LUKA BAKAR

PENDAHULUAN Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan kimia, listrik dan radiasi. Luka bakar merupakan jenis trauma dengan morbiditas dan mortalitas yang tinggi yang memerlukan penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase lanjut.(1,2,3) Pada mulanya memang luka bakar merupakan topik yang dikelola oleh bedah plastik, sebab patofisiologi kerusakan jaringan yang berhubungan dengan proses penyembuhan luka menjadi pembahasan dalam ilmu bedah plastik, proses penutupan luka juga merupakan kompetensi yang dimiliki oleh bidang ilmu ini. (1,2) Namun, seiring dengan perkembangan ilmu, khususnya bidang traumatologi dan pengetahuan mengenai dampak cedera pada tubuh dengan kompleksitasnya, luka bakar disadari merupakan suatu bentuk kasus trauma yang memerlukan penanganan multidisipliner dan atau interdisipliner. Oleh karena itu selanjutnya penanganan kasus luka bakar lebih tepat dikelola oleh suatu tim trauma yang terdiri dari para spesialis di lingkungan bedah (spesialis bedah, bedah plastic, bedah thoraks, bedah anak), intensifies, spesialis penyakit dalam khususnya hematologi, gastro-enterologi dan ginjal hipertensi, ahli gizi, rehabilitasi medik, psikiatri dan psikologi. (1,2,3) INSIDEN DAN EPIDEMOLOGI (4,5,6) Luka bakar merupakan penyebab kematian ketiga akibat kecelakaan pada semua kelompok umur. Laki-laki cenderung lebih sering mengalami luka bakar dari pada wanita, terutama pada orang tua atau lanjut usia (diatas 70 th). Di rumah sakit anak di Inggris, selama satu tahun, terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakar dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar.

Antara 1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika. Rumah Sakit Cipto Mangun Kusumo Jakarta pada tahun 1998 di laporkan 107 kasus luka bakar yang dirawat, dengan angka kematian 37,38 % sedangkan di Rumah Sakit Dr. Sutomo Surabaya pada tahun 2000 dirawat 106 kasus luka bakar, kematian 26, 41 % ETIOLOGI Luka bakar dikategorikan menurut mekanisme injurinya meliputi : 1. Luka Bakar Termal Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh karena terpapar atau kontak dengan api, cairan panas atau objek-objek panas lainnya. 2. Luka Bakar Kimia (7,8) Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar kimia. Walupun faktanya hanya 3% dari keseluruhan luka bakar disebabkan oleh paparan kimia, kurang lebih 30% dari kematian akibat luka bakar disebabkan oleh paparan kimia. Patofisiologi Seluruh luka bakar, baik akibat kimia atau thermal, memiliki efek denaturasi protein dalam perjalanannya. Struktur protein biologis disusun bukan saja oleh struktur asam amino spesifik, namun juga struktur tiga dimensi yang bertanggung jawab terhadap kekuatan, seperti ikatan hidrogen atau kekuatan

Van der Waal. Ketiga struktur dimensional ini mempengaruhi aktivitas biologis protein, dan dengan mudah dirusak oleh pengaruh dari luar. Energi panas merusak ikatan lemah ini untuk mendenaturasi protein, sama seperti perubahan pH atau dissolusi dari lemak disekitarnya yang dapat menstabilkan protein. Agen kimia dapat berefek sistemik, dimana elemennya bersirkulasi didalam tubuh korban, dengan potensial toksisitasnya. Tingkat keparahan luka kimia ditentukan oleh beberapa faktor : a. Kekuatan (konsentrasi) b. Kuantitas agen c. Durasi dan tingkah laku pada kontak kulit (progresifitas) d. Penetrasi e. Mekanisme Aksi Secara Luas, ada enam mekanisme aksi untuk agen kimia pada sistem biologik : 1. Reduksi Agen reduksi bekerja dengan mengikat elektron bebas pada protein jaringan. Contohnya antara lain asam hidroklorida, asam nitrat, dan agen merkuri. 2. oksidasi Agen oksidasi teroksidasi pada saat kontak dengan protein jaringan. Hasil akhir (produk) juga sering bersifat toksik dan terus bereaksi dengan jaringan sekitarnya. Contohnya antara lain potassium permanganat, dan asam kromik. 3. Agen Korosif Substansi korosif mendenaturasi protein jaringan pada saat kontak. Secara khas, pembentukan eskar dan dan ulkus yang dangkal mewakili jenis ini. Contohnya antara lain : phenol dan kresol, fosfor putih, logam garam sodium dikromat. hipoklorit (Chlorox),

4. Racun Protoplasmik Agen ini memiliki efek mengikat atau menginhibisi kalsium atau ion organik lainnya yang dibutuhkan untuk viabilitas kulit dan fungsinya. Contoh dari racun protoplasmik antara lain asam alkaloid, asam asetat, asam formik, dan kompetitor/inhibitor metabolik seperti oksalit dan asam hidrofluorik. 5. Vesicant (bahan yg dapat melepuhkan kulit) Agen ini menyebabkan iskemia dengan nekrosis anoksia pada lokasi kontak. Sebagai contoh, kantarida (lalat spanyol), dimethyl sulfoxida (DMSO), gas mustard, dan lewisite. 6. Dessicant (Penyerap Debu) Substansi ini dapat menyebabkan kerusakan dengan jalan mendehidrasi jaringan dan pada saat yang bersamaan melepaskan panas ke jaringan. Contohnya antara lain : asam sulfurik dan dan asam muriatik (konsentrat hidroklorid) Prinsip dasar penanganan Aspek yang paling penting untuk penanganan awal korban luka bakar kimia adalah dengan menyingkirkan agen yang merusak dari lokasi kontak pada pasien. Hal ini membutuhkan penyingkiran seluruh pakaian yang berpotensi untuk terkontaminasi dan irigasi yang berulang. Prinsip penting dari irigasi pada pasien luka bakar kimia adalah termasuk proteksi penyedia jasa kesehatan. Lebih lanjut, luka tidak boleh diirigasi dengan jalan menempatkan pasien dalam tube, dengan itu dapat menyebarkan materi yang dapat menyebabkan perlukaan ke jaringan yang tidak terkena. Irigasi sebaiknya dengan volume yang besar dan jatuh langsung kelantai atau dengan menggunakan drain yang sesuai. Tidak ada agen yang ditemukan lebih efektif

dibandingkan air untuk irigasi selanjutnya prinsip umum penaganan trauma dilakukan. 3. Luka Bakar Elektrik (9,10) Luka bakar electric (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak, tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh. Luka listrik adalah bentuk luka listrik yang paling parah diantara seluruh jenis luka bakar, biasanya mempengaruhi baik kulit maupun jaringan dibawahnya. Luka bakar listrik merupakan penyebab amputasi tersering pada pusat perawatan luka bakar. Luka listrik memiliki manifestasi akut dan kronik yang tidak ditemui pada jenis luka bakar lainnya. Morbiditas, waktu perawatan dirumah sakit dan jumlah operasi ditemukan lebih sering dari yang diharapkan, hanya berdasarkan ukuran lukanya saja. Patofisiologi Tingkat keparahan luka bakar ditentukan oleh voltase (tegangan), arus, jenis arus (AC atau DC), jalur listrik, durasi kontak, resistensi saat kontak, dan susceptibilitas individual. Luka listrik diklasifikasikan sebagai luka listrik tegangan tinggi dan tegangan rendah, dengan batasan 1000 volts sebagai pemisah. Pada luka listrik tegangan tinggi, jenis luka pada kulit terlihat dalam, dengan kerusakan jaringan sangat menyerupai kerusakan akibat luka tabrakan. Luka listrik tegangan rendah memiliki area kerusakan jaringan yang lebih terlokalisir. Arus listrik berhubungan dengan voltase (tegangan) melalui hukum Ohm : Arus (I) = Voltase(E)/ Resistensi(R)

Lebih dari 99% dari seluruh luka bakar listrik disebabkan oleh 60 siklus perdetik arus AC komersial, dengan polaritas 120 kali perdetik. Hanya pada keadaan khusus ditemukan luka listrik akibat tegangan tinggi atau rendah. Arus AC menyebabkan kotraksi tetani pada otot, yang mana dapat melontarkan korban dari kontak atau justru menyebabkan korban terus menerus terjerat dalam kontak dan menyebabkan peningkatan keparahan luka. Gangguan tingkat kesadaran dilaporkan didapatkan pada setengah dari jumlah korban, juga berperan dalam durasi kontak. Resistensi pada saat kontak bervariasi dari tangan/kulit yang penuh peluh keringat sampai tangan/kulit yang benar-benar kering. Susceptibilitas individual adalah istilah yang kurang sesuai untuk menjelaskan mengapa satu atau dua indivisu yang yang terekspos pada keadaan yang sama memberikan gambaran luka yang berbeda. Resistensi jaringan mulai dari yang terendah hingga tertinggi adalah saraf, pembuluh darah, otot, kulit, tendon, lemak, dan tulang. Secara teoritis, arus listrik akan terdistribusikan dalam proporsi terhadap resistensi, dengan jaringan yang memiliki tingkat resistensi tertinggi akan menghasilkan panas yang paling tinggi. Pada percobaan dengan hewan, tubuh bertindak sebagai satu kesatuan resistensi, bukannya sekelompok jenis resistensi yang berbeda, Jaringan yang lebih dalam sepertinya menghasilkan panas dan kerusakan yang lebih parah pada jaringan periosseus, khususnya diantara dua tulang(tibiafibula,radius-ulna). Mioglobinuria Adanya urin yang berpigmen (lebih gelap dari pink) pada pasien dengan luka listrik mengindikasikan adanya kerusakan otot yang signifikan. Adanya pigmen mioglobin dan hemoglobin dapat menyebabkan kegagalan ginjal akut, sehingga harus segera dibersihkan. Adanya urin yang berpigmen (lebih gelap dari pink) harus segera diterapi dengan dua ampul Mannitol (25 gram) dengan secara Intravena(guyur), diikuti segera dengan dua ampul Sodium bikarbonat

juga secara Intavena (guyur). Ringer Laktat diberikan dengan tetesan secukupnya untuk membersihkan urin dari pigmen. Tujuan dari protokol ini adalah untuk menciptakan diuresis osmotik yang cepat, dengan alkalinisasi awal untuk meminimalisir presipitasi pigmen pada tubulus renalis. Bila perfusi organ telah dijaga, pemberian ulang mannitol atau bikarbonat tidak dibutuhkan. Loop diuretik tidak seefisien mannitol. Menggunakan protokol ini, penulis mendapatkan tidak ada insiden gagal ginjal akut dalam 154 pasien dengan urin berpigmen. Resusitasi Adanya kerusakan jaringan yang tersembunyi pada luka listrik menyebabkan formula resusitasi yang digunakan berdasarkan luas permukaan tubuh menjadi tidak akurat, kecuali untuk menghitung volume minimal yang dibutuhkan. Pada keadaan adanya mio/hemoglobinuria, tujuan resusitasi adalah untuk mempertahankan tanda vital normal, dan output urin 30-50 ml/jam dengan Ringer laktat, rerata diatur pada dasar perjam untuk mencapai tujuan ini. Sindrom Kompartmen Pasien dengan luka listrik akibat arus tegangan tinggi pada daerah ekstremitas memiliki resiko berkembangnya sindrom kompartmen pada 48 jam pertama setelah kontak. Pembengkakan kerusakan otot didalam fasia pada ekstremitas dapat meninggikan tekanan didalam kompartemen otot sampai pada tingkat dimana aliran darah kejaringan otot terganggu. Hilangnya pulsasi adalah salah satu tanda adanya sindrom kompartmen. Pendekatan yang agresif untuk melakukan fasiotomi pada masa lalu telah dianjurkan, namun terdapat tingginya morbiditas akibat fasiotomi dan proses penutupannya. Perawatan Luka Perawatan luka dilaksanakan menggunakan Mafenide asetat (Sulfamylon) pada eskar yang tebal dilokasi kontak poin, karena penetrasinya yang baik. Silver sulfadiazine digunakan untuk mengontrol infeksi mikroba pada daerah-

daerah yang dalam. Operasi eksisi berupa pengankatan jaringan nekrotik dilakukan 2-3 hari luka bakar sebagai tindakan operasi kedua setelah fasiotomi atau sebagai prosedur awal pada pasien yang belum di fasiotomi. Penanganan konservatif berupa pembuangan jaringan dan penutupan luka dengan kombinasi dari skin graft dan atau flap untuk menutup jaringan lunak umumnya memberi hasil yang baik. Luka Akibat Petir Saat petir terjadi, jutaan muatan listrik dilepaskan (volt). Luka bakar dapat terjadi karenanya, dari luka bakar ringan hingga luka bakar berat tergantung pada tinggi rendahnya elektrisitas. Tanda patognomonik pada kulit akibat luka bakar petir adalah eritem yang berbentuk pohon pinus yang timbul dalam satu jam setelah kejadian dan akan menghilang dengan cepat. Luka bakar derajat tiga (III) yang ditemukan diujung-ujung jari kaki juga dilaporkan sebagai karakteristik luka bakar akibat petir. Petir dapat menyebabkan kegagalan jantung (sirkulasi) dan kegagalan paru (respirasi) sehingga CPR (Resusitasi Jantung Paru) adalah sangat efektif bila dilakukan dengan cepat. 4. Luka Bakar Radiasi (11) Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi. Hanya 4 bulan setelah Roentgen menemukan x-ray, Dr. John Daniel menemukan bahwa radiasi pada kepala teman sejawatnya menyebabkan kerontokan rambut. Sejak temuan ini dilaporkan pada tahun 1896, banyak efek biomedis dari radiasi dijabarkan.

Paparan terhadap ion radiasi dapat mengikuti satu dari pola berikut : 1. Kecelakaan kecil yang mungkin timbul dalam laboratorium atau dari alat xray dalam lingkungan rumah sakit. 2. kecelakaan industrial berskala besar, dengan kebutuhan penanganan yang lebih luas 3. detonasi alat nuklir dalam konflik militer, dimana terdapat perlukaan yang multipel dan kombinasi perlukaan yang lainnya. Terminologi Kerusakan dari jaringan biological oleh radiasi ion dimediasi oleh pemindahan energi. Hal ini dapat terjadi sebagai hasil dari radiasi elektromagnetik eksposur (sinar X dan sinar gamma) atau radiasi khusus (partikel alfa dan beta atau neutron-neutron). Tingkat keparahan dari kerusakan jaringan dipengaruhi oleh deposit energi pada tiap unit, yang dikenal sebagai transfer energi linear (linear energy transfer / LET) Efek Radiasi Kerusakan dari jaringan biological oleh radiasi ion dimediasi oleh pemindahan energi. Perpindahan dari energi ini dapat merusak bagian-bagian penting dari sel baik secara langsung maupun tak langsung melalui pembentukan dari radikal bebas (misalnya hidroksil Radikal). Target primer adalah membran seluler dan nuklear dan DNA. Morbiditas pada luka bakar akibat radiasi bergantung pada dosisnya dan sensitivitas dari sel. Sel akan sangat sensitif saat menjelang mitosis sehingga sel yang terdapat pada tempat-tempat yang banyak ditemukan seperti sumsum tulang, kulit, dan traktus gastrointestinal akan lebih mudah mengalami kerusakan akibat radiasi. Radiasi pada satu organ seperti otak atau hepar, yang mana memiliki sel-sel parenkimal akan mengalami kerusakan terutama pada jaringan konektif dan mikrosirkulasi.

 Sindrom Radiasi Akut (Acute Radiation Syndrome) Sindrom Radiasi Akut (Acute Radiation Syndrome) adalah efek fisiological dari radiasi pada seluruh tubuh. Manifestasi klinik umumnya muncul dalam beberapa jam setelah eksposure. Gejala prodromal meliputi mual, muntah, diare, kelelahan, demam dan sakit kepala. Durasi dari gejala ini bergantung kepada dosis. Komplikasi hemopoitik dan gastrointestinal dapat terjadi. Triage Triage adalah klasifikasi yang penting untuk menentukan terapi dan management yang esensial. Angka Kelangsungan Hidup Luka Bakar <70% TBSA 50 % Luka Bakar > 70% TBSA Risiko fatal Luka Bakar + Radiasi < 30 % TBSA Umunya Luka Bakar + Radiasi Terapi dari team yang baik. a. Penanganan Awal Pasien harus dievakuasi dari sumber radiasi untuk membatasi eksposure. Prosedur resusitasi normal harus dilakukan setelahnya. Pakaian yang terkontaminasi harus dilepaskan dan kulit / luka yang terkontaminasi harus dibersihkan dengan air atau NaCl. Tujuan dari dekontaminasi ini adalah untuk dilusi dan penetralan partikel agar tidak tersebar kedaerah yang belum terksposure. Kulit yang intak (tidak luka) dapat dibersihkan juga dengan menggunakan sikat yang halus atau dengan spons, dibawaha air hangat yang mengalir. Selanjutnya dapat dilakukan penggosokan dengan menggunakan sabun atau detergen (pH 7) selama 3-4 menit bila tindakan awal tidak adekuat. Selanjut kulit diberikan larutan providon> 30 % TBSA bertahan Risiko fatal

Penatalakasanaan pada setiap kejadian luka bakar membutuhkan dukungan

10

iodin atau sabun heksaclorofen, kemudian dicuci 2-3 menit lalu dikeringkan. b. Penilaian Lanjutan Pemeriksaan darah lengkap meliputi sebaiknya dilkukan dengan segera dan diulang kembali setiap 12-24 jam bila terdapat indikasi perubahan absolut pada limfosit. Bila jumlah limfosit dari pasien berkurang hingga 50 % atau bila kurang dari 1200 /mm3 dalam waktu 48 jam setelah eksposure, hal ini menandakan pasien telah mengalami radiasi pada dosis tinggi. c. Penanganan Umum Bila memungkinkan, anamnesis yang lengkap harus diambil dari pasien atau keluarganya. Faktor-faktor seperti umur, riwayat penyakit sebelumnya, riwayat merokok dan trauma multipel dapat mempengaruhi prognosis. Karenanya, pemeriksaan fisik yang lengkap harus dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan trauma lainnya. Seluruh pasien harus diberikan analgesia dengan pilihan utama opiat atau opioid. Pasien diberikan antiemetik untuk mengatasi mual dan muntah. Resusitasi yang dilakukan sama seperti resusitasi yang lazim dilakukan pada keadaan yang lain. Kebutuhan cairan akan meningkat akibat terjadinya kegagalan organ internal, terutama usus. Kehilangan cairan akibat diare dan muntah juga harus diatasi. Cairan intravenous dapat dibatasi dan pasien dapat diberikan cairan peroral dengan memperhatikan keseimbangan elektrolit pada cairan untuk menjaga output urin yang maksimal. d. Penanganan luka bakar Pasien dimandikan secara halus untuk membersihkan kulit yang mati, sisa-sisa pakaian yang terbakar, dan debris lainnya yang mungkin terkontaminasi oleh material radioaktif. Setelah pasien dibersihkan, didekontaminasi, luasnya luka bakar dan kedalamannya dapat dinilai lebih

11

akurat. Problem utama yang akan dihadapi oleh luka bakar radiasi dan atau luka thermal apabila diikuti oleh sepsis, gangguan keseimbangan cairan dan luka yang sukar sembuh. Penting untuk diperhatikan untuk menghindari iritasi lebih lanjut pada kulit akibat paparan kontaminasi bahan abrasif, cairan yg dapat mengiritasi dan cahaya matahari. Luka bakar yang lebih dalam dengan deskuamasi lembab ditangani seperti luka bakar thermal. Agen kemoterapi topikal dapat digunakan secara reguler seperti yang biasanya digunakan. FASE LUKA BAKAR (14) 1. Fase akut. Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini, seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya ketidakseimbangan antara pasukan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan hiperdinamik yang masih ditingkahi denagn problema instabilitas sirkulasi. 2. Fase sub akut. Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

12

1. Proses inflamasi dan infeksi. 2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ organ fungsional. 3. Keadaan hipermetabolisme. 3. Fase lanjut. Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur. PATOFISIOLOGI Sebagaimana disebutkan pada pendahuluan, permasalahan pada fase akut terdiri dari gangguan saluran pencernaan, gangguan mekanisme bernafas dan gangguan sirkulasi. Sehingga patofisiologi luka bakar adalah sebagai berikut : (2,3) 1. Gangguan saluran pernapasan : adanya cedera inhalasi, dengan dampak cedera termis pada lapisan mukosa saluran napas berupa : a. Obstruksi saluran napas bagian atas b. Reaksi inflamatorik mukosa saluran mulai dari nasofaring sampai dengan alveoli dan parenkim paru yang mengarah pada Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS). Cedera inhalasi adalah terminologi yang digunakan untuk menjelaskan perubahan mukosa saluran napas akibat adanya paparan terhadap suatu iritan dan menimbulkan manifestasi klinik dan gejala distress pernapasan. Reaksi yang timbul akibat paparan terhadap iritan berupa suatu bentuk inflamasi akut dengan edema dan hipersekresi mukosa saluran napas. Iritan tersebut biasanya berupa produk toksik dari sisa pembakaran yang tidak sempurna (toxic fumes). (2,3) Inflamasi akut pada epitel mukosa menyebabkan disrupsi dan maserasi epitel yang nekrosis (sloubhing mucosa). Epitel-epitel ini bercampur dengan sekret-sekret yang kental oleh karena banyak mengandung fibrin-fibrin menyebabkan obstruksi lumen (mucous plug); menimbulkan distress pernapasan

13

(ARDS) dan kematian dalam waktu yang cepat. 2. Gangguan mekanisme bernapas : adanya gangguan proses ekspansi rongga thoraks. Adanya eskar yang melingkar di permukaan rongga thoraks (khususnya dinding dada) menyebabkan gangguan ekspansi rongga thoraks pada proses respirasi (terutama inspirasi), hal ini merupakan suatu bentuk gangguan compliance paru. Dengan keterbatasan proses ekspansi dinding dada ini, volume inspirasi berkurang sehingga menyebabkan gangguan secara tidak langsung pada proses oxygen exchange (penurunan PaO2). 3. Gangguan sirkulasi : a. Dampak cedera thermis pada sirkulasi. b. Dampak cedera thermis pada jaringan. Cedera thermis menyebabkan proses inflamsi akut yang menimbulkan perubahan permeabilitas kapiler. Terjadi perubahan bentuk sel-sel endotel (epitel tunika intima), dimana sel-sel tersebut membulat (edematous) dengan pembesaran jarak interselular. Karena terjadi perubahan tekanan hidrostatik dan onkotik di ruang intravaskular, plasma (protein), elektrolit dan lekosit ke ruang intersisiel. Di jaringan intersisiel terjadi penimbunan cairna menyebabkan keseimbangan tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik disama terganggu. Penimbunan cairan di jaringan intersisial menyebabkan gangguan perfusi dan metabolisme selular (syok jaringan). DIAGNOSIS (14,15) Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala dan hasil dari pemeriksaan fisik. Gejala klinis yang dapat ditemukan berdasarkan beratnya luka bakar tergantung kepada jumlah jaringan yang terkena dan kedalaman luka , yaitu : (2,3,4) 1. Luka bakar derajat I. Merupakan luka bakar yang paling ringan. Kulit yang terbakar menjadi merah, nyeri, sangat sensitif terhadap sentuhan dan lembab atau membengkak. Jika

14

ditekan, daerah yang terbakar akan memutih, belum terbentuk lepuhan. Penyenbuhan terjadi secara spontan dalam 5-10 hari.

Gambar 1. luka bakar dangkal (superfisial) Pada daerah badan dan lengan kanan, luka bakar jenis ini biasanya memucat dengan penekanan 2. Luka bakar derajat II. Menyebabkan kerusakan yang lebih dalam. Kulit melepuh, dasarnya tampak merah atau keputihan dan terisi oleh cairan kental yang jernih. Jika disentuh warnanya berubah menjadi putih dan terasa nyeri. a. Derajat dua dangkal (superfisial). Mengenai bagian superficial dermis. Organorgan kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh, penyembuhan terjadi secara spontan dalam waktu 10-14 hari.

Gambar 2. luak bakar superficial partial thickness. Memucat dengan penekanan, biasanya berkeringat. b. Derajat dua dalam (deep). Mengenai hampir seluruh bagian dermis. Organorgan kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh. Penyembuhan biasanya terjadi dalam waktu lebih dari 1 bulan.

15

Gambar.3. Luka bakar deep partial thickness. Permukaan putih, tidak memucat dengan penekanan 3. Luka bakar derajat III. Menyebabkan kerusakan yang paling dalam. Permukaannya bisa berwarna putih dan lembut atau berwarna hitam, hangus dan kasar. Kerusakan sel darah merah pada daerah yang terbakar bisa menyebabkan luka bakar berwarna merah terang. Kadang daerah yang terbakar melepuh dan rambut di tempat tersebut mudah tercabut. Jika disentuh tidak timbul rasa nyeri karena ujung saraf pada kulit telah mengalami kerusakan. Penyembuhan terjadi lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan dari dasar luka.

Gambar.4 luka bakar full thickness. Tidak terasa sakit, gambaran putih atau keabu-abuan.

16

Gambar 5. Derajat Luka bakar Penentuan Luas Luka Bakar (13) Ada beberapa teknik yang dapat digunakan untuk mengkalkulasikan luas permukaan tubuh total (total body surface area, TBSA) yang terkena luka bakar. Ketika mengkalkulasi TBSA, hanya daerah yang benar terkena secara parsial dan dengan kedalaman yang tebal yang dapat dimasukkan. Luka bakar superfisial yang hanya mengenai lapisan epidemis tidak dimasukkan dalam kalkulasi. Rumus 9 (gbr.6) adalah metode yang paling dikenal untuk menilai luasnya luka bakar. Namun perlu diperhatikan bahwa proporsi pada bayi dan anak berbeda dengan orang dewasa. Bagian kepala anak cenderung lebih besar dari 9% TBSA, dan ekstremitas bagian bawah cenderung lebih dari 18%.Teknik kalkulasi berikutnya adalah dengan menggunakan tangan pasien. Tangan pasien mewakili kurang lebih 1% TBSA, dan luasnya luka bakar dihitung dengan menggunakan tangan pasien, bukan tangan pemeriksa. Lund & Browder mengembangkan tabel (gbr.7) yang lebih akurat dalam

17

menilai luasnya luka bakar. Mereka menyediakan diagram berdasarkan umur sehingga lebih akurat dalam mengkalkulasi ukuran luka bakar.

Gbr.6

18

Gbr.7. Tabel Lund & Brower

19

American Burn Association membagi dalam : 1. Yang termasuk luka bakar ringan (minor) : 1. Tingkat II kurang dari 15% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% Total Body Surface Area pada anak-anak. 2. Tingkat III kurang dari 2% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi. 2. Yang termasuk luka bakar sedang (moderate) : 1. Tingkat II 15% - 25% Total Body Surface Area pada orang dewasa atau kurang dari 10% - 20% Total Body Surface Area pada anak-anak. 2. Tingkat III kurang dari 10% Total Body Surface Area yang tidak disertai komplikasi. 3. Yang termasuk luka bakar kritis (mayor): 1. Tingkat II 32% Total Body Surface Area atau lebih pada orang dewasa atau lebih dari 20% Total Body Surface Area pada anak-anak.. 2. Tingkat III 10% atau lebih. 3. Luka bakar yang melibatkan muka, tangan, mata, telinga, kaki dan perineum. 4. Luka bakar pada jalan pernafasan atau adanya komplikasi pernafasan. 5. Luka bakar sengatan listrik (elektrik). 6. Luka bakar yang disertai dengan masalah yang memperlemah daya tahan tubuh seperti luka jaringan linak, fractur, trauma lain atau masalah kesehatan sebelumnya. American college of surgeon membagi dalam: 1. Parah critical: 1. Tingkat II : 30% atau lebih. 2. Tingkat III : 10% atau lebih. 3. Tingkat III pada tangan, kaki dan wajah. 4. Dengan adanya komplikasi penafasan, jantung, fractura, soft tissue yang luas.

20

2. Sedang moderate: a) Tingkat II : 15 30% b) Tingkat III : 1 10% 3. Ringan minor: a) Tingkat II : kurang 15% b) Tingkat III : kurang 1%

Perubahan Fisiologis Pada Luka Bakar

Tingkatan hipovolemik Perubahan
Pergeseran cairan ekstraseluler. Fungsi renal.

Tingkatan diuretik (12 jam 18/24 jam pertama) Mekanisme Dampak dari
Interstitial ke vaskuler. Peningkatan aliran darah renal karena desakan darah meningkat. Kehilangan Na+ melalui diuresis (normal kembali setelah 1 minggu). K+ bergerak kembali ke dalam sel, K+ terbuang melalui diuresis (mulai 4-5 hari setelah luka bakar). Kehilangan protein waktu berlangsung terus katabolisme. Katabolisme jaringan, kehilangan protein, immobilitas. Hemodilusi. Diuresis.

( s/d 48-72 jam pertama) Mekanisme Dampak dari

Vaskuler ke insterstitial. Aliran darah renal berkurang karena desakan darah turun dan CO berkurang. Na+ direabsorbsi oleh ginjal, tapi kehilangan Na+ melalui eksudat dan tertahan dalam cairan oedem. K+ dilepas sebagai akibat cidera jarinagn sel-sel darah merah, K+ berkurang ekskresi karena fungsi renal berkurang. Kehilangan protein ke dalam jaringan akibat kenaikan permeabilitas. Katabolisme jaringan, kehilangan protein dalam jaringan, lebih banyak kehilangan dari masukan. Metabolisme anaerob Hemokonsentrasi oedem pada lokasi luka bakar. Oliguri.

Kadar sodium / natrium.

Defisit sodium.

Defisit sodium.

Kadar potassium.

Hiperkalemi

Hipokalemi.

Kadar protein.

Hipoproteinemia.

Hipoproteinemia.

Keseimbangan nitrogen.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbangan nitrogen negatif.

Keseimbangan

Asidosis

Kehilangan sodium

Asidosis

21

asam basa.

Respon stres.

karena perfusi jarinagn berkurang peningkatan asam dari produk akhir, fungsi renal berkurang (menyebabkan retensi produk akhir tertahan), kehilangan bikarbonas serum. Terjadi karena trauma, peningkatan produksi cortison. Terjadi karena panas, pecah menjadi fragil. Curling ulcer (ulkus pada gaster), perdarahan lambung, nyeri. MDF meningkat 2x lipat, merupakan glikoprotein yang toxic yang dihasilkan oleh kulit yang terbakar.

metabolik.

bicarbonas melalui diuresis, hipermetabolisme disertai peningkatan produk akhir metabolisme.

metabolik.

Aliran darah renal berkurang.

Terjadi karena sifat cidera berlangsung lama dan terancam psikologi pribadi. Tidak terjadi pada hari-hari pertama. Akut dilatasi dan paralise usus.

Stres karena luka.

Eritrosit Lambung.

Luka bakar termal. Rangsangan central di hipotalamus dan peingkatan jumlah cortison. Disfungsi jantung.

Hemokonsentrasi. Peningkatan jumlah cortison.

Jantung.

Peningkatan zat MDF (miokard depresant factor) sampai 26 unit, bertanggung jawab terhadap syok spetic.

CO menurun.

Derajat Berat Luka Bakar Dan Kriteria Rawat Beberapa pasien dengan luka bakar tipe moderate dan tipe major sesuai dengan penatalaksanaan rumah sakit, dimana keuntungan dari penatalaksanaan ini meliputi biaya murah, memiliki paparan yang cukup rendah terhadap antibiotikresisiten terhadap beberapa mikroorganisme, dan memiliki efek psikologis yang aman bagi lingkungan pasien. Diantara beberapa keuntungan tersebut perlu juga diperhatikan follow up / perkembangan perawatan dirumah sakit pada pasien luka bakar tipe moderate (sedang) dan major (berat). Pada sisi yang lain dimana progresifitas penyakit ini meningkat pasien yang datang dengan fase terminal dimana pasien telah mendapatkan penanganan yang cukup aman sebelumnya.

22

Kondisi ini membutuhkan pendekatan yang lebih pada penagananan rumah sakit untuk beberapa pasien, meliputi : resusitasi cairan intravenous yang lengkap; tanpa ada ditemukan komplikasi yang menyertai, tidak ditemukan luka atau manifestasi sistemik seperti sepsis, nutrisi enteral yang terjamin, control nyeri disepanjang pemberian pengobatan oral. Sebagai tambahan, diperlukan pula penanaganan luka dan terapi fisik dan atau kesehatan kerja. Minor / ringan <10% TBSA pada dewasa Tipe luka bakar Moderate / sedang 10-20% TBSA pada dewasa 5-10% TBSA pada pasien muda dan tua* 2-5% luka bakar seluruh lapisan luka listrik tegangan tinggi Tersangka cedera luka bakar saluran napas Major / berat >20% TBSA pada dewasa >10% TBSA pada pasien muda dan tua* >5% luka bakar seluruh lapisan luka listrik tegangan tinggi Diketahui luka bakar saluran napas. Luka bakar yang jelas pada wajah, mata, telinga, genitalia atau persendian. Luka bakar terkait dengan cedera lain yang berat (patah tulang, trauma berat) Rujuk ke unit spesialis luka bakar

<5% TBSA pada pasien muda dan tua*

Kriteria

<2% luka bakar seluruh lapisan

Luka bakar melingkar

Penyakit penyerta yang meningkatkan kemungkinan terkena infeksi (cth. Diabetes) Perawatan Pasien rawat jalan Perawatan rumah sakit

*pasien muda : lebih muda dari 10 tahun; dewasa : 10-50 tahun; tua : >50 tahun TERAPI(4,5,6)

23

Perawatan di bagian emergensi merupakan kelanjutan dari tindakan yang telah diberikan pada waktu kejadian. Jika pengkajian dan atau penanganan yang dilakukan tidak adekuat, maka pre hospital care di berikan di bagian emergensi. Penanganan luka (debridemen dan pembalutan) tidaklah diutamakan bila ada masalah-masalah lain yang mengancam kehidupan klien, maka masalah inilah yang harus diutamakan. (1) Penanganan Luka Bakar Ringan Perawatan klien dengan luka bakar ringan seringkali diberikan dengan pasien rawat jalan. Dalam membuat keputusan apakah klien dapat dipulangkan atau tidak adalah dengan memperhatikan antara lain 1. kemampuan klien untuk dapat menjalankan atau mengikuti intruksiinstruksi dan kemampuan dalam melakukan perawatan secara mandiri (self care), 2. lingkungan rumah. Apabila klien mampu mengikuti instruksi dan perawatan diri serta lingkungan di rumah mendukung terjadinya pemulihan maka klien dapat dipulangkan. Perawatan di bagian emergensi terhadap luka bakar minor meliputi : menagemen nyeri, profilaksis tetanus, perawatan luka tahap awal dan pendidikan kesehatan. a) Managemen nyeri Managemen nyeri seringkali dilakukan dengan pemberian dosis ringan morphine atau meperidine dibagian emergensi. Sedangkan analgetik oral diberikan untuk digunakan oleh pasien rawat jalan. b) Profilaksis tetanus Petunjuk untuk pemberian profilaksis tetanus adalah sama pada penderita LB baik yang ringan maupun tipe injuri lainnya. Pada klien yang pernah mendapat imunisasi tetanus tetapi tidak dalam waktu 5 tahun terakhir dapat diberikan boster tetanus toxoid. Untuk klien yang tidak diimunisasi dengan tetanus human immune globulin dan karenanya harus diberikan tetanus toxoid

24

yang pertama dari serangkaian pemberian imunisasi aktif dengan tetanus toxoid. c) Perawatan luka awal Perawatan luka untuk LB ringan terdiri dari membersihkan luka ( cleansing) yaitu debridemen jaringan yang mati; membuang zat-zat yang merusak (zat kimia, tar, dll); dan pemberian/penggunaan krim atau salep antimikroba topikal dan balutan secara steril. Selain itu juga perawat bertanggung jawab memberikan pendidikan tentang perawatan luka di rumah dan manifestasi klinis dari infeksi agar klien dapat segera mencari pertolongan. Pendidikan lain yang diperlukan adalah tentang pentingnya melakukan latihan ROM (range of motion) secara aktif untuk mempertahankan fungsi sendi agar tetap normal dan untuk menurunkan pembentukan edema dan kemungkinan terbentuknya scar. Dan perlunya evaluasi atau penanganan follow up juga harus dibicarakan dengan klien pada waktu itu. d) Pendidikan / penyuluhan kesehatan Pendidikan tentang perawatan luka, pengobatan, komplikasi, pencegahan komplikasi, diet, berbagai fasilitas kesehatan yang ada di masyarakat yang dapat di kunjungi jika memmerlukan bantuan dan informasi lain yang relevan perlu dilakukan agar klien dapat menolong dirinya sendiri. (2) Penanganan Luka Bakar Berat. Tahap 1 : Fase resusitasi / Fase Kritis. Tahap ini berlangsung antara 2-6 minggu perawatan tergantung beratnya luka bakar dan kondisi penyerta lainnya. Tujuan utama tahap ini adalah mempertahakan hidup penderita.

25

Gambar 8. Penatalaksanaan pada luka bakar Tata Laksana Tahap ini meliputi: a) Reevaluasi jalan nafas, kondisi pernafasan, sirkulasi dan trauma lain yang mungkin terjadi. Menilai kembali keadaan jalan nafas, kondisi pernafasan, dan sirkulasi unutk lebih memastikan ada tidaknya kegawatan dan untuk memastikan penanganan secara dini. Selain itu melakukan pengkajian ada tidaknya trauma lain yang

26

menyertai cedera luka bakar seperti patah tulang, adanya perdarahan dan lainlain perlu dilakukan agar dapat dengan segera diketahui dan ditangani. b) Resusitasi cairan (penggantian cairan yang hilang) Bagi klien dewasa dengan luka bakar lebih dari 15 %, maka resusitasi cairan intravena umumnya diperlukan. Pemberian intravena perifer dapat diberikan melaui kulit yang tidak terbakar pada bagian proximal dari ekstremitas yang terbakar. Sedangkan untuk klien yang mengalami luka bakar yang cukup luas atau pada klien dimana tempat-tempat untuk pemberian intravena perifer terbatas, maka dengan pemasangan kanul (cannulation) pada vena central (seperti subclavian, jugular internal atau eksternal, atau femoral) oleh dokter mungkin diperlukan. Luas atau persentasi luka bakar harus ditentukan dan kemudian dilanjutkan dengan resusitasi cairan. Resusitasi cairan dapat menggunakan berbagai formula yang telah dikembangkan seperti pada tabel 2 tentang formula resusitasi cairan berikut.

Tabel 2 : Formula resusitasi cairan yang digunakan dalam perawatan luka bakar
24 jam pertama
Formula Elektrolit Normal saline Evans Brooke Koloid
1 ml/kg/%

24 jam kedua
Dextros Elektrolit Koloid Dextros
0,5 kebutuhan 24 2000 ml jam I 0,5-0,75 kebutuh- 2000 ml an 24 jam I 0,3-0,5 ml/kg/% 0,3-0,5 ml/kg/% 2000 ml

Mod. Brooke Parkland RL 4 ml/kg/%

2000 ml 0,5 kebutuhan 1 ml/kg/% 24 jam I RL 1,5 ml/kg/% 0,5 ml/kg/% 2000 ml 0,5-0,75 kebutuh-an 24 jam I RL 2 ml/kg/%

Diambil dari Rue, L.W. & Cioffi, W.G. (1991). Resuscitation of thermally injured patients. Critical Care Nursing Clinics of North America, 3(2),185; and Wachtel & Fortune (1983), Fluid resuscitation for burn shock. In T.L. Wachtel et al (Eds.), Current topic in burn care (p. 44). Rockville,MD: Aspen Publisher, Inc.

27

Selain dari tabel 2 di atas formula resusitasi cairan Baxter lebih sering kita gunakan dalam perawatan luka bakar. Resusitasi cairan Baxter. : 1. Hari Pertama (24 jam pertama) Dewasa : Baxter. RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal: RL : Dextran = 17 : 3 2 cc x BB x % LB. Kebutuhan faal: < 1 Tahun : Berat Badan x 100 cc 1 3 tahun : Berat Badan x 75 cc 3 5 tahun : Berat Badan x 50 cc diberikan 8 jam pertama diberikan 16 jam berikutnya. 2. Hari kedua: Dewasa : Dextran 500 2000 + D5% / albumin. ( 3-x) x 80 x BB gr/hr 100 (Albumin 25% = gram x 4 cc) 1 cc/mnt. Anak : Diberi sesuai kebutuhan faal. Resusitasi cairan Evans : Cairan yang dibutuhkan : 1. RL / NaCl = luas combustio % X BB/ Kg X 1 cc 2. Plasma = luas combustio % X BB / Kg X 1 cc 3. Pengganti yang hilang karena penguapan D5 2000 cc Hari I 8 jam X 16 jam X Hari ke III kari ke II Hari II hari I

28

Periode resusitasi dimulai dengan tindakan resusitasi cairan dan diakhiri bila integritas kapiler kembali mendekati keadaan normal dan perpindahan cairan yang banyak mengalami penurunan. Resusitasi cairan dimulai untuk meminimalkan efek yang merusak dari perpindahan cairan. Tujuan resuscitasi cairan adalah untuk mempertahankan ferfusi organ vital serta menghindari komlikasi terapi yang tidak adekuat atau berlebihan. Terdapat beberapa formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan cairan seperti tampak dalam tabel diatas. Banyaknya/jumlah cairan yang pasti didasarkan pada berat badan klien dan luasnya injury luka bakar. Faktor lain yang menjadi pertimbangan meliputi adalah adanya inhalasi injuri, keterlambatan resusitasi awal, atau kerusakan jaringan yang lebih dalam. Faktor-faktor ini cenderung meningkatkan jumlah/banyaknya cairan intravena yang dibutuhkan untuk resusitasi adekuat di atas jumlah yang telah dihitung. Dengan pengecualian pada formula Evan dan Brooke, cairan yang mengandung colloid tidak diberikan selama periode ini karena perubahan-perubahan pada permeabilitas kapiler yang menyebabkan kebocoran cairan yang banyak mengandung protein kedalam ruang interstitial, sehingga meningkatkan pembentukan edema. Selama 24 jam kedua setelah luka bakar, larutan yang mengandung colloid dapat diberikan, dengan dextrose 5% dan air dalam jumlah yang bervariasi. Sangat penting untuk diingat bahwa senmua formula resusitasi yang ada hanyalah sebagai alat bantu dan harus disesuaikan dengan respon fisiologis klien. Keberhasilan atau keadekuatan resusitasi cairan pada orang dewasa ditandai dengan stabilnya vital signs, adekuatnya output urine, dan nadi perifer yang dapat diraba.

29

c) Pemasangan kateter urine Pemasangan kateter harus dilakukan untuk mengukur produksi urine setiap jam. Output urine merupakan indikator yang reliable untuk menentukan keadekuatan dari resusitasi cairan. d) Pemasangan nasogastric tube (NGT) Pemasangan NGT bagi klien LB 20 % -25 % atau lebih perlu dilakukan untuk mencegah emesis dan mengurangi resiko terjadinya aspirasi. Disfungsi ganstrointestinal akibat dari ileus dapat terjadi umumnya pada klien tahap dini setelah luka bakar. Oleh karena itu semua pemberian cairan melalui oral harus dibatasi pada waktu itu. e) Pemeriksaan vital signs dan laboratorium Vital signs merupakan informasi yang penting sebagai data tambahan untuk menentukan adekuat tidaknya resuscitasi. Pemeriksaan laboratorium dasar akan meliputi pemeriksaan gula darah, BUN (blood ures nitrogen), creatini, elektrolit serum, dan kadar hematokrit. Kadar gas darah arteri (analisa gas darah), COHb juga harus diperiksa, khususnya jika terdapat injuri inhalasi. Tes-tes laboratorium lainnya adalah pemeriksaan x-ray untuk mengetahui adanya fraktur atau trauma lainnya mungkin perlu dilakukan jika dibutuhkan. Monitoring EKG terus menerus haruslah dilakukan pada semua klien dengan LB berat, khususnya jika disebabkan oleh karena listrik dengan voltase tinggi, atau pada klien yang mempunyai riwayat iskemia jantung atau dysrhythmia. f) Management nyeri Penanganan nyeri dapat dicapai melalui pemberian obat narcotik intravena, seperti morphine. Pemberian melalui intramuskuler atai subcutan tidak dianjurkan karena absorbsi dari jaringan lunak tidak cukup baik selama periode ini bila hipovolemia dan perpindhan cairan yang banyak masih terjadi. Demikian juga pemberian obat-obatan untuk mengatasi secara oral tidak dianjurkan karena adanya disfungsi gastrointestial.

30

g) Propilaksis tetanus Propilaksis tetanus pada klien luka bakar adalah sama, baik pada luka bakar berat maupun luka bakar yang ringan. h) Pengumpulan data Pengumpulan data merupakan tanggung jawab yang sangat penting bagi team yang berada di ruang emergensi. Kepada klien atau yang lainnya perlu ditanyakan tentang kejadian kecelakaan luka bakar tersebut. Informasi yang diperlukan meliputi waktu injuri, tingkat kesadaran pada waktu kejadian, apakah ketika injuri terjadi klien berada di ruang tertutup atau terbuka, adakah truma lainya, dan bagaimana mekanisme injurinya. Jika klien terbakar karena zat kimia, tanyak tentang zat kimia apa yang menjadi penyebabnya, konsentrasinya, lamanya terpapar dan apakah dilakuak irigari segera setelah injuri. Sedangkan jika klien menderita LB karena elektrik, maka perlu ditanyakan tentang sumbernya, tipe arus dan voltagenya yang dapat digunakan untuk menentukan luasnya injuri. Informasi lain yang diperlukan adalah tentang riwayat kesehatan klien masa lalu seperti kesehatan umum klien. Informasi yang lebih khusus adalah berkaitan dengan penyakit-penyakit jantung, pulmoner, endokrin dan penyakit ginjal karena itu semua mempunyai implikasi terhadap treatment. Disamping itu perlu pula diketahui tentang riwayat alergi klien, baik terhadap obat maupun yang lainnya. i) Perawatan luka Luka yang mengenai sekeliling ekstremitas dan torak dapat mengganggu sirkulasi dan respirasi, oleh karena itu harus mendapat perhatian. Komplikasi ini lebih mudah terjadi selama resusitasi, bila cairan berpindah ke dalam jaringan interstitial berada pada puncaknya. Pada LB yang mengenai sekeliling ekstremitas, maka meninggikan bagian ekstremitas diatas jantung akan membantu menurunkan edema dependen; walaupun demikian gangguan sirkulasi masih dapat terjadi. Oleh karena pengkajian yang sering terhadap perfusi ekstremitas bagian distal sangatlah penting untuk dilakukan.

31

Escharotomy merupakan tindakan yang tepat untuk masalah gangguan sirkulasi karena luka bakar yang melingkari bagian tubuh. Seorang dokter melaukan insisi terhadap eschar yang akan mengurangi/menghilangkan konstriksi sirkulasi. Umumnya dilakukan ditempat tidur klien dan tanpa menggunakan anaetesi karena eschar tidak berdarah dan tidak nyeri. Namun jaringan yang masih hidup dibawah luka dapat berdarah. Jika perfusi jaringan adekuat tidak berhasil, maka dapat dilakukan fasciotomy. Prosedur ini adalah menginsisi fascia, yang dilakukan di ruang operasi dengan menggunakan anestesi. Demikian juga, escharotomy dapat dilakukan pada luka bakar yang mengenai torak untuk memperbaiki ventilasi. Setelah dilakukan tindakan escharotomy, maka perawat perlu melakukan monitoring terhadap perbaikan ventilasi. Perawatan luka dibagian emergensi terdiri-dari penutupan luka dengan sprei kering, bersih dan baju hangat untuk memelihara panas tubuh. Klien dengan luka bakar yang mengenai kepala dan wajah diletakan pada posisi kepala elevasi dan semua ekstremitas yang terbakar dengan menggunakan bantal sampai diatas permukaan jantung. Tindakan ini dapat membantu menurunkan pembentukan edema dependent. Untuk LB ringan kompres dingin dan steril dapat mengatasi nyeri. Kemudian dibawa menuju fasilitas kesehatan. j) Tatalaksana Nutrisi. Selain Tatalaksana Cairan, tatalaksana nutrisi merupakan tatalaksana yang hendaknya dilaksanakan dan dipantau sejak penderita masuk sampai selesai menjalani rawat inap di Rumah Sakit. Tatalaksana nutrisi penting karena dapat menentukan lamanya luka sembuh, lama perawatan di rumah sakit, dan perawatan lainnya. Biaya untuk nutrisi penderita luka bakar merupakan komponen yang tidak sedikit karena memerlukan pemberian albumin perinfus untuk menjaga stabilitas asupan zat-zat yang dibutuhkan

32

tubuh yang diangkut oleh albumin. Dengan jumlah kalori yang diberikan maksimal 30 kalori/kgBB/hari. Formula yang digunakan untuk menghitung kebutuhan energi, dipengaruhi oleh beberapa hal yaitu berat badan, jenis kelamin, usia, luasnya luka bakar dan aktifitas atau injuri. Formulasinya adalah sebagai berikut: (25 kcal x berat badan (kg) + (40 kcal x % luka bakar) = kcal/hari k) Tatalaksana SIRS, Sepsis dan trombosis. Istilah medis ini berkaitan dengan kondisi kritis Penderita Luka Bakar Berat. Kondisi ini merupakan kondisi kritis Penderita Luka Bakar Berat yang merupakan reaksi tubuh untuk mempertahankan diri untuk menanggulangi luka bakar. SIRS : Merupakan reaksi peradangan yang mengenai seluruh tubuh terhadap perubahan kondisi didalam tubuh sendiri, contohnya demam pada penderita iuka bakar, tidak selalu berkaitan dengan infeksi. Reaksi radang ini termanifestasi dalam hasil laboratorium seperti sel darah putih diatas atau dibawah jumlah normal (Normal sel darah putih ada pada kisaran 5000 sampai 10.000/mm2), tekanan O2 darah dibawah normal, tekanan CO2 darah diatas normal dan frekuensi nafas permenit diatas normal. Sepsis: Merupakan reaksi tubuh dengan penampilan hasil laboratorium yang sama dengan penyebab adanya infeksi pada tubuh manusia. Tatalaksana SIRS dan Sepsis ini yang membutuhkan biaya tidak sedikit karena mencakup pemberian Imuno globulin untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Trombosis: Salah satu akibat dari luka bakar adalah rusaknya lapisan dalam pembuluh darah kapiler didaerah yang terkena luka bakar. Akibat kerusakan pembuluh darah ini mudah terjadi bekuan darah didalam pembuluh darah (trombosis)

33

yang

akan

mengakibatkan

sumbatan

pembuluh

darah

yang

akan

mengakibatkan kematian jaringan pada daerah yang di perdarahi oleh pembuluh darah tersebut. Tahap 2 : Fase penyembuhan luka Penyembuhan luka bakar sangat dipengaruhi oleh kecepatan dan ketepatan perawatan luka. Perawatan luka bakar diseluruh dunia dibagi dalam dua kriteria besar: A. Perawatan Luka Bakar secara Terbuka. Perawatan secara terbuka dilakukan dengan tidak menutup luka bakar tersebut. Perawatan secara terbuka ini kurang sesuai untuk kondisi di Indonesia, karena tingginya kelembaban udara memudahkan timbulnya infeksi pada luka bakar yang dirawat secara terbuka. Selain itu perawatan luka secara terbuka memudahkan penguapan yang akan berakhir dengan mudah terjadinya dehidrasi berulang. B. Perawatan Luka Bakar secara Tertutup. Perawatan dilakukan dengan menutup luka bakar. Keuntungan dengan cara ini adalah berkurangnya penguapan dan memperkecil kemungkinan infeksi dengan mengurangi pemaparan terhadap mikroorganisme. Beberapa sediaan untuk Perawatan Luka Bakar: Idealnya sediaan untuk perawatan luka bakar adalah bahan yang memiliki kemampuan absorbsi cairan yang tinggi sehingga tidak diperluka penggantian balutan yang terlalu sering, mudah dilepaskan, tidak melekat ke permukaan luka, sehingga tidak menimbulkan sensasi sakit pada pasien saat proses penggantian balutan. Selain itu tidak menghambat proses penyembuhan luka.

34

1. Sediaan Perak (Silver). Keuntungan : Anti septik yang dapat menembus kulit yang mati karena luka bakar. Melunakan jaringan kulit mati sehingga mudah untuk mengangkatnya. Kerugian : Hanya baik untuk perawatan hari-hari pertama luka Bakar. Beberapa ahli berpendapat sediaan perak akan mempengaruhi kecepatan penyembuhan luka bila diberikan pada luka terbuka lebih dari 2 minggu. Bentuk sediaan : Yang lazim ada berbentuk cream. Pengembangan baru berbentuk lembaran perak dengan berbagai ukuran, bentuk baru harganya masih cukup mahal dan belum resmi masuk ke Indonesia. 2. Sediaan Lain : Kita mengenal Tulle, berfungsi untuk mencegah permukaan luka menempel langsung dengan balutan penyerap yang biasa kita kenal dengan kassa. Berbagai macam bentuk tulle yang biasanya biotik atau antiseptik yang ditambahkan pada tulle ini menghambat proses penyembuhan luka terbuka. Feracrylum 1% : Merupakan cairan yang mempunyai multifungsi sebagai cairan pencuci, pelembab dan antiseptik, penghenti perdarahan (hemostatik) dan cairan higroskopis kuat sehingga mencegah melekatnya permukaan luka ke kassa atau balutan. Keuntungan lain tidak mengiritasi kulit sehingga pada pemakaian tidak perih, tidak menimbulkan reaksi alergi, dapat dipakai untuk pengganti sedian yodium (septadine, betadine) yang kita kenal untuk membersihkan luka, karena penelitian terakhir sediaan yodium juga berperan menghambat penyembuhan luka. As. Hyaluronic : Tersedia dalam bentuk tulle tanpa antibiotika dan Antiseptik dan cream. Menurut Penelitian terakhir membantu penyembuhan luka.

35

Bio Keramik : Sediaan ini berupa butiran bio-keramik (granule) Dibungkus kertas dengan daya serap tinggi. Sediaan ini berfungsi untuk menyerap dan merangsang penyembuhan luka terbuka. Bio-keramik juga bermanfaat merangsang DMA pembentukan kolagen tipe 1 yang akan menghasilkan penyembuhan luka tanpa skar (Scarless wound healing). Yang merupakan penyembuhan luka yang ideal. Pada luka bakar derajat 2 dalam dan 3, lapisan kulit paling luar (epitel) jarang dapat tumbuh menutupi luka dalam waktu kurang dari 2 minggu. Sebaiknya dilakukan tandur alih kulit dengan donor dari kulit yang sehat. Tindakan tandur alih kulit yang dilakukan sedini mungkin akan menghasilkan penyembuhan luka yang lebih cepat dan dengan kemungkinan gangguan fungsi anggota gerak yang lebih minimal. Gangguan fungsi anggota gerak terjadi bila epitel baru dapat menutupi luka lebih dari 2 minggu yang akan menimbulkan jaringan ikat (SKAR) yang tebal, makin tebal skar yang terbentuk makin kaku jaringan tersebut untuk digerakan, dan jaringan kaku ini bila tidak dilawan dengan melatih gerakan atau dibuang dan di ganti dengan kulit yang memepunyai ketebalan yang memadai, akan menimbulkan kontrakturyang berakhir dengan hilangnya beberapa fungsi anggota gerak. Tahap 3 : Fase pengembalian fungsi anggota gerak Fase ini dilakukan bila terdapat gangguan fungsi pada anggota gerak setelah luka bakar sembuh atau kering (tertutup epitel) baik secara tumbuh sendiri atau dilakukan tandur alih kulit. Biasanya hal ini dilakukan dengan membuang skar yang mengganggu gerakan dan luka terbuka yang terbentuk karena tindakan ini ditutup dengan kulit dengan ketebalan yang mencukupi, yang biasanya diambil dari lipat paha penderita. Untuk pencegahan pembentukan skar yang tebal dan kontraktur setelah luka bakar kering dapat dipasangkan pressure garment (Pakaian

36

yang dapat menekan dengan kekuatan tertentu) yang dipakai oleh pasien antara 812 jam /hari. Tahap 4 : Fase Estetika/Penampilan. Fase ini merupakan hal terakhir dan tersulit pada pasien luka bakar, karena setipis dan sekecil apapun luka bakar akan menimbulkan bekas yang sulit dihilangkan dan akan membutuhkan waktu yang cukup panjang untuk menyamarkan bekas tersebut. Hendaknya sudah diantisipasi dan dipersiapkan sejak awal penderita mengalami luka bakar ini. Beberapa yang dapat dilakukan setelah luka kering dengan memberikan sediaan yang menghambat terjadinya keloid (beberapa sedian seperti Mederma, Kenacort, Silgel) dengan berbagai komponen yang berbeda, sampai saat ini belum memberikan hasil seperti yang diharapkan. Penelitian terakhir menuju kearah pencarian Mormon yang terdapat didalam janin yang dapat menyembuhkan luka tanpa menimbulkan bekas. Hipertropi scar sebagai akibat dari deposit kolagen pada luka bakar yang menyembuh. Beratnya hipertropi scar tergantung pada beberapa faktor antara lain kedalaman LB, ras, usia, dan tipe autograft. Metode nonoperasi untuk meminimalkan hipertropi scar adalah dengan terapi tekanan (pressure therapy). Yaitu dengan menggunakan pembungkus dan perban/pembalut elastik (elastic wraps and bandages). Sedangkan tindakan pembedahan untuk mengatasi kontraktur dan hipertropi scar meliputi : 1. Split-thickness dan full-thickness skin graft 2. Skin flaps 3. Z-plasties 4. Tissue expansion.

37

KOMPLIKASI Akibat Kurang sesuai penatalaksanaaan : Tempat Kejadian, Transportasi sampai dengan Fase 1: Dehidrasi, sepsis yang dapat berakhir pada kematian penderita. Pemaparan bahan kimia pada luka dapat memperdalam derajat luka bakar. Yang paling aman pertolongan pertama pada luka bakar adalah mengalirkan air dingin keluka tersebut. Fase 2 : Fase penyembuhan leuka yang terlalu lama akan menimbulkan penyembuhan luka dengan skar yang tebal yang mempunyai resiko timbulnya keloid, kontraktur sendi2 anggota gerak dan tampilan kulit yg buruk. Fase 3 : Fase ini bila tidak ditangani dengan baik akan mengakibatkan kehilangan fungsi anggota gerak yang permanen. PROGNOSIS Pemulihan tergantung kepada kedalaman dan lokasi luka bakar. Pada luka bakar Superficial (derajat I dan derajat II superficial), lapisan kulit yang mati akan mengelupas dan lapisan kulit paling luar tumbuh menutupi lapisan dibawahnya. Lapisan epidermis yang baru dapat tumbuh dengan cepat daru dasar suatu luka bakar superfisial dengan sedikit atau tanpa jaringan parut. Luka bakar superfisial tidak menyebabkan kerusakan pada lapisan kulit yang lebih dalam (dermis). (6) Luka bakar dalam menyebabkan cedera pada dermis. Lapisan epidermis yang baru tumbuh secara lambat dari tepian daerah yang terluka dan dari sisa-sisa epidermis di dalam daerah yang terluka. Akibatnya, pemulihan berlangsung sangat lambat dan bisa terbentuk jaringan parut. Daerah yang terbakar juga cenderung mengalami pengkerutan, sehingga menyebabkan perubahan pada kulit dan mengganggu fungsinya. Luka bakar ringan pada kerongkongan, lambung dan paru-

38

paru biasanya akan pulih tanpa menimbulkan masalah. Luka bakar yang lebih berat bisa menyebabkan pembentukan jaringan parut dan penyempitan. Jaringan parut bisa menghalangi jalannya makanan di dalam kerongkongan dan menghalangi pemindahan oksigen yang normal dari udara ke darah di paru-paru. (6)

39