osteofit penyempitan foramen intervertebra. Pemeriksaan EMG Merupakan diagnosa pasti untuk membuktikan keterlibatan radiks 1. 2. 3. Problem Rehabilitasi Adanya nyeri pada tulang belakang Keterbatasan dalam melakukan pekerjaan Keterbatasan dalam melakukan aktivitas sehari hari Penatalaksanaan 1. Obat obatan Langkah pertama adalah pemberian obat obatan, untuk mengurangi nyeri tanpa menghiraukan penyebab dasar LBP. Obat yang diberikan berupa golongan analgetik, dimana golongan ini terdiri dari analgetika antipiretik dan analgetika narkotik. Yang umum digunakan analgetika antipiretik yang bekerja menghambat sintesa dan pelepasan endogenous pain substance sehingga mencegah sensitisasi reseptor nyeri. Disamping itu dikenal pula obat yang mempunyai potensi anti inflamasi disamping analgetik misalnya pirasolon dan derivat derivat asam organik lainya, dikenal sebagai NSAID.

Tranquilizer minor. Bekerja sentral menurunkan respon terhadap rangsangan nyeri. Disamping itu untuk mengurangi kegelisahan dan untuk relaksasi otot. 2. Program Rehabilitasi Medik a. LBP oleh faktor mekanik akut Tirah baring total disertai pemanasan setempat seperti infra merah, kompres air hangat, bantal panas. Biasanya kesembuhan 4 5 hari. b. LBP oleh faktor mekanik kronis Pada keadaan ini hiperlordosis mendasari patofisiologis nyeri. Karena itu tatalaksana ditujukan pada latihan latihan untuk menghilangkan hiperlordosis tersebut. Pemberian latihan tujuanya untuk : - Mengurangi hiperlordosis/ memperbaiki postur tubuh - Membiasakan diri untuk melakukan gerakan gerakan yang sesuai dengan biomekanik tulang punggung. Latihan yang diberikan pada prinsipnya untuk : - Latihan penguatan dinding perut, otot gluteus maksimus - Latihan peregangan otot yang memendek, terutama otot punggung dan hamstring Teknik latihan : i. Penderita berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan kekuatan otot perut, tekan pinggang hingga menempel dasar. Kemudian angkat pinggul keatas sementara posisi pinggang tetap dipertahankan melekat pada dasar. Hal ini dimungkinkan oleh kontraksi otot gluteus maksimus. ii. Penderita berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Dengan kedua belah tangan di dada, angkatlah kepala dan bahu hingga dagu menempel di dada. iii. Penderita berbaring terlentang, sendi panggul dan lutut dalam keadaan fleksi. Tarik salah satu lutut kearah perut

sambil mengangkat kepala dan bahu seolaholah hendak mencium lutut. Lakukan bergantian dengan tungkai satunya. iv. v. Sama seperti latihan c tetapi dua lutut sekaligus Berdiri membelakangi dinding dengan jarak kurang lebih 15 cm dari dinding. Tekan pinggang kearah dinding hingga tidak lagi ada celah antara pinggang dan dinding. 1. Tindakan operatif : - Kegagalan konservatif (kekambuhan sering terjadi). - Adanya gangguan neurologis yang progresif (kelemahan otot).

BAB II LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Agama : Ny. GW : 59 Tahun : Perempuan : Paniki Atas : pegawai : Kristen Protestan

ANAMNESIS (8 JULI 2013) Keluhan Utama

Nyeri punggung bagian bawah Riwayat Penyakit Sekarang Nyeri punggung bagian bawah dirasakan kurang lebih 2 tahun yang lalu, bersifat hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakandari punggung bawah kanan terus ke tungkai bawah kanan, kadang juga dirasakan nyeri di kaki kiri. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien membungkuk, mengangkat barang, duduk lama sekitar 30 menit, dan tidur terlentang. Nyeri dirasakan berkurang saat pasien berdiri atau berjalan. Nyeri tidak bertambah jika pasien bersin dan mengedan.

10

Nyeri dirasakan semakin menghebat terus menerus sekitar 1 bulan yang lalu, tapi pasien tidak tahu apa pencetus bertambahnya nyeri. Pasien mengaku punya riwayat trauma jatuh terduduk tahun 1980. BAB dan BAK normal. - Riwayat Trauma
Tahun 1980 pernah jatuh terduduk.

- Riwayat Penyakit Dahulu o o Hipertensi, DM, Asam urat, kolesterol disangkal. Riwayat penyakit jantung, hati, paru-paru, ginjal disangkal.

o o o

Riwayat Kebiasaan Merokok dan minum alkohol disangkal Sering minum kopi Pasien seorang guru. Pasien tidur dengan satu bantal. Kebiasaan

mengangkat barang-barang berat (+), kebiasaan bekerja banyak menunduk (+)

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal di rumah semi permanen bersama suami dan 2 orang anak yang sudah menikah. Rumah 2 lantai, dinding tembok dan kayu, lantai ubin, memiliki 3 kamar tidur dan memakai wc jongkok. Sumber air sumur, sumber penerangan PLN, biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES.

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis

11

o o o

Keadaan Umum Kesadaran Tanda Vital

: Cukup : Compos Mentis : Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 76x/mnt Respirasi: 20x/mnt Suhu aksila: 36,2oC

o o o o o teraba o

Berat badan Kulit Kepala

: 60kg : Sawo matang :

TB : 155cm

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-) Hidung : sekret (-)

Telinga : Sekret (-) Mulut : sianosis (-) Leher : pembesaran KGB (-) Thoraks Abdomen : Simetris, retraksi(-), jantung dan paru-paru normal : Datar, lemas, BU (+) normal, hepar, lien tidak

Ekstremitas

: Akral hangat, edema(-), deformitas (-)

o lurus o

Status Lokalis (Regio Lumbosacral) Inspeksi : Tanda radang (-), Deformitas (-), alignment tulang belakang

Palpasi : Nyeri tekan (-), Krepitasi (-), Dolor (-), Spasme otot (+) L3-L5

12

Status Neuromuskular DERMATOM

L1(Pertengahan T12&L2) antara

DEXTRA 2

SINISTRA 2 2 2 2 2 2 2

KETERANGAN Normal = 2 Normal = 2 Normal = 2 Normal = 2 Normal = 2 Normal = 2 Normal = 2

L2 (Pertengahan anterior 2 paha) L3 (Kondilus femoralis 2 medialis) L4 (Maleolus Medialis) 2 L5 (Dorsum pedis pada 2 sendi metatarsofalangeal III) S1 (Lateral tumit) 2 S2 (Fossa poplitea pada 2 garis tengah) S3 (Tuberositas perianal) 2 S4-5 (Daerah perianal) 2 MIOTOM DEXTRA L2 (Flexi Hip) 5 L3 (ekstensi lutut) 5 L4 (Dorsofleksi ankle) 5 L5 (Dorsofleksi ibu jari 5 kaki) S1 (Plantarfleksi ankle) 5

2 Normal = 2 2 Normal = 2 SINISTRA KETERANGAN 5 Normal = 5 5 Normal = 5 5 Normal = 5 5 Normal = 5 5 Normal = 5

Luas Gerak Sendi (Regio Lumbosacral) LGS Trunkus Fleksi Ekstensi Lateral Banding Rotasi DEXTRA 90
o

SINISTRA 90 30 60o
o o

Normal 45o 0-45o 0-60o

30o 30o 60o

Tes Provokasi TEST Laseque Patrick Kontra patrick (-) tde (-)
13

DEXTRA (-) (-) (+)

SINISTRA

Braggard Sicard Valsava

(-) (-) (-)

(-) (-) (-)

Visual Analogue Scale (VAS) Tanggal 26 Agustus 2013 X 0 3 10

Resume Perempuan 60 tahun datang berobat ke poli Rehabilitasi Medik dengan

keluhan utama nyeri punggung bagian bawah. Nyeri punggung bagian bawah dirasakan kurang lebih 2 tahun yang lalu, bersifat hilang timbul. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri dirasakandari punggung bawah kanan terus ke tungkai bawah kanan, kadang juga dirasakan nyeri di kaki kiri. Nyeri dirasakan bertambah jika pasien membungkuk, mengangkat barang, duduk lama sekitar 30 menit, dan tidur terlentang. Nyeri dirasakan berkurang saat pasien berdiri atau berjalan. Nyeri tidak bertambah jika pasien bersin dan mengedan. Nyeri dirasakan semakin menghebat terus menerus sekitar 1 bulan yang lalu, tapi pasien tidak tahu apa pencetus bertambahnya nyeri. Pasien mengaku punya riwayat trauma jatuh terduduk tahun 1980. BAB dan BAK normal. Riwayat trauma jatuh terduduk (+). Pada Pemeriksaan fisik didapatkan tensi: 130/80mmHg, Nadi: 76x/menit, Respirasi:20x/menit, suhu: 36,2oC. Status lokalis, pada palapasi di temukan muscle spasme pada regio L 3-L5. Pada test provokasi hasilnya negatif.

Diagnosis Klinis : Low Back Pain kronik dd Osteoatritis pelvis

14

Topis Etiologi Fungsional

: Lumbosakralis L3-L5 : Mekanikal kronik :Gangguan aktivitas sehari-hari seperti berdiri lama, duduk

dan tidur terlentang.

Problem Rehabilitasi Nyeri pada punggung bagian bawah (VAS 3) Spasme musculus paravertebra Gangguan aktivitas sehari-hari seperti berdiri lama, duduk lama dan tidur

terlentang Luas gerak sendi berkurang

A. 1. 2. (30o) A. 1. 2.

Program Rehabilitasi Medik Fisioterapi Evaluasi Nyeri punggung bawah (VAS 3) Keterbatasan LGS trunk ekstensi (20o), lateral banding dekstra et sinistra

Program MWD 3 x 1 mgu, setelah 6 kali control. Back exercise Williams (saat tidak nyeri)

15

3.

Proper back mechanism

A.

Okupasi Terapi Evaluasi Nyeri punggung bawah (VAS 3)

B.

Program Belum ada program

A. 1.

Ortotik Prostetik Evaluasi Nyeri punggung bagian bawah pada saat melakukan gerakan-gerakan,

berdiri lama, duduk lama, dan tidur terlentang. 2. A. Keterbatasan LGS trunk ekstensi (20o), lateral banding (30o) Program Belum ada program A. Psikologi Evaluasi Pasien merasa cemas dengan rasa nyeri punggung bagian bawah B. 1. Program Dukungan mental untuk pasien dan keluarga

16

2.

Edukasi pasien untuk datang berobat teratur

A.

Sosial Medik Evaluasi Pasien tinggal di rumah semi permanen bersama suami dan 2

orang anak yang sudah menikah. Rumah 2 lantai, dinding tembok dan kayu, lantai ubin, memiliki 3 kamar tidur dan memakai wc jongkok. Sumber air sumur, sumber penerangan PLN, biaya pengobatan ditanggung oleh ASKES. B. 1. teratur 2. Modifikasi lingkungan rumah (WC dengan kloset duduk) Program Edukasi keluarga akan pentingnya menjalani program rehabilitasi secara

A. 1. 2. lutut 3. gesa A.

Edukasi (home program) Waktu berdiri Bila berdiri dalam waktu lama, selingilah dengan periode duduk sebentar Bila mengambil sesuatu ditanah, jangan membungkuk, tetapi tekuklah

Waktu berjalan, berjalanlah dengan posisi tegak rileks dan jangan tergesa-

Waktu duduk

17

1.

Kursi jangan terlalu tinggi sehingga bila duduk, kaki dapat sepenuhnya

merapat di lantai 2. kursi. A. Waktu Berjalan Berjalan dengan posisi tegak, rileks, dan jangan tergesa-gesa B. Waktu Tidur Waktu tidur punggung dalam keadaan mendatar, alas tidur sebaiknya yang keras Saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok, jaga Bila duduk seluruh punggung sebanyak mungkin kontak dengan punggung

punggung agar tetap lurus saat mengangkat barang, terlebih dahulu tekuk lutut dan berjongkok, jaga punggung agar tetap lurus dan kepala juga lurus selama mengangkat. Pastikan benda selalu menempel pada tubuh, selama mengangkat dan membawanya. Jangan mendadak atau menyentak mengangkat dan jangan memutar atau menyamping. Ketika membawa suatu benda, gunakan postur yang tepat yaitu berdiri tegak. Jangan terlalu membungkuk ketika berjalan. Membawa dengan beban di depan dan menempel ke tubuh. Prognosis Quo at vitam Quo ad functionam Quo ad sanationam : Bonam : Dubia ad Bonam : Bonam.

18

DAFTAR PUSTAKA

1. Angliadi LS, Sengkey L., Mogi TI., Gessal J. Low Back Pain. Dalam : Bahan Kuliah Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi FKUNSRAT. Manado. 2006. Hal: 7990.2. 2. Nuatha A.A. Bgs. Ngr. Beberapa Segi Klinik Dalam Penatalaksanaan Nyeri PinggangBawah. Downloaded from from:
3. http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/54_10_beberapasegiklinikdanpenatal

aksanaannya. Pdf.html. Agustus 2008. 4. Eisen A. Radiculopathy. Annual Course Clinical EMG#211. American Academy of Neurology, 1988.4. 5. Adelia, Rizma., 2007. Nyeri Pinggang/Low Back Pain.Downloaded from : http://www.fkunsri.wordpress.com /2007/09/01/nyeri- pingganglow-back-pain/ Agustus 2008.5. 6. Mardjono M, Sidharta P. Neurologi klinis dasar.Jakarta:Dian

Rakyat;2008.hal.95-104 7. Lippincot W; Clinical Primer of Rheumatology, edite by William Koopman, et al, 2003. Kelieys textbook of Rheumatology, W.W Sanders. Co. Edited By Shaun Ruddy et al, 2000. American College of Rheumatology, Annual sewlentific Meeting, 2007.

19

8. Angliadi LS, Sengkey L, Gessal J, Mogi TI.Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi.Manado:Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangi bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi;2006.hal.79-90. 9. Widyhana ND.Sensitivitas dan spesifisitas tes provokasi batuk, bersin dan mengejan dalam mendiagnosis hernia nukleus pulposus lumbal[Tesis].Semarang:Universitas Diponegoro;2002.

20