LAPORAN PENDAHULUAN SECTIO CAESAREA, PROM, FC

SECTIO CESARIA (SC) a. Definisi SC Sectio caesarea adalah suatu cara melahirkan janin dengan membuat sayatan pada dinding uterus melalui depan perut atau vagina. Atau disebut juga histerotomia untuk melahirkan janin dari dalam rahim (Mochtar, 1998). Sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (Sarwono, 2005). Sectio caesarea atau bedah sesar adalah sebuah bentuk melahirkan anak dengan melakukan sebuah irisan pembedahan yang menembus abdomen seorang ibu (laparotomi) dan uterus (hiskotomi) untuk mengeluarkan satu bayi atau lebih (Dewi Y, 2007). Jadi operasi Sectio caesarea adalah suatu pembedahan guna melahirkan janin (persalinan buatan), melalui insisi pada dinding abdomen dan uterus bagian depan sehingga janin dilahirkan melalui perut dan dinding perut dan dinding rahim agar anak lahir dengan keadaan utuh dan sehat. b. Indikasi SC Operasi sectio caesarea dilakukan jika kelahiran pervaginam mungkin akan menyebabkan resiko pada ibu ataupun pada janin. a) Indikasi Medis Ada 3 faktor penentu dalam proses persalinan yaitu : 1) Power Yang memungkinkan dilakukan operasi caesar, misalnya daya mengejan lemah, ibu menderita penyakit jantung atau penyakit menahun lain yang mempengaruhi tenaga. 2) Passenger Diantaranya, anak terlalu besar, anak dengan kelainan letak lintang, primi gravida diatas 35 tahun dengan letak sungsang, anak tertekan terlalu lama pada pintu atas panggul, dan anak menderita fetal distress syndrome (denyut jantung janin kacau dan melemah).

3) Passage Kelainan ini merupakan panggul sempit, trauma persalinan pada jalan lahir atau pada anak, adanya infeksi pada jalan lahir yang diduga bisa menular ke anak, seperti herpes genitalis, condyloma lota (kondiloma sifilitik yang lebar dan pipih), condyloma acuminata (penyakit infeksi yang menimbulkan massa mirip kembang kol di kulit luar kelamin wanita), hepatitis B dan hepatitis C (Dewi Y, 2007).

b) Indikasi sectio caesaria pada Ibu 1) Usia Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun, memiliki resiko melahirkan dengan operasi, apalagi pada wanita dengan usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini, biasanya seseorang memiliki penyakit yang beresiko, misalnya tekanan darah tinggi, penyakit jantung, kencing manis, dan preeklamsia. Eklampsia dapat menyebabkan ibu kejang sehingga persalinan harus dilakukan dengan sectio caesarea. 2) Tulang Panggul Cephalopelvic diproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat menyebabkan ibu tidak dapat melahirkan secara alami. Tulang panggul sangat menentukan proses persalinan. 3) Persalinan sebelumnya dengan sectio caesarea Sebenarnya persalinan melalui bedah caesar tidak mempengaruhi persalinan selanjutnya harus berlangsung secara operasi atau tidak. Apabila memang ada indikasi yang mengharuskan dilakukanya tindakan pembedahan, seperti bayi terlalu besar, panggul terlalu sempit, atau jalan lahir yang tidak mau membuka, operasi bisa saja dilakukan. 4) Faktor Hambatan Jalan Lahir Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang kaku sehingga tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek, dan ibu sulit bernafas. 5) Kelainan Kontraksi Rahim Jika kontraksi rahim lemah dan tidak terkoordinasi (incoordinate uterine action) atau tidak elastisnya leher rahim sehingga tidak dapat melebar

pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak terdorong sehingga tidak dapat melewati jalan lahir dengan lancar. 6) Ketuban Pecah Dini Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan bayi harus segera dilahirkan. Kondisi ini membuat air ketuban merembes ke luar sehingga tinggal sedikit atau habis. Air ketuban (amnion) adalah cairan yang mengelilingi janin dalam rahim. 7) Rasa Takut Kesakitan Umumnya, seorang wanita yang melahirkan secara alami akan mengalami proses rasa sakit, yaitu berupa rasa mulas disertai rasa sakit di pinggang dan pangkal paha yang semakin kuat. Kondisi tersebut dapat terjadi karena keadaan ibu yang pernah atau baru melahirkan merasa takut, khawatir, dan cemas menjalaninya. Hal ini bisa karena alasan secara psikologis tidak tahan melahirkan dengan sakit. Kecemasan yang berlebihan juga akan mengambat proses persalinan alami yang berlangsung (Kasdu, 2003).

c) Indikasi sectio caesaria pada anak 1) Ancaman Gawat Janin (fetal distress) Detak jantung janin melambat (normalnya detak jantung janin berkisar 120-160). Namun dengan CTG (cardiotocography) detak jantung janin melemah, lakukan sectio caesarea segara untuk menyelamatkan janin. 2) Bayi Besar (makrosemia) 3) Letak Sungsang Letak yang demikian dapat menyebabkan poros janin tidak sesuai dengan arah jalan lahir. Pada keadaan ini, letak kepala pada posisi yang satu dan bokong pada posisi yang lain. 4) Faktor Plasenta Plasenta previa Posisi plasenta terletak dibawah rahim dan menutupi sebagian atau selruh jalan lahir. Plasenta lepas (Solutio placenta) Kondisi ini merupakan keadaan plasenta yang lepas lebih cepat dari dinding rahim sebelum waktunya. Persalinan dengan operasi dilakukan

untuk menolong janin segera lahir sebelum ia mengalami kekurangan oksigen atau keracunan air ketuban. Plasenta accreta Merupakan keadaan menempelnya plasenta di otot rahim. Pada umumnya dialami ibu yang mengalami persalinan berulang kali, ibu berusia rawan untuk hamil (di atas 35 tahun), dan ibu yang pernah operasi (operasinya meninggalkan bekas yang menyebabkan

menempelnya plasenta). 5) Kelainan Tali Pusat Prolapsus tali pusat (tali pusat menumbung) Keadaan penyembulan sebagian atau seluruh tali pusat. Pada keadaan ini, tali pusat berada di depan atau di samping atau tali pusat sudah berada di jalan lahir sebelum bayi Terlilit tali pusat Lilitan tali pusat ke tubuh janin tidak selalu berbahaya. Selama tali pusat tidak terjepit atau terpelintir maka aliran oksigen dan nutrisi dari plasenta ke tubuh janin tetap aman (Kasdu, 2003). c. Kontraindikasi SC Pada umumnya sectio caesarian tidak dilakukan pada janin mati, syok, anemia berat sebelum diatasi, kelainan kongenital berat (Sarwono, 1991). d. Etiologi Adapun penyebab dilakukan operasi sectio caesarea adalah : Kelainan dalam bentuk janin 1) Bayi terlalu besar Berat bayi lahir sekitar 4000 gram atau lebih (giant baby), menyebabkan bayi sulit keluar dari jalan lahir. 2) Ancaman gawat janin Keadaan gawat janin pada tahap persalinan, memungkinkan dokter memutuskan untuk segera melakukan operasi. Apalagi jika ditunjang oleh kondisi ibu yang kurang menguntungkan. 3) Janin abnormal Janin sakit atau abnormal, misalnya gangguan Rh, kerusakan genetik, dan hidrosephalus, dapat menyebabkan diputuskannya dilakukan operasi.

4) Bayi kembar Tidak selamanya bayi kembar dilahirkan secara caesar. Hal ini karena kelahiran kembar memiliki resiko terjadi komplikasi yang lebih tinggi daripada kelahiran satu bayi. Selain itu, bayi kembar pun dapat mengalami sungsang atau salah letak lintang sehingga sulit untuk dilahirkan secara normal. 5) Kelainan panggul Bentuk panggul yang menunjukkan kelainan atau panggul patologis dapat menyebabkan kesulitan dalam proses persalinan. Terjadinya kelainan panggul ini dapat disebabkan oleh terjadinya gangguan pertumbuhan dalam rahim (sejak dalam kandungan), mengalami penyakit tulang (terutama tulang belakang), penyakit polio atau mengalami kecelakaan sehingga terjadi kerusakan atau patah panggul. 6) Faktor hambatan jalan lahir Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek dan ibu sulit bernafas (Dini Kasdu, 2003).

e. Jenis-jenis SC Abdomen (sectio caesarea abdominalis) Sectio caesarea transperitonealis (SCTP) Insisi pada dinding perut garis tengah dari simfisis sampai beberapa centimeter di bawah pusat. Setelah peritoneum dibuka, dipasang speculum perut, peritoneum pada dinding uterus depan dan bawah dipegang dengan pinset kemudian plika vesiko urinaria dibuka dan insisi diteruskan melintang jauh ke lateral, kandung kencing didorong kebawah dengan jari. Segmen bawah uterus yang sudah tidak terhalang peritoneum dan kandung kencing yang biasanya sudah menipis diadakan insisi melintang selebar 10 sentimeter dengan ujung kanan dan kiri agak melengkung ke atas untuk menghindari terbukanya cabang-cabang arteri uterine. Selanjutnya

memecahkan selaput ketuban dan mengeluarkan janin serta plasenta. Kelebihan: o o Mengeluarkan janin dengan cepat Tidak mengakibatkan komplikasi kandung kemih tertarik

Sayatan bisa diperpanjang proksimal atau distal

Kekurangan: o o o Infeksi mudah menyebar secara intra abdominal karena tidak ada reperitonealis yang baik Untuk persalinan yang berikutnya lebih sering terjadi rupture uteri spontan SC ismika atau profundal (low servical dengan insisi pada segmen bawah rahim) Sectio Caesar Corporal/ Klasik Insisi bagian tengah korpus uteri sepanjang 10 sampai 12 cm dengan ujung bawah di atas batas plika vesiko uterine. Komplikasi yang biasa timbul pasca operasi caesar adalah infeksi puerperal, perdarahan, luka kandung kencing, embolisme paru, lemahnya dinding uterus yang mengakibatkan rupture uteri pada kehamilan berikutnya (Sarwono, 1999). Kelebihan: o o o o o o Penjahitan luka lebih mudah Penutupan luka dengan reperitonealisasi yang baik Tumpang tindih dari peritoneal flap baik sekali untuk menahan penyebaran isi uterus ke rongga peritoneum Perdarahan tidak begitu banyak Kemungkinan rupture uteri spontan berkurang atau lebih kecil

Kekurangan : Luka dapat melebar kekiri, kanan, dan bawah sehingga dapat menyebabkan uteri banyak o Keluhan pada kandung kemih post operasi tinggi pecah sehingga mengakibatkan perdarahan

Vagina (section caesarea vaginalis) Menurut sayatan pada rahim, sectio caesarea dapat dilakukan sebagai berikut (Mochtar, Rustam, 1992) : a. Sayatan memanjang ( longitudinal ) b. Sayatan melintang ( Transversal ) c. Sayatan huruf T ( T insicion )

Ada dua jenis sayatan operasi yang dikenal yaitu : 1. Sayatan melintang Sayatan pembedahan dilakukan dibagian bawah rahim (SBR). Sayatan melintang dimulai dari ujung atau pinggir selangkangan (simphysisis) di atas batas rambut kemaluan sepanjang sekitar 10-14 cm. Keuntunganya adalah parut pada rahim kuat sehingga cukup kecil resiko menderita rupture uteri (robek rahim) di kemudian hari. Hal ini karna pada masa nifas, segmen bawah rahim tidak banyak mengalami kontraksi sehingga luka operasi dapat sembuh lebih sempurna (Kasdu, 2003). 2. Sayatan memanjang (bedah caesar klasik) Meliputi sebuah pengirisan memanjang di bagian tengah yang memberikan suatu ruang yang lebih besar untuk mengeluarkan bayi. Namun, jenis ini sekarang jarang dilakukan karena rentan terhadap komplikasi (Dewi Y, 2007). f. Patofisiologi Adanya beberapa kelainan / hambatan pada proses persalinan yang menyebabkan bayi tidak dapat lahir secara normal / spontan, misalnya plasenta previa sentralis dan lateralis, panggul sempit, disproporsi cephalo pelvic, rupture uteri mengancam, partus lama, partus tidak maju, pre-eklamsia, distosia serviks, dan malpresentasi janin. Kondisi tersebut menyebabkan perlu adanya suatu tindakan pembedahan yaitu Sectio Caesarea (SC). Dalam proses operasinya dilakukan tindakan anestesi yang akan menyebabkan pasien mengalami imobilisasi sehingga akan menimbulkan masalah intoleransi aktivitas. Adanya kelumpuhan sementara dan kelemahan fisik akan menyebabkan pasien tidak mampu melakukan aktivitas perawatan diri pasien secara mandiri sehingga timbul masalah defisit perawatan diri. Kurangnya informasi mengenai proses pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi akan menimbulkan masalah ansietas pada pasien. Selain itu, dalam proses pembedahan juga akan dilakukan tindakan insisi pada dinding abdomen sehingga menyebabkan terputusnya inkontinuitas jaringan, pembuluh darah, dan saraf - saraf di sekitar daerah insisi. Hal ini akan merangsang pengeluaran histamin dan prostaglandin yang akan menimbulkan rasa nyeri (nyeri akut). Setelah proses pembedahan berakhir, daerah insisi akan ditutup dan menimbulkan luka post op, yang bila tidak dirawat dengan baik akan menimbulkan masalah risiko infeksi.

g. Komplikasi SC Kemungkinan yang timbul setelah dilakukan operasi ini antara lain : Infeksi puerperal ( Nifas ) o o o o o Ringan, dengan suhu meningkat dalam beberapa hari Sedang, suhu meningkat lebih tinggi disertai dengan dehidrasi dan perut sedikit kembung Berat, peritonealis, sepsis dan usus paralitik Perdarahan Banyak pembuluh darah yang terputus dan terbuka Perdarahan pada plasenta bed

Luka kandung kemih, emboli paru dan keluhan kandung kemih bila peritonealisasi terlalu tinggi

Kemungkinan rupture tinggi spontan pada kehamilan berikutnya h. Pemeriksaan Diagnostik

Pemantauan janin terhadap kesehatan janin Pemantauan EKG JDL dengan diferensial Elektrolit Hemoglobin/Hematokrit Golongan darah Urinalisis Amniosentesis terhadap maturitas paru janin sesuai indikasi Pemeriksaan sinar x sesuai indikasi Ultrasound sesuai pesanan
i. Penatalaksanaan Medis 1) Pemberian cairan Karena 24 jam pertama penderita puasa pasca operasi, maka pemberian cairan perintavena harus cukup banyak dan mengandung elektrolit agar tidak terjadi hipotermi, dehidrasi, atau komplikasi pada organ tubuh lainnya. Cairan yang biasa diberikan biasanya DS 10%, garam fisiologi dan RL secara bergantian dan jumlah tetesan tergantung kebutuhan. Bila kadar Hb rendah diberikan transfusi darah sesuai kebutuhan.

2) Diet Pemberian cairan perinfus biasanya dihentikan setelah penderita flatus lalu dimulailah pemberian minuman dan makanan peroral. Pemberian minuman dengan jumlah yang sedikit sudah boleh dilakukan pada 6 - 10 jam pasca operasi, berupa air putih dan air teh. 3) Mobilisasi Mobilisasi dilakukan secara bertahap meliputi : o Miring kanan dan kiri dapat dimulai sejak 6 - 10 jam setelah operasi o Latihan pernafasan dapat dilakukan penderita sambil tidur telentang sedini mungkin setelah sadar o Hari kedua post operasi, penderita dapat didudukkan selama 5 menit dan diminta untuk bernafas dalam lalu menghembuskannya. o Kemudian posisi tidur telentang dapat diubah menjadi posisi setengah duduk (semifowler) o Selanjutnya selama berturut-turut, hari demi hari, pasien dianjurkan belajar duduk selama sehari, belajar berjalan, dan kemudian berjalan sendiri pada hari ke-3 sampai hari ke5 pasca operasi. 4) Kateterisasi Kandung kemih yang penuh menimbulkan rasa nyeri dan tidak enak pada penderita, menghalangi involusi uterus dan menyebabkan perdarahan. Kateter biasanya terpasang 24 - 48 jam / lebih lama lagi tergantung jenis operasi dan keadaan penderita. 5) Pemberian obat-obatan o Antibiotik Cara pemilihan dan pemberian antibiotic sangat berbeda-beda setiap institusi o Analgetik dan obat untuk memperlancar kerja saluran pencernaan a) Supositoria = ketopropen sup 2x/24 jam b) Oral = tramadol tiap 6 jam atau paracetamol c) Injeksi = penitidine 90-75 mg diberikan setiap 6 jam bila perlu o Obat-obatan lain Untuk meningkatkan vitalitas dan keadaan umum penderita dapat diberikan caboransia seperti neurobion, vit. C

6) Perawatan luka Kondisi balutan luka dilihat pada 1 hari post operasi, bila basah dan berdarah harus dibuka dan diganti 7) Perawatan rutin Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pemeriksaan adalah suhu, tekanan darah, nadi,dan pernafasan. (Manuaba, 1999)

j. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan SC a) Pengkajian o Identitas klien dan penanggung o Keluhan utama klien saat ini o Riwayat kehamilan, persalinan, dan nifas sebelumnya bagi klien multipara o Riwayat penyakit keluarga o Keadaan klien meliputi : Sirkulasi Hipertensi dan pendarahan vagina yang mungkin terjadi. Kemungkinan kehilangan darah selama prosedur pembedahan kira-kira 600-800 mL Integritas ego Dapat menunjukkan prosedur yang diantisipasi sebagai tanda

kegagalan dan atau refleksi negatif pada kemampuan sebagai wanita. Menunjukkan labilitas emosional dari kegembiraan, ketakutan, menarik diri, atau kecemasan. Makanan dan cairan Abdomen lunak dengan tidak ada distensi (diet ditentukan). Neurosensori Kerusakan gerakan dan sensasi di bawah tingkat anestesi spinal epidural. Nyeri / ketidaknyamanan Mungkin mengeluh nyeri dari berbagai sumber karena trauma bedah, distensi kandung kemih , efek - efek anesthesia, nyeri tekan uterus mungkin ada. Pernapasan Bunyi paru - paru vesikuler dan terdengar jelas.

 Keamanan Balutan abdomen dapat tampak sedikit noda / kering dan utuh. Seksualitas Fundus kontraksi kuat dan terletak di umbilikus. Aliran lokhea sedang. b) Diagnosa Keperawatan o Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea) o Risiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka kering bekas operasi o Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan dan perawatan post operasi o Defisit perawatan diri b/d kelemahan fisik akibat tindakan anestesi dan pembedahan o Intoleransi aktivitas b/d tindakan anestesi

c) Rencana Intervensi Nyeri akut berhubungan dengan pelepasan mediator nyeri (histamin, prostaglandin) akibat trauma jaringan dalam pembedahan (section caesarea) o Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri klien berkurang / terkontrol o Kriteria hasil : Klien melaporkan nyeri berkurang / terkontrol Wajah tidak tampak meringis Klien tampak rileks, dapat berisitirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan o Intervensi : 1. Lakukan pengkajian secara komprehensif tentang nyeri meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi. 2. Observasi respon nonverbal dari ketidaknyamanan (misalnya wajah meringis) terutama ketidakmampuan untuk berkomunikasi secara efektif.

3. Kaji efek pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (ex: beraktivitas, tidur, istirahat, rileks, kognisi, perasaan, dan hubungan sosial) 4. Ajarkan menggunakan teknik nonanalgetik (relaksasi progresif, latihan napas dalam, imajinasi, sentuhan terapeutik.) 5. Kontrol faktor - faktor lingkungan yang yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan (ruangan, suhu, cahaya, dan suara) 6. Kolaborasi untuk penggunaan kontrol analgetik, jika perlu.

Risiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan / luka bekas operasi (SC) o Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan klien tidak mengalami infeksi o Kriteria hasil : Tidak terjadi tanda - tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesa) Suhu dan nadi dalam batas normal ( suhu = 36,5 -37,50 C, frekuensi nadi = 60 - 100x/ menit) WBC dalam batas normal (4,10-10,9 10^3 / uL) o Intervensi : 1. Tinjau ulang kondisi dasar / faktor risiko yang ada sebelumnya. Catat waktu pecah ketuban. 2. Kaji adanya tanda infeksi (kalor, rubor, dolor, tumor, fungsio laesa) 3. Lakukan perawatan luka dengan teknik aseptik 4. Inspeksi balutan abdominal terhadap eksudat / rembesan. Lepaskan balutan sesuai indikasi 5. Anjurkan klien dan keluarga untuk mencuci tangan sebelum / sesudah menyentuh luka 6. Pantau peningkatan suhu, nadi, dan pemeriksaan laboratorium jumlah WBC / sel darah putih 7. Kolaborasi untuk pemeriksaan Hb dan Ht. Catat perkiraan kehilangan darah selama prosedur pembedahan 8. Anjurkan intake nutrisi yang cukup 9. Kolaborasi penggunaan antibiotik sesuai indikasi

Ansietas berhubungan dengan kurangnya informasi tentang prosedur pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi o Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama x 6 jam diharapkan ansietas klien berkurang o Kriteria hasil : Klien terlihat lebih tenang dan tidak gelisah Klien mengungkapkan bahwa ansietasnya berkurang o Intervensi : 1. Kaji respon psikologis terhadap kejadian dan ketersediaan sistem pendukung 2. Tetap bersama klien, bersikap tenang dan menunjukkan rasa empati 3. Observasi respon nonverbal klien (misalnya: gelisah) berkaitan dengan ansietas yang dirasakan 4. Dukung dan arahkan kembali mekanisme koping 5. Berikan informasi yang benar mengenai prosedur pembedahan, penyembuhan, dan perawatan post operasi 6. Diskusikan pengalaman / harapan kelahiran anak pada masa lalu 7. Evaluasi perubahan ansietas yang dialami klien secara verbal

PROM (Premature Rupture of Membrane) a. Definisi Ketuban dinyatakan pecah dini bila terjadi sebelum proses persalinan berlangsung. Ketuban pecah dini disebabkan oleh karena berkurangnya kekuatan membrane atau meningkatnya tekanan intra uterin atau oleh kedua faktor tersebut. Berkurangnya kekuatan mambran disebabkan adanya infeksi yang dapat berasal dari vagina serviks (Prawiroharjo, 2002). Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum in partu, yaitu bila pembukaan primi kurang dari 3 cm dan pada multipara kurang dari 5 cm. (Prawirohardjo, 2005). Premature Rupture of Membrane (PROM) didefinisikan sebagai pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan, yaitu pada usia kehamilan aterm atau lebih dari 37 minggu, dimana dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan (Valemhnska, 2009). b. Etiologi Penyebab PROM masih belum diketahui dan tidak dapat ditentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan PROM, namun faktor-faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor predesposisi adalah: 1. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban bisa menyebabkan terjadinya PROM. 2. Serviks yang inkompetensia, kanalis sevikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan, curetage). 3. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion, gemelli. Trauma oleh beberapa ahli disepakati sebagai faktor predisisi atau penyebab terjadinya PROM. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amnosintesis menyebabakan terjadinya PROM karena biasanya disertai infeksi. 4. Kelainan letak, misalnya sungsang, sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membran bagian bawah. 5. Keadaan sosial ekonomi

6. Faktor lain a. Faktor golongan darah b. Akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jarinngan kulit ketuban. c. Faktor disproporsi antar kepala janin dan panggul ibu. d. Faktor multi graviditas, merokok dan perdarahan antepartum. e. Defisiesnsi gizi dari tembaga atau asam askorbat (Vitamin C).

c. Faktor Risiko Faktor risiko ketuban pecah dini persalinan preterm o kehamilan multipel : kembar dua (50%), kembar tiga (90%) o riwayat persalinan preterm sebelumnya o perdarahan pervaginam o pH vagina di atas 4.5 o Kelainan atau kerusakan selaput ketuban o flora vagina abnormal o fibronectin > 50 ng/ml o kadar CRH (corticotropin releasing hormone) maternal tinggi misalnya pada stress psikologis, dsb, dapat menjadi stimulasi persalinan preterm o Inkompetensi serviks (leher rahim) o Polihidramnion (cairan ketuban berlebih) o Riwayat KPD sebelumya o Trauma o servix tipis / kurang dari 39 mm, Serviks (leher rahim) yang pendek (<25mm) pada usia kehamilan 23 minggu o Infeksi pada kehamilan seperti bakterial vaginosis

Faktor-faktor yang dihubungkan dengan partus preterm o iatrogenik : hygiene kurang (terutama), tindakan traumatic o maternal : penyakit sistemik, patologi organ reproduksi atau pelvis, preeklampsia, intraamnion trauma, konsumsi subklinik, alkohol atau obat2 klinik, terlarang, infeksi serviks,

korioamnionitis

inkompetensia

servisitis/vaginitis akut, Ketuban Pecah pada usia kehamilan preterm.

o fetal : malformasi janin, kehamilan multipel, hidrops fetalis, pertumbuhan janin terhambat, gawat janin, kematian janin. o cairan amnion : oligohidramnion dengan selaput ketuban utuh, ketuban pecah pada preterm, infeksi intraamnion, korioamnionitis klinik. o placenta : solutio placenta, placenta praevia (kehamilan 35 minggu atau lebih), sinus maginalis, chorioangioma, vasa praevia. o uterus : malformasi uterus, overdistensi akut, mioma besar, desiduositis, aktifitas uterus idiopatik

Taylor menyatakan bahwa ada hubungan PROM dengan hal-hal berikut : o Adanya hipermotilitas rahim yang sudah lama terjadi sebelum ketuban pecah. Penyakit-penyakit seperti pielonefritis, sistitis, sevisitis dan vaginitis terdapat bersama-sama dengan hipermotilitas rahim ini o Selaput ketuban terlalu tipis (kelainan ketuban) o Infeksi (amnionitis atau korioamnionitis) o Factor-faktor lain yang merupakan predisposisi ialah : multipara, malposisi, disproporsi, cervix incompetent dan lain-lain. o Ketuban pecah dini artificial (amniotomi), dimana ketuban dipecahkan terlalu dini.

d. Fisiologi Amnion Di dalam ruang yang diliputi oleh selaput janin yang terdiri dari lapisan amnion dan lapisan korion terdapat likuora amnii (air ketuban). Volume likuor amnii pada hamil cukup bulan adalah 1.000-1.500 ml. Warna putih, agak keruh serta mempunyai bau yang khas yaitu bau amis dan berasa amis. Reaksinya agak alkalis dan netral dengan berat jenis 1.008. Komposisinya terdiri atas 98% air dan sisanya terdiri atas garam organik serta bahan organik dan bila teliti dengan benar terdapat rambut lanugo sel-sel epitel dan vernik kaseosa, protein ditemukan rata-rata 2,6% gr/liter sebagian besar sebagai albumin. Peredaran cairan ketuban sekitar 500 cc/jam atau sekitar 1% terjadi gangguan peredaran pada air ketuban melebihi 1.500 cc air ketuban dapat digunakan sebagai bahan penelitian untuk kematangan paru-paru janin (Sarwono, 1999). Faal air ketuban : o Untuk proteksi janin

o Mencegah pelengketan janin dengan amnion. o Agar janin dapat bergerak dengan bebas. o Regulasi terhadap panas dan perubahan suhu. o Meratakan tekanan intra uterin dan membersihkan jalan lahir bila ketuban pecah. o Menyebarkan kekuatan his sehingga serviks membuka. o Sebagai pelicin saat persalinan

e. Patofisiologi Mekanisme terjadinya ketuban pecah dini dapat berlangsung sebagai berikut : o Selaput ketuban tidak kuat sebagai akibat kurangnya jaringan ikat dan vaskularisasi. o Bila terjadi pembukaan serviks maka selaput ketuban sangat lemah dan mudah pecah dengan mengeluarkan air ketuban. o Banyak teori, yang menentukan hal hal diatas seperti defek kromosom, kelainan kolagen sampai infeksi. o Kolagen terdapat pada lapisan kompakta amnion, fibroblas, jaringan retikuler korion dan trofoblas. Sintesis maupun degradasi jaringan kolagen dikontrol oleh sistem aktifitas dan inhibisi interleukin-1 (IL-1) dan prostaglandin. Jika terdapat infeksi dan inflamasi, terjadi peningkatan aktifitas IL-1 dan prostaglandin, menghasilkan kolagenase jaringan, sehingga terjadi depolimerisasi kolagen pada selaput korion / amnion, menyebabkan selaput ketuban tipis, lemah dan mudah pecah spontan. Etiologi dari PROM bersifat multifaktorial (Parry and Strauss, 1998). Selain itu, yang penting untuk diingat adalah meskipun dengan berbagai karaktersitik yang berbeda dari PROM dan pecahnya membran fetus secara normal selama proses persalinan, hanya terdapat sedikit bukti bahwa mekanisme yang terlibat didalamnya tidak identik. Hal ini menyebabkan dimulainya suatu pandangan bahwa PROM merupakan presentasi dari akselerasi atau proses yang berlebihan dari suatu mekanisme yang mengawali pecahnya ketuban secara spontan dalam proses persalinan (Parry and Strauss, 1998). Mekanisme ruptur dari fetal membran intrapartum telah dihubungkan dengan melemahnya membran secara menyeluruh akibat dari kontraksi dan peregangan yang berulang. Hal ini dapat dilihat berdasarkan kekuatan tegangan

dari membran yang berkurang pada spesimen yang didapatkan setelah persalinan dibandingkan dengan spesimen yang didapatkan melalui sectio cesarean. Membran yang pecah secara dini, mengalami defek lokal

dibandingkan perlemahan kekuatan tegangan secara menyeluruh (Parry and Strauss, 1998). Area sekitar daerah ruptur telah dideskripsikan sebagai zona terbatas dengan morfologi yang terganggu secara ekstrim (restricted zone of extreme altered morphology) yang ditandai dengan pembengkakan dan ganguan pada jaringan kolagen fibrilar pada lapisan jaringan ikat amnion (compact, fibroblast, spongy layers). Karena zona ini tidak meliputi seluruh tempat terjadinya ruptur, maka zona ini dapat muncul sebelum terjadinya pecah ketuban dan melambangkan titik awal pecahnya ketuban (Parry and Strauss, 1998; Jazayeri 2010). Defisiensi nutrisi juga menjadi faktor resiko ibu memiliki struktur kolagen abnormal dan telah dihubungkan dengan peningkatan resiko PPROM.Cross-links kolagen, yang dibentuk melalui beberapa seri reaksi yang diinisiasi enzim lysyl oxidase, meningkatkan kekuatan regangan dari kolagen fibrilar. Enzim lysyl oxidase diproduksi oleh sel mesenkim dari amnion. Lysyl oxidase merupakan enzim yang tembaga dependen, dimana ibu dengan PROM memiliki konsentrasi tembaga yang lebih rendah dalam serum ibu dan serum tali pusat dibandingkan dengan ibu yang dilakukan amniotomi dalam persalinan. Hal yang serupa terjadi pada wanita yang memiliki konsentrasi ascorbic acid yang rendah, yang mana dibutuhkan untuk pembentukan struktur triple helical dari kolagen, memiliki insidensi PROM yang lebih tinggi dibandingkan dengan ibu dengan konsentrasi ascorbic acid yang normal(Parry and Strauss, 1998; Medina, 2006). Faktor lainnya adalah merokok, yang secara independen dapat

meningkatkan resiko terjadinya PROM. Merokok memiliki hubungan dengan menurunnya konsentrasi serum ascorbic acid. Selain itu, kadmium dalam tembakau telah terbukti meningkatkan metallothionein, protein pengikat logam, dalam trophoblast yang dapat menyebabkan sequestrasi dari tembaga. Faktafakta ini menunjukkan bahwa penurunan ketersediaan tembaga dan ascorbic acid mungkin ikut berperan dalam pembentukan selaput ketuban yang abnormal pada perokok. Secara keseluruhan, menurunnya cross-links dari kolagen, kemungkinan karena defisiensi dalam diet ataupun gaya hidup dapat menjadi faktor resiko ibu untuk mengalami PROM (Parry and Strauss, 1998).

Faktor resiko lainnya adalah infeksi. Sebenarnya, telah lama diperdebatkan infeksi intrauterin merupakan penyebab atau konsekuensi dari PROM. Terdapat bukti tidak langsung bahwa infeksi traktus genetalia mengawali pecah ketuban baik pada hewan dan manusia. Pada penelitian menggunakan kelinci, inokulasi pada serviks dengan Escherichia coli (E. coli) menghasilkan kultur cairan amnion yang positif pada 97% hewan coba dan persalinan preterm pada separuh dari hewan coba. Sebagai perbandingan kontrasnya, inokulasi serviks dengan salin tidak menyebabkan infeksi atau kelahiran preterm. Identifikasi mikroorganisme patologik pada flora vagina ibu segera setelah terjadi pecah ketuban menyediakan bukti yang mendukung konsep bahwa infeksi bakteri memiliki peranan dalam patogenesis PROM. Juga, data epidemiologik menunjukkan hubungan antara kolonisasi traktus genetalia oleh streptococcus grup B, Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae,dan mikroorganisme yang menyebabkan bakterial vaginosis (bakteri anaerobik vagina, Gardnerella vaginalis,spesiesMobiluncus, dan mycoplasma genetalia) dengan peningkatan resiko PPROM. Lebih lanjut lagi, pada beberapa penelitian dengan pengobatan antibiotik pada wanita yang terinfeksi menurunkan insiden PPROM.Mekanisme pecah selaput ketuban dengan infeksi intrauterin sebagai faktor resiko melibatkan beberapa mekanisme, yang mana setiap mekanisme menginduksi degradasi dari matriks ekstraseluler. Beberapa organisme yang biasanya terdapat sebagai normal flora vagina, termasuk Streptococcus grup B, Staphylococcus aureus, Trichomonas vaginalis,dan mikroorganisme yang menyebabkan mendegradasi bakterial kolagen vaginosis dan mensekresi protease yang dapat selaput

melemahkan

kekuatan

regangan

ketuban.Selanjutnya, pada percobaan in vitro aktivitas proteolitik matriks selaput ketuban dapat dihambat dengan pemberian antibiotik (Parry& Strauss, 1998). Selain itu, respon inflamasi dari pasien juga ikut berperan sebagai mekanisme potensial lainnya yang mungkin dapat memberikan sebagian penjelasan mengenai hubungan antara infeksi bakteri pada traktus genetalia dan terjadinya PROM. Respon inflamasi pasien yang diperantarai oleh neutrofil polimorfonuklear dan makrofag akan memproduksi sitokin, matrix

metalloproteinase, dan prostaglandin pada daerah infeksi. Sitokin inflamasi, termasuk interleukin-1 dan TNF (tumor necrosis factor ), yang diproduksi oleh monosit yang terstimulasi, akan meningkatkan ekspresi MMP-1 dan MMP-3 pada level transkripsional dan posttranslasi pada sel korion janin. Lebih lanjut, infeksi

bakteri dan respon inflamasi pejamu akan menginduksi produksi prostaglandin oleh selaput ketuban, yang mana dianggap meningkatkan resiko terjadinya PROM karena menyebabkan iritabilitas uterus dan degradasi kolagen selaput ketuban. Strain tertentu dari bakteria vagina memproduksi fosfolipase A2 yang melepaskan prekursor prostaglandin, arachidonic acid, dari membran fosfolipid amnion. Lebih lanjut, seperti disebutkan diatas, respon imun pejamu terhadap infeksi bakteri termasuk produksi sitokin oleh monosit teraktivasi yang meningkatkan produksi prostaglandin E2 oleh sel korion. Peningkatan produksi prostaglandin E2 ini tampaknya melibatkan induksi cyclooxygenase II, enzim yang mengubah arachidonic acid menjadi prostaglandin. Walaupun pengaturan tepatnya dari sintesis prostaglandin E2 dalam hubungannya dengan infeksi bakteri dan respon inflamasi pejamu tidak dipahami, dan hubungan langsung antara produksi prostaglandin dan PROM tidak dapat dikembangkan, tetapi prostaglandin (khususnya prostaglandin E2dan prostaglandin F2) telah dianggap sebagai mediator dari persalinan pada semua mamalia. Juga, diketahui bahwa prostaglandin E2 menyebabkan terhentinya sintesis kolagen dalam selaput ketuban dan meningkatkan ekspresi MMP-1 dan MMP-3 pada fibroblast manusia (Parry and Strauss, 1998). Komponen lainnya dari respon pasien terhadap infeksi adalah produksi glukokortikoid.Pada kebanyakan jaringan kerja antiinflamasi dari glukokortikoid diperantarai oleh supresi produksi prostaglandin.Walaupun demikian, secara berlawanan pada beberapa jaringan, termasuk jaringan amnion, glukokortikoid menstimulasi produksi prostaglandin. Lebih lanjut lagi, dexametason menurunkan sintesis dari fibronektin dan kolagen tipe II pada kultur primer dari sel epitel amnion. Penemuan-penemuan ini mengarahkan pada kesimpulan bahwa produksi glukokortikoid sebagai respon terhadap stress akibat infeksi mikroba memfasilitasi terjadinya PROM (Parry and Strauss, 1998). Selain hal-hal yang telah dijelaskan sebelumnya, hormon juga ikut terlibat dalam proses remodeling matriks ekstraseluler pada jaringan reproduksi. Hormon progesteron dan estradiol berperan menurunkan konsentrasi MMP-1 dan MMP-3 dan meningkatkan konsentrasi inhibitor metalloproteinase jaringan pada fibroblast serviks dari kelinci. Konsentrasi progesteron yang tinggi menurunkan produksi kolagenase pada fibroblast serviks hewan coba, meskipun konsentrasi progesteron dan estradiol yang rendah menstimulasi produksi kolagenase pada hewan coba dengan kehamilan. Relaxin, sebuah hormon protein yang

meregulasi remodeling dari jaringan ikat, diproduksi secara lokal oleh desidua dan plasenta, yang melawan efek inhibisi dari estradiol dan progesteron dengan meningkatkan aktivitas MMP-3 dan MMP-9 pada selaput ketuban. Ekspresi dari gen relaxin meningkat sebelum onset persalinan dalam selaput ketuban janin yang aterm. Berdasarkan penjelasan ini, adalah penting untuk

mempertimbangkan peran estrogen, progesteron, dan relaxin dalam proses reproduksi meskipun keterlibatan hormonhormon ini dalam proses pecah ketuban masih harus dijelaskan lebih lanjut (Parry and Strauss, 1998). Overdistensi uterus akibat adanya polihidramnion atau kehamilan

multifetus menginduksi peregangan selaput ketuban yang pada akhirnya meningkatkan resiko terjadinya PROM. Peregangan mekanik dari selaput ketuban menyebabkan terjadinya up-regulation dari produksi beberapa faktor amnion, termasuk prostaglandin E2 dan interleukin-8. Peregangan juga meningkatkan aktivitas MMP-1 selaput ketuban. Seperti telah disebutkan sebelumnya, prostaglandin E2 dapat meningkatkan iritabilitas uterus,

menurunkan sintesis kolagen selaput ketuban, dan meningkatkan produksi MMP1 dan MMP-3 oleh fibroblast, sedangkan interleukin-8, yang diproduksi oleh sel amnion dan korion, adalah bersifat kemotaktik bagi neutrofil dan dapat menstimulasi aktivitas kolagenase. Produksi interleukin-8, yang terdapat dalam konsentrasi rendah pada cairan amnion selama trimester kedua tetapi pada kehamilan lanjut didapatkan dalam konsentrasi yang tinggi, dihambat oleh progesteron. Oleh karenanya, produksi amnion berupa interleukin-8 dan prostaglandin E2 merupakan gambaran dari perubahan biokimia pada selaput ketuban yang mungkin dapat diinisiasi dengan kekuatan fisik (peregangan membran), merekonsiliasi hipotesis pecah ketuban yang diinduksi secara mekanik dan biokimia (Parry and Strauss, 1998; Medina, 2006). f. Manifestasi Klinis Tanda yang terjadi adalah keluarnya cairan ketuban merembes melalui vagina. Aroma air ketuban berbau manis dan tidak seperti bau amoniak, mungkin cairan tersebut masih merembes atau menetes, dengan ciri pucat dan bergaris warna darah. Cairan ini tidak akan berhenti atau kering karena terus diproduksi sampai kelahiran. Demam, bercak vagina yang banyak, nyeri perut, denyut jantung janin bertambah cepat merupakan tanda-tanda infeksi yang terjadi.

g. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan secara langsung cairan yang merembes tersebut dapat dilakukan dengan kertas nitrazine, kertas ini mengukur pH (asam-basa). pH normal dari vagina adalah 4 - 4,7 sedangkan pH cairan ketuban adalah 7,1 - 7,3. Tes tersebut dapat memiliki hasil positif yang salah apabila terdapat keterlibatan trikomonas, darah, semen, lendir leher rahim, dan air seni. o Ultrasonografi Ultrasonografi dapat mengindentifikasikan kehamilan ganda, anomali janin atau melokalisasi kantong cairan amnion pada amniosintesis. o Amniosintesis Cairan amnion dapat dikirim ke laboratorium untuk evaluasi kematangan paru janin. o o Pemantauan janin Membantu dalam mengevaluasi janin C-reactive protein Peningkatan protein C-reaktif serum menunjukkan adanya inflamasi, seperti korioamnionitis Penilaian Klinik Menurut Prawirohardjo (2009), penilaian klinik yang dilakukan pada PROM adalah sebagai berikut: a) Tentukan pecahnya selaput ketuban. Ditentukan dengan adanya cairan ketuban di vagina, jika tidak ada dapat dicoba dengan gerakan sedikit bagian terbawah janin atau meminta pasien batuk atau mengedan. Penentuan cairan ketuban dapat dilakukan dengan tes lakmus (Nitrazin Test) merah menjadi biru, membantu dalam menentukan jumlah cairan ketuban dan usia kehamilan, kelainan janin. b) Tentukan usia kehamilan, bila perlu dengan pemeriksaan USG. c) Tentukan ada tidaknya infeksi. Tanda-tanda infeksi: bila suhu ibu 38C, air ketuban keruh dan berbau. Pemeriksaan air ketuban dengan tes LEA (Leukosit Esterase) Leukosit darah > 15.000/mm3. Janin yang mengalami takikardi, mungkin mengalami infeksi intrauterin. d) Tentukan tanda-tanda inpartu. Tentukan adanya kontraksi yang teratur, periksa dalam dilakukan bila akan dilakukan penanganan aktif (terminasi kehamilan) antara lain dengan menilai skor pelviks.

h. Penatalaksanaan Ketuban pecah dini merupakan sumber persalinan prematuritas, infeksi dalam rahim terhadap ibu maupun janin yang cukup besar dan potensial. Oleh karena itu, penatalaksanaan ketuban pecah dini memerlukan tindakan yang rinci, sehingga dapat menurunkan kejadian persalinan prematuritas dan infeksi dalam rahim. Memberikan profilaksis antibiotik dan membatasi pemeriksaan dalam merupakan tindakan yang perlu diperhatikan. Disamping itu makin kecil umur kehamilan makin besar peluang terjadi infeksi dalam lahir yang dapat memicu terjadinya persalinan prematuritas bahkan berat janin (Manuaba, 1998). a) Penanganan Konservatif o Rawat di rumah sakit o Berikan antibiotika (Ampicillin 4 x 500 mg/eritromisin) dan Metronidazole. o Jika umur kehamilan 32-34 minggu, dirawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak keluar lagi. o Jika umur kehamilan 34-37 minggu belum inpartu, tidak ada infeksi berikan tokolitik, deksametason dan induksi sesudah 2 jam. o Jika umur kehamilan 34-37 minggu ada infeksi beri antibiotik dan lakukan induksi. o Nilai tanda-tanda infeksi. o Pada usia kehamilan 32-34 minggu berikan steroid untuk memicu kematangan paru janin (Sarwono, 2001). b) Penanganan Aktif o Kehamilan lebih dari 37 minggu, induksi oxytiksin bila gagal seksio caesaria dapat pula diberikan Misoprostol 50 mg intra vaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali. o Bila ada tanda-tanda infeksi, berikan antibiotika dosis tinggi dan kehamilan diakhiri. kurang dari 1 kg

i. Komplikasi o Infeksi intra partum (korioamnionitis) ascendens dari vagina ke intrauterin. o Persalinan preterm, jika terjadi pada usia kehamilan preterm. o Prolaps tali pusat, bisa sampai gawat janin dan kematian janin akibat hipoksia (sering terjadi pada presentasi bokong atau letak lintang).

o Oligohidramnion, bahkan sering partus kering (dry labor) karena air ketuban habis. o Komplikasi infeksi intrapartum komplikasi ibu : endometritis, penurunan aktifitas miometrium (distonia, atonia), sepsis CEPAT (karena daerah uterus dan intramnion memiliki vaskularisasi sangat banyak), dapat terjadi syok septik sampai kematian ibu. komplikasi janin : asfiksia janin, sepsis perinatal sampai kematian janin. j. Rencana Keperawatan Risiko infeksi, (factor resiko: infeksi intra partum, infeksi uterus berat, gawat janin) Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Risiko infeksi

NOC : Immune Status Knowledge : Infection control Risk control Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil: Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi Jumlah leukosit dalam batas normal Menunjukkan perilaku hidup sehat

NIC : Pertahankanteknikaseptif Batasipengunjung bila perlu Cucitangansetiapsebelum dan sesudahtindakankeperawatan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing Tingkatkan intake nutrisi Berikan terapi antibiotik:................................. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Pertahankan teknik isolasi k/p Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas,

Faktor-faktor risiko : - Prosedur Infasif - Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan - Malnutrisi - Peningkatan paparan lingkungan patogen - Imonusupresi - Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi) - Penyakit kronik - Imunosupresi - Malnutrisi - Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit,

trauma jaringan, gangguan peristaltik)

Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

drainase Monitor adanya luka Dorong masukan cairan Dorong istirahat Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam

Kecemasan (Ansietas) b.d Perubahan dalam: status kesehatan Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kecemasan berhubungan dengan Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, perubahan status kesehatan, ancaman kematian, perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan hospitalisasi Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC : Kontrol kecemasan Koping NIC : Anxiety Reduction (penurunankecemasan) Gunakan pendekatan yang menenangkan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis Libatkan keluarga untuk mendampingi klien Instruksikan pada pasien untuk menggunakan tehnik relaksasi Dengarkan dengan penuh perhatian Identifikasi tingkat kecemasan Intervensi

Setelah dilakukan asuhan selama klien kecemasan teratasi dgn kriteria hasil: Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas Vital sign dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan

DO/DS: - Insomnia - Kontak mata kurang - Kurang istirahat - Berfokus pada diri sendiri - Iritabilitas - Takut - Nyeri perut - Penurunan TD dan denyut nadi

- Diare, mual, kelelahan - Gangguan tidur - Gemetar - Anoreksia, mulut kering - Peningkatan TD, denyut nadi, RR - Kesulitan bernafas - Bingung - Bloking dalam pembicaraan - Sulit berkonsentrasi

tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan

Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

Kelola pemberian obat anti cemas:........

Defisiensi Pengetahuan b.d keterbatasan kognitif dalam hal mengenal tanda dan gejala penyakit Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Kurang Pengetahuan Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi. Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama . pasien menunjukkan pengetahuan tentang proses penyakit dengan DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah DO: ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai kriteria hasil: Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan NIC : Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat Intervensi

 Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat Diskusikan pilihan terapi atau penanganan Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat

Nyeri akut b.d agen cidera (fisik) luka operasi Nyeri akut berhubungan dengan: Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis), kerusakan jaringan NOC : Pain Level, pain control, comfort level Setelah dilakukan tinfakan keperawatan DS: - Laporan secara verbal DO: - Posisi untuk menahan nyeri - Tingkah laku berhati-hati - Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai) - Terfokus pada diri sendiri - Fokus menyempit (penurunan persepsi selama . Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil: Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan) Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan NIC : Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Kurangi faktor presipitasi nyeri Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin Berikan analgetik untuk mengurangi

waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan) - Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-ulang) - Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum

manajemen nyeri

nyeri: ... Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Mampu mengenali nyeri Tingkatkan istirahat (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri) Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang Tanda vital dalam rentang normal Tidak mengalami gangguan tidur

FETAL COMPROMISE A. DEFINISI Fetal distress adalah adanya suatu kelainan pada fetus akibat gangguan oksigenasi dan atau nutrisi yang bisa bersifat akut (prolaps tali pusat), sub akut (kontraksi uterus yang terlalu kuat), atau kronik (plasenta insufisiensi) (Bisher and Mackay, 1986).

B. ETIOLOGI Penyebab dari fetal distress diantaranya : Ibu : hipotensi atau syok yang disebabkan oleh apapun, penyakit kardiovaskuler, anemia, penyakit pernafasan, malnutrisi, asidosis dan dehidrasi. Uterus : kontraksi uterus yang telalu kuat atau terlalu lama, degenerasi vaskuler. Plasenta : degenerasi vaskuler, hipoplasi plasenta. Tali pusat : kompresi tali pusat. Fetus : infeksi, malformasi dan lain-lain.

C. PEMBAGIAN GAWAT JANIN 1. Gawat janin sebelum persalinan Gawat janin sebelum persalinan biasanya merupakan gawat janin yang bersifat kronik berkaitan dengan fungsi plasenta yang menurun atau bayi sendiri yang sakit (Hariadi, 2004). Data subyektif dan obyektif Gerakan janin menurun. Pasien mengalami kegagalan dalam

pertambahan berat badan dan uterus tidak bertambah besar. Uterus yang lebih kecil daripada umur kehamilan yang diperkirakan memberi kesan retardasi pertumbuhan intrauterin atau oligohidramnion. Riwayat dari satu atau lebih faktor-faktor resiko tinggi, masalah-masalah obstetri, persalinan prematur atau lahir mati dapat memberikan kesan suatu peningkatan resiko gawat janin. Faktor predisposisi Faktor-faktor resiko tinggi meliputi penyakit hipertensi, diabetes mellitus, penyakit jantung, postmaturitas, malnutrisi ibu, anemia, dan lain-lain.

 Data diagnostik tambahan Pemantauan denyut jantung janin menyingkirkan gawat janin sepenjang a) Denyut jantung dalam batas normal (b) akselerasi sesuai dengan gerakan janin b) Tidak ada deselerasi lanjut dengan adanya kontraksi uterus. Ultrasonografi : Pengukuran diameter biparietal secara seri dapat mengungkapkan bukti dini dari retardasi pertumbuhan intrauterin. Gerakan pernafasan janin, aktifitas janin dan volume cairan ketuban memberikan penilaian tambahan kesekatan janin. Oligihidramnion memberi kesan anomali janin atau retardasi pertumbuhan. Penatalaksanaan Keputusan harus didasarkan pada evaluasi kesehatan janin inutero dan maturitas janin. Bila pasien khawatir mengenai gerakan janin yang menurun pemantauan denyut jantung janin atau dimiringkan atau oksitosin challenge test sering memberika ketenangan akan kesehatan janin. Jika janin imatur dan keadaan insufisiensi plasenta kurang tegas, dinasehatkan untuk mengadakan observasi tambahan. Sekali janin matur, kejadian insufisiensi plasenta biasanya berarti bahwa kelahiran

dianjurkan. Persalinan dapat diinduksi jika servik dan presentasi janin menguntungkan. Selama induksi denyut jantung janin harus dipantau secara teliti. Dilakukan sectio secaria jika terjadi gawat janin, sectio sesaria juga dipilih untuk kelahiran presentasi bokong atau jika pasien pernah megalami operasi uterus sebelumnya.

2. Gawat janin selama persalinan Gawat janin selama persalinan menunjukkan hipoksia janin. Tanpa oksigen yang adekuat, denyut jantung janin kehilangan variabilitas dasarnya dan menunjukkan deselerasi lanjut pada kontraksi uterus. Bila hipoksia menetap, glikolisis anaerob menghasilkan asam laktat dengan pH janin yang menurun. Data subyektif dan obyektif Gerakan janin yang menurun atau berlebihan menandakan gawat janin. Tetapi biasanya tidak ada gejala-gejala subyektif. Seringkali indikator gawat janin yang pertama adalah perubahan dalam pola denyut jantung janin (bradikardia, takikardia, tidak adanya variabilitas, atau deselerasi lanjut). Hipotensi pada ibu, suhu tubuh yang meningkat atau kontraksi

uterus yang hipertonik atau ketiganya secara keseluruhan dapat menyebabkan asfiksia janin. Faktor-faktor etiologi a. Insufisiensi uteroplasental akut - Aktivitas uterus berlebihan. - Hipotensi ibu. - Solutio plasenta. - Plasenta previa dengan pendarahan. b. Insufisiensi uteroplasental kronik - Penyakit hipertensi. - Diabetes mellitus. - Isoimunisasi Rh. Postmaturitas atau dismaturitas c. Kompresi tali pusat d. Anestesi blok paraservikal Data diagnostik tambahan Pemantauan denyut jantung janin : pencatatan denyut jantung janin yang segera dan kontinu dalam hubungan dengan kontraksi uterus memberika suatu penilaian kesehatan janin yang sangat membantu dalam

persalinan. Indikasi-indikasi kemungkinan gawat janin adalah: a. Bradikardi : denyut jantung janin kurang dari 120 kali permenit. b. Takikardi : akselerasi denyut jantung janin yang memanjang (> 160) dapat dihubungkan dengan demam pada ibu sekunder terhadap terhadap infeksi intrauterin. Prematuritas dan atropin juga dihubungkan dengan denyut jantung dasar yang meningkat. c. Variabilitas: denyut jantung dasar yang menurun, yang berarti depresi sistem saraf otonom janin oleh mediksi ibu (atropin, skopolamin, diazepam, fenobarbital, magnesium dan analgesik narkotik). d. Pola deselerasi: Deselerasi lanjut menunjukan hipoksia janin yang disebabkan oleh insufisiensi uteroplasental. b. Deselerasi yang bervariasi tidak berhubungan dengan kontraksi uterus adalah lebih sering dan muncul untuk menunjukan kompresi

sementara waktu saja dari pembuluh darah umbilikus. Peringatan tentang peningkatan hipoksia janin adalah deselerasi lanjut, penurunan

atau tiadanya variabilitas, bradikardia yang menetap dan pola gelombang sinus. Penatalaksanaan Prinsip-prinsip umum a. Bebaskan setiap kompresi tali pusat. b. Perbaiki aliran darah uteroplasental. c. Menilai apakah persalinan dapat berlangsung normal atau terminasi kehamilan merupakan indikasi. Rencana kelahiran didasarkan pada faktor-faktor etiologi, kondisi janin, riwayat obstetri pasien, dan jalannya persalinan. Langkah-langkah khusus : a. Posisi ibu diubah dari posisi terlentang menjadi miring, sebagai usaha untuk memperbaiki aliran darah balik, curah jantung, dan aliran darah uteroplasental. Perubahan dalam posis juga dapat membebaskan kompresi tali pusat. oksigen diberikan 6 liter/menit, sebagai usaha meningkatkan penggantian oksigen fetomaternal. b. Oksitosin dihentikan karena kontraksi uterus akan mengganggu sirkulasi darah keruang intervilli. c. Hipotensi dikoreksi dengan infus IV D5% dalam RL. Transfusi darah dapat diindikasikan pada syok hemorragik. b. Pemeriksaan pervaginan menyingkirkan prolaps tali pusat dan menentukan perjalana persalinan. Elevasi kepala janin secara lembut dapat merupakan suatu prosedur yang bermanfaat. c. Pengisapan mekoneum dari jalan nafasi bayi baru lahir mengurangi resiko asfirasi mekoneum. Segera setelah kepala bayi lahir, hidung dan mulut dibersikan dari mekoneum dengan kateter penghisap. Segera setelah kelahiran, pita suara usaha harus untuk dilihat dengan

laringoskopi

langsung

sebagai

menyingkirkan

mekoneum dengan pipa endotrakeal (Melfiawati, 1994).