Anda di halaman 1dari 9

Buku Ajar lmu Bedah Plastik Pendahuluan Ilmu bedah plastik adalah cabang dari ilmu bedah yang

mempelajari tentang pembentukan jaringan (plastik berasal dari bahasa yunani plasticos yang berarti membentuk/ mengubah) sehingga dapat menutup defek, mengembalikan fungsinya, dan juga memperbaiki penampilan. Setiap kali mendengar istilah bedah plastik selalu yang terbayang adalah bedah estetik (mengubah sesuatu yang sebenarnya normal menjadi lebih baik daripada normal), padahal kebanyakan kasusnya adalah bedah rekonstruksi (mengembalikan fungsi sesuatu jaringan atau bagian tubuh). Contoh dari operasi bedah estetik adalah memancungkan hidung (rhinoplasty), menghilangkan kerutan wajah dengan menariknya (face lift/ rhitydectomy), membuang/ sedot lemak (liposuction), dll. Sedangkan operasi rekonstruksi meliputi operasi bibir sumbing (cheiloraphy), langit langit terbelah (palatoraphy), release kontraktur, skin graft, dll. Pada umumnya saat ini bedah rekonstruksi mencapai sekitar 80% dari seluruh kasus bedah plastik. Secara teknik, bedah rekonstruksi lebih sulit daripada bedah estetik. Namun kompleksnya kasus lebih berat pada bedah estetik. Hal ini karena dasar kepribadian pasien yang meminta operasi bedah estetik yang kadang tidak realistis dan berharap berlebihan. Karena bedah estetik terlihat sederhana, sering dokter selain ahli bedah plastik ikut mengerjakan dengan melalui kursus singkat sekedarnya, sehingga sering terjadi komplikasi yang tidak seharusnya terjadi. Pada akhirnya ahli bedah plastik juga yang harus memperbaikinya. Bab I Teknik Dasar Bedah Plastik Bedah plastik memiliki ranah estetik selain ranah fungsi. Hal inilah yang membedakan bedah plastik dengan cabang ilmu bedah yang lain. Jadi selain pasien sembuh, dia juga mendapat bentuk yang sebagus mungkin. Misalnya seorang menderita basalioma di hidungnya, dia harus menjalani wide eksisi untuk membuang basaliomanya dan rekonstruksi hidung sehingga bentuknya kembali semirip mungkin dengan aslinya. Untuk penggantian jaringan yang hilang harus dipilih jaringan yang sama atau yang semirip mungkin dengan aslinya. Ini adalah salah satu prinsip bedah plastik. Selain itu, seorang ahli bedah plastik juga harus mengerjakan operasi dengan sesederhana mungkin (KISS= keep it simple stupid) untuk menyimpan tindakan yang kompleks dan sulit pada pilihan terakhir untuk kasus yang benar benar memerlukan. Teknik penutupan defek: 1. Dibiarkan menutup sendiri (pada excoriasi, luka bakar grade II, ulcus diabeticum)

2. Dijahit primer (pada vulnus apertum tanpa adanya jaringan yang hilang) 3. Dilakukan skin graft (pada luka bakar grade III, defek luas dengan dasar lesi memiliki vaskuler baik) 4. Dilakukan flap lokal (pada defek dengan dasar tulang terbuka, tendon) 5. Dilakukan free flap (pada defek luas tanpa kemungkinan flap lokal) Teknik tersebut dapat dipilih secara berjenjang dari atas ke bawah atau sebaliknya, tergantung kondisi luka. Bab II Luka Luka adalah kerusakan jaringan yang disebabkan trauma. Luka dapat memutuskan seluruh ketebalan jaringan kulit (vulnus apertum/ luka terbuka) dan tidak memutuskan ketebalan kulit (vulnus occlusum/ memar). Berdasarkan macam penyebabnya vulnus apertum dibagi lagi menjadi vulnus ictum (luka tusuk benda tajam, yang panjangnya < dalamnya), vulnus scissum (luka iris benda tajam, panjangnya> dalamnya), vulnus laceratum (luka karena benda tumpul yang merobek jaringan), vulnus morsum (luka gigitan), vulnus sclopetorum (luka tembak). Untuk sembuh luka melalui proses penyembuhan luka (wound healing) yang dimulai saat terjadinya luka sampai sembuh sepenuhnya yang memerlukan waktu sampai 1 tahun.

Proses ini dibagi menjadi: Fase I inflamasi

Terjadinya trauma mengakibatkan kerusakan jaringan/ luka. Sel sel yang rusak akan mengeluarkan sitokin yang mencetuskan proses inflamasi. Inflamasi/ radang timbul karena sitokin yang menarik sel sel radang seperti granulosit, makrofag, leukosit dengan fungsinya masing masing yang akan meningkatkan radang. Proses ini akan memicu proses selanjutnya yaitu Fase II proliferasi Kira kira dua atau tiga hari setelah terjadinya luka, fibroblast masuk ke daerah luka dan memulai fase proliferasi walaupun fase inflamasi masih berlangsung. Oleh karena itu fase penyembuhan adalah fase yang saling tumpang tindih seiring dengan berjalannya waktu. Yang terjadi pada fase ini adalah angiogenesis (atau neovaskularisasi, yang terjadi karena kebutuhan akan nutrisi pada luka), fibroplasia dan jaringan granulasi (timbulnya penumpukan fibroblast dan tumbuhnya jaringan granulasi untuk mempersiapkan penutupan luka), deposisi kolagen (pembentukan kolagen adalah tugas utama fibroblast yang berguna untuk membentuk jaringan parut untuk menutup luka), epitelialisasi (tumbuhnya epitel sehingga luka tertutup) Fase III maturasi Fase maturasi diawali tejadinya kontraksi/pengerutan pada jaringan parut di dalam luka bermula sekitar satu minggu setelah luka dan berlanjut sampai luka telah sembuh. Kontraksi ini timbul karena adanya miofibroblast. Fase ini adalah kunci dari penyembuhan luka. Yang menentukan bentuk akhir dari jaringan parut yang menutup luka. Fase maturasi atau remodeling dimulai setelah produksi dan degradasi kolagen sama banyaknya dan akan terus berjalan, kira kira sekitar 3 hari sampai 3 minggu tergantung bagaimana luka diperlakukan dan akan berlanjut sampai sekitar 1 tahun atau lebih. Yang terjadi pada proses ini adalah penggantian kolagen tipe III dengan tipe I, arah serat kolagen pun diatur kembali mengikuti tension line. Kekuatan jaringan luka akan mencapai 50% dari jaringan normal dalam 3 bulan dan akan mencapai 80% kekuatan jaringan normal setelah benar benar sembuh.

Bab III Luka Bakar Luka bakar adalah luka atau kerusakan jaringan yang timbul karena suhu yang ekstrim, zat kimia keras, ataupun listrik. Luka bakar sering terjadi, dan dibedakan dengan luka yang lain karena adanya jaringan nekrosis yang menempel pada luka bakar sehingga menimbulkan masalah dalam penyembuhan lukanya. Selain itu untuk luka bakar yang luas dapat menimbulkan masalah sistemik dan kegawatan dalam perjalanannya. Pengetahuan tentang luka bakar selayaknya dipahami oleh seorang dokter umum dengan baik sehingga dapat mendiagnosa dan menanganinya secara benar, dan merujuk bila perlu (level 3B). Penanganan yang baik dan benar harus diterima oleh setiap pasien, karena sebenarnya tidaklah terlalu sulit. Derajat luka bakar Pembagian derajat atau kedalaman luka bakar dihubungkan dengan panatalaksanaannya. Pada umumnya dibagi menjadi: 1. Derajat I : hanya mengenai epidermis kulit saja dengan menyisakan stratum basale intak, sehingga dapat sembuh sempurna tanpa cacat. Secara klinis berupa erithema dengan batas tidak jelas, hipersestisia, dan kulit teraba seperti kulit normal. Biasanya karena terbakar sinar matahari. Penyembuhan dalam waktu sekitar 1 minggu dengan mengelupasnya epidermis yang rusak. 2. Derajat II : mengenai sebagian dermis (dan tetap menyisakan dermis bagian dalam intak). Khas untuk derajat II adalah terpisahnya epidermis dan dermis, dapat terbentuk bula ataupun tidak. Derajat II ini akan sembuh dengan meninggalkan bekas, berupa perubahan warna kulit ataupun jaringan parut tipis. Terbagi menjadi : Derajat IIA : secara klinis (hanya akan terlihat kalau epidermis yang terlepas dibuka/ bulektomi) terlihat hyperemia, hiperestesia, basah. Mengenai dermis bagian atas, sehingga masih banyak adnexa kulit yang tersisa intak. Akan sembuh (tertutup epitel) dengan perawatan yang baik dalam waktu 1-2 minggu. Derajat IIB : klinis lebih pucat (pink muda), hipoestesia, basah. Mengenai sampai dermis bagian dalam, dengan sedikit menyisakan adnexa kulit. Akan sembuh dengan baik dalam waktu 2-3 minggu. 3. Derajat III :mengenai seluruh tebal dermis (sehingga tidak ada sisa dermis lagi ) bahkan lebih dalam lagi sampai ke tulang. Klinis kering, hitam, atau putih, anastesia. Luka ini hanya akan sembuh baik dengan tidakan operasi. Luka sebenarnya bisa sembuh dengan

perawatan luka saja, tetapi lama sekali dan akan timbul banyak jaringan parut yang menarik jaringan sekitarnya sehingga timbul kontrakture. Dalam keseharian klinik pemakaian diagnose derajat II disebutkan derajat IIAB, karena alasan kepraktisan saja.

Luas luka bakar Pada umumnya yang dipakai pedoman pengukuran luas luka bakar adalah Rule of Nines dari Wallace

Rule of Nines adalah aproksimasi saja, tidaklah benar benar tepat. Sekedar untuk menghitung secara kasar luas permukaan tubuh sehubungan dengan tata laskananya . Yang lebih penting untuk diingat adalah luas telapak tangan penderita termasuk jari jari adalah kira kira 1% dari permukaan tubuhnya. Indikasi perawatan : Keadaan yang memerlukan perawatan di rumah sakit adalah: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Luka bakar derajat II > 10% untuk anak ( 0-12thn) dan usia lanjut (>50thn) Luka bakar derajat II> 15% untuk usia dewasa (13-49 thn) Luka bakar derajat III> 5% untuk anak dan usia lanjut Luka bakar derajat III> 10% untuk usia dewasa Adanya tanda / kecurigaan trauma inhalasi Mengenai wajah, tangan, kaki, genitalia, perineum. Adanya trauma lain yang menyertai (misal: fraktur, trauma abdomen, cedera otak) Trauma elektrik

Keadaan lain yang lebih ringan dapat dilakukan rawat jalan poliklinis dengan catatan: 1. Penderita cukup terdidik 2. Kooperatif 3. Dirawat secara tertutup Jenis rawat luka bakar : 1. Terbuka. Dengan merawat pasien di ruangan steril tekanan positif, diberikan olesan Mebo setiap 6 jam dan dibersihkan dengan PZ 2. Tertutup Dirawat dengan dilakukan pembersihan luka dengan savlon 1;30, tanpa dilakukan bulektomi. Ditutup dengan tulle dan Silver Sulfa Diazine (SSD) bebat tebal dan diulang setiap kali kotor dan basah. Sebaiknya di ruangan khusus luka bakar sehingga mengurangi resiko infeksi Fase pada luka bakar: 1. Fase akut, sejak terjadinya luka bakar sampai sekitar 24- 48 jam setelahnya 2. Fase subakut, selama dirawat di rumah sakit sampai bisa dipulangkan 3. Fase lanjut, setelah luka kering tetapi belum sembuh sempurna (sekitar 6 bln- 1thn) Fase akut : Pada fase ini ABC tetap harus dilakukan. Secondary survey setelah semua kegawatan terkendali. Tindakan inisial untuk luka bakar adalah diberikan kucuran air kran suhu ruangan sampai nyeri minimal. Tindakan ini diperlukan dengan tujuan menurunkan suhu yang tinggi, untuk mencegah meluasnya kerusakan jaringan. Untuk luka bakar yang kecil diberikan selama diinginkan, tetapi untuk luka bakar yang luas sekitar 5 menit saja dan segera dikeringkan dan diselimuti untuk mencegah hypothermia. Untuk luka bakar yang tidak perlu dirawat inap, dilakukan perawatan secara tertutup dengan tulle dan salep Silver Sulfa Diazine (SSD). Dengan kontrol poliklinis apabila luka basah dan kotor. Diberikan analgetik dan anti biotic. Untuk yang memenuhi indikasi rawat inap: 1. Luas luka bakar yang besar diberikan cairan Baxter berupa Ringer Lactat dengan perhitungan pasien dewasa : 4cc/persentasi luas luka bakar / kgBB. Pasien anak diberikan 2cc/persentasi luas luka bakar/kgBB ditambah kebutuhan dasar anak (usia

0-1 thn 100cc/kgBB, 1-5 thn 75cc/kgBB, 5-12 thn 50 cc/kgBB). Dalam campuran RL: Dextran=17:3. Diberikan terbagi 2, yaitu 8 jam pertama sejak kejadian trauma setengahnya, dan sisanya dalam 16 jam berikutnya. Hari kedua ditambahkan Dextran 500-1000 cc dalam 24 jam. Perawatan luka tertutup. Diulang seperlunya bila luka tampak basah dan kotor. Khusus untuk pasien ini harus dirawat di ruangan ICU luka bakar untuk monitor dan penanganan secepatnya apabila diperlukan. Hal yang perlu diantisipasi pada pasien luka bakar luas akan dibahas tersendiri. 2. Luka bakar elektrik dirawat di ICU untuk monitor jantungnya selama 2x24 jam seberapapun luas luka bakarnya. Untuk mengantisipasi aritmia jantung yang dapat mengakibatkan kematian. 3. Luka bakar dengan tanda trauma inhalasi berupa jelaga di wajah, terbakarnya rambut wajah, suara serak, dan anamnesa yang mendukung. Observasi di ICU dengan persiapan intubasi ataupun tracheostomy bila perlu. 4. Dengan trauma lain dirawat sesuai dengan trauma yang dideritanya Fase subakut: Fase ini terjadi setelah kondisi akut terlewati, saat pasien sudah bisa dipindahkan dari ICU ke ruangan luka bakar. Sekitar 1 minggu setelah kejadian trauma. Pada fase ini yang harus diantisipasi adalah adanya infeksi akibat adanya kuman yang berasal dari luar ataupun dari dalam tubuh sendiri (translokasi kuman). Pemberian antibiotik harus sesuai dengan kultur kuman, apabila belum ada dapat diberikan menurut empiris dan segera disesuaikan dengan hasil kultur kuman. Pemberian asupan kalori berupa makanan sesegera mungkin diberikan dan harus dapat mempertahankan keseimbangan katabolisma anabolisma, sehingga BB pasien tidak boleh turun lebih dari 10%. Keseimbangan kalori dalam bentuk karbohidrat, protein, dan lemak harus diperhitungkan benar. Selain itu asupan mineral dan vitamin juga diperlukan. Obat untuk meningkatkan imunitas tubuh dapat juga diberikan apabila diperlukan. Rawat luka dilakukan setiap luka tampak kotor dan basah. Sekitar 4-5 hari sekali. Pasien juga dimandikan untuk memberikan rasa nyaman dan bersih. Luka bakar harus sembuh dalam waktu 2-3 minggu. Apabila lebih lama dari 3 minggu akan terbentuk jaringan granulasi tebal yang akan menghambat kesembuhan karena adanya infeksi di permukaannya. Tindakan operasi skin graft dapat dilakukan dalam jangka waktu 2-3 minggu.

Posisi penderita harus dalam keadaan yang melawan terjadinya kontraktur Fase lanjut Setelah luka sembuh tertutup epitel dan pasien dipulangkan. Fase ini bukannya berarti selesainya perawatan luka bakar, tetapi masih ada masalah yang bisa muncul berupa kontraktur. Luka yang lama sembuh karena luka bakar yang dalam, akan menutup dengan jaringan parut yang tebal sehingga sangat mungkin akan timbul penarikan yang akhirnya mengganggu gerakan dan terjadilah kontraktur. Kontraktur ini terjadi selama fase 3 wound healing (maturasi/remodeling) sekitar 6bln-1thn pasca trauma. Pasien harus disadarkan bahwa perawatan pasca luka menutup tetap harus dilakukan dengan baik sehingga tidak terjadi kontraktur. Bacaan pilihan: 1. Grab & Smith Plastic Surgery 2. Mathes Plastic Surgery 3. Moenadjat, Yevta. 2003. Luka Bakar: Pengetahuan Klinis Praktis