UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE DIN CRAIOVA COALA DOCTORAL

TEZ DE DOCTORAT (REZUMAT)

ANALIZA IMPACTULUI UNOR FACTORI PERIOPERATORI ASUPRA REACIEI DE STRESS N INTERVENII ORTOPEDICE MAJORE

CONDUCTOR DE DOCTORAT, PROF. UNIV. DR FLOREA PURCARU

STUDENT DOCTORAND,
STOICA MARIA

CUPRINS

INTRODUCERE. JUSTIFICAREA TEMEI_____________________________________4 STADIUL CUNOATERII I. 1. 2. 3. 4. 5. II. III. 1. 2. 3. DUREREA-CONCEPTE ACTUALE__________________________________ __4 DEFINIIE, TERMENII I TOXONOMIA DURERII_______________________4 ASPECTE FIZIOPATOLOGICE N DUREREA POSTOPERATORIE__________4 EVALUAREA MEDICAL I INSTRUMENTAL A DURERII_____________5 DUREREA POSTOPERATORIE_______________________________________5 MODALITI DE ANALGEZIE PERIOPERATORIE_____________________5 ANESTEZIA REGIONAL I SEDAREA PERIOPERATORIE______________5 ASPECTE DE PSIHOLOGIE CLINIC__________________________________6 PSIHOLOGIA DURERII______________________________________________6 CONCEPTUL DE NORMALITATE PSIHIC____________________________6 EVALUARE PSIHOLOGIC I PSIHODIAGNOZA_______________________6

IV. ADAPTAREA ORGANISMULUI LA STRESS (UNELE ASPECTE FIZIOPATOLOGICE)______________________________________________________6 Controlul reaciei la actul chirurgical___________________________________________6 V. PARTICULARITI ALE INTERVENIILOR CHIRURGICALE ORTOPEDICE MAJORE________________________________________________________________6

CONTRIBUII PROPRII Obiective generale__________________________________________________________7 STUDIUL 1_______________________________________________________________8 Obiective_________________________________________________________________8 Material i metod__________________________________________________________8 Sintez a principalelor rezultate________________________________________________8 Concluzii________________________________________________________________10 STUDIUL 2______________________________________________________________11 Obiective_________________________________________________________________11
2

Material i metod__________________________________________________________11 Rezultate_________________________________________________________________11 Concluzii_________________________________________________________________12 STUDIUL 3______________________________________________________________12 Obiective_________________________________________________________________12 Material i metod__________________________________________________________12 Rezultate_________________________________________________________________13 Concluzii_________________________________________________________________13

CONCLUZII FINALE______________________________________________________13 BIBLIOGRAFIE__________________________________________________________15

INTRODUCERE. JUSTIFICAREA TEMEI Preambulul acestei teze de doctorat o fost reprezentat de un studiu din anul 2005 (Optimizarea controlului stress-ului prin anestezie epidural n contextul managementului durerii acute postoperatorii n chirurgia ortopedic major (Craiova Medical, vol 7, nr 3, 2005)), la care am participat, studiu n care autorii au avut ca scop examinarea durerii subiective, a rspunsului de stress endocrin, ntr-o populaie de pacieni omogen, supus artroplastiei totale articulare. nc din perioada rezideniatului, am fost atras de anestezia n intervenii chirurgicale de ortopedie i traumatologie. De aproximativ 9 ani, mi desfor activitatea clinic n acest domeniu, lucrnd n Clinica de Ortopedie i Traumatologie a Spitalului Universitar de Urgen Craiova. Acesta este un spital regional care deservete o arie geografic ntins pe cinci judee. Asta face ca acest tip de intervenii majore s reprezinte o cazuistic aproape zilnic n acest domeniu de activitate. Consultarea literaturii n acest domeniu duce la dou concluzii. Literatura mondial este reprezentat de o serie de studii recente, efectuate pe anumite intervenii chirurgicale majore, considerate cu impact crescut anxiogen: chirurgie toracic, chirurgie cardiac sau chirurgia laringelui. Literatura autohton este aproape absent n studiul anxietii individului n faa actului operator, n general, i n faa interveniior chirurgicale ortopedice, n special. Abordarea laturii psihologice a pacientului poate reprezenta, la prima vedere, un subiect desuet n activitatea clinic att de aglomerat, n cadrul unui spital de urgen, fiind considerat neimportant, obositoare i genernd costuri adiionale. Psihologia medical este o ramur a psihologiei care nu se regsete, din pcate n peisajul activitii clinice din majoritatea spitalelor din Romnia, exceptnd cercetarea. STADIUL CUNOATERII I. DUREREA-CONCEPTE ACTUALE 1. DEFINIIE, TERMENII I TOXONOMIA DURERII Durerea, cel mai frecvent simptom din practica medical, este pur subiectiv, dificil de definit i uneori greu de interpretat. Durerea este o constelaie complex de experiene neplacute senzoriale, emoionale, mentale i anumite rspunsuri autonome (involuntare) i reacii psihologice i comportamentale provocate de deteriorarea esutului. Leziunile la nivelul esuturilor, dac sunt induse de boal, inflamaie, sau ca urmare a unui accident (sau provocate de o intervenie chirurgical sau de alte msuri terapeutice) constituie un stimul nociv i produce distrucie celular cu eliberare de substane biochimice (1). 2. ASPECTE FIZIOPATOLOGICE N DUREREA POSTOPERATORIE Numeroi mediatori chimici i transmitori sunt implicai n durere, att la locul leziunii ct i la nivelul SNC, senzaia final depinznd de interaciunea dintre acetia. n durerea acut, stimulii agresivi interni sau externi excit nociceptorii care transmit central influxuri nervoase, declanndu-se sistemul de alarm (la frecvee nalte) i punndu-se n funciune mecanismul excitator i inhibitor al durerii (2). Sunt trecute n revist noiuni despre: Nociceptorii cutanai esuturile somatice profunde . descrierea receptorilor din: muchiul scheletic i tendonul. articulaii i os. Mecanismele modulatoare ale durerii Substana P., Neurokinine, Peptidul genetic legat de calcitonin, Bradikinina, Neuromedine pro-nociceptive, Peptidul vasoactiv intestinal,
4

Colecistochinina, Citokine.

Hormonul eliberator de tirotropin (TRH), Prostanoizii,

3. EVALUAREA MEDICAL I INSTRUMENTAL A DURERII 3.1. EVALUAREA MEDICAL Evaluarea durerii. Parametri. Localizarea i distribuia durerii, calitatea durerii este o caracteristic distinctiv foarte important, deoarece indic uperficialitatea sau profunzimea factorul causal, gravitatea sau intensitatea. Acesta este probabil cel mai dificil aspect de evaluare a durerii, deoarece aceasta nu poate fi apreciat cu precizie; durata i periodicitatea. Durata i alte caracteristici temporale ale durerii, sugereaz mecanismul su, ajutnd astfel la stabilirea diagnosticului; istoricul durerii. Istoricul medical anterior este deosebit de important n evaluarea pacientului cu durere cronic n ceea ce privete elaborarea strategiei terapeutice i prezicerea rezultatelor. Istoricul familial este un factor important n dezvoltarea comportamentului de durere cronic (3); Istoricul psihologic i psihosocial; Istoricul consumului de medicamente. EVALUAREA INSTRUMENTAL Pentru evaluarea instrumental a durerii dei n prezent sunt utilizate numeroase scale care in cont de factorii clinici ai pacientului, n mod curent, n practica medical se utilizeaz: Numeric Rating Scale, Visual Analog Scale, Category Scale, Pain Relief Scale. 4. DUREREA POSTOPERATORIE Intervenia chirurgical provoac leziuni tisulare elibernd substane algogene (prostaglandine, histamine, serotonine, bradikinine, substanta P) ce produc influxuri nociceptive dup recepia lor de ctre nociceptori, care transmit apoi informaiile prin fibrele nervoase A- i C ctre sistemul nervos. 4.1. PROGRESIA DE LA DUREREA ACUT POSTOPERATORIE LA DUREREA CRONIC POSTOPERATORIE 4.2. MECANISMELE I PREVENIA DURERII CRONICE POSTOPERATORII 5. MODALITI DE ANALGEZIE PERIOPERATORIE 5.1. NGRIJIREA DURERII LA VRSTNIC 5.2. TEHNICI DE ANALGEZIE I DROGURI UTILIZATE Tehnici de analgezie regional. Analgezia opioid. Receptorii opioizi sunt punctul cheie n realizarea analgeziei. AINS, Celecoxibul i rofecoxibul, Parecoxib sodium, Celecoxib, Paracetamolul, Ketamina, Clonidina, Magneziul, Gabapentine/pregabaline, Anestezice locale, Lidocaina. II. ANESTEZIA REGIONAL I SEDAREA PERIOPERATORIE 1. ANESTEZIA REGIONAL 1.2. ANESTEZIA REGIONAL CU OPIOIZI INTRASPINALI 2. OPIUNI TEHNICE I FARMACOLOGICE PENTRU SEDARE Tehnici de sedare Tehnici non-farmacologice Opiuni farmacologice pentru sedare: Benzodiazepinele, Ketamina, Propofolul. Adjuvante ale sedrii . Opioizii, Agonitii 2, Dexmedetomidina, Neuroleptice Droguri antagoniste: flumazenilul Tehnica sedrii balansate Sedarea monitorizat controlat de patient (Monitored Patient Controlled Sedation-MPCS) Probleme tehnice i progrese ale sedrii

III. ASPECTE DE PSIHOLOGIE CLINIC 1. PSIHOLOGIA DURERII.. Sunt trecute n revist urmtoarele aspecte: Gndirea cartezian i Mintea, Atenia, Imageria, Ateptarea, Schemele, Multiple schie, Sensul. 2. CONCEPTUL DE NORMALITATE PSIHIC Aspecte psihologice n funcie de vrst 2. 1. EVALUARE PSIHOLOGIC I PSIHODIAGNOZA Traumatizarea psihic PREDISPOZITIA LA ANXIETATE Algoritmul evalurii anxietii Inventarul Stare-Trasatura de Anxietate a lui Spielberger (The State-Trait Anxiety Inventory Spielberger- STAI). Scala cuprinde 40 itemi care sunt evaluai pe o scal Likert cu patru puncte. Ea are dou subscale, una pentru Stare cu 20 de afirmaii care evalueaz cum se simte subiectul acum, n acest moment, i subscala Trasatur care conine 20 afirmaii despre cum se simte individul n general. Scala furnizeaz un scor pentru fiecare din cele dou subscale IV. ADAPTAREA ORGANISMULUI LA STRESS (UNELE ASPECTE FIZIOPATOLOGICE) Rolul principal al rspunsului la stress este meninerea homeostaziei. Reacia endocrin i metabolic indus prin chirurgie nu este specific. Dup ce Hans Selye a introdus conceptual de stress, se tie c organismul reacioneaz la diferite tipuri de agresiuni fizice/psihice, acute sau cornice, punnd n joc propriile mijloace de defensiv; acestea sunt mai mult sau mai puin adaptate, putnd antrena chiar consecine nefaste (4). Cortizolul Insulina. Insulina i raspunsul imunitar, Efecte asupra organelor Citokinele CONTROLUL REACIEI LA ACTUL CHIRURGICAL Anestezia loco-regional. Anestezia peridural (AP), Anestezia analgezic Analgezia postoperatorie Ageni blocani specifici Suportul nutriional Normotermia Efecte ale anestezicelor asupra rspunsului postagresiv PARTICULARITI ALE INTERVENIILOR CHIRURGICALE ORTOPEDICE MAJORE Cui se adreseaz artroplastia total a membrului inferior? Artroplastia total de old (PTC) Aborduri i tehnici chirurgicale n artroplastia de old Aborduri chirurgicale n artroplastia de genunchi (PTG) Probleme specifice artroplastiei totale

CONTRIBUII PROPRII OBIECTIVE GENERALE ALE CERCET RII PERSONALE Artroplastia total articular este o interven ie chirurgical major, care se efectueaz la pacien i cu suferin cronic, ntins pe lungi perioade de timp, n general persoane vrstnice, parte dintre ele cu antecedente chirurgicale. n consecin, ngrijirea acestui tip de bolnav presupune o colaborare multidisciplinar : medicul specialist ortoped, medicul anestezist, kinetoterapeutul. Principiile cunoscute ale abord rii multimodale, multidisciplinare, presupun: selec ia pacien ilor i preg tire preoperatorie protocol anestezic traumatism tisular minim protocol analgezic i, protocol de terapie fizic precoce. Cercetarea personal este alctuit din 3 studii, fiecare dintre ele propunndu- i s abordeze ct mai obiectiv primele trei puncte ale principiilor enumerate mai sus.n acest sens, am studiat impactul unor posibili stresori preoperatori (anxietatea pacientului) ce pot juca un rol determinant n reac ia postoperatorie imediat , precum i posibile interven ii intraoperatorii (sedare, tehnic chirurgical) ce pot modula r spunsul neuroendocrin i inflamator. Selecia pacien ilor i preg tirea preoperatorie. Primul studiu i propune, pe un lot de 154 de pacien i propu i pentru artroplastie total la nivelul membrului inferior, identificarea patternuri-lor psihologice individuale prin cuantificarea nivelului anxiet ii, n func ie de parametrii demografici (vrst, sex, mediu de provenien, nivel educa ional, stare civil) i parametrii clinici (durere cronic , durere articular preoperatorie) ai pacientului. Ace ti parametri vor fi corela i i studia i n dinamic n perioada periperatorie (preoperator, postoperator imediat i la 24 de ore). Acest studiu va identifica pacien ii cu risc anxiogen crescut i care, n consecin, vor necesita sedare suplimentar intraanestezic, n vederea reducerii stress-ului chirurgical i cre terii nivelului satisfac iei pacientului. Protocolul anestezic. n al doilea studiu, din grupul pacien ilor identifica i anterior cu risc anxiogen crescut, se vor forma dou loturi, unul ce va beneficia de sedare suplimentar AR, i altul, fr aceast sedare. La cele dou loturi va fi apreciat r spunsul endocrin i imun, prin analiza dinamicii i corela iilor dintre: glicemie, cortizol i insulinemie, leucocite, limfocite, precum i corela ia acestora cu nivelul anxiet ii perioperatorii. Anestezia rahidian i-a dovedit eficien a n chirurgia major ortopedic a membrului inferior. Sedarea intraoperatorie asociat acesteia nu este utilizat de rutin, din considerente economice sau datorit riscurilor cardiorespiratorii la popula ia vrstnic. Am plecat de la ipoteza c impactul sed rii se reflect asupra rspunsului neuroendocrin att direct, dar i indirect prin modularea anxiet ii. Aceasta ar justifica utilizarea sed rii pe scar mai larg la pacien ii cu artroplastie total articular , variabilitatea individual fiind un factor important pentru o sedare intit . Traumatismul tisular. Cel de-al treilea studiu i va propune analiza stress-ului chirurgical cuantificat prin markeri ai inflama iei, la dou varia ii tehnice ale artroplastiei totale de genunchi.(Am ales PTG deoarece, aceast interven ie este considerat, de ctre unii chirurgic ortopezi, mai ,, agresiv pentru pacient).

STUDIUL 1 OBIECTIV: Evaluarea anxiet ii pacienilor supui artroplastiei totale articulare este util pentru mbuntirea managementului perioperator. Obiective secundare A. Evaluarea anxietii preoperatorii i stabilirea corelaiilor acesteia cu date demografice i clinice ale pacientului, n scopul identific rii pacienilor cu risc crescut anxiogen. B. Evaluarea impactului sedrii intraoperatorii la pacieni sub anestezie rahidian, n funcie de nivelul anxietii acestora. C. Determinarea impactului anxietii n evaluarea subiectiv, de ctre pacieni, a durerii postoperatorii n primele 24 de ore. MATERIAL I METOD Studiul este unul prospectiv randomizat, desfurat pe perioada octombrie 2008mai 2011 n Clinica de Ortopedie i Traumatologie a Spitalului Clinic Universitar de Urgen Craiova, cu acordul Comisiei de Etic i consimmntul informat al pacientului. Dup consultul preanestezic, un numr de 182 de pacieni au fost abordai pentru includerea n studiu. n urma aplicrii criteriilor de excludere i furnizrii de date privind parametrii urmrii, numrul final de pacieni ale cror date au fost prelucrate statistic, a fost de 154: 101 pacieni cu artroplastie total de old (PTC) 53 pacieni cu artroplastie total de genunchi (PTG) o La toi bolnavii s-a urmrit: evaluarea anxietii preoperatorii, ca trstur (X2) i de situaie (X1) stabilirea corelaiilor anxietii preoperatorii cu alte variabile preoperatorii (date demografice, durere) o Postoperator, s-a urmrit: evaluarea anxietii evaluarea subiectiv a durerii i satisfacia pacientului cu managementul durerii n primele 24 de ore; stabilirea relaiilor acestora cu nivelul anxiet ii.

SINTEZ A PRINCIPALELOR REZULTATE A. EVALUAREA ANXIETII PREOPERATORII I STABILIREA CORELAIIOR ACESTEIA CU ALI FACTORI PREOPERATORI DUREA ARTICULAR PREOPERATORIE (DUR 0) - intensitate medie: 5,71,41 ->4 (NRS): 77,9% dintre pacieni Distribuia dur.0, n funcie de: sex: 83,50% dintre femei: dur 0 >4, 68,42% dintre brbai: dur 0>4;vrsta: <70 de ani: 5,421,28 NRS; 70,75% dintre ei: dur 0>4; 70 de ani: 6,181,50 NRS; 81,8% dintre ei: dur 0>4; vechimea durerii articulare (cu impact asupra vieii sociale): 2,61,13 ani; diagnostic: pacienii cu gonartroz (79,24% femei) acuz o durere preoperatorie mai intens (p<0,0001);
8

ANXIETATEA PREOPERATORIE Anxietatea preoperatorie ca trstur X2-scor mediu: 42,2910,54. -Anxietatea preoperatorie de situaie X1-scor mediu: 47,7411,19. Exist o corelaie nalt semnificativ: anxietate n faa interveniei chirurgicale X1-anxietate ca trstur. Distribuia anaxietii n raport cu ali factori preoperatori: -sex-femeile indic un scor al anxietii mai crescut, comparativ cu brbaii, nesemnificativ ca anxietate de tr stur X2, dar semnificativ n faa interveniei chirurgicale X1 (p<0,005); vrsta: >75 de ani: (X2) crete semnificativ (p=0,001) comparativ cu pacienii <60 de ani; n faa operaiei: (X1) crete cu creterea vrstei (dar loturi inegal distribuite pe grupe de vrst); mediu de provenien-pacienii din mediul rural prezint o dispoziie anxioas X2 semnificativ crescut i menin aceast stare X1 n faa interveniei chirurgicale (p=0,002); nivel de educaie: pacienii doar cu studii primare i gimnaziale: scoruri semnificativ crescute ale anxietii; suport familial-pacienii fr suport familial adecvat (17,53%): anxietate semnificativ crescut; diagnostic-pacienii cu gonartroz indic scoruri crescute ale anxietii, vs coxartroz, dar loturile egale ca distribuie; exist o corelaie important att la pacienii cu coxartroz ct io cu gonartroz: anxietate-intensitatea durerii preoperatorii, vechimea durerii articulare; antecedente de artroplastie-n faa operaiei pacienii cu antecedente: anxietate mai sczut dar nesemnificativ. B. EVALUAREA IMPACTULUI SEDRII INTRAOPERATORII LA BOLNAVII CU ANXIETATE CRESCUT COMPARATIV CU CEI CU ANXIETATE SCZUT. IMPACTUL SEDRII INTRAOPERATORII ASUPRA ANXIETII PACIENILOR N FAA INTERVENIEI CHIRURGICALE Anxietatea ca trstur X2: considerat stabil -la pacienii cu anxietate crescut n faa operaiei (As i B), anxietatea postoperatori X1'scade semnificativ (p<0,0001) la lotul As vs lotul B -la pacienii cu anxietate sczut n faa operaiei (Cs i D), impactul sedrii nu este la fel de evident (p=0,1) Per total, la bolnavii protezai articular la nivelul membrului inferior: - scor mediu (X1') 42,48,82 - (X1') crescut i foarte crescut (>50): 15,58% - doar 18,87% dintre pacienii cu anxietate preoperatorie crescut, sedai intraoperator, menin i postoperator o anxietate crescut comparativ cu 60% dintre pacienii cu X1 crescut , nesedai intraoperator. IMPACTUL SEDRII INTRAOPERATORII ASUPRA DURERII POSTOPERATORII -la pacienii cu anxietate crescut n faa operaiei (As i B), durerea postoperatorie imediat (dur 1) este apreciat de pacieni (NRS) ca fiind sczut semnificativ (p<0,0001) la pacienii sedai intzraoperator As vs B, n acord cu dinamica anxietii A doua zi postoperator (dur 2) -La bolnavii cu anxietate crescut n faa operaiei: nu exist diferene semnificative (p=0,25) n aprecierea durerii a doua zi de ctre pacienii din cele 2 loturi (As vs B).
9

-La bolnavii cu anxietate sczut n faa operaiei: nu exist diferene semnificative (p=0,66) n aprecierea durerii a doua zi de ctre pacienii din cele 2 loturi (Cs vs D). C. DETERMINAREA IMPACTULUI ANXIETII N EVALUAREA SUBIECTIV A DURERII POSTOPERATORII DE CTRE PACIENT I SATISFACIA PACIENTULUI PRIVIND MANAGEMENTUL DURERII N PRIMA ZI POSTOPERATOR EVALUAREA DURERII POSTOPERATORII IMEDIATE (DUR 1) Scor mediu dur 1=4,071,39 Factori cu impact asupra dur 1: durerea preoperatorie i vechimea acesteia: exist o corelaie important (p<0,0001); intervenia chirurgical: pacienii cu PTG apreciaz dur1 mai intens; sedare intraoperatorie (vezi B); antecedente de artroplastie total: -pacienii cu antecedente de artroplastie total: dur 1 mai sczut (p=0,008); pacienii cu acelai tip de intervenie chirurgical pe membrul controlateral: dur 1 mai sczut. EVALUAREA DURERII POSTOPERATORII TARDIVE, DURERII MINIME I DURERII MAXIEM N PRIMELE 24 DE ORE (CHESTIONAR A): Factori cu impact asupra dur 2, dur min, dur max: -dur 1 exist o corelaie bun (0,5-0,6): dur 1-dur2-dur max-dur min -intervenia chirurgical: pacienii cu PTG apreciaz dur2-dur max-dur min mai intense semnificativ vs PTC; -antecedente de artroplastie total: aceti pacieni apreciaz dur 2 mai sczut semnificativ (p<0,01). Impactul anxietii asupra dur2-dur max-dur min -exist o corelaie foarte bun (0,7-0,8): anxietatea pacientului n faa operaiei- dur2-dur max-dur min, att la pacienii cu PTC ct i la pacienii cu PTG; exist o corelaie medie bun (0,6-0,7): anxietate postoperatorie- dur2-dur max-dur min;-pacienii cu anxietate crescut de situaie apreciaz i la 24 de ore dureri mai intense: dur2-dur max-dur min; Impactul anxietii i durerii asupra somnului -durerea a fost cauza disturbrii somnului la 52,59% dintre pacieni: aprox 70%-PTG, 40%-PTC; anxietatea ca trstur X2 i anxietatea postoperatorie X1' sunt crescute semnificativ (p<0,0001) la bolnavii care apreciaz c somnul le-a fost afectat, mai ales cei cu PTG (p=0,018). Satisfacia pacientului cu managementul durerii n primele 24 de ore postoperator Scor mediu=3,131,13 (3-considerat acceptabil) - aprox 27 % dintre pacieni consider managementul durerii sub ateptri -exist corelaie indirect foarte bun (0,7): (X2)-scor de satisfacie (r=-0,71) (X1')-scor de satisfacie (r=-0,69) -exist corelaie indirect medie (0,5-0,6): scor de satisfacie-durere (dur 1, dur2, dur max, dur min). CONCLUZII 1. Pacienii programai pentru protezare total articular la nivelul membrului inferior prezint un nivel crescut al anxiet ii, n concordan cu factorii clinici i demografici ai pacientului.
10

2. Identificarea factorilor clinico-demografici ajut la conturarea unui profil anxiogen al pacientului programat pentru o intervenie chirurgical major. 3. Pacienii cu gonartroz indic o anxietate crescut preoperatorie, n corelaie cu: prezena frecvent a sexului feminin cu acest diagnostic, intensitatea i vechimea durerii articulare preoperatorii. 4. Nivelul anxiet ii i intensit ii durerii sunt mai sczute la pacienii care prezint antecedente de artroplastie. 5. Exist o corelaie important ntre anxietatea ca trstur i anxietatea de situaie (n faa operaiei) a pacienilor. 6. Impactul sedrii intraoperatorii la pacieni sub anestezie rahidian, este evident asupra anxietii i durerii postoperatorii imediate. Acest impact este superior la pacienii cu anxietate preoperatorie crescut. 7. Pacienii cu anxietate crescut n faa interveniei chirurgicale i a cror anxietate se menine crescut, sunt pacieni cu risc crescut expui la o durere postoperatorie mai intens.; impactul anxiet ii se observ mai ales n cazul aprecierii durerii maxime n intervalul sfritul operaiei-a doua zi. 8. Pacienii care apreciaz c somnul lor, n prima noapte postoperator a fost afectat de ctre durere, sunt pacieni cu un nivel crescut al anxietii. 9. Satisfacia pacientului cu managementul durerii, n prima zi postoperator se coreleaz cu intensitatea durerii apreciate, dar mai ales cu nivelul anxietii acestor pacieni. STUDIUL 2 IMPACTUL SEDRII ASUPRA STRESS-ULUI ENDOCRIN PERIOPERATOR LA BOLNAVI CU ANXIETATE CRESCUT SUPUI ARTROPLASTIEI TOTALE LA NIVELUL MEMBRULUI INFERIOR Obiectiv: Scderea nivelului anxietii prin sedare intraoperatorie i anxioliz postoperatorie poate modula rspunsul neuroendocrin la stress-ul perioperator. MATERIAL I METOD Acest studiu clinic prospectiv randomizat include 48 de pacieni dintr-un numr de 154 de pacieni supui endoprotezrii totale articulare la nivelul oldului, respectiv genunchiului. Pacienii inclui n studiu au fost repartizai egal n 2 loturi: As i B, fiecare lot fiind constituit din 24 de pacienti: 12 pacieni cu protez de genunchi (PTG), i 12 pacieni cu protez de old (PTC). La toi pacienii s-a practicat artroplastie total cimentat, utilizndu-se aceeai tehnic chirurgical, n funcie de tipul protezei (PTC, respectiv PTG). Variabilele stress-ului endocrin: glicemia, cortizolul seric, insulina au fost msurate preoperator, n dimineaa interveniei chirurgicale, imediat postoperator i a doua zi dup intervenia chirurgical. REZULTATE
STABILIREA GRADULUI MINIM AL ANXIETII CARE ARE CORESPONDENT BIOUMORAL MAJOR (CURBA ROC) Au fost stabilite:

principalele corelaii dintre anxietate pre i postoperatorie cu indicatorii stress-ului hormonal: cortizolemil, glicemia i insulinemia. Dinamica anxietii de situaie Dinamica cortizolemiei Dinamica glicemiei Dinamica insulinemiei
11

Dinamica limfocitelor i leucocitelor n funcie de tipul interveniei chirurgicale CONCLUZII 1. Preoperator imediat, n faa interveniei chirurgicale, exist o corelaie semnificativa: anxietate de situatie-cortizolemie-glicemie. Valorile medii preoperatorii ale glicemiei i cortizolemiei depesc pragul superior de referin dat de laborator (5). 2. Stabilirea unui prag al anxiet ii ca predicie pentru nivelul glicemiei i cortizolemiei i extrapolarea la populaia general ar putea fi extrem de util n prevenirea unui rspuns adaptativ la stress i stabilirea necesitii de anxioliz i sedare perioperatorie. 3. Sedarea intraoperatorie i anxioliza postoperatorie la pacienii cu anxietate crescut pot modula rspunsul neuroendocrin postoperator, indirect, prin modularea anxietii (5). 4. Combinaia propofol- midazolam este foarte bun, efectele adverse fiind minime la o populaie vrstnic cu comorbiditi. 5. Pacienii cu anxietate crescut menin postoperator un nivel crescut al anxietii dei evenimentul considerat ca stressor major a trecut; ali factori postoperatori (mobilizarea,de ex.) nu trebuie neglijai, anxioliza postoperatorie dovedindu-i utilitatea la aceti bolnavi. 6. Bolnavii cu PTG prezint o hiperglicemie postoperatorie semniificativ crescut, comparativ cu bonavii cu PTC. 7. Cortizolul i catecolaminele joac un rol important n reglarea rspunsului imunitar dar rmne nc de demonstrat impactul anxietii asupra acestuia (5).
-

STUDIUL 3 APRECIEREA STRESULUI NEUROENDOCRIN I INFLAMATOR N DOU TIPURI DE ABORD ALE ARTROPLASTIEI TOTALE DE GENUNCHI (6) OBIECTIV Modificarea unei tehnici chirurgicale clasice poate s determine diminuarea rspunsului de stress perioperator n primele 24 de ore. MATERIAL I METOD Studiul s-a desf urat n perioada noiembri 2009-februarie 2010, n Clinica de Ortopedie i Traumatologie, Spitalul Universitar de Urgen Craiova. Au fost selec iona i mreun cu spcialistul ortoped pentru acest studiu prospectiv 24 pacien i cu diagnostic de osteoartrit primar (gonartroz) propu i pentru endoprotezare total articular primar la nivelul genunchiului. Dup ob inerea consim mntului informat i aplicarea criteriilor de excludere, n final 18 pacien i au r mas nrola i n acest studiu, mp ri i n dou loturi n func ie de tehnica chirurgical utilizat . Din sngele periferic, preoperator, imediat postoperator i la 24 ore postoperator, au fost determinate: Interleukina-6 (IL-6), Proteina C reactiv (PRC), Cortizolul seric. Preoperator i postoperator la 24 de ore, din sngele periferic au fost determinate: hemoglobina (Hb), leucocitele totale (L), limfocitele
12

REZULTATE n dinamic , la ambele loturi valorile m surate la nivel sistemic ale IL-6, arat creteri nalt semnificative statistic (p<0,0001), att imediat postoperator ct i la 24 de ore postoperator. Proteina C reactiv nregistreaz cre teri semnificative postoperator la 24 de ore la ambele loturi studiate, cu un u or avantaj pentru API. Imediat postoperator nu sau observat modific ri semnificative fa de m surtorile preoperatorii. Cortizolul seric, m surat imediat postoperator nregistreaz o curb descendent (pacien i afla i nc sub efectul anesteziei), urmnd s nregistreze valori crescute semnificativ la 24 de ore postoperator, mai ales la API. CONCLUZII Rspunsul postagresiv inflamator i neuroendocrin n PTG este influen at de tehnica chirurgical utilizat , fiind diminuat n abordul subvastus medial fa de abordul parapatelar intern. De i m rimea inciziei este aceea i, conservarea unor esuturi profunde (mu chi, tendoane) i necesarul transfuzional mai sc zut, pot fi posibile explica ii (6). Anestezia spinal potenat i.v. influen eaz modularea r spunsului endocrine (sc derea cortizolemiei imediat postoperator)(6).

CONCLUZII FINALE 1. La pacienii programai pentru artroplastie total, evaluarea anxietii preoperatorii este util, deoarece nivelul anxiet ii joac un rol important n evaluarea subiectiv a reaciilor postoperatorii (durere, de ex.). 1.1 Pacienii programai pentru protezare total articular la nivelul membrului inferior prezint o anxietate de dispoziie crescut. Acest fapt se datoreaz suferinei ndelungate cu impact asupra vieii sociale (tulburri de mobilitate datorit durerilor articulare), nereuita unor tratamente conservatoare/prezena ntrziat la medical specialist, vrsta avansat i comorbiditile concomitente. 1.2 Identificarea corelaiilor factorilor clinici i demografici ai pacientului cu nivelul anxiet ii perioperatorii ajut la identificarea pacientului cu risc anxiogen, n absena unei evaluri psihologice de specialitate. 1.3 Anxietatea pacientului n faa interveniei chirurgicale crete, n corelaie direct cu nivelul anxietii ca trstur. 1.4 Pacienii cu anxietate preoperatorie crescut sunt pacieni cu risc n aprecierea unei dureri postoperatorii mai intense, dac nivelul lor de anxietate se menine crescut postoperator. Scderea pragului de durere (aprecierea durerii minime i a celei maxime), prezena durerii nocturne cu afectarea somnului i satisfacia sczut a pacienilor cu managementul durerii se coreleaz cu nivelul anxietii perioperatorii a pacientului. 1.5 Pacienii cu PTG apreciaz durerea postoperatorie ca fiind mai intens, n special durerea nocturn, iar satisfacia lor cu managementul durerii este mai
13

sczut, comparativ cu pacienii cu PTC. Aceste variabile se coreleaz cu nivelul mai crescut al anxiet ii preoperatorii la pacienii cu gonartroz, n prezena unei dureri articulare preoperatorii mai intense i de durat mai mare. 1.6 Nu se poate spune cu certitudine c prezena antecedentelor de artroplastie total este asociat cu scderea nivelului anxietii i al durerii postoperatorii (diferente nesemnificative). 1.7 La pacienii sub anestezie rahidian pentru PTG/PTC (n general, pacien i vrstnici), sedarea intraoperatorie este justificat la cei cu anxietate preoperatorie crescut i foarte crescut, i mai puin la pacienii cu anxietate preoperatorie sczut, variabilitatea interindividual a pacienilor fiind un factor important. 2. Anxietatea crescut preoperatorie a pacienilor cu endoprotezare total articular este predictiv pentru rspunsul neuroendocrin perioperator. 2.1 La pacienii cu anxietate crescut preoperator imediat, rspunsul neuroendocrin este crescut n faa interveniei chirurgicale. Exist o corelaie direct important: anxietate de situaie-cortizolemie-glicemie, att la pacienii cu coxartroz, ct i la cei cu gonartroz. 2.2 Stabilirea unui prag al anxiet ii ca predicie pentru nivelul crescut al glicemiei i cortizolemiei imediat preoperator, ar fi util n rspunsul adaptativ la stress i pentru stabilirea necesitii unor msuri suplimentare protocolului terapeutic (sedare, anxioliz, analgezie). 2.3 Sedarea intraoperatorie i anxioliza postoperatorie la pacienii cu anxietate crescut se reflect evident n rspunsul neuroendocrin perioperator, n corelaie cu nivelul anxiet ii pacientului (nivelul cortizolemiei pstreaz o dinamic asemntoare cu nivelul anxiet ii perioperatorii, att la pacienii cu PTG ct i la cei cu PTC). 2.4 Pacienii cu anxietate crescut menin o anxietate de situaie crescut postoperator, dei intervenia chirurgical s-a ncheiat. n acest sens, anxioliza postoperatorie este necesar, dovedindu-i utilitatea prin impactul asupra rspunsului edocrin, posibil direct, dar i prin modularea anxietii. 2.5 Nu se poate trage o concluzie clar privind impactul anxietii asupra rspunsului imun, dei exist o corelaie invers: anxietate de situaie-scdere limfocitar, i cortizolemie-scdere limfocitar, mai ales n cazul PTG. Studii ulterioare sunt necesare. 3. Pentru reducerea impactului clinic i biochimic al stress-ului operator, alturi de evaluarea atent a pacientului i intervenia asupra componentei anestezice i protocolului postoperator, utilizarea unei tehnici chirurgicale ct mai puin invazive, mai ales n cazul PTG (abord subvastul medialis), este asocit cu scderea rspunsului inflamator. Conservarea unor esuturi profunde, necesarul transfuzional mai sczut-pot fi posibile explicaii. Cercetarea personal permite mbuntirea managementului perioperator la pacienii programai pentru protezare total articular la nivelul membrului inferior. Aceast cercetare aduce beneficii, pentru :
14

1. Pacient. O astfel de abordare multidisciplinar vine n ntmpinarea atept rilor pacientului de a fi supus unei proceduri chirugicale peste care s treac cu mai mult uurin, s aib acuze subiective ct mai pu ine sau mai reduse; nevoia de recuperare postoperatorie rapid i de calitate; nevoia de reinser ie social, fr sechele. 2. Medicul anestezist. ncadrarea pacientului ntr-un pattern pshihologic ce impune/nu suplimentarea protocolului standard (preanestezie, deseori neglijat ; sedare asociat AR; anxioliz postoperatorie, msuri suplimentare de analgezie, inclusiv tehnici de analgezie regional ), ajut anestezistul n stabilirea protocolului terapeutic. 3. Medicul ortoped: o bun selec ie a pacien ilor, confort intraoperator, precum i o evolu ie postoperatorie simpl, ncoronate de o satisfac ie pe m sur din partea pacientului. 4. Pentru sistem: n ara noastr , ntr-un sistem medical care viseaz la un nivel de ngrijire comparabil cu cel al rilor din Vestul Europei, spitalele ncep s- i ghideze activitatea i dup principii economice, chiar de marketing. Astfel, ngrijirea pacien ilor cu perioade de spitalizare ct mai reduse, la costuri ct mai reduse i cu satisfac ie nalt din partea acestora, vor deveni probabil deziderate manageriale. Consider c, alturi de ortoped, anestezist, kinetoterapeut, n aceste interven ii ortopedice (artroplastie total), prezena psihologului este necesar, nu numai pentru identificarea pacien ilor cu risc, dar i pentru consilierea psihologic , acolo unde este cazul. Fi a individual (vezi anexa nr.1), elaborat personal pentru aceast cercetare, o consider extrem de util n colectarea datelor necesare stabilirii managementului perioperator la aceti pacien i. Pe viitor, intervenia nc din ambulatoriu asupra anxiet ii pacientului propus pentru PTG/PTC, prin educa ia pacientului (informare adecvat profilului psihologic, psihoterapie-acolo unde se accept ) privind interven ia chirurgical propriu-zis i a tept rile sale de la aceast opera ie, i-ar dovedi utilitatea. Pentru aprofundarea acestei cercet ri i mbuntirea relaiilor pacient-personal medical, implicit mbunt irea managementului perioperator i satisfaciei pacientului, am elaborat un chestionar propriu de satisfac ie a pacientului(vezi anexa nr.6), deja utilizat n clinica n care lucrez. Rezulatele utiliz rii acestui chestionar vor constitui tema unor cercet ri ulterioare.

BIBLIOGRAFIE 1. Turk DC, Okifuji A. in Bonicas Management of Pain. Third edition, DC. Lippincott Williams & Wilkins. Philadephia, 2001:17-25. 2. Byers MR, Bonica JJ. In Bonicas Management of Pain. Third edition., DC. Lippincott Williams & Wilkins. Philadephia, 2001:26-72. 3. Craig KD. Social modeling influences: pain in context. In: Sternbach RA, ed. Psychology of pain , 2nd ed. New York: Raven, 1986:6795. 4. Scherpereel P. Reactions endocriniennes et metaboliques a la chirurgie: modifications liees aux techniques anesthesiques. Conferences dactualisation. Elsevier 1996, p 317-28.
15

5.

Stoica M, Cernea D, Drgoescu A, Stoica A., Purcaru F. SEDATION IMPACT OVER PERIOPERATIVE ENDOCRINE STRESS RESPONSE IN PATIENTS WITH INCREASED ANXIETY UNDERGOING TOTAL ARTHROPLASTY OF THE INFERIOR LIMB. Current Health Sciences Journal., Vol.38, No 4 (2012).pp271-277. Stoica M, Grecu D, urlin V, Cernea D, Purcaru F. APRECIEREA STRESULUI NEUROENDOCRIN I INFLAMATOR N DOU TIPURI DE ABORD ALE ARTROPLASTIEI TOTALE DE GENUNCHI. Jurnalul de Chirurgie, Iai, 2011, Vol. 7, Nr. 3 [ISSN 1584 9341].

6.

16