Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PERMOHONAN UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)

Kepada Yth, FORMULIR PC IAI KAB/KOTA RPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) MODEL RPA-P : untuk Apoteker Pendamping RPA01 / P Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama : 1. Nama Lengkap & Gelar : WINEU FEBRIANTI, S.Farm.,Apt 2. No Anggota IAI Nasional : 10021989010949 3. No Anggota IAI Jabar *) Masih berlaku : 3203203753 4. No. Sertifikat Kompetensi Tertanggal : 24-09-2017 : 13.6135/PP.IAI/IX/2012 5. No. STRA Tertanggal : 10-02-2017 : 19890210/STRA-UNJANI/2012/229345 6. No. Notifikasi Praktik *) Tertanggal : : 7. No. SK Tim Rekomendasi Tertanggal : :
*) 8. No. KTP 9. Alamat domisili/mukim

: :

3205035002890001 Jalan Padjajaran Gg. Babakan ciamis rt/rw 006/03 no.93. Bandung Jl. Sarimanah Raya No. 23. SarijadiBandung

Catatan : Harus dlm satu Kab/Kota

10. Alamat tempat praktik 11. Kelengkapan 12. Peruntukan (pilih/lingkari) 13. Hari dan Jam Praktik

: :

Terlampir (sebagaimana tahap 4) a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab : :


Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR (untuk sementara belum diberlakukan) a) Apoteker Bebas b) PNS/Puskesmas di c) Lainnya, sebutkan . Pendamping ke-1 Pendamping ke-2

14. Kompetensi Pendukung

KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING


15. Pekerjaan Utama saat ini (pilih) URAIAN Nama & No. SIPA - Apoteker Penanggungjawab No. & tgl SK Pengangkatan sbg Apoteker Pendamping Hari dan Jam Praktik

Pendamping ke-3

: : :

PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER


Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta dapat dipertanggungjawabkan. 2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi , ..20 Tanda tangan dan Nama Jelas

(..)