Anda di halaman 1dari 103

BAB 3 LUMBAR DISC DISEASE Sakit punggung telah menjangkiti manusia selama ribuan tahun.

Ada beberapa deskripsi tentang sakit pinggang (lumbago) dan linu (sciatia) dalam Bibel dan dalam tulisan Hippocrates. Meskipun sejarah panjang kesadaran akan masalah ini, penjelasan yang masuk akal dan ilmiah dari low back (nyeri pinggang) dan kaki belum ada sampai 1934 dengan publikasi dari karya klasik Mixter dan Barr. Para peneliti ini, untuk pertama kalinya menggambarkan prolaps dari diskus intervertebralis sebagai agen etiologi yang menghasilkan gejala ini. Hal ini umumnya diakui saat ini bahwa beberapa gangguan dari disk intervertebralis mewakili sebagian besar kasus nyeri punggung dan linu pada panggul. Penyakit manusia mengasumsikan penting sebagai penyebab kematian atau kecacatan. Penyakit degeneratif tulang belakang untuk semua maksud dan tujuan tersebut merupakan entitas yang tidak mematikan, dan prioritasnya harus bersandar pada penentuan prevalensi populasi dan dampaknya terhadap populasi ini dalam hal rasa sakit dan cacat. POPULASI PASIEN Penyebab yang biasanya tidak jelas dan beragam dari postural dan sakit kaki telah mencegah evaluasi akurat tentang epidemiologi sindrom nyeri pinggang. Beberapa estimasi telah dibuat, tetapi angka-angka yang dilaporkan telah diambil terutama dari pola kompensasi industri. Di Swedia, setiap anggota Asuransi Kesehatan Nasional, untuk menerima ganti rugi atau kompensasi, laporan atas penyakitnya melalui telepon ke biro pusat. Dengan demikian, statistik yang sangat baik telah ada dalam hal analisis populasi. Sakit punggung telah dilaporkan sekitar 53

115

persen yang terlibat dalam aktivitas fisik ringan dan 64 persen dari mereka yang terlibat dalam pekerjaan berat. Ketidakmampuan proporsi endemik akibat dari sakit punggung yang menyakitkan dapat lebih dihargai dalam hal dampak ekonominya. Benn dan Wood telah mereview berbagai statistik medis Asuransi Nasional di Inggris dan menemukan bahwa lebih dari 13 juta hilang setiap tahun karena mendapatkan kembali penyakit tersebut. Ini peringkat ketiga disamping penyakit paru kronis dan akut serta penyakit pembuluh koroner aterosklerotik dan bertanggung jawab atas kehilangan waktu kerja lebih dari pemogokan buruh di Inggris pada tahun 1970. Nachemson telah memprediksi bahwa pada suatu waktu selama kehidupan manusia dewasa kita 80 persen dari kita akan mengalami sakit punggung sampai tingkat yang signifikan. Sebuah penyelidikan ekstensif oleh Horal menunjukkan bahwa nyeri pinggang dari tingkat signifikan dimulai pada kelompok usia muda dengan usia serangan rata-rata 35 tahun. Kelsey menemukan serangan usia yang sama pada pria dengan nyeri punggung akibat penyakit disk atau tulang, namun mencatat bahwa perempuan ratarata hampir satu dekade keterlambatan perkembangan gejala yang signifikan dari penyakit ini. Dalam studi Horal terhadap individu yang mengeluh sakit punggung rendah, hanya 35 persen berkembang sciatica. Setelah penurunan dari serangan awal nyeri pinggang, 90 persen mengalami kambuh penyakit di masa akan datang. Meskipun Kelsey menemukan bahwa laki-laki menjalani operasi untuk nyeri punggung dan linu panggul akibat penyakit disk lebih sering secara signifikan daripada perempuan, dominasi laki-laki tidak begitu jelas dalam sampel keseluruhan penderita sakit punggung rendah. Selanjutnya, tidak ada perbedaan ras dalam kejadian nyeri pinggang dan linu panggul akibat penyakit disk/tulang.

116

Kelsey dan White, serta yang lain, telah menyimpulkan ruang lingkup masalah punggung di Amerika Serikat. Mereka menunjukkan bahwa, di antara kondisi kronis, gangguan dari punggung dan tulang belakang merupakan penyebab paling sering yang membatasi aktivitas seseorang di bawah usia 45 tahun. Ini merupakan peringkat ketiga setelah gangguan kondisi jantung dan arthritis dan rematik pada orang berusia 45 hingga 64 tahun. Dalam sepuluh tahun penelitian industri Rowe, ia menunjukkan bahwa 35 persen pekerja menetap dan 45 persen pekerja berat mengunjungi departemen medis dengan keluhan sakit punggung. Selanjutnya, empat jam per orang per tahun hilang karena sakit punggung rendah, angka ini menjadi kedua setelah beberapa jam hilang dari infeksi saluran pernapasan. Peneliti lain telah menunjukkan, bahwa pasien yang lebih lama tidak bekerja adalah kemungkinan mereka cacat dan tidak pernah kembali ke pekerjaan produktif. Dalam studi McGill, ketidakhadiran yang lebih besar dari satu tahun karena gangguan punggung mengurangi kemungkinan kembali bekerja hingga hanya 25 persen, dan setelah dua tahun absen, kemungkinan bekerja kembali sangat kecil. Ada berbagai laporan tentang nyeri pinggang tanpa diagnosis pasti. Dalam studi Dillane dan rekan kerjanya, dilakukan dalam sebuah pengaturan perawatan primer, tidak ada penyebab spesifik diidentifikasi dengan 79 persen serangan pertama dari nyeri pinggang pada pria dan 89 persen pada wanita. Waddell melakukan peninjauan klinis prospektif dari 900 pasien yang dikirim kembali ke sebuah klinik untuk melayani di wilayah barat Skotlandia. Dari 97 persen pasien keluhan menunjukkan nyeri pinggang. Tujuh puluh persen mengeluh sakit kaki juga. Dalam kelompok ini 47 persen dari sakit kaki adalah dalam pola acuan dan 23 persen adalah nyeri radikuler. Dari seluruh kelompok, 153 (seperenam) ditemukan memiliki penyebab yang dapat diidentifikasi secara jelas untuk sakit punggung mereka seperti tumor, infeksi, patah tulang osteoporosis, pasca-trauma patah tulang, dan

117

spondylolisthesis. Hanya 3 persen dari pasien dengan nyeri punggung yang datang ke klinik Waddell yang ditemukan memiliki penyebab extraspinal atas keluhan mereka seperti pathosis retroperitoneal atau panggul, penyakit pinggul, penyakit pembuluh darah perifer, atau gangguan neurolopi primer. Tidak termasuk pasien ini, Waddell dan lain-lain menemukan bahwa dalam banyak kasus di mana diagnosis pasti adalah mungkin, rasa sakit tersebut ditunjukkan karena gangguan yang melibatkan diskus intervertebralis lumbal dan sendi. Bell dan Rothman merangkum besarnya masalah klinis linu pada panggul yang berhubungan dengan degenerasi disk lumbal. Skiatika adalah penyakit umum dengan dampak ekonomi yang besar, baik pada individu dan industri. Data prevalensi menunjukkan bahwa 4,8 persen pria dan 2,5 persen wanita di luar usia 35 akan mengalami linu panggul. Rata-rata usia terjadinya serangan siatik pertama adalah sekitar 37 tahun, dengan serangan awal nyeri punggung bawah dari 76 persen pasien ini dalam dekade sebelumnya. Penting untuk diingat bahwa prognosis untuk pasien yang parah, linu panggul dengan herniated disc adalah jelas. Hakelius melaporkan bahwa 75 persen pasien tersebut meningkat 10 sampai 30 hari sejak timbulnya gejala, dan hanya 19 persen akhirnya menjadi kandidat bedah. Sebuah tingkat respon konservatif yang lebih optimis dilaporkan oleh Saal dan Saal. Dalam studi kohort retrospektif, hanya enam dari 58 pasien yang menjalani program rehabilitasi fisik agresif untuk pengobatan disc hernia yang harus dioperasi, dan empat dari enam memiliki stenosis tulang belakang secara bersamaan. RIWAYAT NATURAL Pengobatan degenerasi lumbar disc harus didasarkan pada pengetahuan mendalam tentang riwayat natural dari gangguan tersebut. Jika

118

informasi ini tidak tersedia untuk perlakuan para dokter dan pasien, maka tidak akan bisa diharapkan dan efektif membuat keputusan yang diperlukan untuk penatalaksanaan gangguan ini. Biasanya, keputusan terhadap intervensi bedah didasarkan pada konsep-konsep yang menyimpang dari disc disease. Sakit punggung diharapkan mendahului timbulnya gejala radikuler dengan sekitar enam sampai sepuluh tahun. Tahapan sakit punggung awal yang rendah biasanya serangan akut, sedangkan kejadian berikut cenderung muncul secara mendadak. Komponen radikuler sering muncul secara tibatiba, dan berulang dengan cara yang sama. Sebanyak 583 orang pasien dikaji di Institut Karolinska setelah serangan pertama mereka linu panggul (sciatica). Pembedahan dilakukan 28 persen dari kelompok tersebut, dan pasien yang telah menjalani operasi, serta mereka yang tidak menjalani operasi, mengikuti rata-rata sekitar tujuh tahun. Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa episode akut linu panggul berjalan dengan relatif singkat dalam banyak kasus, terlepas dari apakah perlakuan yang diberikan adalah konservatif atau bedah. Namun, gejala subakut atau kronis sekunder pada degenerasi disk, walaupun kurang dramatis, yang berkepanjangan dan memiliki efek mendalam pada kehidupan pasien. Pada akhir masa tindak lanjut, sekitar 15 persen dari kelompok yang diobati secara konservatif terus mengalami penurunan kapasitas kerja dan kegiatan rekreasi terbatas, dan dilaporkan gangguan pada tidur mereka. Dua puluh persen dari kelompok yang diobati konservatif terus mengalami linu panggul yang tersisa. Weber melakukan studi prospektif yang terkontrol dan terdokumentasi baik pada 280 pasien dengan low lumbar disc herniation. Semua herniasi ditunjukkan secara myelographi. Semua pasien awalnya mendapatkan 14 hari manajemen konservatif di rumah sakit. Dalam penyelesaian tahap ini, kelompok studi dengan indikasi relatif untuk operasi dilakukan secara acak

119

menjadi kelompok perlakuan nonoperative atau kelompok perawatan bedah. Mereka ditingkatkan menjadi tahap penelitian. Mereka dengan gangguan sfingter atau penurunan neurologis progresif diperlakukan dengan pembedahan dan dikeluarkan dari penelitian. Pada pemeriksaan satu tahun tindak lanjut dari kelompok penelitian secara acak, operasi tersebut ditemukan lebih unggul dari tahap konservatif dalam hal menghilangkan nyeri punggung bawah dan komponen radikuler dari rasa sakit yang disebabkan oleh herniasi. Bagaimanapun, setelah empat tahun, kelompok yang diperlakukan secara non operatif ditingkatkan. Meskipun kecenderungan kearah hasil yang lebih baik mengikuti tindakan operasi, perbedaan dalam keberhasilan pengobatan tidak lagi signifikan. Beberapa studi jangka panjang yang sama dari perlakuan nonoperative oleh penulis lain juga mengamati morbiditas yang lebih lama, pemulihan yang lambat tapi pasti, dan dapat diterima meskipun mungkin kurang dari hasil yang ideal. Penting untuk dicatat bahwa dalam penelitian Weber tidak ada penurunan kualitas hasil bedah selama periode tiga bulan pengamatan. Oleh karena itu, dengan tidak adanya indikasi mendesak untuk operasi (cauda equina syndrome atau defisit neurologis progresif), seseorang dapat memungkinkan beberapa waktu untuk selesai (tiga bulan) dalam kasus pemecahan gejala secara spontan, banyak pasien memerlukan operasi. Namun, selain untuk periode 12-bulan dari timbulnya rasa sakit kaki, kualitas hasil bedah menurun secara nyata. Secara umum, gambaran yang menggembirakan ditemukan ketika kita memeriksa riwayat natural nyeri pinggang. Hanya sebagian kecil pasien menderita memiliki gejala yang menetap lebih dari dua minggu (Tabel 23-1). Bagaimanapun, yang juga tak kalah jelas adalah bahwa tingkat kekambuhan bisa tinggi, bahkan setelah resolusi lengkap atas gejala. Dalam pola kerja 60 persen pasien memiliki gejala berulang dalam satu tahun, dengan risiko mengurangi kekambuhan setelah dua tahun. Linu panggul berulang terjadi

120

pada 10 persen pria dan 14 persen wanita. Skiatika jelas cenderung memiliki jalan yang lebih sulit, tapi setidaknya 50 persen pasien sembuh dalam satu bulan. Tabel 3-1. Prevalensi sakit punggung dan sciatica pada populasi dewasa Karakteristik Sakit pinggul (low back pain) Pernah sakit pinggul dalam 2 minggu terakhir Sakit pinggul sedikitnya 2 minggu pada waktu terentu (titik prevalensi) Sakit punggung dengan ciri sciatica terakhir pada 2 minggu Bedah tulang belakang lumbar Prevalensi (%) 60 sampai 80 14 7 1.6 1 sampai 2

Cacat akibat penyakit lumbar harus dipertimbangkan dalam hal sakit punggung dan kaki dengan keterbatasan fungsi yang menyertainya. Meskipun defisit neurologis, termasuk kelemahan motor, sangat membantu diagnosa, semuanya bukan merupakan faktor bedah penuh karena kelemahan residual adalah tidak sangat berbeda pada pasien yang diperlakukan dengan pembedahan dan mereka yang diperlakuan tanpa operasi. Disfungsi usus atau kandung kemih mempengaruhi persentase yang relatif kecil pada pasien, tetapi menunjukkan arti yang lebih besar dalam hal urgensi bedah. Dengan latar belakang ini dokter yang merawat dan pasien harus membuat keputusan mereka mengenai peran operasi. Jika, setelah evaluasi diagnostik secara hati-hati, (1) diagnosis dapat dibentuk, (2) suatu program pengobatan konservatif telah gagal, dan (3) dokter bedah yang mengobati merasa bahwa intervensi operatif dengan tingkat kepastian yang layak, memperpendek proses penyakit, operasi pun tidak bisa direkomendasikan.

121

PENGAMBILAN KEPUTUSAN ALGORITMIK PADA PENYAKIT TULANG BELAKANG (SPINAL) Tugas dari pasien yang mendekati pasien dengan sakit pinggul adalah mengembalikan bahwa individu dengan segera ke keadaan fungsional yang normal. Kemampuan untuk mencapai tujuan itu adalah tidak banyak bergantung pada kelebihan tehnis dalam ruang operasi, sebagaimana didasarkan pada ketelitian dan akurasi proses pengambilan keputusan. Dalam upaya untuk membantu para praktisi meningkatkan kemampuan pengambilan keputusan mereka, kami telah mengembangkan pendekatan sistematis untuk pasien dengan nyeri punggung bawah atau pinggul dan linu secara bersamaan atau individual. Program yang ada berasal tidak hanya dari evaluasi yang teliti dari keberhasilan terapi, tetapi juga signifikansi yang lebih besar, dari evaluasi asal-usul pasien yang telah gagal merespon tindakan operatif perawatan, dengan apa yang disebut failed back surgery syndrome. Dengan sangat bergantung pada data-data klinis, kami telah mampu untuk merancang format dan pendekatan yang telah mengoptimalkan upaya terapi kami, mendasarkan keputusan kami pada aturan yang digambarkan begitu baik bukan didasarkan atas emosi dan intuisi. Webster mendefinisikan algoritma ini sebagai seperangkat aturan untuk memecahkan masalah tertentu dalam sejumlah tahapan terbatas. Ini merupakan sebuah pola terorganisir dari pengambilan keputusan dan proses gagasan yang kami telah temuan manfaat dalam mendekatkan masalah lumbar disc disease. Sejak pertama mengirimkan algoritma degenerasi disk untuk publikasi pada tahun 1979, dan sejak revisi berikutnya pada tahun 1985, kami telah membuat beberapa perubahan dalam organisasinya. Ini terutama berkaitan dengan pengalaman yang terus meningkat dalam

122

penanganan stenosis tulang belakang; penggunaan computed tomographic (CT) dan magnetic resonance imaging (MRI) scan, yang memiliki tingkat peniadaan besar dalam nilai diagnostik Venogram epidural, dan penarikan rekomendasi sebelumnya untuk penggunaan rhizotomy radiofrekuensi. Berkenaan dengan yang terakhir, kita tidak lagi percaya bahwa denervasi dari facet joint menggunakan teknik radiofrekuensi rhizolysis lebih dari efek placebo sementara. Tidak ada studi terkontrol yang menunjukkan keampuhan dari prosedur ini. Pengkajian pengambilan algoritmik untuk gangguan penyakit pinggul adalah bukan berarti konsep unik dalam perawatan tulang belakang. Mooney merancang sebuah algoritma untuk memilih pengobatan atas masalah degeneratif umum. Simmons merancang sebuah algoritma untuk diagnosis, evaluasi, dan pengobatan masalah punggung, terutama pada pasien dengan luka kompensasi para pekerja. Bab 48 berhubungan dengan kompleksitas yang melekat pada pasien yang menunjukkan satu atau lebih operasi tulang belakang yang gagal. Seperti dilansir Rothman dan Bernini, algoritma untuk operasi penyelamatan tulang belakang lumbar memberikan penegasan yang cepat dan pengobatan masalah-masalah yang pembedahan, seperti herniasi berulang atau stenosis tulang belakang. Kepatuhan atas algoritma penyelamatan akan mencegah dokter memberikan saran kepada pasien untuk gagal dengan arachnoiditis, misalnya, untuk menjalani suatu pengalaman bedah yang sia-sia. Spengler, dalam membangun algoritma nya untuk sakit punggung kronis, menganjurkan pendekatan tim, dalam studinya hanya 3 persen pasien memenuhi kriteria untuk intervensi bedah. Perilaku program modifikasi diaktifkan sekitar 25 sampai 40 persen pasien untuk kembali bekerja. Program-program ini, meskipun mahal, namun hemat biaya dalam jangka panjang. Di Universitas Washington, efektivitas biaya dirasakan telah dicapai jika satu pasien dari 20 kembali bekerja.

123

QUEBEC TASK FORCE TERHADAP GANGGUAN TULANG BELAKANG Pada tahun 1983 Institut untuk beberapa Kesehatan dan Keselamatan Pekerja di Provinsi Quebec, Kanada mendapatkan permintaan dari Komisi Kesehatan dan Keselamatan Pekerja Quebec untuk melakukan penelitian klinis tentang masalah gangguan tulang belakang yang terjadi di tempat kerja tersebut. Mandat terkait gugus tugas yang telah dibuat adalah sebagai berikut: (1) untuk mengembangkan dan menguji suatu tipologi atas berbagai perawatan atau perlakuan digunakan dalam berbagai kondisi tulang belakang yang ditemukan pada pekerja terluka (mengembangkan matriks untuk evaluasi baik tindakan diagnostik maupun terapi), (2) untuk mengevaluasi efektivitas terapi fisik dalam berbagai tahap gangguan ini, (3) untuk menentukan penyebab perbedaan dalam durasi pengobatan antara satu lembaga dan yang lain pada kondisi yang sama, dan (4) untuk membuat rekomendasi yang dirancang untuk meningkatkan kualitas perawatan bagi pekerja terluka dengan gangguan tulang belakang. Kaitannya dengan mandat pertama, Gugus Tugas mengembangkan klasifikasi gangguan tulang belakang berdasarkan kriteria klinis sederhana yang mewakili sebagian kasus yang nampak dalam praktek. Meskipun klasifikasi ini berbeda dengan diagnosa yang umumnya digunakan saat ini, diusulkan bahwa sistem yang sama seperti ini menciptakan solusi untuk menyelesaikan masalah. Hal ini terutama terjadi ketika berkaitan dengan nyeri punggung bawah atau pinggul, di mana biasanya sulit untuk mengidentifikasi sumber anatomi yang tepat dari gejala tersebut. Untuk setiap kelas gejala tersebut, nilai tindakan diagnostik dan terapeutik tertentu, berdasarkan penelaahan literatur diberikan salah satu peringkat sebagai berikut: (1) didukung oleh studi kontrol acak, (2) didukung oleh studi kontrol nonrandomized, ( 3) tidak didukung oleh data tetapi dalam

124

praktek umum, (4) tidak didukung oleh data dan tidak dalam praktek umum, dan (5) kontraindikasi berdasarkan bukti ilmiah. Dalam rangka mengembangkan matriks atau peringkat dari masing-masing ukuran diagnostik dan terapi, maka sepuluh literatur bank data ditelusuri, dan 721 artikel abstrak ditemukan, yang pada gilirannya dianggap relevan hingga Desember 1985. Setelah masing-masing artikel dievaluasi, 252 ditolak, tersisa 469 publikasi yang menjelaskan pedoman diagnostik dan pengobatan, yang kemudian di rangking. Setelah kompilasi data di atas, Gugus Tugas mengusulkan sebuah algoritma untuk pengelolaan awal akan gangguan tulang belakang dimana span pertama tiga bulan setelah presentasi awal. Waktu untuk evaluasi spesifik dan langkah-langkah pengobatan berdasarkan pemahaman kita tentang riwayat alami dari proses penyakit merupakan unsur penting dalam pedoman manajemen atau penatalaksanaan yang diusulkan. Algoritma ini menggambarkan kenyataan bahwa sebagian besar kasus di kedua presentasi akut (kurang dari tujuh hari) dan subakut (tujuh hari sampai tujuh minggu) meningkat dalam satu bulan. Pengobatan dapat dibatasi pada bed rest (tidak lebih dari dua hari), tetapi dapat lebih lama untuk gejala yang lebih parah. Pada pasien yang tidak membaik setelah empat minggu terapi konservatif, perlu untuk mengevaluasi kembali secara penuh, melakukan riwayat menyeluruh dan pemeriksaan fisik, serta mendapatkan radiografi tulang belakang, serta tingkat sedimentasi eritrosit (ESR). Yang terakhir ini diperoleh untuk menghilangkan proses peradangan. Pengobatan konservatif tepat harus dilanjutkan, dan pertimbangan harus diberikan untuk mendapatkan konsultasi medis atau neurologis saat ini jika pasien belum membaik. Untuk pasien yang cenderung ke arah kronisitas (gejala lebih dari tiga bulan), disarankan bahwa mereka dievaluasi oleh tim multidisipliner dengan

125

masalah medis, emosional, dan rehabilitasi akibat nyeri kronis dan kecacatan. Sebuah algoritma pengambilan keputusan pada tes diagnostik khusus dan untuk intervensi bedah tidak ditunjukkan. Bagaimanapun, hal ini jelas dinyatakan bahwa studi seperti myelography dan Diskografi merupakan kontraindikasi pada fase awal pengobatan pasien ketika tidak ada bukti adanya defisit neurologis dan tidak ada riwayat trauma parah. Demikian pula, intervensi bedah diyakini kontraindikasi, kecuali untuk kompresi radikuler diverifikasi dan stenosis tulang belakang. Laporan ini juga mendorong dokter untuk menjadi dekat dengan kondisi dan keadaan di dalam tempat kerja di mana pasien terluka. Terakhir, pengakuan atas literatur ilmiah yang kurang memadai saat ini dan rekomendasi untuk penelitian masa depan digambarkan. Sebagaimana penelitian tersebut menyimpulkan, gangguan atau penyakit tulang belakang kaitannya dengan pekerjaan memperhitungkan persentase yang tinggi atas ketidakhadiran pekerja dan biaya kompensasi institusional, penting untuk mengidentifikasi cara untuk memperbaiki masalah ini. Pembaca dianjurkan untuk meninjau publikasi Quebec Task Force secara keseluruhan sebagai bantuan dalam memenuhi tujuan ini. TUJUAN PENGOBATAN Tujuan kita awalnya ditetapkan untuk diri kita sendiri dalam pengelolaan populasi pasien dengan nyeri punggung bawah dan linu panggul dari degenerasi disk lumbar yakni sebagai berikut: (1) mendorong kembali ke fungsi normal, (2) biaya rendah bagi masyarakat, (3) meminimalkan operasi tidak efektif, dan (4) efisiensi penggunaan studi diagnostik. Untuk yang pertama ini, jumlah pertolongan nyeri tidak selalu merupakan tujuan yang dapat dicapai. Namun, bahkan pada orang di

126

antaranya sakit tidak bisa sepenuhnya diberantas, kami percaya bahwa kembali ke upaya yang memberikan manfaat harus ditelusuri. Dalam hal ini algoritma memiliki beberapa jalan keluar. Sebagian besar melibatkan kembali ke gaya hidup normal, tanpa pembatasan. Namun, jalan keluar juga harus dilakukan jika pekerjaan selesai, jika tidak ada bukti penyakit serius atau diobati, dan nyeri jika terus berlanjut. Ini merupakan langkah penting bagi pasien dan dokter, menerima bahwa tidak semua nyeri punggung akan terpecahkan, atau disembuhkan, dan bahwa beberapa kegagalan akan mungkin terjadi. Nachemson menyatakan bahwa dari 80 persen pasien dengan nyeri punggung bawah, tidak ada penyebab obyektif atas nyeri yang ditemukan setelah pemeriksaan secara menyeluruh. Selanjutnya, informasi baru yang berhubungan dengan pendidikan, ergonomis, modalitas pengobatan psychiatric, dan lainnya akan merupakan basis data untuk suatu bentuk terapi baru: manfaat terkontrol awal, bertahap, secara biomedis terhadap aktivitas dan pekerjaan. Di kantor kami, kami telah melihat banyak orang yang telah kembali menahan diri dari pekerjaan, rekreasi, atau fungsi rumah tangga mereka hanya karena peningkatan sakit ringan yang dihasilkan oleh aktivitas atau kegiatan. Dalam pikiran orang-orang ini, sakit merupakan sinyal bahwa mereka menyebabkan kerusakan pada tulang belakang mereka. Hal ini penting, karena itu, bahwa kita, sebagai dokter, meyakinkan pasien bahwa diagnosis penyakit lumbal tidak memperlihatkan timbulnya gangguan progresif, bahwa penyakit disc dengan sendirinya merupakan pola normal dari penuaan, dan bahwa perjalanan klinis adalah salah satu perbaikan secara bertahap. Kata-kata ini dengan beberapa jaminan dapat berfungsi sebagai pencegahan selain cacat psikologis pasien. Waddell menyarankan bahwa kita harus mengubah seluruh pendekatan kita atas gangguan punggung bawah dan menyadari perlunya untuk mempertimbangkan, aspek psikologis dan sosial serta fisik. Ia mencontohkan dalam mengusulkan model

127

biopsikososial tentang penyakit pinggang bahwa dokter harus menjadi penyembuh dan konselor yang baik. Selanjutnya, peran pasien sejalan dengan perubahan dari penerima pasif pengobatan untuk berbagi lebih aktif akan tanggung jawab demi kesembuhan dirinya. Tujuan kedua adalah mendapatkan format pengobatan yang tersedia yang akan membuat terapi terus ada dengan biaya yang sesuai dan minim bagi masyarakat. Pada penyakit yang memiliki prevalensi luar biasa dan dampak ekonomi seperti kita lihat pada nyeri punggung bawah, sangat penting bagi individu dan masyarakat secara keseluruhan untuk bisa dengan mudah membayar modalitas yang diperlukan diagnosis dan terapi. Saat ini biaya untuk CT scan $ 500 dan bedah $ 5.000, sehingga kita harus berhatihati untuk menahan diri dari tindakan yang tidak perlu dan tidak efektif. Tujuan ketiga adalah meminimalkan operasi yang tidak efektif. Intervensi bedah yang prematur, dan karenanya berdasarkan batasan yang tidak perlu atau tidak efektif dalam mencapai tujuan yang diinginkan, telah menjadi beban yang berat bagi dokter bedah tulang belakang dan pasien tertentu. Untuk menekankan hal ini, seseorang hanya perlu tinjauan yang dipublikasikan oleh Aitken dan Bradford tahun 1947. Mereka meneliti 169 kasus bedah dari file-file pembawa kompensasi besar nasional antara tahun 1940 dan 1944 dan menemukan bahwa hanya 17 persen dari hasil yang baik dan 45 persen dinilai buruk atau tinjauan tersebut menunjukkan bahwa disc dihilangkan pada tingkat yang tidak berhubungan dengan pemeriksaan neurologis atau myelogram tersebut. Laminectomies ekstensif dilakukan untuk penyakit disc single-level. Pasca operasi roentgenograms menunjukkan laminectomies dilakukan pada level yang salah. Sepertujuh dari pasien dioperasi dalam waktu dua bulan pada episode pertama nyeri lumbar. Dan sepertujuh yang lain dari pasien lagi, ada petunjuk yang cukup sebelum operasi akan gangguan sakit jiwa. Angka kematian dalam 169 kasus adalah 3 persen. Komplikasi seperti footdrop pasca operasi dikembangkan pada

128

enam pasien dan kelumpuhan otot-otot paha depan di tiga pasien. Untungnya, seri modern telah dilaporkan, hasilnya menjadi lebih baik daripada perhitungan yang mengejutkan ini. Sebuah tinjauan besar merangkum pengalaman dari lebih 13.000 operasi yang dilakukan oleh 35 peneliti untuk degenerasi lumbal yang dipublikasikan pada tahun 1961. Sayangnya, seringkali sulit untuk membandingkan temuan dari satu seri dengan yang sebelumnya, meskipun dua hal dan faktor tersebut bersifat samar-samar. Yang pertama adalah pertolongan penuh atas nyeri, yang dicapai hanya 46 persen kasus, pertanda cukup kecil dari tujuan ideal. Faktor kedua, kegagalan penuh atas pertolongan rasa sakit, agak konstan pada 10 persen. Kami menunjukkan data ini tidak keluar dari kepentingan sejarah saja tetapi juga sebagai peringatan bagi mereka yang ingin merelaksasikan indikasi pasca operasi atas pasien yang menjalani chemonucleolysis, sisektomi perkutan, atau prosedur fiksasi internal atas penyakit lumbal, agar mereka berhasil dalam menciptakan generasi lain. Kita tidak boleh membiarkan semangat kita atas teknologi yang lebih besar dan maju daripada penalaran yang didasarkan oleh prinsip-prinsip ilmiah yang menjadi objek pengawasan, penelitian secara acak, klinis terkontrol. Dalam review dari 800 pasien yang dipilih untuk operasi tulang belakang lumbar menggunakan disc-degeneration algorithm, 270 memiliki penyakit disc degeneratif primer yang menyebabkan lumbar laminectomy atau discectomy selama jangka waktu lima tahun. Setelah minimal enam bulan studi tindak lanjut pasca operasi, kuesioner standar digunakan untuk menilai kepuasan pasien dengan prosedur operasi mereka. Hasil menunjukkan bahwa dengan pemilihan pasien benar ada tingkat kepuasan yang tinggi (90 atau 95 persen) dari dan 90 sampai 95 persen kemungkinan mengurangi rasa sakit kaki. Hal ini juga penting untuk dicatat bahwa 80 sampai 85 persen pasien melaporkan penurunan yang signifikan akan nyeri punggung. Tak perlu dikatakan, hasil ini sangat baik membenarkan dan mendukung penggunaan algoritma. Kami

129

sangat percaya bahwa ketika pengobatan konservatif telah gagal dan pasien memiliki pathosis yang akan memberikan dirinya atas intervensi bedah, maka seseorang tidak boleh menunda-nunda terlalu lama. Kita tahu bahwa terapi bedah dilakukan untuk linu panggul menjadi jauh kurang efektif bila tertunda selama lebih dari tiga bulan dan hampir tidak layak lagi jika satu sampai dua tahun telah berlalu. Alasan untuk hal ini masih belum jelas, tetapi penelitian ini masuk ke dalam patofisiologi dari kompresi urat saraf yang dapat memberikan jawaban. Ada waktu yang optimal untuk intervensi bedah, dan ini harus dipahami dengan jelas. Tujuan akhir dan paling penting di dunia medis saat ini adalah penggunaan yang efisien dan tepat akan studi diagnostik. Sekarang ini kita dikelilingi oleh ketersediaan CT, MRI, profil psikologis, dan berbagai konsultan, masing-masing dengan keahlian uji yang dimilikinya sendiri, kita harus menolak impuls kita sendiri untuk menggunakan setiap tes yang ada dan tuntutan yang berlebihan dari pasien atas pengkajian terbaru. Ada waktu yang tepat dan indikasi untuk masing-masing langkah diagnostik. Pengambilan keputusan sebenarnya bisa dibuat lebih sulit dan kurang akurat ketika jumlah data yang berlebihan dibuat terlalu dini dalam proses pengobatan. Berjuang untuk mencapai tujuan tersebut pada gilirannya akan memfasilitasi tujuan akhir kami dalam mengelola pasien dengan gejala penyakit lumbar disc di semua manifestasinya. Seorang dokter bijak pernah berkata bahwa untuk mencapai keunggulan dalam seni dan ilmu kedokteran, dokter perlu berlatih lima A : availability, affability (keramahan), ability (kemampuan), appreciating the plight of the patient (menghargai penderitaan pasien), dan affordability (keterjangkauan). ALGORITMA

130

Ketika kami memulai menguraikan protokol manajemen kami, kami menemukan bahwa gangguan seperti penyakit disc-degeneratif, osteoartritis pada zygopophyseal joint, herniated-intervertebralis disc, patah tulang, ketegangan otot dan cedera ligamen, serta spondylolisthesis dapat didiagnosis sebagai entitas yang berbeda. Biasanya, kondisi ini sedikit tidak dapat dikaitkan dengan gejala yang berbeda, tetapi jelas bahwa semuanya merupakan sebagian besar entitas diagnostik yang berbeda dalam masalah klinis secara keseluruhan dari nyeri pinggang dan linu panggul. Oleh karena itu, salah satu prasyarat utama bagi setiap dokter mengobati pasien dengan nyeri punggung bawah adalah pengetahuan tentang patofisiologi gangguan itu sendiri. Para dokter yang dihubungkan dengan perawatan pasien harus berusaha memperluas pengetahuan mereka tentang proses dasar yang terjadi selama degenerasi disc, dan tidak membatasi upaya untuk menyalurkan pasien melalui algoritma dengan tujuan pemusnahan sederhana atas intervertebralis disc yang menonjol. Ini merupakan tujuan dari algoritma untuk memperluas bidang kita dan menempatkan beberapa proses penyakit yang dapat menjadi produktif akan nyeri pinggang dan linu panggul dalam perspektif jelas. EVALUASI PASIEN Dimulai dengan sejumlah pasien yang datang ke kantor kami dengan nyeri punggung bawah, dengan atau tanpa linu panggul, kunci pokok dari diagnosis klinik adalah tetap para riwayat dan pemeriksaan fisik. Riwayat harus memungkinkan seseorang untuk mengembangkan penilaian subjektif yang tepat dari sindrom nyeri pasien. Pasien diminta untuk menggambarkan karakter (C) dari rasa sakit, apakah itu ganas, tumpul, sakit, terbakar, atau dysthetic. Ia harus menggambarkan lokasi (L) dari rasa sakit itu. Fenomena yang memburuk (E) dan membaik (A) harus didefinisikan; sangat penting

131

untuk membedakan nyeri punggung yang mekanik secara natural dengan rasa sakit yang nonmechanical serta muncul pada saat istirahat. Setiap pola radiasi (R) harus ditetapkan, dalam hal ini adalah penting untuk membedakan radiasi yang ditunjukkan (sclerotomal) dengan true radicular (neurotomal) dari rasa sakit. Pasien harus diperiksa untuk setiap hubungan waktu tertentu (TR) yang menunjukkan sindrom rasa sakit. Nyeri yang intensif pada malam hari dan pasien yang sulit untuk tidur nyenyak biasanya harus diwaspadai sebagai satu kemungkinan akan kondisi neoplastik. Terakhir, melakukan tinjauan secara menyeluruh dari sistem, seseorang harus mempertanyakan pasien atas setiap fenomena terkait (AP) yang mungkin ada di samping rasa sakit tersebut. Kami secara khusus mempertanyakan pasien kaitannya dengan ada atau tidak adanya mati rasa, parestesia, kelemahan, rasa ketidakstabilan di ekstremitas bawah, kekakuan, perubahan kebiasaan buang air besar atau kandung kemih, dan gejala konstitusional seperti demam, menggigil, dan penurunan berat badan. Setiap perubahan dalam nafsu makan pasien, toleransi latihan, kebiasaan tidur atau pola aktivitas sosial dan seksual mungkin dapat memberikan bentuk keganasan, tetapi jauh lebih sering menunjukkan adanya gangguan depresi yang mendasarinya. Hal ini juga penting untuk memperoleh riwayat trauma dengan detail mekanisme cedera. Perhatikan berdasarkan acronym capital dalam tanda kurung yang menyatu untuk menghasilkan CLEAR TRAP. Dalam melaksanakan pemeriksaan fisik seseorang harus mengarahkan diagnosis berbeda untuk membedakan antara penyebab intraspinal dan extraspinal rasa sakit. Penyebab intraspinal mungkin kondisi patologis sekunder atas intradural (intramedulla, ekstra meduler) atau ekstradural (epidural, foraminal, paraspinal). Penyebab Extraspinal juga dapat dibagi menjadi pathoses intrapelvic dan extrapelvic. Dalam hal ini, penting untuk memeriksa perut dan melakukan pemeriksaan rektal, jika pasien belum menjalani pemeriksaan terakhir, dan juga mempertimbangkan

132

konsultasi

ginekologi

dini, jika

pemeriksaan

seorang pasien

wanita

menyebabkan orang menduga suspek kondisi pelvic patologis. Dalam proses melakukan pemeriksaan fisik, kita secara cermat mengamati pasien untuk mendeteksi tanda-tanda fisik nonorganik. Kita menggunakan kelompok uji standarnisasi Waddell dkk, khususnya dalam melakukan tes simulasi; tes gangguan; tes untuk mendeteksi kelembutan; nonanatomic, regional motor, atau tes defisit sensorik, serta tes pola reaksi berlebihan terhadap manuver pemeriksa. Jika tiga atau lebih dari tanda-tanda nonorganik ada, maka perlu untuk melakukan anamnesis lebih lanjut dan pemeriksaan untuk bagaimana interaksi pasien dengan lingkungan mereka yang mungkin berdampak pada proses penyakit atau keberadannya. GEJALA KLINIS PENYAKIT LUMBAR DISC Degenerasi lumbar disc adalah penyebab paling umum dari sakit punggung dan kaki. Ini merupakan sindrom dan harus diketahui melalui diagnosis yang benar dan pengobatan yang efektif. Seseorang melihat melalui diagnosa gangguan yang teratur pada lumbar disc lumbal dan menunjukkan bentuk yang bersifat atipikal bagi para praktisi. Namun demikian, hal ini sama pentingnya untuk mempolarisasi pemikiran pada tingkat yang berlawanan dan menghubungkan semua kasus terkait sakit punggung dan kaki karena kelainan intervertebralis disc. Berbagai macam lesi pembuluh darah, infeksi, dapat menirukan hernia lumbar disc. Sebuah upaya akan dilakukan untuk menguraikan gambaran klasik dari sindrom lumbar, serta berbagai varian yang lebih umum. Pendekatan algoritma yang disajikan didasarkan pada pengetahuan tentang riwayat alami penyakit degeneratif disc, dan penerimaan bahwa mungkin awalnya beberapa gangguan yang lebih parah mungkin terlewatkan. Namun, ini jarang terjadi

133

dan harus dideteksi dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang tepat, bersamaan dengan berlalunya sedikit waktu. Hal ini penting sejak awal untuk mengetahui bahwa sindrom klinis yang dibahas merupakan manifestasi dari spektrum degenerasi yang mempengaruhi. Artinya, presentasi klinis mulai dari sakit punggung dengan dan tanpa nyeri melalui rasa sakit radikuler dengan klaudikasio neurogenik merupakan refleksi dari totalitas degenerasi intervertebralis disc dan masalah sendi. Selanjutnya, gejala dapat disampaikan lebih terbatas dengan baik tetapi biasanya secara simultan nyeri (saraf sinuvertebral terhadap anulus dan teka, saraf tulang belakang, dan cabang medial dan lateral pada posterior rami). Analisis sistematis jalur tersebut akan memungkinkan solusi terapi secara lebih tepat. Riwayat Back Pain (Sakit Punggung) Kebanyakan pasien dengan penyakit degeneratif disk di tulang belakang lumbar memiliki nyeri pinggang sebagai gejala awal. Analisis komputerisasi Spangfort dari 2504 operasi disk menunjukkan durasi rata-rata nyeri pinggang 5,6 tahun sebelum operasi, dan cacat jasmani ini mendahului timbulnya keluhan nyeri kaki hampir dua tahun. Hal ini sama dengan hasil kajian Garfin dkk dalam analisis Pennsylvania Plan Algorithm untuk mengobati pasien. Studi pasca operasi Weber yang sangat baik dari herniasi lumbar disc menunjukkan bahwa lebih dari 90 persen pasien yang dikaji hampir sepuluh tahun dari nyeri punggung episodik rendah sebelum timbulnya insiden dari unsur radikuler. Seringkali penderita ingat bahwa setelah periode tuntutan aktivitas fisik tampaknya jinak tapi postur berkepanjangan, nyeri muncul di daerah lumbosakral. Rasa sakit bisa berlangsung beberapa hari dan biasanya berkurang dengan pembatasan aktivitas seperti istirahat dan tidur. Pola nyeri saat ini adalah mekanik secara

134

natural dalam arti bahwa itu diperparah dengan berdiri, mengangkat, dan lama duduk dan menghilang dengan istirahat. Hal ini penulis merasa bahwa rasa sakit pada tahap ini adalah akibat degenerasi awal annulus fibrosus dan desikasi dari nucleus pulposus. Karena inti tidak lagi berfungsi sebagai gel sempurna dengan sifat viskoelastik, akan mengirimkan kekuatan dalam bentuk nonlinier dan asimetris. Degenerasi disc, dengan keterlibatan saraf sensorik sinovertebral yang diletakkan secara dorsal, dapat ditunjukkan dalam sindrom nyeri. Serangan awal nyeri punggung bawah di akhir 20-an dan awal 30-an bersamaan dengan pelepasan pasokan pembuluh darah ke nucleus pulposus, tetapi aspek yang paling perifer dari anulus fibrosus. Terkait usia selanjutnya mekanisme difusi cacat pada antarmuka pelat annular vertebral memberikan dasar untuk hilangnya integritas struktural dari disk saat ini dalam proses penuaan skeleton aksial. Intensifikasi mekanik dan penyembuhan yang terlihat dalam sindrom klinis juga dapat dikaitkan dengan degenerasi disk dan mudah dipahami dalam petunjuk Nachemson dalam penentuan in vivo dari tekanan disk berbagai postur. Perlu ditekankan kembali bahwa pada tahap awal ini, degenerasi disk tidak dapat dengan jelas dibedakan dengan yang lainnya tertentu (meskipun juga kurang dipahami atau didefinisikan) penyebab sakit pinggang seperti kerusakan veural arch, postural strain, dan mekanisme lumbosacral yang tidak stabil. Seiring dengan waktu, tahapan yang menyakitkan ini mungkin menjadi lebih sering dan intens dan dapat menyebabkan kerusakan lebih. Antara tahapan akut nyeri punggung, pasien mungkin menggambarkan rasa kekakuan, kelemahan, atau ketidakstabilan yang ada dengan tingkat rendah, namun terlihat. Ini mungkin manifestasi dari perubahan perilaku segmen gerakan yang merugikan (tubuh vertebral, disk, dan facet joint). Perubahanperubahan yang ditetapkan memang terjadi dalam geometri disk, dalam

135

integritas struktural annular, dan dalam cara disc nucleus ditekan sebelum menunjukkan beban. Nyeri discogenic biasanya memiliki kualitas mekanik yang ditekankan duduk dan berdiri berkepanjangan. Ada korelasi klinis antara peningkatan beban dengan gejala. Sebuah karakter intermiten pada rasa sakit adalah juga merupakan karakteristik dari degenerasi disk. Kita harus waspada ketika pasien menyatakan bahwa dari serangan rasa sakit atau nyeri tak henti-hentinya dan progresif, karena hal ini menunjukkan keadaan infeksi atau neoplastik. Cedera biasanya ditemukan oleh pasien pada beberapa waktu selama perjalanan klinis. Dalam banyak kasus, rasa sakit tulang belakang hadir sebelum cedera. Studi Weber mengungkapkan aktivitas yang cepat untuk tahap pertama nyeri pinggang di 55 persen pasien yang akhirnya berkembang herniasi disc. Meskipun demikian, trauma yang dilaporkan berkisar antara tahap jatuh dan lifting serta aktivitas kerja berat tetapi tidak lebih serius daripada gerakan mendadak. Sangat menarik bahwa kejadian rasa sakit tersebut sering terjadi pada jam-jam awal setelah posisi telentang dalam tidur, ketika turgor dan hidrasi nukleus pulposus berada pada tingkat maksimum. Konsep rekan kita tentang 78 patofisiologi penyakit disc symptomatic diskografi disc dan menunjukkan gejala menjadi pencetus, bukan faktor penyebab. Jayson dan menunjukkan intervertebralis untuk roentgenographically yang mengklasifikasikan morfologi nuclearnya. Ketika ini diarahkan pada beban tekan, kebanyakan terjadi dalam tubuh vertebra yang berdekatan dan bukan posterior. Ketika herniasi nuklear direalisasikan secara posterolateral, itu terjadi dalam disc yang sebelumnya tercatat memiliki posterolateral, posterior langsung, atau morfologi nuklir degeneratif. Sementara disc yang diarahkan pada kekuatan tekan saja, kdudukan nuclear dan annular premorbid adalah sangat penting.

136

Tekanan yang berlebihan diterapkan pada tulang belakang muda, tulang belakang yang sehat akan mematahkan unsur osseus pada vertebra sebelum rupture disk. Ketika herniasi terjadi, pada tulang muda belum menunjukkan degenerasi disk, herniasi juga akan cenderung mengikuti bidang kelemahan struktural premorbid. Ini sering terjadi pada lekukan sisa dalam pelat ujung tulang rawan yang tetap sebagai hasil dari regresi notochord atau embryologic pembuluh darah, menghasilkan simpul Schmorl. Salah satu bidang premorbid lain kelemahan struktural relatif yang bertahan adalah pada pertemuan antara pelat ujung tulang rawan kaku dan bagian dari tubuh vertebral. Pada tulang muda ini mengarah pada ring apophyses, subluxations, dan kompromi elemen saraf jika itu terjadi secara posterior, atau simpul Schmorl anterior, atau limbus vertebra jika pemisahan tersebut adalah anterior. Nyeri yang ditunjukkan (referred pain) Ketika beberapa dari struktur mesodermal, seperti ligamen, periosteum, joint capsule, dan anulus, menjadi sasaran stimuli abnormal, seperti peregangan yang berlebihan atau suntikan saline hipertonik, ketidaknyamanan yang ditunjukkan dapat mengacu pada area lumbosakral joint, sacroiliac joint, pantat, atau kaki. Pola rujukan tersebut adalah ke area yang menunjuk sclerotome, yang memiliki asal embrio yang sama dengan jaringan mesodermal yang distimulasi. Sementara jalur peripheral ini dapat menjelaskan pola yang dimaksud, variasi individu yang dihadapi harus mencakup pertimbangan jalur saraf pusat. Kellgren menyimpulkan bahwa distribusi disebut nyeri tergantung pada nyeri bukan pada inervasi segmental, meskipun juga kehebatan nyeri dan tingkat dimana seorang individu sadar akan komponen yang menstimulasi dari axial skeleton. Nyeri jenis ini sering dapat ditunjukkan bersamaan dengan nyeri radikuler dari kompresi urat saraf atau peradangan. Rasa sakit, secara klasik

137

dikaitkan dengan distribusi sepanjang myotome dan sclerotomes, dan rasa sakit lebih tajam dan lebih dangkal disampaikan sepanjang dermatom. Selain itu, tanda-tanda dystrophi simpatik dan gejala karena perambahan akar saraf dapat lebih membingungkan keberadaannya, karena causalgia mungkin ada dengan atau tanpa keluhan lebih terkait dengan radikulopati. Gejala radikuler Tekanan pada akar saraf meradang oleh fragmen disk, bulging anulus, atau reses lateral dapat menimbulkan rasa sakit dan tanda-tanda motor atau sensorik serta gejala pada ekstremitas bawah. Pertama kali telah ditunjukkan oleh Smyth dan Wright pada tahun 1958 dan kemudian oleh MacNab bahwa urat saraf normal tidak teriritasi yang mengalami kompresi akan menghasilkan parestesia dan perubahan fungsional, sedangkan saraf yang meradang juga akan menghasilkan respon yang menyakitkan terhadap manipulasi. Peran etiologi dari ketegangan mekanik pada akar saraf menghasilkan nyeri radikular, tapi apakah ada kerusakan pada struktur intrinsik dari jaringan saraf, pembuluh darah yang menyertainya, atau keduanya menunjukkan ketidakpastian. Komponen inflamasi dari sindrom radikuler adalah sangat penting, tetapi agen penyebabnya tidak pasti. Dengan evolusi annular, nucleus pulposus avascular dapat membangkitkan respon autoimun dan bertindak sebagai faktor penyebab. Ini telah diteorikan karena observasi kerentanan terhadap akar saraf hingga agen inflamasi dan respon seluler ditingkatkan terhadap bahan homogen baik pada hewan maupun manusia. Belum, tidak ada imunoglobulin spesifik yang ditemukan dalam jaringan yang dihilangkan pada saat operasi. Interaksi antara komponen mekanis dan inflamasi yang menghasilkan tanda dan gejala dari berbagai sindrom lumbar disk adalah penting, tetapi informasi spesifik mengenai dinamika interaksi yang baru mulai berkembang.

138

Pasien biasanya menggambarkan nyeri hebat dan tajam, biasanya dimulai di bagian pinggul atau paha proksimal dan pada akhirnya berkembang secara distal dalam pola dermatom. Saraf tulang belakang L5 dan SI adalah paling sering terlibat, menunjukkan fakta bahwa semakin banyak jumlah herniations disk yang terjadi pada L4-L5 dan L5-S1. Sementara timbulnya rasa sakit kaki mungkin berbahaya, atau sangat cepat dan dramatis dan terkait dengan sensasi robek atau patah di tulang belakang, presentasi pertama lebih umum pada kedua serangan siatik pertama dan mempercepat intervensi bedah. Pada saat terjadinya linu panggul (sciatica) rasa sakit bisa tiba-tiba mereda. Penjelasan pathoanatomic tentang hal ini adalah mungkin bahwa setelah anulus pecah, tidak lagi ditempatkan di bawah ketegangan dan tidak ada lagi stimulus atas nyeri di punggung bawah. Ketika rasa sakit skiatik menjadi akut, maka pasien atau keluarga pasien dapat mencatat bahwa dia biasanya jauh dari sciatica. Kadangkadang, jika herniasi berada dalam posisi aksila atau sentral, pasien mungkin berada pada keadaan sciatica. Manuver ini cenderung menurunkan ketegangan pada akar saraf. Rasa sakit ini sering diperparah dengan aktivitas yang meningkatkan tekanan intraspinal dan intra-discal seperti manuver Valsava, batuk, bersin. Ini juga berkorelasi dengan kajian tekanan disc Nachemson. Pasien mungkin tidak menyadari sebuah batasan gerakan yang menonjol pada tulang belakang, dan sering menyatakan bahwa punggungnya terkunci. Dalam kasus ekstrim rasa sakit dapat mencegah stres dari yang ada di bagian belakang atau kaki, dan pasien mungkin menjadi tak berdaya di lantai atau di tempat tidur dengan perasaan mereka. Pada kenyataannya faktor pembatas adalah nyeri lumpuh. Pada lesi disk tinggi akan mempengaruhi saraf tulang belakang lumbar atas, rasa sakit dapat diisolasi ke daerah lutut, dan pasien dapat menunjukkan dengan keras bahwa

139

kesulitan ini terbatas hanya pada sendi lutut dan dapat dicegah setiap pemeriksaan tulang belakang lumbar. Ketika perjalanan klinis telah berkembang pada kelemahan motorik yang melibatkan otot paha depan, maka pasien mungkin mengeluh tekuk lutut di samping nyeri lutut, yang membuat situasi lebih membingungkan. Gejala motorik Adakalnya, pasien mungkin ditunjukkan dengan kelemahan ekstremitas bawah, yang dapat dinonaktifkan meskipun terjadi tanpa simtomatologi atau gangguan sfingter yang diajukan secara klinis. Hal ini terutama berlaku pada lesi yang mempengaruhi akar saraf keempat dan kelima tulang belakang. Jika saraf lumbalis kelima dipertemukan, maka pasien dapat mencatat kelemahan dorsifiexion pada kaki dan jari kaki, dan kadang-kadang footdrop secara penuh. Hip abductor juga mungkin akan terpengaruh, menghasilkan kesulitan dengan tanda Trendelenburg positif. Hakelius dan Hindmarsh menemukan jumlah yang sama dari herniations disk pada pasien dengan kelemahan dorsifiexion yang terisolasi sama dengan dengan pasien yang juga memiliki tanda-tanda neurologis lainnya. Meskipun demikian, paresis relatif tanpa rasa sakit monoradicular atau khususnya multiradicular harus menunjukkan kemungkinan neuropati metabolik atau infeksi, atau luka yang menempati space, meskipun herniasi disc atau stenosis dapat juga menyebabkan hal ini. Gejala Disc Nyeri Sciatic. Hal ini tidak biasa dengan ekstrusi akut pada fragmen disk terhadap akar saraf yang mendapatkan serangan mendadak linu panggul tanpa rasa sakit yang bersamaan. Diagnosis penyakit discogenic disarankan oleh penekanan nyeri kaki ini oleh manuver Valsava, merupakan aktivitas yang meningkatkan tekanan intradiscal, tekanan cairan

140

serebrospinal (CSF) (dan mungkin ukuran urat saraf tulang belakang), dan iritasi saraf. Ini, tentunya tidak akan ada pada sakit kaki yang disebabkan oleh kondisi patologis sendi ekstremitas bawah, atau beberapa lesi perifer dari saraf siatik itu sendiri. Meskipun pasien mungkin bebas dari nyeri punggung, mungkin ada yang ditandai, kejang otot, dan keterbatasan gerak di tulang belakang lumbar. Hal ini terutama berlaku pada herniasi lumbar disc lateral. Mobilitas lumbar yang terbatas adalah tidak secara murni merupakan sebuah reaksi defensif terhadap nyeri radikuler dan discogenic, tetapi dapat merupakan manifestasi dari patofisiologi proses penyakit. Fidler dan rekan menemukan dalam biopsi otot multifidus pada pasien dengan tanda-tanda root positif, mengkaji untuk membedakan slow fiber (tingkat rendah aktivitas myosin-ATPase), yang terutama berfungsi dalam peran postural, dari fast fiber, yang berfungsi lebih dinamis, bahwa ada rasio yang lebih tinggi dari slow hingga fast fiber daripada yang ditemukan secara normal. Area melintang pada fast fiber juga meningkat. Temuan ini berbeda dengan pola yang biasanya ditemukan pada individu normal, diinterpretasikan sebagai refleksi cedera selektif untuk neuron motor fast fiber, sebagai hasil dari iskemia atau cedera mekanis, pada root anterior tulang belakang yang terlibat. Perlu menunjukkan bahwa pada individu tertentu, daerah terisolir pada di ekstremitas bawah, tercatat lebih dari pola tipikal keterlibatan dermatom. Keluhan peirmer mungkin rasa sakit atau lutut, betis, pergelangan kaki, atau tumit (Gambar 23-6). Dalam mempelajari nyeri dan lesi root tulang belakang, Friis dan rekan-rekan menemukan bahwa sekitar 10 persen pasien dengan lesi L5 atau SI, khususnya memiliki area tanpa gejala antara foci paintful. Penguji yang tidak hati-hati dan gagal menginstruksikan pasien untuk menanggalkan pakaian dan yang tidak melakukan pemeriksaan cermat secara menyeluruh dapat menimbulkan kesulitan.

141

Back Pain Alone (hanya nyeri punggung) . Telah ditunjukkan bahwa kebanyakan pasien dengan nyeri discogenic memiliki episode intermiten sakit punggung pada awal perjalanan klinis mereka. Sebagian besar individu diproses berdasarkan riwayat alami seluruh penyakit mereka dan tidak pernah mengalami linu panggul (sciatica). Selama eksaserbasi akut rasa sakit kembali akan ditekankan oleh manuver Valsava, dan ada temuan di daerah lumbal pada penyakit degeneratif disc. Kelompok pasien ini jarang mengembangkan lesi bedah. Dokter yang merawat harus menyingkirkan penyebab lain dari sakit punggung, seperti tumor, infeksi, dan sakit intraabdomen, sebelum kategori diagnostik (degenerasi atau penyakit degeneratif disk) digunakan. Klaudikasi Neurogenik. Dengan meningkatkan pengenalan sindrom ini, pertama dilakukan oleh Verbiest pada tahun 1954, pasien lebih banyak mendapat manfaat dari diagnosis secara benar dari penyebab sakit kaki mereka. Kaki nyeri yang tidak jelas, dysesthesias, dan parestesia didistribusikan ke paha anterior dan posterior serta betis, sering tidak dalam pola dermatomal tunggal, yang dibawa oleh postur tulang belakang yang secara mekanis membahayakan saluran saraf dan foramen saraf. Presentasi klinis didokumentasikan dengan baik. Pasien dari kedua jenis kelamin, biasanya tidak sebelum dekade kelima mereka, pertama mengerti nyeri yang tidak jelas, dysesthesia, dan parestesia dengan ambulasi dan akan mendapatkan beberapa bantuan dari gejala mereka dengan duduk atau dengan postur tubuh terlentang. Sikap lordotic meningkat dengan berjalan kaki dan terutama berjalan. Hubungan gejala dengan postur telah diverifikasi dengan uji bersepeda van Gelderen, di mana gejala klaudikasio tidak dihasilkan saat sepeda dalam posisi tertekuk, membungkuk di atas, karena ada pengurangan lordosis lumbal dan selanjutnya meningkatkan dimensi sagital serta foraminal kanal. Sebaliknya, gejala klaudikasio otot akan dihasilkan dengan bersepeda duduk lurus atau memanjang. Tidak

142

adanya getaran (pulse) di bawah pinggul dan perubahan rubor dengan elevasi merupakan ciri klasik atas klaudikasio pembuluh darah, tetapi bukan klaudikasio neurogenik. Dalam kasus di mana diagnosis tidak pasti, studi aliran pembuluh darah dan/atau arteriography sangat diperlukan. Dengan kematangan sindrom atau gejala tersebut, gejala saat istirahat terjadi, dan kelemahan otot serta atrofi dan perubahan refleks asimetris kemudian dapat diukur, tapi selama gejala tersebut hanya diperburuk secara dinamis, temuan abnormal neurologis dapat muncul hanya setelah stressing pasien. Gejala klinis telah berhubungan dengan stenosis tulang belakang lumbar dan gejala entrapment akar saraf. Sebuah klasifikasi yang diterima secara internasional dari sindrom anatomi telah ditetapkan, dan hasil gejala tersebut telah dikaitkan dengan perubahan-perubahan yang terjadi secara lokal, segmental, atau generalisasi dalam mempengaruhi jaringan osseus dan lunak. Namun demikian, penting untuk mengetahui bahwa perubahan struktural pada tulang belakang dan foraminal canal diekagregasi dengan postur tubuh, seperti yang dikemukakan oleh Verbiest, namun bukan merupakan determinan absolut dari klaudikasi intermiten. Tentunya, gejala yang di wujudkan mungkin bervariasi secara signifikan antara pasien dengan perubahan pathomorphologic sama karena kerangka temporal di mana kompresi saraf telah terjadi, kerentanan individu dari saraf terlibat, dan tuntutan fungsional serta toleransi nyeri pasien. Sebuah pembahasan yang lebih rinci tentang hal ini dapat ditemukan pada Bab 25. Cauda Equina Syndrome. Kadang-kadang, herniasi tulang dengan garis tengah besar dapat memadatkan akar cauda equina. Raaf melaporkan insiden 2 persen dari 624 pasien dengan disc menonjol. Spangfort melaporkan 1,2 persen dari 2500 kasus. Tinjauan literaturnya menemukan total kejadian 2,4 persen. Lebih lanjut ia tidak menemukan perbedaan mencolok antara distribusi jenis kelamin dengan usia. Lumbar disc bawah

143

merupakan tingkatan paling umum dari herniasi, tetapi ada sejumlah herniations lumbar atas yang secara signifikan menyebabkan masalah ini daripada yang terlihat dari sindrom disc lain. Peyser dan Harari meninjau literatur dan menemukan suatu kejadian yang sangat tinggi (11 dari 17 kasus) dari sindrom cauda equina ketika ada rupture intradural pada intervertebral disc. Herniasi ini terjadi terutama di daerah lumbar atas dan untungnya hanya menunjukkan 0,2 persen dari semua herniasi disc. Jika lesi mencapai ukuran besar maka dapat menunjukkan tumor intraspinal, terutama jika itu lambat berkembang. Sering kali, punggung atau nyeri perianal akan mendominasi, dan gejala radikuler dapat menyerupai atau minimal. Kesulitan buang air kecil, termasuk frekuensi atau inkontinensia overflow, dapat berkembang relatif awal. Pada laki-laki riwayat impotensi dapat ditunjukkan. Jika sakit kaki berkembang, ini dapat diikuti dengan mati rasa pada kaki dan kesulitan berjalan. Lesi tulang dengan garis tengah besar, yang biasanya menghasilkan blok myelographic bila dikaitkan dengan gejalagejala ini, memadatkan beberapa urat saraf tulang belakang. Ketika dipertemukan, serat sakral ditempatkan secara sentral ke visceral abdominal bawah menghasilkan gejala yang mencirikan kompresi cauda equina. Mati rasa perianal, sadel dysesthesia. Hal yang tak jelas terhadap diagnosis yang tepat mungkin timbul jika lesi menjadi tidak sempurna atau berkembang secara perlahan. Hal itu telah dilaporkan sebagai les neuron motorik bawah, atau lebih sering dengan tanda-tanda radikuler abnormal dan normal atau lesi neuron motorik atas. Lesi yang yang terakhir ini dapat dijelaskan hanya berdasarkan pada dasar pembuluh darah, tetapi mekanisme tertentu dalam kasus ini adalah spekulasi. Arti penting dari entitas ini adalah bahwa hal itu harus dianggap sebagai alasan untuk intervensi pembedahan cepat ketika pemulihan neurologis spontan belum diamati. Jika inkontinensia ditunjukkan, hanya

144

operasi yang cepat dapat memberikan manfaat untuk mengurangi bahaya yang mungkin. Demikian pula paresis, yang muncul tiba-tiba atau manfaat paraplegia dekompresi yang cepat. Ketika gejala kemerahan muncul, myelogram pra operasi secara hati-hati atau MRI scan untuk identifikasi level harus dilakukan pada suatu keadaan darurat. Gejala kandung kemih (Bladder symptoms) Tonjolan disc atau tulang dapat hadir sebagai suatu kelainan usus dan fungsi kandung kemih pada pasien dengan nyeri punggung minimal atau tidak ada serta linu panggul. Telah didokumentasikan dengan baik oleh Emmett dan Love, Ross dan Jackson bahwa penyakit disc harus disingkirkan pada pasien muda atau remaja yang mengalami retensi urin, iritabilitas vesikal, atau inkontinensia. Hal ini terutama berlaku jika tidak ada infeksi atau kelainan panggul lainnya. Empat sindrom telah dijelaskan dalam kaitannya dengan abnormalitas kandung kemih yang disebabkan oleh gangguan disc: (1) retensi urin total; (2) kronis, lama, retensi parsial; (3) iritabilitas vesikuler, dan (4) hilangnya keinginan untuk mencegah, terkait dengan ketidaksadaran akan keinginan untuk menghilangkan. Jones dan Moore telah menyatakan bahwa bahwa jenis yang tidak didiami pada disfungsi kandung kemih neuropatik, tanpa kehilangan sensasi kandung kemih, merupakan tahap baru dari gangguan kandung kemih neurogenik yang berkembang karena peningkatan root sakral. Sharr dkk menekankan kejadian disfungsi kandung kemih dengan stenosis tulang belakang. Sementara gangguan kandung kemih neuropatik sama ditemui pada pasien dengan herniasi, intermittency gejala, sehingga menambah aspek lain atas kelemahan, dysesthesia, dan parestesia yang berhubungan dengan neuro klaudikasio neuroganic intermiten. Jika gejala ini, terutama dalam bentuk yang lebih samar, tidak secara khusus ditelusuri, biasanya akan diabaikan. Sistoskopi dan cystometrogram, dalam

145

hubungannya dengan penilaian radiografi, yang paling membantu dalam mendapatkan diagnosis pasti. Gejala klinis ini tidak mungkin terjadi dengan keterlibatan monoradicular. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Keterbatasan gerak tulang belakang biasanya terjadi selama tahap gejala penyakit lumbar disc. Jangkauan gerak harus dicatat bukan hanya pada fleksi maju tetapi juga perpanjangan. Pemeriksa tidak boleh menyamakan fleksi pinggul dengan fleksi tulang belakang lumbar. Perhatian harus diarahkan pada apakah kebalikan dari lordosis lumbar normal terjadi. Sebelumnya telah mencatat bahwa bahkan pada pasien yang hanya memiliki linu panggul, ditandai kembali oleh gerak striksi yang mungkin ada dalam tulang belakang lumbar. Ketika ada linu panggul akut, pasien mungkin condong pada jauh dari sisi sisi linu panggul, menghasilkan sciatic scoliosis (Gambar 23-9). Ketika herniasi adalah lateral pada akar saraf, maka pasien mungkin menyimpang jauh dari sisi saraf teriritasi dalam upaya untuk menarik akar saraf dari fragmen disc. Hal ini secara dramatis ditunjukkan dengan herniasi disc lateral bahwa upaya lateral ke sisi lesi secara nyata menunjukkan rasa sakit pasien dan parestesia. Ketika herniasi berada dalam posisi aksila, maka medial ke akar saraf, pasien condong kearah sisi lesi dalam upaya untuk dekompresi akar saraf. Gaya berjalan dan sikap pasien dengan sindrom disk akut juga sering ditunjukkan. Pasien biasanya memegang kaki dalam posisi tertekuk dan enggan untuk menempatkan kaki secara datar, atau langsung di lantai. Agaknya, fleksi kaki melemaskan akar saraf tulang belakang dan merupakan upaya paksa dekompresi akar. Ketika berjalan, pasien memiliki kiprah antalgic, menempatkan berat badan sedikit mungkin pada ekstremitas dan

146

cepat mentransfer berat badan ke sisi terpengaruh. Kiprah gangguan, serta kerugian yang signifikan dari motilitas lumbar, cukup umum dengan herniasi disc, terutama pada remaja. Kehilangan lordosis lumbar normal dan kejang otot paravertebral juga biasanya terlihat selama fase akut dari penyakit tersebut. Kelainan ini dapat dinilai pada inspeksi, terutama massa yang ditunjukkan pada otot-otot paravertebral ketika kejang ekstrim terjadi. Kadang-kadang, dalam situasi kurang akut, kejang otot dapat diperoleh hanya ketika pasien ditekankan berdiri terlalu lama atau fleksi ke depan tulang belakang. Kejang otot mungkin pada kesempatan yang sama dinilai secara sepihak, yang menunjukkan adanya tonjolan disc ekstrim lateral. Palpasi dan Perkusi Palpasi tulang belakang lumbar di garis tengah dapat menimbulkan rasa sakit pada tingkat degeneratif disc asimptomatik. Tanda ini, sifatnya tidak jelas dan tidak meyakinkan. Sudah lazim untuk menemukan bentuk lateral di bagian krista iliaka dan ligamen iliolumbar, dan/atau di atas sendi sacroiliac. Dalam banyak hal, ini tidak mencerminkan penyakit di daerahdaerah lateral, melainkan hyperesthesia dari iritasi akar saraf. Seringkali, nyeri tidak ada yang dielisitasi dengan palpasi tulang belakang lumbar. Ketika ada kejang, palpasi akan menunjukkan ketegasan signifikan dalam kontraksi massa otot. Ini mungkin sakit pada pada palpasi. Dalam kasus yang kurang menonjol dari spasme otot paravertebral, palpasi tidak harus diarahkan pada otot perut tapi harus mulai di garis tengah dengan tekanan lateral yang diberikan untuk menilai perbedaan dalam muscle tone. Perkusi pada tulang belakang lumbar dapat menimbulkan nyeri lokal atau yang lebih signifikan dapat menghasilkan linu panggul ketika ada saraf kompresi akar. Seperti banyak temuan yang tercatat sebelumnya, adalah

147

bersifat sugestif namun bukan non patogonomik pada disc hernia. Nyeri berat dengan palpasi, termasuk penarikan dan tekuk lutut, juga dapat berhubungan dengan sebuah tumor yang mendasari, infeksi, atau fraktur patologis. Atau, mungkin manifestatio dari gangguan fungsional (pembesaran gejala). Palpasi juga harus dilakukan di skiatik, sepanjang alur saraf siatik itu sendiri. Hyperesthesia sepanjang saraf biasanya ditemukan, dan tumor lokal pada saraf juga dapat ditemukan dengan cara ini. Keberadaan titik motor yang lebih lunak (Gambar 23-10) pada ekstremitas bawah merupakan beberapa agnostik dan pentingnya prognostik. Titik motor yang lebih lunak ini merupakan sambungan neuromuskuler utama dalam kelompok otot yang terlibat. Semuanya cukup konstan dalam posisi anatomi mereka dari satu pasien ke pasien lainnya. Diagnosa, telah menunjukkan bahwa semua pasien dengan tanda dan gejala radikulopati memiliki titik motor lebih lunak dalam myotome sesuai dengan tingkat kemungkinan keterlibatan segmental akar saraf. Pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis secara teliti meskipun tidak selalu akan menghasilkan petunjuk objektif dari kompresi akar saraf. Ini menunjukkan tingkat herniasi disc namun tidak konklusif dalam hal ini. Dua level yang paling umum dari herniasi adalah L4-L5 dan L5-S1. Level disc L3-L4 adalah yang paling umum berikutnya. Herniasi disk pada L5-SI biasanya membahayakan akar saraf sacral pertama. Dengan cara yang sama, herniasi pada L4-L5 paling sering melibatkan akar lumbar kelima, sementara herniasi pada L3-L4 lebih sering melibatkan akar lumbar keempat. Namun, karena perbedaan susunan akar dan posisi herniasi sendiri, herniasi terutama pada L4-L5, tidak hanya dapat mempengaruhi saraf lumbalis kelima, tetapi juga mungkin melibatkan saraf sakral pertama. Dalam herniasi lateral yang ekstrim, saraf keluar pada tingkat yang sama dari disc yang terlibat, yaitu

148

dengan herniasi L4-L5, akar saraf L4 akan dikompresi di jalur keluar dari foramen saraf pada level tingkat itu. Pola keterlibatan neurologis sering lebih membingungkan, di samping herniasi, ada radang sendi facet ditumpangkan dengan perambahan lateral foramen tersebut. Perbedaan fungsi atau anatomi juga dapat terjadi untuk mengubah tingkat yang diduga pada sejumlah pasien signifikan. Karena alasan ini, meskipun gambaran neurologis ditetapkan dengan baik, penegasan radiografi harus diperoleh untuk lebih melokalisasi tingkat luka ketika operasi diindikasikan. Kompresi pada serat motor akar hasil menghasilkan kelemahan atau paralisis sekelompok kelompok otot dalam distribusinya. Kehilangan terkait tone dan massa otot perut (atrofi) juga dapat dilihat, terutama jika kompresi yang terjadi berkepanjangan. Biasanya sekumpulan otot, lebih dari adalah dilibatkan. Pasien mungkin tidak menyadari kelemahan ini sampai hilangnya agak mendalam. Dengan kompresi akar saraf sacral pertama, karena kekuatan pada otot soleus lambung, sedikit keterlibatan motor tercatat selain kelemahan pada fleksi kaki dan jari kaki. Dengan bahaya pada akar saraf lumbar kelima, terutama pada kaki otot ekstensor longus hallucls besar, ekstensor jari kaki lain, dan evertors serta dorsiflexors kaki tercatat. Dengan kompresi akar saraf lumbar keempat atau ketiga, otot paha depan sering terkena, pasien mencatat dalam kelemahan lutut ekstensi dan mungkin Instabilitas. Atrofi mungkin menonjol. Kelemahan ini sering memanifestasikan dirinya dengan kesulitan berjalan ke atas pada kaki yang terkena. Sebuah radiculopathy L2 atau L3 sering melibatkan kelemahan iliopsoas (fleksi panggul). Seseorang harus ingat bahwa kelemahan motor dapat menjadi manifestasi dari neuropathy metabolik atau peripheral, seperti diabetes. Secara klinis, diferensiasi dapat dibuat karena paresis berhubungan dengan

149

bahaya pada saraf lumbar kelima yang biasanya memberikan tibialis anterior, sedangkan pada neuropathy peroneal diabetik, otot ini biasanya dilibatkan. Selanjutnya, keberadaan tanda Trendeleburg terkait dengan denervasi gluteus medius yang merupakan hasil dari radiculopathy lumbar kelima yang tidak ditunjukkan dengan neuropathy peroneal diabetic. Perubahan Sensorik Pola keterlibatan sensorik ketika kompresi akar saraf ditunjukkan adalah biasanya mengikuti dermatom dari akar saraf yang dipengaruhi. Meskipun demikian, ini ditunjukkan sebagai temuan yang non spesifik, yang membantu luka spinal cord dibandingkan menentukan status penyakit disc. Pola sensorik pada paha dan pantat adalah kurang spesifik dibandingkan pada jari dan kaki. lumbar keempat, Dengan kompresi atau pemadatan pada akar saraf abnormalitas sensorik dapat dicatat dalam aspek Dengan bahaya akar saraf lumbar kelima,

anteromedia pada jari kaki.

abnormalitas sensorik dapat dicatat pada porsi anterolateral kaki dan sepanjang aspek medial terhadap jari kaki besar. Radiculopathy S1 biasanya melibatkan perubahan sensorik dalam aspek posterior pada betis dan aspek lateral pada kaki. Perubahan refleks Refleks tendon bagian dalam biasanya diubah dengan gejala kompresi akar saraf. Refleks Achilles dikurangi atau tidak ada dengan kompresi akar saraf sacral pertama. Hakelius dan Hindmarsh mencatat bahwa insiden herniasi disc diantara pasien ketika refleks Achilles tidak ada adalah lebih tinggi dibandingkan diantara yang lain dengan refleks ini yang hanya dikurangi. Kompresi pada akar saraf lumbar kelima umumnya menyebabkan perubahan tanpa refleks, tetapi adakalanya pengurangan pada refleks tibial posterior yang dapat ditunjukkan. Meskipun demikian, hal itu penting untuk

150

dicatat bahwa keberadaan refleks ini harus asimetrik dengan yang ada banyak beberapa signifikansi klinis. Keterlibatan akar saraf lumbar keempat dan atau ketiga dapat menghasilkan penurunan atau pelepasan refleks tendon patellar, namun demikian bukannya tidak lazim untuk menemukan herniasi disc L4-L5 lateral yang menghasilkan abnormalitas tendon patellar ini. Dengan refleks yang ditunjukkan, bahwa beberapa tap tendon harus dilakukan dengan tujuan menilai amplitudo yang tepat dari sebuah respon. Bisanya, seseorang bisa lelah dengan respon refleks ketika reflex arc yang teribat dikaitkan dengan herniasi disc. Seseorang perlu mengingat bahwa banyak faktor etiologi selain herniasi disc yang dapat menghasilkan abnormalitas refleks tendon dalam. Tentunya, berdasarkan pada dasar statistik, tidak adanya refleks Achilles adalah biasanya bersamaan dengan perkembangan usia dibandingkan radiculopathy. Uji Straight Leg Raising (SLR) and Variannya Ada beberapa manuver yang mengencangkan syaraf sciatic dan dalam melakukan kompresi lebih lanjut pada akar saraf yang meradang terhadap herniasi lumbar disc. Sebuah kajian komprehensif yang sangat baik dari apa yang disebut tension signs para prolaps lumbar disc telah ditunjukkan oleh Scham dan Taylor. Dengan manuver straight leg raising (SLR), akar saraf L5 dan SI bergerak 2 sampai 6 mm pada tingkat foramen itu. Apakah ini merupakan gerakan geser yang benar pada saraf atau deformasi pasif dari saraf dalam kanal saraf dan foramina masih dipertentangkan. Bagaimanapun, apa yang sangat penting adalah bahwa ketika uji SLR dilakukan pada pasien dengan tiga canal atau foramen yang terancam secara dimensional (biasanya asimetris) dan akar saraf meradang, saraf yang terlibat ditunjukkan gaya tarik atau tekan (atau keduanya) yang tidak dapat mengakomodasi tanpa

151

menghasilkan gejala radikuler. Akar saraf L4 bergerak pada jarak yang lebih rendah, dan banyak akar proksimal menunjukkan gerakan kecil dengan manuver ini. Dengan demikian, uji SLR adalah yang paling penting dan nilai pada lesi dari lumbar kelima dan akar saraf sakral pertama. Dalam review dari 2000 pasien dengan herniasi disc yang terbukti secara pembedahan, tanda SLR adalah positif pada 90 percent. Pasien muda terbukti memiliki kecenderungan menonjol atas batasan dalam uji SLR, meskipun tes itu sendiri tidak pathognomonic. Namun, uji negatif pada dasarnya tidak termasuk, dengan kemungkinan besar, kemunculan herniated disc pada individu muda. Setelah usia 30, uji SLR negatif dapat terjadi dengan adanya herniated disc. Hal ini biasanya negatif pada stenosis tulang belakang. Uji SLR digambarkan secara klasik sebagaimana dilakukan dengan pasien yang terlentang dengan kepala datar atau di atas bantal rendah. Salah satu tangan pemeriksa ditempatkan pada ilium untuk menstabilkan panggul, dan tangan lainnya perlahan-lahan mengangkat kaki dengan tumit dengan lutut lurus. Pasien harus ditanya apakah ini menimbulkan sakit pada kaki. Namun, penulis secara rutin melakukan manuver ini dengan pasien yang duduk (seated SLR). Sementara memeriksa kaki atau lutut, pinggul dapat tertekuk dan lutut diperpanjang, mencapai hasil postural yang sama dan ketegangan pada saraf seperti dalam posisi terlentang. Perhatian harus diberikan pada ekstensi pinggul oleh pasien selama manuver ini, karena ini adalah pelindung dan menunjukkan tes positif. Hanya ketika kaki sakit atau gejala radikuler yang dihasilkan oleh uji ini dianggap positif. Sakit punggung saja bukan merupakan temuan positif. Banyak perbedaan atau variasi dari uji ini telah dijelaskan. Lutut mungkin pertama ditekuk sampai 90 derajat dan kemudian pinggul ditekuk sampai 90 derajat. Selanjutnya, lutut secara bertahap diperpanjang. Jika manuver ini menghasilkan rasa sakit pada kaki, maka uji ini dianggap positif.

152

Baik uji ini maupun uji SLR telah dikaitkan dengan Lasegue. Sebuah perbedaan dari uji SLR telah dijelaskan di mana setelah fleksi pinggul dengan lutut diperpanjang, kaki di dorsofleksi. Hal ini tidak hanya dapat menghasilkan eksaserbasi dari rasa sakit dengan uji SLR, tapi juga bisa menghasilkan nyeri radikuler ketika uji SLR konvensional adalah negatif. MacNab menyatakan bahwa kebanyakan tes yang paling dapat diandalkan pada ketegangan akar saraf tulang belakang adalah bowstring sign, manifestasi lain dari uji SLR. Uji SLR dilakukan seperti biasa sampai menimbulkan nyeri. Pada titik ini, lutut tertekuk, yang biasanya secara signifikan mengurangi gejala. Tekanan Finger kemudian diterapkan pada ruang poplitea (aspek terminal dari saraf sciatic). Pembentukan kembali gejala radikuler merupakan tanda positif dari ketegangan akar pada herniasi. Rotasi medial pada sendi panggul guga dapat menerapkan ketegangan pada pleksus sakralis dalam posisi terlentang. Telah dilaporkan bahwa nyeri skiatik dapat dihasilkan ketika rotasi pinggul medial dilakukan pada batas rasa sakit bebas dari uji SLR. Uji SLR kontralateral dilakukan dengan cara yang sama sebagaimana uji SLR, kecuali kaki nonpainful dinaikkan. Jika ini menghasilkan linu panggul di ekstremitas yang berlawanan, maka tes dianggap positif. Hal ini sangat didukung oleh herniated disc, terutama satu dengan fragmen bebas. Sembilan puluh tujuh persen pasien yang menjalani laminectomies dan mendapatkan uji silang SLR positif telah ditegaskan secara bedah herniasi disk. Prolaps ini biasanya besar, namun tidak dalam pola lateral yang biasa. Pada operasi disk sering tercatat medial pada akar saraf di aksila. Perlu dicatat bahwa ketika akar saraf femoralis dilibatkan, maka semuanya menegang bukan oleh uji SLR tetapi uji SLR terbalik, yakni dengan hip ekstensi dan tekukan lutut. Ini biasanya dilakukan saat pasien rentan atau lateral dengan sisi terpengaruh bawah. Seperti uji SLR, ada traksi

153

femoralis kontralateral sign. Dalam kasus ini, reproduksi nyeri biasanya dalam aspek anterior atau lateral, selangkangan paha, lutut, dan / atau kaki. Pemeriksaan Peripheral Vascular Tidak ada pemeriksaan pada pasien dengan nyeri punggung atau kaki yang dapat dianggap sempurna tanpa evaluasi sirkulasi perifer. Pemeriksaan pada posterior tibialis dan dorsalis pedis arterial pulse harus dilakukan, serta pemeriksaan rutin suhu kulit serta pemeriksaan terhadap adanya perubahan atrofik, seperti yang terlihat pada penyakit iskemik. Selain itu pemeriksaan pembuluh darah perifer, beberapa temuan klinis lain, ditambah dengan riwayat biasanya membantu membedakan klaudikasio vaskular dari klaudikasio intermiten neurogenik. Dalam kasus di mana temuan riwayat dan fisik dapat kompatibel dengan kedua jenis klaudikasio, studi kuantitatif pada sistem arteri dan konsultasi dengan seorang ahli bedah vaskular diindikasikan. Pemeriksaan Sendi Pinggul Seseorang biasanya dapat membedakan penyakit pinggul intraartikular dengan penyakit degenerative disc. Batasan tingkat gerakan pada pinggul, terutama rotasi, bersama dengan ketidaknyamanan pangkal paha, merupakan indikasi kebanyakan dari penyakit pinggul. Selain itu, dengan pemeriksaan ekstensi pinggul, pinggul dan tekuk lutut seharusnya tidak menimbulkan tanda-tanda ketegangan apapun, yang berimplikasi pada ketegangan akar saraf. Bagaimanapun, penting bahwa petunjuk penyakit degeneratif pinggul ditemukan 10 persen dari sekitar 400 pasien yang menderita nyeri pinggang. Pada pasien yang lebih tua dengan stenosis tulang belakang, tidak jarang mendapatkan radiografi, dan mungkin secara klinis, dari kedua penyakit

154

degeneratif dari pinggul dan stenosis tulang belakang secara bersamaan. Keduanya mungkin memerlukan perawatan bedah. Pemeriksaan Abdominal dan Rectal Banyak kelainan intra-abdomen dan retroperitoneal dapat menyebabkan sakit punggung dan kaki. Sebuah riwayat serta palpasi abdomen menyeluruh, bersama dengan pemeriksaan rectal/dubur dan panggul, dapat menunjukkan lesi yang menyebabkan diagnosis nonspinal. Beberapa Pertimbangan Perlakuan : Gejala Cauda Equina Dalam mempertimbangkan pasien yang ditunjukkan dengan sindrom nyeri pinggang, dengan atau tanpa linu panggul, dapat diasumsikan bahwa sebagian akan memiliki gejala yang timbul dari degenerasi disk lumbar. Asalkan pasien ini belum pernah diobati, kami sarankan bahwa mereka harus diinstruksikan untuk memulai rangkaian nonoperative, terapi latihan pengkondisian. Hanya pasien dengan sindrom cauda equina atau pelemahan motor progresif yang harus diproses dengan alur evaluasi radiologik dan bedah lebih cepat. Gejala cauda equina telah digambarkan sebagai nyeri pinggul kompleks, sciatica bilateral, anestesi sadel atau dysesthesia, dan kelemahan motor di ekstremitas bawah yang dapat berlanjut menjadi paraplegia dengan inkontinensi usus dan kandung kemih. Kostuik dan rekan dalam tinjauan retrospektif terhadap 31 pasien dengan sindrom cauda equina sekunder terhadap herniated disc, mengidentifikasi dua mode presentasi. Kelompok pertama (sepuluh pasien) memiliki serangan akut gejala dengan tingkat keparahan tinggi, dan memiliki prognosis yang lebih buruk setelah dekompresi, terutama penurunan fungsi kandung kemih. Kelompok kedua memiliki serangan lebih berbahaya atas gejala. Semua pasien dalam kelompok yang terakhir memiliki retensi urin pra operasi. Tujuh puluh tujuh

155

persen kembali normal secara klinis menghindari pola post bedah, meskipun studi tindak lanjut cystometric tidak dilakukan. Dua puluh tujuh persen pasien memiliki disfungsi seksual dari berbagai tingkatan. Sembilan puluh persen ini kembali pada fungsi motorik normal setelah dekompresi. Trauma memainkan peran pada empat pasien, tiga di antaranya telah mengalami manipulasi chiropractic dari tulang belakang. Rata-rata waktu dari timbulnya gejala adalah 1,1 hari (kisaran enam jam hingga dua hari) pada kelompok serangan akut dan 3,3 hari (kisaran satu hari sampai beberapa minggu) pada kelompok kedua. Pasien dengan retensi urin akut dilaksanakan lebih awal. Tidak ada korelasi waktu ini dengan kembalinya fungsi, tetapi para penulis menyimpulkan bahwa operasi awal harus dilakukan. Namun, itu tidak harus terjadi dalam waktu enam jam, seperti yang telah direkomendasikan sebelumnya. Nyeri Pinggul dan atau Sciatica Tahap awal pengobatan atau perlakuan dari semua keluhan pinggul berkaitan dengan penyakit lumbar disc (selain gejala cauda equina atau pelemahan motor progresif) merupakan sebuah waiting game. Dengan berlalunya waktu, salisilat (atau anti-inflamasi) dan istirahat di tempat tidur merupakan terapi yang telah terbukti aman dan paling efektif. Kami menyarankan periode awal pengobatan sepanjang rentetan tersebut hingga enam minggu. Sesuai pengalaman kami, intervensi bedah darudat dibenarkan hanya dalam beberapa pasien setahun. Namun, dalam menghadapi sindrom cauda equina atau kelemahan motorik progresif, equivocation dan procrastination tidak dibenarkan dan rekomendasi imaging diagnotik diindikasikan. Dalam hal ini, myelography, MRI, dan/atau CT hampir selalu positif dan harus segera diikuti melalui dekompresi bedah; karena tumor dapat hadir dengan gambaran klinis yang sama, kami tidak menyarankan CT untuk mendapatkan diagnosis dalam penetapan ini.

156

Seseorang dapat selalu mengharapkan pemecahan dramatis rasa sakit, jika bukan dari defisit motor dengan kembali pada pola hidup normal. Bahkan pada pasien ini, orang mungkin berpendapat bahwa petunjuk yang kuat ini menggantikan postur bedah agresif yang tidak memadai, tapi untuk saat ini rekomendasi kami tetap seperti yang disebutkan. Kelemahan motor yang mendalam atau progresif membutuhkan banyak penilaian dalam kaitannya dengan urgensi sebagai kriteria untuk intervensi bedah. Karena pentingnya fungsional mereka, paralisis akut dari dari otot paha depan dan kelumpuhan akut dari dorsiflexors pada kaki merupakan indikasi untuk dekompresi bedah pada saraf tulang belakang. Banyak tekanan yang berlangsung lama pada saraf tulang belakang dan lebih intens kompresi, semakin kecil kemungkinan kembalinya fungsi. Namun, aturan ini tidaklah mutlak. Independen operasi, pengembalian fungsi motorik dapat diantisipasi. Dalam studi yang sangat baik oleh Weber, tingkat paresis residual adalah sama dengan kelompok yang diperlakukan secara bedah dan konservatif setelah tiga tahun. Namun, dengan kelemahan motorik akut yang menonjol, dekompresi harus dipertimbangkan secepatnya. Ketika tingkat lebih rendah dari kelemahan motorik ditunjukkan, maka penilaian harus dilakukan jika operasi harus direkomendasikan. Jika kelemahan bersifat ringan sampai sedang dan kompatibel dengan fungsi yang memadai atas ekstremitas, maka masa observasi dan pengobatan nonoperative dilaukan. Hal ini terutama berlaku pada situasi subakut dan kronis. Namun, jika kelemahan motor progresif secara alamiah dan menjadi signifikan dalam hal fungsi, maka intervensi bedah menjadi lebih penting. Perubahan sensorik dan refleks sangat membantu dalam kaitannya dengan diagnosis, tetapi tidak dengan sendirinya indikasi untuk intervensi bedah dan tidak ada nilai prognostik dalam memprediksi hasil akhir dari penyakit, atau lokasi dari herniated disc. Weber menemukan disfungsi

157

sensorik hampir 46 persen dari seri total pasien setelah empat tahun. Kelainan yang dihadapi baik ada sebelum pengobatan atau berkembang setelah penatalaksanaan bedah atau nonoperative. Sangat menarik untuk dicatat bahwa tidak ada pasien yang catat karena defisit sensorik. Demikian pula, penurunan atau hilangnya refleks dalam menghadapi rasa sakit bukan merupakan indikasi untuk operasi mendesak. Opsi Awal Perlakuan Nonoperatif Deyo telah mengevaluasi validitas statistik dari 59 artikel dalam literatur yang berhubungan dengan berbagai bentuk pengobatan nonoperative untuk nyeri punggung bawah (pinggul). Latihan fleksi isometrik, masing-masing dari tiga obat, satu metode traksi, dan manipulasi tertentu didukung oleh penelitian tunggal dengan validitas yang wajar. Beberapa masalah terbuka dalam mengevaluasi banyak studi kaitannya dengan subjek ini termasuk kegagalan untuk (a) mengacak subjek, (b) blind observer, (c) ketelitian mengukur, dan (d) secara memadai menggambarkan ko-intervensi. Atas dasar kelangkaan relatif ini dari petunjuk ilmiah tentang khasiat berbagai jenis terapi nonoperative, pendekatan kami terhadap pengobatan telah dikembangkan sebagian karena empirisme dan efektivitas biaya, dan sebagian dalam kaitannya dengan tujuan dari algoritma. Bed Rest Ada kesepakatan bahwa istirahat (bed rest) adalah unsur penting dari terapi untuk tahap akut nyeri punggung, dengan atau tanpa disertai tandatanda dan gejala radikuler. Meskipun demikian, durasi optimal istirahat tetap diperdebatkan. Jadwal pengobatan sangat bervariasi, mulai dari dua hari sampai enam minggu. Tanpa memperhatikan periode istirahat atau aktivitas, penting untuk mengingat bahwa waktu yang dihabiskan tanpa ada aktivitas penting fisik

158

dapat menyebabkan disease of disuse diwujudkan sebagai atrofi otot, kekakuan sendi, osteoporosis, dan efek psikologi. Banyak penulis percaya bahwa efek negatif harus diminimalkan untuk mencegah perkembangan sindrom nyeri kronis, dan menunjukkan bahwa efek deconditioning dari overprescription bed rest hanya berfungsi untuk memperpanjang proses rehabilitasi. Ada sedikit laporan komparatif dalam literatur yang berhubungan dengan istirahat dan kemanjurannya dibandingkan dengan terapi lain untuk sakit punggung. Gilbert dan rekan-rekan membandingkan istirahat dengan fisioterapi dan program pendidikan. Hasil penelitian ini cenderung pada mobilisasi dini dengan istirahat dan menyarankan bahwa fisioterapi pasif dan program pendidikan menunjukkan banyak kerugian dibandingkan kebaikan. Durasi istirahat yang direkomendasikan dalam penelitian ini adalah empat hari. Wiesel dan rekan-rekan melakukan sebuah penelitian acak terkait kelebihan istirahat di tempat tidur untuk sakit punggung akut pada 980 peserta pelatihan pertempuran militer dasar. Semua pasien mengalami nyeri punggung, tetapi tidak memiliki komponen radikuler signifikan dalam gejala kompleks mereka. Satu kelompok pasien terus istirahat total, kembali bertugas penuh 50 persen lebih cepat dan 60 persen mengalami lebih sedikit sakit dibandingkan kelompok kedua pasien yang tetap dalam status berjalan. Sebuah uji coba terkontrol yang lebih mutakhir dari kelebihan istirahat ditunjukkan oleh Deyo dan rekan. Peneliti ini membandingkan efek dari dua hari dan tujuh hari istirahat pada pasien dengan nyeri punggung akut. Dari banyak variabel yang dinilai, satu-satunya perbedaan yang signifikan secara statistik adalah bahwa dua hari istirahat di tempat tidur adalah sama efektifnya dengan tujuh hari, kelompok yang tetap diam selama dua hari, kehilangan waktu jauh lebih sedikit dari kerja.

159

Dasar Ilmiah Bed Rest. Nachemson menetapkan verifikasi data bahwa dalam intervertebralis disc L3, tekanan dapat dikurangi secara signifikan dalam posisi terlentang. Dibandingkan dengan posisi duduk, 86 persen penurunan tekanan intradiscal merupakan hasil dari asumsi postur tubuh terlentang dalam posisi semi-Fowler. Andersson dan rekan menunjukkan penurunan aktivitas otot punggung dan perut sebagaimana posisi yang lebih horisontal. Dengan asumsi validitas hipotesis bahwa meningkatnya tekanan pada disk menyebabkan meningkatnya gejala pada tulang belakang lumbar, istirahat tampaknya akan menjadi cara pertama yang rasional dalam manajemen konservatif. Manfaat konseptual tambahan yang berasal dari istirahat di tempat tidur, terutama kemudahan herniasi akut ringan dengan peradangan saraf terkait root, adalah penurunan dalam komponen inflamasi nyeri pasien yang diperoleh dari immobilisasi (jangka pendek). Berdasarkan studi yang ditunjukkan di atas, tren saat ini dalam mengobati sakit punggung akut adalah menuju periode rekumbensi yang lebih pendek. Sampai saat ini, tidak ada penelitian yang telah dipublikasikan secara eksklusif terkait dengan durasi yang ideal dari bed rest dalam mengobati linu panggul. Istirahat di tempat tidur dapat dicapai paling efektif di rumah, di mana pasien merasa nyaman di lingkungan yang akrab dan diperhatikan oleh anggota keluarga atau teman. Meskipun juga rawat inap dapat dibenarkan dalam pengaturan berat, nyeri nonmechanical ketika proses tumor atau infeksi dicurigai, atau untuk seorang pasien yang menunjukkan defisit neurologis yang mendalam di mana pemantauan ketat diperlukan untuk menyingkirkan kerusakan progresif. Pada pasien dengan herniasi secara klinis didiagnosis dan linu panggul yang membaik, harapan untuk dimulainya kembali kegiatan rutin harus diterangkan dengan jelas.

160

Ketika herniasi disc adalah penyebab pelemahan pasien, maka juga penting untuk menasihati mereka bahwa reversi untuk periode tambahan istirahat mungkin diperlukan dalam keseluruhan program pengobatan sebagai tindakan pertolongan pertama untuk mengurangi secara bertahap dan frekuensi dari gejala-gejala. Terapi Obat Penggunaan tepat dari terapi obat merupakan bagian penting dari pengobatan penyakit lumbar disc. Lima kategori unsur farmakologis telah diusulkan sebagai terapi penting : analgesik, unsur anti-inflamasi, steroid oral, relaksasi otot, dan antidepresan. Pengobatan obat oral Analgesik dan anti inflamasi. Penggunaan analgesik yang cermat sangat penting selama fase akut dari nyeri pinggang dan linu panggul. Adalah jarang bagi pasien untuk di rawat inap dengan kontrol rasa sakit atau nyeri. Bagaimanapun, ketika hal ini terjadi, pemberian selama periode waktu 24 sampai 48 jam harus dilakukan. Hal ini pada gilirannya mengurangi kecemasan pasien yang sering menyertai untuk mendapatkan obat pereda nyeri. Ketika rasa sakit parah dan pasien dirawat di rawat di rumah sakit, dosis intra-muscular dari morfin sulfat (0,1 sampai 0,2 mg per kg setiap empat jam) atau kodein (30 sampai 60 mg setiap empat jam) atau obat narkotika lainnya yang dapat menghasilkan pertolongan rasa sakit. Sembelit, depresi pernapasan, dan perubahan status mental merupakan efek samping sering ketika narkotika digunakan; karenanya dosis harus disesuaikan. Kami tidak meresepkan analgesik narkotika untuk sakit punggung kronis karena potensi tinggi kecanduan dan over-sedasi, yang keduanya kontraproduktif untuk proses rehabilitasi.

161

Kebanyakan kasus setuju untuk perlakuan rawat jalan. Dalam hal ini, resep aspirin, asetaminofen, dan obat anti-inflammatory memiliki dasar rasional dalam fase akut penatalaksanaan pasien dengan nyeri punggung dan linu panggul. Kadang-kadang, satu sampai dua minggu obat narkotika oral (misalnya asetaminofen dengan 30 mg kodein) mungkin berguna. Beberapa pengarang menyarankan bahwa langkah pertama dalam mengobati sakit punggung akut adalah percobaan acetaminophen karena belum ada penelitian yang meyakinkan menunjukkan bahwa obat antiinflamasi matories lebih unggul dalam hal ini. Acetaminophen telah baik sebagai antipiretik dan sifat analgesik. Tidak seperti aspirin, efek samping lambung adalah kurang. Dari semua obat analgesik, salisilat adalah yang paling sering diresepkan, paling mahal, dan paling benar-benar dikaji. Salisilat berfungsi menghambat migrasi leukosit polimorfonuklear dan menghambat sintesis prostaglandin. Efek analgesik bekerja melalui kedua sistem saraf perifer dan pusat. Dosis kecil aspirin dalam kisaran 325-650 mg cukup untuk kedua antipiretik dan tindakan analgesik. Tingkat serum 290-300 g per ml harus dipertahankan jika salisilat memiliki efek anti-inflamasi. Untuk dewasa rata-rata, tingkat serum membutuhkan 12 sampai 16 tablet per hari dalam dosis terbagi dengan makan, atau antasida. Pasien lanjut usia dapat mengambil manfaat dengan dosis yang lebih rendah. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs (NSAID) dapat dibagi menjadi enam kelompok : indoles, seperti indometasin, sulindac, dan tolmetin sodium; derivative pyrazolone, seperti fenilbutazon; asam propionat (fenoprofen, ibuprofen, naproxen, flurbiprofen, dan ketoprofen); oxicams (piroksikam); asam fenilasetat (diklofenak), dan derivative asam antranilat (meclofenamate dan add mefenamat). Jika rasa sakit tidak membaik dengan acetaminophen atau aspirin, maka pilihan NSAID harus didasarkan pada farmakologi setiap agen, faktor pemenuhan, kesesuaian dengan efek samping obat, dan usia serta status

162

kesehatan keseluruhan pasien. Obat dapat meningkatkan kepatuhan berdasarkan long serum half life pada pemberian dosis sekali-atau-dua kali sehari termasuk piroksikam, naproxen, dan sulindac. Ketika kontrol biaya merupakan pertimbangan, maka salisilat dan ibuprofen merupakan derivative yang tersedia atau dapat diresepkan untuk mengurangi beban pasien. Pada pasien yang memiliki gastritis aktif atau penyakit ulkus peptikum, pertimbangan harus diberikan menggunakan salisilat nonacetylated dan menambahkan antasid atau sukralfat untuk sitoproteksi mukosa lambung. Sebagai sebuah kelompok, NSAID harus diberikan secara hati-hati pada pasien usia lanjut dengan gangguan fungsi ginjal. Pada pasien dengan nyeri punggung adalah didasarkan pada spondyloarthropathy, seperti gejala Reiter, ankylosing spondylitis, psoriatis arthritis, atau arthritis yang berhubungan dengan penyakit usus meradang, terapi jangka panjang NSAID dapat diindikasikan. Pemantauan rutin pada ginjal, hati, dan beberapa parameter hematologi sangat diperlukan. Piroksikam adalah sama dengan plasebo dalam satu percobaan sakit punggung akut tanpa keterlibatan radikuler. Peningkatan tercatat pada kedua kelompok, tetapi pasien dengan pemberian piroksikam mengalami relief nyeri lebih besar, memerlukan sedikit analgesia. Sayangnya, kelompok kontrol menggunakan obat analgesik tanpa inflamasi, seperti acetaminophen, tidak dimanfaatkan. Kellett menelaah literatur obat yang berhubungan dengan pengobatan akut cedera jaringan lunak dan menyimpulkan bahwa NSAID harus dibatasi pada tiga hari pertama setelah cedera. Kesimpulannya berasal dari kurangnya bukti ilmiah yang kuat dalam literatur tentang kemanjuran obat dibandingkan dengan potensi efek samping dari berbagai tingkat keparahan. Ketika unsur anti-inflamasi digunakan dalam mengobati nyeri punggung dan linu panggul lebih lama, menunjukkan bahwa reaksi inflamasimatory berkontribusi pada pathogenesis dari berbagai gejala disk degeneratif. Naylor

163

dan rekan menunjukkan bahwa autoimunitas dapat terjadi dalam merespon sebuah tantangan sistem imun oleh antigen nucleus pulposus. McCarron dan rekan, juga menunjukkan perubahan inflamasi lokal dalam ruang epidural setelah injeksi canine pada bahan disk autologous homogen. Peran peradangan pada nyeri punggung yang disebabkan oleh gangguan selain arthritis inflamsi dan linu panggul adalah kurang jelas, Secara empiris itu nampak bahwa ketika penyakit osteoarthrltic mempengaruhi sendi facet, maka beberapa tingkat peradangan ditimbulkan. Demikian pula, perubahan mungkin ada dalam otot akut dan kronis, ligamen, tendon, dan synovia. Steroid oral. Kortikosteroid oral telah terbukti menunjukkan peningkatan gejala dan tanda yang berhubungan dengan herniated disc. Deksametason merupakan unsur yang paling umum digunakan. Hasil tiga studi menunjukkan bahwa deksametason yang diberikan secara oral dalam dosis jangka pendek adalah relatif aman untuk radikulopati lumbal sekunder dengan hernia nucleus pulposus. Muscle relaxant. Beberapa pengarang biasanya menggunakan muscle relxant. Methocarbamol dan carisoprodol umumnya digunakan untuk tujuan ini. Salah satu dari kedua obat ini dapat menyebabkan gantuk, yang merupakan efek menetap. Kejang otot mungkin dihasilkan dari fenomena refleks protektif sekunder atau trauma langsung. Pada pasien dengan kejang akut cukup terapi dengan obat antispasmodic, kami sarankan cyclobenzaprine atau baclofen. Unsur yang terakhir telah menunjukkan keunggulan atas plasebo dalam pengobatan nyeri punggung. Diazepam tidak boleh digunakan karena efek fisiologis yang membahayakan dan potensi kecanduan. Antidepresan. Mediator kimia dan inhibitor pada nyeri telah dikaji dalam kaitannya dengan nyeri punggung kronis. Sistem opiat endogen telah terbukti bertanggung jawab atas analgesia yang menghasilkan stimulasi.

164

Pasien dengan nyeri punggung kronis sering menunjukkan gangguan tidur dan depres mood yang dianggap berhubungan dengan depresi serotonin di otak. Sebuah uji coba terapi antidepresan trisiklik ditunjukkan pada pasien dengan nyeri punggung kronis dengan tanda-tanda klinis depresi termasuk satu atau lebih dari hal berikut : (1) anhedonia parah dan kurangnya reaktivitas suasana hati atau mood terhadap rangsangan yang biasanya menyenangkan, (2) gangguan tidur (insomnia terutama menengah dan terminal), (3) variasi diurnal dari gejala-gejala (pagi menjadi lebih buruk dari sore hari), (4) retardasi psikomotor yang menonjol atau agitasi, (5) rasa bersalah yang berlebihan atau tidak tepat, dan (6) anoreksia parah atau kehilangan berat. Keberhasilan sebelumnya dengan pengobatan antidepresan juga menandakan probabilitas tinggi dengan perbaikan reinstitusi obat tersebut. Banyak studi klinis telah menunjukkan keunggulan antidepresan trisiklik atas plasebo. Sebuah respon dalam kaitannya dengan suasana hati pasien dan kebiasaan tidur biasanya diharapkan setelah 10 sampai 14 hari pengobatan. Dosis yang diperlukan untuk memperoleh bantuan biasanya kurang dari yang diperlukan untuk mengobati reaktif besar atau gangguan psikotik depresif. Selain itu, pada dosis rendah obat ini dapat mempengaruhi membran saraf tepi, sehingga juga membantu mengurangi nyeri secara selular (terpisah dari efek sistem saraf pusat). Pada pasien yang memanifestasikan kelainan utama dalam konten pemikiran, keterampilan kognitif, mempengaruhi, suasana hati, dan perilaku, konsultasi kejiwaan disarankan. Terapi Suntik Trigger Point Injection. Daerah lunak lokal, atau trigger point, pada otot-otot paravertebral ditemukan dalam banyak individu dengan nyeri punggung akut dan kronis. Garvey dan rekan-rekan melakukan studi doubleblind acak pada terapi trigger point injection. Hasil, meskipun tidak signifikan

165

secara statistik, menunjukkan bahwa kelompok kontrol yang hanya menerima semprotan vapocoolant menunjukkan peningkatan terbesar, diikuti penurunan efektivitas tekanan dari plastic needle guard, dry needlestick, steroid/iodine injection, dan injeksi lidokain. Kesimpulan dari penelitian ini adalah bahwa injeksi lokal obat mungkin bukan faktor penentu keberhasilan saat suntikan yang digunakan untuk menghilangkan rasa sakit lokal. Mungkin mekanisme yang sama dengan yang dilaporkan pada akupunktur adalah operasi. Steroid epidural. Evans pada tahun 1930 adalah orang pertama yang mempopulerkan penggunaan suntikan epidural untuk mengobati linu panggul (sciatica). Dia melaporkan tingkat 60 persen penyembuhan dari 40 pasien dengan linu panggul kronis, namun, ini adalah penelitian yang tidak terkontrol dan tidak ada perbedaan yang tercatat pada pasien yang diperlakukan dengan physiologic saline atau local anaesthetic. Dilke dan rekan-rekan pada tahun 1973 melakukan studi double-blind, terkontrol, prospektif acak pada 100 pasien dan menemukan peningkatan signifikan kelompok epidural steroid dibandingkan dengan kelompok terkontrol dengan dry needle baik pada awal maupun tiga bulan. Tingkat keberhasilan secara keseluruhan adalah 45 persen, yang membandingkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi dilaporkan dalam studi lain di mana tindak lanjut serta durasi waktu serangan gejala adalah singkat. Fakta yang terakhir telah menghasilkan pengaruh yang kuat dalam literatur bahwa hasil yang lebih kuat diamati dalam kasus-kasus awal atau akut. Selain itu menambah keyakinan atas ini adalah studi Cuckler dan rekan, yang menyimpulkan bahwa steroid epidural tidak memiliki nilai dalam pengobatan nyeri radikuler lumbar. Penelitian ini dipilih sebelumnya hanya pasien dengan lesi radiografi yang telah diobati dengan dua minggu istirahat sebelum injeksi. White telah meninjau 300 pasien secara berturut-turut yang diobati dengan suntikan epidural steroid dan mengamati 82 persen pertolongan atas

166

jangka waktu satu hari, 50 persen selama dua minggu, dan 16 persen untuk dua bulan. Karena uji terbuka menunjukkan bahwa beberapa pasien dapat diuntungkan, setidaknya untuk sementara, penulis saat ini merekomendasikan penggunaannya pada pasien dengan gejala radikuler yang tidak merespon terapi, mendapatkan resolusi gejala yang tidak lengkap, atau dalam intervensi bedah bukan merupakan opsi pengobatan pada saat itu. Kami menekankan kepada semua pasien yang memilih untuk menjalani injeksi bahwa hanya satu bagian dari rencana pengobatan mereka secara keseluruhan, dan menjelaskan bahwa jika ada respon positif terhadap injeksi, maka itu mungkin bersifat temporer. Tingkat komplikasi ketika injeksi dilakukan secara kompeten adalah sangat rendah. Sekitar 10 persen pasien mengalami eksaserbasi sementara pada rasa sakit atau nyeri. Komplikasi lebih serius adalah jarang terjadi dan termasuk hal berikut : segera - (1) anestesi spinal tinggi, (2) injeksi intravaskular, dan (3) hipotensi dari blokade simpatik; tertunda - 1) 24 sampai 48 jam setelah gejala meningkat, (2) spinal headache (kurang dari 1 persen), (3) kerusakan saraf atau gejala radikuler, dan (4) efek sistemik. Facet Joint Injection and Denervasi . Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa facet joint dapat menjadi sumber penting secara klinis dari nyeri tulang belakang dan kaki. Observasi ini, pada gilirannya telah didukung secara eksperimental dengan menimbulkan rasa sakit melalui suntikan saline hipertonik ke dalam facet joint, yang pada gilirannya dapat diblokir dengan lidocaine. Ada beberapa teknik untuk mengganggu inervasi pada facet joint. Pada saat operasi, striping otot-otot paraspinal dari facet joint menghasilkan denervasi iatrogenik. Transaksi percutaneous telah dilakukan oleh beberapa penulis, blok fenol dapat digunakan, injeksi langsung di bawah kontrol fluoroscopic telah dilaporkan bermanfaat baik sebagai manuver diagnostik

167

maupun terapeutik, dan terakhir radiofrequency facet rhizotomy telah digunakan untuk membuat koagulasi termal terkontrol dan resultan denervasi permanen. Namun demikian, tidak satupun dari studi dalam literatur memiliki kontrol yang memadai, randomisasi, atau evaluasi independen. Studi prospektif, acak, double-blind diperlukan untuk membuktikan efek jangka panjang yang menguntungkan dari injeksi facet joint atau denervasi radiofrequency, serta efek eksklusif yang melebihi hasil yang diharapkan dari program rehabilitasi noninvasif untuk pengobatan, nyeri pinggul lokal. Terapi Latihan (Exercise Therapy) Latar Belakang Historis. Williams pada tahun 1937 mengemukakan bahwa nyeri punggung dan kaki merupakan hasil langsung dari kompresi saraf di daerah foramen intervertebralis dan menciptakan program gerak fleksi bagi pasiennya untuk efek dekompresi foraminal. Kendall dan Jenkins, dalam sebuah penelitian yang dirancang dengan baik, mengevaluasi pengaruh dari tiga jenis latihan berbeda pada 42 pasien dengan nyeri punggung yang berlangsung lama. Proses ini dilakukan dengan ekstensi lumbar, mobilisasi tekuk/fleksi, dan latihan tekuk isometrik. Setelah tiga bulan, persentase lebih besar pada pasien meningkat pada kelompok isometrik. Davies dan rekan-rekan, dalam studi yang sama, membandingkan pengaruh hanya gelombang pendek dengan terapi gelombang pendek dan hiperekstensi serta latihan tekuk isometrik. Dalam studi ini, tidak ada pasien pada kelompok ekstensi yang lebih buruk dan rasa sakit memburuk pada 70 persen dari kelompok fleksi dan kontrol. Cady dan rekannya melakukan penelitian pada tahun 1970 pada Kantor Kesehatan Angeles Los mendokumentasikan efektivitas program kebugaran bagi petugas pemadam kebakaran dalam meningkatkan kapasitas kerja fisik, fleksibilitas tulang belakang, dan menurunkan cedera dan biaya kompensasi bagi para pekerja. Pada tahun 1985 sebuah studi lanjutan oleh Cady dan mengungkapkan

168

bahwa cedera punggung sepuluh kali lebih tinggi pada kelompok yang paling fit dari petugas pemadam kebakaran dibandingkan dengan mereka yang tingkat kebugarannya tinggi, sebagaimana ditentukan dengan mengukur kapasitas daya tahan aerobik, kekuatan isometrik kelompok otot yang dipilih, fleksibilitas tulang belakang, tekanan darah diastolik pada denyut jantung 160 per menit, dan denyut jantung dua menit setelah latihan sepeda. Mereka menyimpulkan bahwa kebugaran dan pengkondisian merupakan tindakan pencegahan yang berguna untuk mengatasi masalah nyeri pinggang. Ada kesepakatan di antara para dokter bahwa olahraga memberikan sebuah dampak positif dari banyak aspek kesehatan selain nyeri pinggang, namun 40 persen orang dewasa Amerika masih mengalami nyeri menetap. Penekanan saat ini bagi masyarakat terhadap kesehatan dan umur panjang, demikian juga epidemik nyeri pinggang, telah menghasilkan banyak perhatian penelitian yang berhubungan dengan manfaat potensial latihan atau olahraga (lihat Tabel 23-1). Jackson dan Brown menyimpulkan manfaat dari latihan untuk perawatan pasien dengan nyeri pinggang. Ia mengemukakan bahwa ada beberapa mekanisme untuk mengurangi rasa sakit melalui bentuk olah raga. Williams, sebagaimana telah disebutkan, percaya bahwa dekompresi foraminal melalui latihan fleksi dapat mengurangi kompresi akar saraf. Sebuah dasar pemikiran untuk latihan fleksi berkisar pada efek perlindungan potensi otot perut yang kuat melindungi lumbar disc dari beban berlebihan. Beberapa penulis mendiskreditkan konsep ini, merujuk pada fakta bahwa saat fleksi diinduksi tulang belakang lumbar jelas meningkatkan tekanan intradiscal. Latihan yang panjang, bila digunakan untuk menghilangkan rasa sakit, diduga menghasilkan pergeseran nuclear material jauh dari tepi posterior dari anulus, dengan demikian mengurangi input nosiseptif dari anulus fibrosus yakni patologis, atau mengurangi disc material yang sudah menonjol melalui annular tear. Petunjuk mengenai hipotesis ini adalah bertentangan. Kramer

169

menunjukkan bahwa ada pergeseran cairan yang bergantung pada tekanandalam intervertebralis disc. Dalam sebuah penelitian terkini, Korenko dan rekan-rekannya tidak mampu menunjukkan perubahan yang terdeteksi pada CT scan pasca latihan atau perbedaan posisi dalam gambar MR dari tulang belakang lumbrl ketika sebuah perbandingan prospektif dari latihan ekstensi McKenzie dibuat dengan kelompok kontrol yang tidak melakukan latihan atau berolah raga. Namun, yang lain mencatat bahwa latihan McKenzie menjadi uji provokatif untuk prognosis dalam mengobati akut herniasi disk akut. Kopp dan rekan dalam sebuah penelitian retrospektif, melaporkan bahwa 97 persen pasien mencapai ekstensi lumbal normal yang merespon pengobatan nonoperative, sedangkan hanya 6 persen pada kelompok yang menjalani operasi memiliki ekstensi yang normal sebelum operasi. Peran kelemahan otot pada nyeri pinggang dan pengobatannya melalui latihan penguatan memiliki dukungan yang cukup besar. Penurunan kekuatan trunk umumnya dapat ditemukan pada pasien dengan nyeri punggung kronis atas dasar pengujian isometrik atau isokinetic. Dalam situasi normal, ekstensor tulang belakang lebih kuat dari fleksor perut. DeVries, memanfaatkan pengukuran aktivitas elektromiografi batang ekstensor selama kegiatan postural, menunjukkan kelelahan lebih mudah dari kelompok spinae erector pada pasien yang mengeluh sakit punggung, dibandingkan dengan kelompok kontrol normal. Karena itu, daya tahan tampaknya menjadi faktor kunci dalam patogenesis nyeri pinggang. Apakah tekukkan khusus atau program ekstensi membantu dalam mengurangi tekanan mekanis pada disk atau facet joint atau belum terbukti secara meyakinkan. Tampaknya masuk akal, namun menyimpulkan ekstensi yang mungkin atas keluhan pasien memiliki keterlibatan osteoarthritic pada facet joint. Ekstensi itu juga dapat meningkatkan gejala pada pasien dengan stenosis tulang belakang lumbar degeneratif karena efek merusak luas

170

penampang

yang

ada

pada

akar

saraf

tulang

belakang

ketika

mengasumsikan postur hyperlordotic. Bahwa daya dukung aerobik memiliki efek menguntungkan pada perlindungan cedera telah didokumentasi baik. Untuk pasien dengan nyeri punggung bawah, latihan aerobik secara umum harus memiliki dampak rendah dan bergerak ke depan (jalan cepat, renang, ski, bersepeda). Jogging tidak harus didorong jika itu ditoleransi oleh pasien. Aktivitas aerobik yang lebih kuat, seperti tari aerobik dan intensitas tinggi olahraga raket, dapat menghasilkan tegangan torsi yang berlebihan dan dapat menyebarkan cedera disc atau sakit punggung. Beberapa laporan bahwa olahraga dapat menstabilkan segmen hipermobile pada tulang belakang lumbosakral, atau menghasilkan perbaikan postural, saat ini masih kurang penegasan. Pengaruh menguntungkan terutama terkait dengan pelepasan endorfin dan meningkatkan kekuatan otot dan aliran darah. Jenis Latihan. Berbagai jenis latihan dapat dikelompokkan menurut kategori berikut : (1) gerakan dan peregangan, (2) isometrik, (3) isotonik, (4) isokinetik, (5) aerobik, dan (6) rekreasi. Gerakan dan Peregangan. Gerakan atau latihan peregangan dapat menjadi salah satu dari tiga jenis berikut : (1) peregangan pasif, di mana terapis menyebabkan gerakan pada pasien, (2) aktif bantu, di mana pasien dan terapis berpartisipasi bersama dalam kegiatan peregangan, dan (3 ) aktif, di mana pasien sendiri melakukan manuver peregangan. Ekstensi peregangan pada lumbar spine mungkin bermanfaat dengan menghasilkan McKenzie pergeseran dalam tekanan mobilitas intra-discal tulang dan relaksasi dan neuromeningeal. Peregangan hyper ekstensi dianjurkan oleh Cyriax dan untuk meningkatkan belakang mengembalikan lordosis lumbar normal, serta memfasilitasi pergeseran nuclear material dalam disk dan penguatan spinae erector. Shah dan rekan-

171

rekan menunjukkan pergeseran kecil dalam nukleus pulposus ke arah anterior dengan pembebanan tekan; Korenko pada sisi lain, tidak bisa menunjukkan perubahan terdeteksi pada CT atau gambar MR yang diperoleh setelah latihan. Hal dari ini sikap pengarang ekstensi (RJW) tulang meyakini belakang bahwa efek menguntungkan menghasilkan

penurunan ketegangan neuromeningeal pada akar saraf yang sedang dikompresi dengan material disc yang ditempatkan secara anterior, namun hipotesis ini masih harus dibuktikan. Latihan ekstensi dapat meningkatkan nyeri pada pasien dengan stenosis tulang belakang, terutama pada pasien dengan stenosis reses lateral, karena lordotic posturing tulang belakang sering memperburuk kompresi akar saraf. Peregangan tekuk memiliki banyak pendukung kuat. Dimulai dengan studi klasik dari Williams, yang melaporkan pengaruh atau efek menguntungkan dari peningkatan luas penampang foramen saraf dan karenanya mengurangi kompresi saraf, beberapa alasan lain terkait pemanfaatan latihan tekuk oleh Williams telah ada. Peregangan fleksor pinggul dan ekstensor punggung, penguatan otot-otot perut, peningkatan tekanan intraabdominal, dan pengurangan stres pada disk, serta meningkatkan facet joint and nutrisi disc, semuanya telah ditunjukkan sebagai efek menguntungkan secara potensial. Latihan fleksi dapat digunakan dalam mode isometrik untuk memperkuat otot-otot perut. Semuanya bermanfaat untuk menghilangkan gejala stenosis tulang belakang, meskipun sering tidak membantu pasien dengan disc prolaps akut. Kami tidak menganggap rotasi peregangan menguntungkan dalam perlakuan nyeri punggung akut. Dalam hal ini, Farfan dan koleganya menunjukkan efek yang berpotensi merugikan dari kekuatan rotasi dalam patogenesis penyakit disk.

172

Latihan isometrik. Ketika kontraksi otot isometrik terjadi, tidak ada ekstensi atau pemendekan muscle fibre yang ditunjukkan dan sendi tidak bergerak secara aktif. Program latihan isometrik telah terbukti berhubungan dengan paling sedikit stres di seluruh sendi, mudah dan aman untuk dilakukan pasien dengan gejala nyeri punggung bawah/pinggang. Sebuah studi oleh Maniche dan koleganya menunjukkan bahwa hasil latihan yang lebih intensif menghasilkan peningkatan yang lebih besar pada pasien dengan nyeri pinggang. Dalam Studi ini, 105 nyeri pinggang kronis rendah dilakukan secara acak menjadi satu dari tiga kelompok. Kelompok pertama menerima panas dan pijat, terutama dengan latihan isometrik diulang sepuluh kali selama satu jam di delapan sesi mencakup interval satu bulan. Kelompok kedua dan ketiga dilakukan latihan yang sama selama 30 sesi untuk interval tiga bulan, namun kelompok ketiga dilaksanakan dua kali lebih lama (90 vs 45 menit). Tingkat perbaikan adalah 19, 42, dan 74 persen, dari masing-masing. Beebrapa penulis menyimpulkan bahwa latihan intensif dilakukan untuk waktu yang lama akan menetralkan efek pengkondisian kelelahan otot dan nyeri yang sering dihadapi dalam proses rehabilitasi pasien dengan nyeri muskuloskeletal kronis. Penguatan isometrik pada otot erector lemah dapat dicapai melalui latihan ekstensi di mana pasien ditempatkan di ujung meja treatment dan diposisikan 45 derajat fleksi batang (trunk flexion). Kemudian diminta untuk melakukan kontraksi isotonik ke posisi netral terhadap gaya gravitasi, dan tahan posisi ini. Isometrik paha depan, glutealis, hamstring, dan latihan ekstremitas atas, bila dilakukan secara teratur, juga dapat mengakibatkan peningkatan kekuatan otot dan harus direkomendasikan dalam kaitannya dengan pendekatan yang lebih global untuk kebugaran sebagaimana pasien tersebut membaik.

173

Latihan isotonik. Pada pasien melakukan kontraksi isotonik, ada pemanjangan (eksentrik) atau pemendekan (konsentris) pergerakan serat otot sementara sendi berdekatan dimasukkan melalui berbagai gerak. Kekuatan tambahan pada sendi juga terjadi ketika counterforce (berat bebas, mesin) ditambahkan. Program penguatan isotonik memudahkan mobilitas serta memberikan kekuatan. Karena literatur medis penuh dengan laporan yang menekankan kekuatan defisit terlihat pada ekstensor tulang belakang pada pasien dengan nyeri punggung kronis rendah, penguatan trunk isotonik dengan berbagai mesin telah berkembang secara populer. Kebanyakan mesin yang tersedia secara komersial menyediakan latihan isotonik melalui bobot yang pada gilirannya mengerahkan kekuatan yang sama sepanjang rentang gerak dinamis. Latihan isokinetic. Sebaliknya, ada perkembangan peralatan penguatan isokinetic yang membutuhkan perangkat dinamometer untuk membatasi kecepatan ke tingkat default. Latihan Isokinetic mempertahankan kecepatan dan memungkinkan produksi torsi sekitar poros tengah, yang menghilangkan efek percepatan pada produksi energi. Kegunaan perangkat isokinetic dalam program penguatan punggung bawah masih menjadi bahan perdebatan. Pada saat ini, tampak bahwa perangkat isokinetic merupakan sarana yang berguna untuk fleksor trunk dan kekuatan ekstensor dengan reproduktifitas yang wajar. Mesin ini juga dapat digunakan untuk menguji daya ketahanan otot individu yang didefinisikan sebagai kemampuan untuk melakukan gerakan berulang-ulang. Latihan Isokinetic menempatkan kekuatan lebih di seluruh sendi dan otot dibanding latihan isometrik atau isotonik dan dapat meningkatkan rasa sakit pada pasien dengan arthritis inflamasi atau osteoporosis. Latihan isotonik telah dianggap meningkatkan kekuatan sebanyak latihan isokinetik. Perbandingan program penguatan otot ekstensor punggung belum ada pada saat ini.

174

Latihan aerobik. Latihan aerobic dapat meningkatkan kekuatan otot serta daya tahan. Banyak metode untuk mengukur kebugaran aerobik yang digunakan, termasuk pengukuran tingkat konsumsi oksigen maksimal (VO2 max) dan mengukur daya tahan berdasarkan ergometer sepeda atau treadmill. Pasien yang masuk ke dalam program ketahanan aerobik harus di screening terkait faktor risiko kardiovaskular yang signifikan. Peningkatan VO2 max dapat merupakan hasil dari keikutsertaan dalam kegiatan seperti jalan cepat, berenang, dan bersepeda. Manfaat sekunder yang mungkin dicapai dari aktivitas aerobik adalah peningkatan tingkat endorphin. Beberapa studi telah menunjukkan peningkatan beta-endorphin dalam serum atlet terlatih dan non atlet normal selama aktivitas olahraga aerobik. Endorfin mungkin memainkan peran penting dalam sensitivitas individu terhadap rangsangan berbahaya. Selain itu, ini menegaskan bahwa individu sehat dengan berolahraga memiliki rasa subjektif yang tinggi akan kesejahteraan dan dengan demikian pulih lebih cepat dari tahap kecil. Selanjutnya latihan aerobik sendiri atau dalam perpaduan dengan peregangan dan penguatan lebih mungkin memperluas pengetahuan akan manfaat potensial latihan untuk pengobatan nyeri pinggang dan linu panggul. Orthotics dan Alat Posfural Banyak orthoses dukungan eksternal saat ini digunakan untuk mengobati nyeri pinggang dan linu panggul. Menurut Deyo, tidak ada uji ketat yang mendukung keberhasilannya. Efek menguntungkan dari potensi eksternal belakang termasuk membatasi gerakan, mengubah tekanan intraabdomen, mengubah tindakan otot, dan menghasilkan kehangatan. Fidler dan Plasmans melakukan studi yang membandingkan efek canvas corset bagi mereka dengan bantuan baja posterior, jaket fleksi Raney, jaket Baycast, dan Spica Baycast yang menggabungkan paha kiri. Lapisan

175

ekstensi fleksi diperoleh dari relawan pada setiap kelompok, dan hasilnya menunjukkan bahwa korset kanvas mengurangi gerakan sudut rata-rata pada setiap segmen gerak lumbar, termasuk persimpangan lumbosakral, dua pertiga dari normal. Jaket Raney dan Baycast mengurangi gerakan sudut di tengah tulang belakang lumbar dengan sepertiga dari normal. Baycast spica adalah yang paling efektif dalam membatasi gerakan sudut bawah vertebra lumbalis ketiga, dan terutama pada tingkat L4-L5 dan L5-S1. Nachemson dan Morris menunjukkan 25 persen penurunan tekanan intradiscal pada seseorang yang berdiri biasa dengan mengenakan korset karet. Hadler dan rekannya menunjukkan bahwa penggunaan jangka panjang penahan atau korset dapat menyebabkan atrofi difus pada otot-otot yang mendukung tulang belakang lumbar. Grew dan Deane menunjukkan bahwa hasil bracing eksternal adalah meningkatkan suhu kulit, seperti yang diharapkan. Peningkatan aliran darah lokal, regional yang pada gilirannya bermanfaat untuk mengurangi peradangan dan meningkatkan aliran darah. Pada artikel ini, penulis menekankan bahwa bracing harus selalu digunakan dalam konteks terapi lain seperti program latihan aktif. Dalam survei yang dilakukan oleh American Academy of Orthopaedic Surgeons Sub-committee on Orthotics, Perry mengatakan bahwa bracing merupakan tambahan umum untuk pengobatan sakit pinggang. Hasil penelitian menunjukkan bahwa 85 persen dokter menggunakan pendukung untuk mengobati sakit punggung. Rekomendasi kami saat ini adalah bahwa baik pada fase akut maupun subakut dari sakit punggung rendah (pinggul), brace dari satu bentuk atau lainnya dapat membantu lebih cepat untuk memobilisasi pasien setelah masa istirahat dengan menurunkan gejala. Dalam hal ini, brace diduga berfungsi baik sebagai external reminder untuk mengurangi membungkuk dan memutar pada daerah punggung bawah. Pasien didorong untuk menjaga diri dari setiap ketergantungan pada brace.

176

Dalam kasus akut atau nyeri punggung mekanik dari yang sudah ada deformitas spondylolytic dan spondylolisthetic ini, kami menganjurkan uji coba bracing dengan brace pinggul termoplastik antilordotic. Micheli dan rekan melaporkan pengalaman mereka dengan sebuah alat dalam pengobatan 31 atlet muda. Dua puluh delapan dari 31 diikutkan selama ratarata 15 bulan meningkatkan respon sesuai dengan bracing antilordotic. Hasil terbaik diperoleh pada spondylolysis. Terapi untuk sakit punggung discogenic dengan brace itu efektif dalam hanya 50 persen pasien. Brace ini digunakan full time selama tiga sampai enam bulan bersama dengan fleksibilitas dan latihan penguatan otot. Terapi Fisik Perlakuan panas, dingin, pijat, ultrasonografi, dan cold laser laser semuanya telah didukung dalam pengobatan akut dan kronis sindrom nyeri pinggang. Petunjuk ilmiah tentang kelebihan perawatan ini masih kurang. Secara umum, penggunaannya lebih dari dua sampai empat minggu tidak perlu. Biasanya tidak penting untuk mengatur panas selama 72 jam pertama setelah cedera jaringan lunak. Perlakuan panas dapat meningkatkan aliran lipatan lokal mengakibatkan peningkatan edema, perdarahan, dan komponen lain dari respon inflamasi lokal. Cryotherapy, dengan aplikasi lokal pada es ke area jaringan lunak akut yang terluka, memiliki dasar rasional dalam hal kemampuan suhu dingin untuk mengurangi aliran darah regional. Ini juga menyarankan bahwa efek pendinginan dapat menghasilkan bentuk topikal anestesi. Namun, baik panas maupun dingin telah terbukti memiliki efek metabolisme yang signifikan terhadap struktur-struktur dalam lapisan isolasi lemak subkutan. Ultrasonografi dan bentuk-bentuk diatermi gelombang pendek diyakini menghasilkan peningkatan panas di bawah lapisan lemak subkutan.

177

Penggunaan ultrasound telah dikaitkan dengan peningkatan aliran darah regional, metabolisme jaringan, dan permeabilitas pembuluh darah. Daya rendah atau perawatan laser telah menunjukkan hasil yang baik bila digunakan untuk mengobati pasien dengan nyeri leher dan punggung dalam sebuah studi yang tidak terkendali. Mekanisme tepat dari tindakan pengobatan belum dijelaskan. Pijat telah dianggap sebagai pengobatan adiktif yang baik bila digunakan untuk meringankan nyeri muskuloskeletal. Laporan dari kemanjurannya didasarkan pada pengamatan empiris, dan beberapa studi terkontrol masih kurang. Daya tarik (traction) Metode traksi tetap menjadi pengobatan tradisional untuk penyakit lumbar di banyak klinik. Berbagai macam metode digunakan secara rutin di seluruh Amerika Serikat, termasuk traksi manual, autotraction, pengurangan gravitasi lumbar, terapi inversi, dan traksi 90-90. Traksi dapat diterapkan sementara atau terus menerus. Dasar teoritis penggunaan traksi ini mencakup konsep bahwa kekuatan gangguan fisiologis dapat membuka tulang belakang sehingga pelebaran ruang disk, dengan penurunan tekanan resultan intradiscal. Secara eksperimen, Nachemson dan Elfstrora menunjukkan bahwa kekuatan traksi 30-kg yang diterapkan dalam posisi telentang mengurangi tekanan intradiscal 25 persen pada level L3. Sebuah gaya sebesar 25 persen dari berat tubuh pasien diperlukan untuk mengubah ruang disk. Hipotesis traksi tersebut dapat menghasilkan efek yang menguntungkan dalam membantu kompresi akar saraf yang diuji oleh Natchev dan Valentino dengan CT scan. Perubahan diamati dalam ukuran dan bentuk disc hernia yang terjadi di enam dari 17 pasien yang diperiksa selama autotraction.

178

Ada beberapa studi yang membandingkan berbagai metode traksi. Weber dan rekan membandingkan autotraction untuk traksi tempat tidur pasif dan tidak menemukan perbedaan signifikan secara statistik antara mereka. Burton telah menjadi salah satu pendukung dari bentuk reduksi gravitasi lumbar pada terapi traksi. Dalam metode ini, pasien menggantung dari selempang dada dengan tidur miring atau frame sudut 35 sampai 90 derajat dari horisontal. 70 persen tingkat keberhasilan dalam mengobati akut telah dilaporkan, namun setelah kembali dari perawatan rumah sakit selama jangka waktu kira-kira delapan hari, traksi gravitasi dilanjutkan di rumah selama satu jam dua kali sehari selama enam sampai 12 bulan. Kebalikan yang ekstrim dari metode reduksi gravitasi lumbar adalah terapi inversi. Dengan menggunakan teknik ini, pasien menggantung terbalik dari boots atau perangkat pendukung lainnya. Terapi ini bukan tanpa risiko yang besar dalam hal ini telah didokumentasikan menghasilkan perubahan tekanan darah dan denyut jantung, serta mempengaruhi hemodinamik intraokular. Uji klinis yang mendukung kemanjurannya adalah tidak ada dan penggunaannya tidak disarankan oleh penulis. Teknik traksi 90-90 gagal menghasilkan perbaikan nyata pada pasien yang mendapatkan pengobatan tersebut karena sciatica. Ketika pengobatan traksi 90-90 dibandingkan dengan program latihan individual, pasien yang mendapatkan pengobatan latihan aktif atas sakit punggung dan linu panggul membaik pada level yang lebih besar. Singkatnya, penggunaan bentuk-bentuk konvensional atau alternatif traksi tidak didukung oleh beberapa penelitian yang ketat. Semua studi dilaporkan di atas dapat dikritik karena desain pokok yang kurang. Dalam studi yang membandingkan bentuk-bentuk alternatif traksi, kelebihan salah satu bentuk atas yang lain tidak ditunjukkan.

179

Manipulasi spinal/tulang belakang Metode manipulasi sangat bervariasi di antara ahli tulang, ahli fisioterapi, dokter osteopati, dan ahli bedah ortopedi. Teknik-teknik tersebut sama-sama berbeda, dengan berbagai kekuatan yang meliputi berbagai tingkat repetitive gerakan dalam mode bantu aktif terhadap tekukkan dengan kecepatan tinggi dan gerakan rotasi dorong yang dihasilkan oleh manipulator terhadap pasien pasif secara menyeluruh. Dalam metode chiropractic, dasar untuk memanipulasi tulang belakang sering berpusat pada konsep bahwa subluksasi dari unsur-unsur tulang belakang menghasilkan nyeri punggung bawah dan juga memberikan kontribusi untuk berbagai penyakit lainnya. Dokumentasi ilmiah dari konsep global masih kurang. Komplikasi serius terjadi sebagai akibat langsung dari manipulasi tulang belakang, termasuk disk pecah akut, sindrom cauda equina, insufisiensi basilar tulang belakang, dan patah tulang belakang, seperti telah dilaporkan. Para pendukung titik manipulasi terhadap beberapa studi telah menunjukkan kelebihannya dalam memberikan pertolongan jangka pendek atas nyeri pasien dengan nyeri punggung akut. Studi Hochler rekan-rekannya menunjukkan rasa sakit yang lebih besar setelah pengobatan awal dengan manipulasi daripada setelah pijat lokal. Tidak ada perbedaan yang signifikan terdeteksi akhir tiga minggu pengobatan. Tingkat atrisi adalah 27 persen dan randomisasi terjadi setelah proses pra seleksi yang ketat. Farrell dan Twomey mempelajari manipulasi pasif dibandingkan dengan latihan perut diatermi dan isometrik. Tidak ada perbedaan yang signifikan tercatat pada pemeriksaan selama tiga minggu. Pasien dengan manipulasi jangka pendek bernasib lebih baik. Di samping persoalan keberhasilan, pertanyaan tentang biaya : rasio manfaat jelas ditunjukkan ketika seseorang mempertimbangkan studi Breen. Dia menemukan, pada tinjauan 1598 pasien yang mendapatkan perawatan chiropractic di Inggris yang rata-rata tujuh kunjungan diperlukan selama sekitar 416 minggu untuk efek lega pada mereka yang merespon terapi

180

manipulatif. Terapi perawatan diperlukan sekitar sepertiga dari pasien yang merespon. Tampaknya meskipun manipulasi dapat mempercepat pemulihan dalam kasus sakit pinggul akut, hal itu tidak mempengaruhi prognosis jangka panjang. Jika efektif, pertolongan bisa berlangsung singkat. Penelitian tambahan diperlukan untuk mengatasi masalah standardisasi teknik, biaya : rasio manfaat, dan pemahaman yang lebih lengkap tentang efek fisiologis serta biomekanis manipulasi itu sendiri. Ini adalah pendapat penulis bahwa karena jenis terapi benar-benar pasif, tidak harus secara rutin digunakan sendiri tanpa program rehabilitasi yang lebih aktif. Kelangsungannya secara teratur melewati selang tiga minggu tidak didukung oleh studi terkontrol dalam literatur medis. Teknik Counter-Irritation Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS), akupunktur, selfhyposis, dan bio-feedback semuanya telah didukung sebagai cara penting untuk meringankan persepsi nyeri pinggul. Dasar dari mekanisme tindakan tersebut adalah teori Melzack dan Wall tentang mekanisme kontrol dari persepsi nyeri. Teori ini, pada dasarnya menunjukkan bahwa aferen, nyeri nosiseptif ditransmisikan sepanjang gerak lambat, serat sensorik yang buruk sehingga dapat dihambat. Penelitian Richardson dan asosiasinya terhadap fungsional pasien dengan nyeri pinggang melaporkan 40 persen tingkat respons. Di banyak responden, pengurangan bertahap dalam efektivitas pengobatan ini terjadi selama periode dua bulan. Beberapa studi tentang titik akupunktur mengurangi nyeri punggung akut dan kronis. Tidak ada studi terkontrol yang menunjukkan keunggulannya atas bentuk-bentuk lain dari perawatan tersebut. Biofeedback telah digunakan untuk mengajarkan kontrol otot tertentu sebagai bantuan dalam memutus siklus nyeri-spasme-nyeri. Metodologi ini telah digunakan untuk memperbaiki masalah postur tubuh yang diidentifikasi dari prosedur

181

elektromiografi. Biofeedback re-edukasi otot paraspinal tidak memiliki dasar teoritis atau klinis yang kuat. Kehamilan dan Low Back Pain (Nyeri Pinggul) Kelsey dan rekan, dalam studi epidemiologi, menemukan bahwa kehamilan kembar yang mengakibatkan kelahiran hidup merupakan faktor predisposisi atas penonjolan tulang. Laban dan rekan, dalam meninjau 49.760 kelahiran, menemukan kejadian hanya satu per 10.000 kelahiran. Fast dan rekannya mempelajari masalah nyeri pinggang atau pinggul pada kehamilan. Dalam studi ini, 200 pasien diwawancarai dalam waktu 24 hingga 36 jam setelah persalinan. Hasil wawancara menunjukkan bahwa 56 persen menderita nyeri punggung bawah selama kehamilan. Persentase Caucasian secara statistik lebih tinggi dari Hispanik pada kelompok nyeri pinggang. Tidak ada korelasi kejadian yang teridentifikasi ketika memeriksa usia pasien dan berat badan, berat badan bayi, jumlah kehamilan sebelumnya, atau jumlah anak sebelumnya. Nyeri terjadi pada ekstremitas bawah sebanyak 45,5 persen. Kebanyakan pasien mulai menderita sakit pinggang antara bulan kelima dan ketujuh kehamilan. Beberapa teori saat ini ada untuk menjelaskan terjadinya nyeri pinggang selama kehamilan. Ini termasuk meningkatkan lordosis lumbar, kelemahan ligamen yang disebabkan oleh insufisiensi otot panggul atau efek dari hormon, yang disekresikan oleh korpus luteum dan mempersiapkan panggul untuk mengakomodasi janin selama kehamilan dan persalinan. Selain itu, ada bukti ilmiah efek iskemik pada aorta, vena kava, dan secara potensial respon pleksus lumbosakral terhadap perubahan tekanan yang disebabkan oleh gravid uterus. Namun, tidak ada pembuktian yang kuat dari efek kausal yang langsung membuktikan salah satu teori tersebut. Beberapa alat terapi yang tersedia selama kehamilan adalah terbatas. Sebagian besar, seseorang harus tergantung pada istirahat, konseling postural, kadang-kadang menggunakan korset pendukung, dan tingtur waktu.

182

Obat harus diresepkan oleh dokter kandungan. Konfirmasi diagnosis juga agak terhambat oleh kebutuhan untuk membatasi penggunaan radiografi selama trimester pertama kehamilan. Dari pengalaman penulis, kebanyakan linu pinggul (sciatica) secara cepat membaik setelah persalinan, dan langkahlangkah standar yang telah dibahas bisa diterapkan. Nyeri Punggung Versus Sciatica Jika dukungan awal dari langkah-langkah terapi telah gagal dan enam sampai delapan minggu telah berlalu, disarankan untuk membagi pasien kedalam dua kelompok, yang pertama mereka dengan linu panggul dominan dan yang kedua mereka nyeri pinggang sebagai keluhan utama. Pada pasien yang nyeri pinggang adalah dominan dan bertahan meskipun enam minggu pengobatan, kami sarankan scan tulang teknesium dan evaluasi medis secara lengkap. Pada pasien yang linu panggul adalah dominan dan bertahan, kita meningkatan evaluasi dan pengobatan untuk menentukan apakah operasi merupakan pilihan penting. Jalur sepanjang algoritma dapat mengarah pada diereksi dan jika regresi terjadi dengan eksaserbasi gejala, seseorang dapat meresort dengan banyak langkah-langkah nonoperative secara ketat. Kebanyakan pasien dengan nyeri punggung akut rendah meneruskan ke jalur penyembuhan, kembali ke pola hidup normal dalam waktu dua bulan sejak timbulnya gejala. Pengalaman pribadi kami telah mendorong kami untuk berhati-hati dalam menanggapi pertanyaan tentang kegagalan terapi dan perlunya intervensi operatif ketika berhadapan dengan linu panggul. Kami telah menemukan bahwa hanya sekitar 20 persen atau kurang dari pasien dengan diagnosis yang kuat dari sebuah herniasi akut akhirnya mencari operasi ketika mengikuti selama periode beberapa tahun. Temuan ini sesuai dengan beberapa laporan literatur.

183

Skiatika Dominan Beberapa Pertimbangan Bedah pada Sciatica Jika terapi non-bedah yang ada tidak berhasil mengurangi rasa sakit pada kaki, maka operasi harus dipertimbangkan. Hakelius secara retrospektif mengevaluasi hasil (nyeri) pada 583 pasien dengan linu panggul atau sciatica L5 atau SI unilateral. Hampir semua pasien (93 persen) telah diobati selama dua bulan dengan istirahat dan corset brace. Pada kelompok pasien dengan herniasi disk yang terbukti secara myelograpi, banyak dari kelompok yang diperlakukan dengan operasi membaik (81 persen versus 52 persen) dalam beberapa bulan pertama setelah operasi dibandingkan kelompok pasien tanpa perlakuan operasi. Namun, pada enam bulan, tidak ada perbedaan signifikan antara kedua kelompok. Pada tiga bulan masa tindak lanjut kelompok dengan perlakuan operasi masih lebih baik daripada pasien tanpa operasi (88 persen versus 73 persen tanpa gejala). Bagaimanapun, perbedaan ini secara statistik tidak signifikan dalam enam bulan masa tindak lanjut. Hakelius telah berhasil mengikatkan 526 kelompok pasien dengan rata-rata tujuh tahun empat bulan. Pada saat itu, kelompok yang berhasil tanpa operasi dilaporkan pada nyeri pinggang (71 persen versus 48 persen), sisa sciatica lebih besar (61 persen versus 44 persen), kambuh kembali (20 persen versus 10 persen). Studi ini secara efektif menunjukkan bahwa dalam banyak kasus linu panggul akut adalah kondisi sementara dan kondisi pembatasan diri yang memuaskan terlepas dari apakah metode pengobatan tersebut adalah bedah atau konservatif. Bagaimanapun, intervensi bedah, tampaknya memberikan prognosis jangka panjang yang lebih baik untuk keluhan pasien dengan sakit punggung, linu panggul, dan frekuensi kambuh.

184

Masalahnya pasien yang tidak memenuhi kriteria untuk intervensi bedah dini dan tidak merespon segera dengan terapi adalah subyek dari studi prospektif lain yang dilakukan di Oslo, Norwegia, oleh Weber. Sebanyak 126 pasien dengan bukti myelographic dan klinis hernia disk lumbar secara random diperlakukan dengan kelompok operasi dan non operasi. Kedua kelompok mengikuti selama 10 tahun. Hasil pengobatan (yang berhubungan dengan keluhan rasa sakit mereka) pada akhir satu tahun kelompok operasi mengungkapkan bahwa 60 persen membaik dan 40 persen tidak membaik. Dibandingkan dengan kelompok tanpa perlakuan operasi, operasi jelas meningkatkan kualitas hasil selama tahun pertama. Dari mereka yang menjalani operasi, 92 persen memiliki membaik dari rasa sakit kaki, dan hanya 8 persen yang tidak baik. Ketika dua kelompok ini dievaluasi pada akhir empat tahun, perbedaan tidak signifikan secara statistik, 90 persen dari kelompok dengan operasi sebagaimana dengan 85 persen kelompok tanpa operasi melaporkan hasil yang memuaskan. Dengan demikian, hasil operasi secara jelas lebih baik dibandingkan tanpa operasi dalam fase awal sciatica. Weber melaporkan sepuluh tahun tindak lanjut dari dua kelompok pasien yang sama, dengan hanya sedikit atrisi, yang menyatakan bahwa hanya perubahan kecil terjadi selama enam tahun terakhir pengamatan. Hal ini menunjukkan bahwa empat tahun adalah waktu tindak lanjut yang cukup untuk evaluasi akhir dari pasien tersebut. Hal ini telah jelas melalui pemeriksaan data-data bahwa hasil operasi akhir tidak dipengaruhi oleh periode tiga bulan keterlambatan sebelum operasi. Selama tiga bulan, banyak pasien dengan herniasi disk secara spontan membaik dan tidak meminta intervensi operatif. Mereka yang gagal merespon pada akhir tiga bulan kemudian dapat menjalani intervensi bedah, tanpa menghilangkan kualitas yang diharapkan atas hasil tersebut. Kami percaya bahwa penting untuk memahami urutan waktu.

185

Akan ideal jika kita bisa memprediksi serangan awal dimana pasien merespon perlakuan tanpa operasi. Jika identifikasi ini dibuat, maka pembedahan dapat direkomendasikan untuk pasien yang tepat. Sayangnya, hal ini tidak mungkin, dan karena itu pengamatan disarankan untuk semua pasien kecuali mereka yang memenuhi kriteria sebelumnya yang tercatat untuk operasi segera. Meskipun ukuran penundaan tidak menghambat hasil, beberapa hasil secara jelas akan lebih buruk jika banyak penundaan. Pada seseorang dengan gejala terus menerus selama lebih dari satu tahun, hasil dari intervensi bedah belum sebaik pengurangan rasa sakit pada kaki yang menjalani operasi dalam waktu tiga bulan dari awal linu pinggul. Tidak jelas apakah ini disebabkan kerusakan neurologis, fibrosis intraneural, atau pola perilaku yang berubah. Lingkup kontroversi adalah urgensi relatif dari intervensi bedah dalam menghadapi kelemahan otot. Kelemahan otot tidak dianggap sebagai indikasi mutlak untuk operasi, karena telah menunjukkan bahwa kembalinya kekuatan otot tidak dipengaruhi oleh waktu intervensi bedah kecuali dalam situasi progresif yang paling parah. Tentu, kelumpuhan progresif merupakan indikasi untuk dekompresi bedah, tapi ini situasi biasa. Tingkat sedang dari kelemahan motorik memungkinkan untuk periode observasi biasa dan pengambilan keputusan. Pemulihan kekuatan adalah umum pada pasien dengan operasi dan tanpa operasi. Dalam studi Weber, kelemahan otot diamati pada 64 pasien, 32 di antaranya menjalani operasi dan 31 menjalani pengobatan tanpa operasi. Satu pasien dikeluarkan karena kurangnya kerjasama. Pada evaluasi tindak lanjut dalam satu tahun, pengembalian kekuatan otot adalah sama pada kedua kelompok perlakuan. Peningkatan kekuatan otot terus dilakukan selama tiga tahun ke depan dengan pengamatan. Pada interval empat tahun tindak lanjut, kelemahan otot ditunjukkan pada 20 pasien. Hanya 5 pasien mengalami kelemahan otot,

186

secara merata pada kedua kelompok perlakuan, pada saat ujian akhir di tahun kesepuluh. Sangat menarik bahwa disfungsi sensori masih terbukti baik lebih dari 35 persen pasien dalam sepuluh tahun setelah pengobatan. Refleks dihilangkan dan tanda-tanda ketegangan positif juga merata dalam dua kelompok perlakuan dalam 10 tahun tindak lanjut. Tension Sign Positive Dengan pemahaman di atas terkait riwayat kesehatan linu panggul, pengambilan keputusan berikutnya atas dikonsentrasikan pada bentuk lanjutan yang ditunjukkan dari tanda ketegangan positif. Uji SLR (Lasegue sign) dianggap positif jika menghasilkan nyeri pada distribusi sciatic, atau distribusi femoralis, saat uji peregangan femoralis dilakukan. Anak remaja dengan herniasi disk pada tingkat L4 atau L5 semuanya menunjukkan uji SLR positif jika kompresi akar saraf signifikan dihasilkan oleh herniasi. Scham dan Taylor menggambarkan banyak perbedaan terkait uji ini dan mengamati bahwa tanda Lasegue, dimana elevasi ekstremitas berlawanan atau tanpa rasa sakit menimbulkan linu panggul di kaki yang berlawanan, melebihi tanda-tanda tunggal lainnya dalam diagnosis herniasi, jika ada. Hal ini lebih spesifik dan kurang sensitif dibandingkan dengan tanda Lasfegue ipsilateral. Jika tanda ketegangan positif, maka kita lanjutkan dengan diagnostik imaging pada kelompok pasien dengan nyeri kaki. Temuan tambahan dari defisit neurologis dalam distribusi neurotomal pada rasa sakit radikuler lebih memperkuat keputusan untuk melanjutkan imaging radiografi definitif. Secara statistik, faktor-faktor prediktif terbaik dalam upaya untuk menemukan tonjolan disk adalah defisit neurologis, hasil uji SLR positif, dan myelographi positif, CT, atau MRI. Jika ketiga faktor ditunjukkan, maka eksplorasi akan selalu menunjukkan herniasi signifikan. Dengan tidak adanya salah satu faktor, operasi mungkin masih produktif, dan jika dua dari tiga faktor tidak

187

ada, lebih dari separuh pasien tidak akan memiliki kondisi patologis yang terbukti. Beberapa Pertimbangan dalam Evaluasi Radiologil Nyeri Pinggang dan Sciatica Diagnostik imaging pada tulang belakang lumbosakral dan panggul dapat menghasilkan informasi penting tentang integritas struktur pendukung tulang dan ligamentum, serta jajaran column tulang belakang, patensi spinal canal, dan adanya patologi. Data imaging disintesis, bersama dengan keluhan subjektif pasien dan temuan obyektif pemeriksaan fisik, memungkinkan pemeriksaan dokter sampai pada dugaan diagnosis dan gambaran penatalaksanaan rasional. Radiografi Rutin. Dalam pola atraumatik, umumnya disepakati bahwa radiografi tulang belakang lumbosakral biasanya tidak perlu, terutama pada saat mengunjungi awal. Liang dan Komarof membandingkan manfaat, risiko, dan biaya mendapatkan radiografi tulang belakang lumbar pada saat kunjungan awal dengan memperoleh itu hanya jika pasien tidak membaik setelah periode delapan minggu awal terapi. Mereka menyimpulkan bahwa riwayat alami yang menguntungkan nyeri pinggang tidak membenarkan radiografi rutin pada saat evaluasi awal. Scavone dkk memprediksi bahwa 7 juta radiografi lumbar (dengan biaya 500 juta dolar AS) diambil setiap tahun di Amerika Serikat. Mereka menghitung bahwa hanya satu dari delapan studi yang diambil memberikan informasi diagnostik penting. Dari karya epidemiologi Frymoyer dkk, menggambarkan bahwa diagnosa postural/struktural relatif sedikit yang terdeteksi dengan hanya pemeriksaan radiografi saja. Studi ini menunjukkan bahwa sebagian besar kelainan roentgenographic yang diobservasi seperti penyempitan ruang disc, facet antrhropathy, facet tropism, Schmolars node, lumbarization, sakralisasi,

188

dan spina bifida occulta terjadi dengan prevalensi yang sama pada individu dengan gejala dan tanpa gejala. Deyo dan Diehl menunjukkan beberapa petunjuk berikut untuk mempertimbangkan faktor urgensi dalam melakukan radiografi : pasien di atas usia 50, riwayat trauma serius, kanker diketahui, nyeri di malam hari, nyeri saat istirahat, penurunan berat badan, penyalahgunaan narkotik atau alkohol, pengobatan dengan kortikosteroid, suhu di atas 38 0C, atau riwayat klinis serta pemeriksaan yang meningkatkan kecurigaan ankylosing spondylitis atau menunjukkan defisit neuromotor. Spinal Imaging Lanjutan. Di era sekarang ini, teknologi imaging yang canggih tidak ada alat imaging gold standard yang memungkinkan karakterisasi yang tepat, akurat, hemat biaya, rendah morbiditas, dan tiga dimensi dari spektrum besar pada kondisi yang ditunjukkan sebagai lumbar disc disease. Pada masa lalu benar bahwa myelography dengan atau tanpa postmyelografis multiplanar CT standard. Penelitian klasik sekarang dari Hirsch dan Nachemson menunjukkan bahwa seorang ahli bedah yang terlatih dapat mengharapkan 95 persen konfirmasi operasi patologi ketika pasien memiliki myelogram kontrak dengan water-soluble positif digabungkan dengan tanda-tanda ketegangan korelatif neurologis serta temuan obyektif. Karena saraf tulang belakang tidak mengisi seluruh panjangnya bahkan dengan media kontra water-soluble, CT dan MRI sangat membantu dan pada kenyataannya telah menggantikan myelography. Hal ini terutama ditunjukkan dalam banyak kasus di mana patologi diduga berada di luar area yang ditetapkan oleh media kontras. Keuntungan lain dari CT dan MRI termasuk kenyamanan pasien membaik karena sifat invasif prosedur, mengurangi radiasi, dan kemudahan rawat jalan. MRI juga menawarkan kebanyakan dianggap sebagai gold

189

kemungkinan sagittal plane imaging pada jungsi torakolumbalis, dan visualisasi struktur jaringan lunak seperti conus medullaris dan sumsum tulang belakang, disc, serta tumor jaringan lunak intra dan extramedullary dalam spinal canal. Banyak peneliti menganggap MRI sebagai studi tentang pilihan dalam mendiagnosis osteomielitis vertebral, serta herniasi disk. Sangat penting untuk mencatat studi tersebut dalam literatur yang telah menguji spesifisitas dari ketiga alat imaging pada kelompok pasien tanpa gejala. Hal ini menekankan terutama saat pengambilan keputusan bedah sudah dekat. Perlu ada korelasi kuat antara temuan klinis dan pentingnya signifikan yang melekat pada abnormalitas yang diobservasi terhadap image myelographic, CT, atau MRI. Hitselberger dan Witten meninjau 300 myelograms kontras berbasis minyak dilakukan pada pasien yang sedang dievaluasi atas penyakit fossa posterior kranial yang tidak memiliki keluhan pada punggung atau kaki, dan menemukan bahwa 24 persen dari lumbar film menunjukkan kelainan disk (false-positif). Demikian juga, Wiesel dkk menunjukkan insiden 35 persen dari pembacaan abnormal tanpa gejala dan kompresi akar dari 52 kelompok volunteer tanpa gejala. Sembilan belas persen dari individu-individu dalam studi mereka ada kelompok berusia di bawah 40 tahun menunjukkan herniasi disk. Pada pasien di atas usia 40 tahun, 50 persen memiliki temuan yang nampak abnormal. Boden dkk melakukan studi yang sama dengan MRI dan menghasilkan 28 persen insiden kelainan pada orang tanpa gejala. Beberapa penelitian lain juga membandingkan akurasi relatif dari berbagai modalitas imaging. Dalam studi terbesar yang dilaporkan sampai saat ini, Bell dkk membandingkan gambar CT resolusi tinggi dengan myelography metrizamide dan menemukan myelogram lebih akurat dalam diagnosis herniasi disk dan stenosis tulang belakang ketika hasil imaging dibandingkan dengan temuan bedah. Para penulis studi ini menemukan bahwa myelography metrizamide menggantikan keakuratan CT dalam

190

mendiagnosis penonjolan tulang (83 persen versus 72 persen) dan sedikit, tetapi tidak signifikan, lebih akurat dalam gambaran global stenosis tulang belakang (93 persen versus 89 persen). Kritik terhadap studi ini menunjukkan bahwa hanya 5-mm ketebalan slide, masing-masing 4 mm terpisah, digunakan untuk evaluasi CT. Sangat mungkin bahwa jika format CT yang lebih canggih digunakan dan pemeriksaan dimonitor oleh seorang ahli radiologi yang telah membahas kasus ini terlebih dahulu dengan dokter yang merawat, maka akurasi diagnostik dan utilitas klinis yang sesuai akan meningkat. Modic dkk meneliti akurasi diagnostik MRI, myelography metrizamide, dan CT dan menyimpulkan bahwa penggunaan banyak uji diagnostik meningkatkan akurasi secara keseluruhan. Data perbandingan antar studi dari laporan Modic dkk menyarankan bahwa MRI lebih akurat daripada myelography metrizamide (82,3 persen vs 71,4 persen) dan sama dengan CT (82,3 persen versus 83 persen) dalam mendiagnosis penonjolan tulang (herniasi disk) dan stenosis tulang belakang. Menggabungkan data dari dua uji terpisah, tingkat kepercayaan meningkat, sebagaimana melakukan akurasi diagnostik. Kombinasi MRI dan CT adalah sama dalam akurasi diagnostik terhadap kombinasi CT dan metrizamide myelography (92,5 persen versus 89,4 persen). Karena kombinasi pertama adalah benar-benar non-invasif, itu adalah keuntungan yang jelas bagi pasien. Teknologi MRI teknologi itu sendiri masih dalam tahap berkembang. Telah menunjukkan utilitas klinis dalam membedakan antara berbagai jenis herniasi disk (yaitu, prolaps, tonjolan, ekstrusi, dan penyerapan). Fitur ini disertai dengan arti prognostik yang potensial dalam mempertimbangkan noon operasi, kemungkinan pasien merespon pengobatan

chemonucleolysis, atau disektomi perkutan. Manipulasi pada signal MRI Apakah adalah juga digunakan untuk mempertimbangkan bentuk diferensial herniasi disk yang kambuh dan

191

fibrosis epidural pada pasien yang telah menjalani operasi kembali sebelumnya. Studi menggunakan gadolinium-DTPA menunjukkan bahwa bahan kontras ferromagnetic yang diberikan secara intravena merupakan manfaat substansial dalam membedakan antara herniasi berulang dan fibrosis epidural, serta untuk evaluasi lebih lanjut dari neoplasma tulang belakang. Dalam mempertimbangkan semua data di atas, jelas penting untuk menekankan kembali bahwa uji memiliki tingkat false-negatif dan false-positif. Dalam beberapa kasus klinis, ketepatan pengambilan keputusan akan ditingkatkan dengan mengambil lebih dari satu uji, atau dengan menggabungkan karakteristik uji terpisah (misalnya, secara intrathecal membaik, multiplanar CT). Pada akhirnya, setiap bagian dari informasi yang diperoleh dalam studi imaging perlu dipadukan dengan analisis rincian riwayat subyektif dan temuan pemeriksaan obyektif untuk mengembangkan kepastian tingkat tertinggi dari diagnosis klinis, dan membuat rekomendasi kelebihan, kekurangan, dan risiko yang ada dalam perawatan bedah penyakit lumbar. Sesuai dengan tujuan akhir kita tentang algoritma, upaya besar harus dilakukan untuk menggunakan secara efisien dan tepat studi diagnostik yang ada, yang dapat mendokumentasikan ada atau tidak adanya pathosis untuk intervensi bedah. Studi ideal adalah disesuaikan dengan kebutuhan diagnostik pasien. Dengan demikian, pendekatan terhadap imaging tulang belakang dan beberapa studi lain harus memberikan jawaban bijaksana bagi dokter, memiliki sensitivitas terbesar dan rasio spesifisitas, serta pada gilirannya mendapatkan faktor morbiditas rendah pada pasien. Dunia sekarang ini serba cepat ekspansi teknologi medis, tidak ada uji diagnostik tunggal yang memenuhi semua persyaratan ini. Tes imaging adalah yang terbaik direncanakan setelah pertimbangan matang dari catatan klinis, termasuk uji diagnostik sebelumnya. Secara umum, adalah bijaksana

192

untuk meminta kerjasama dari ahli radiologi untuk mengelola atau memantau imaging, karena pemeriksaan yang dimonitor mungkin secara teknis tidak memadai atau kurang visualisasi yang optimal dari proses patologis. Tahapan Berulang Sciatica Individu tertentu, setelah berhasil dalam pengobatan awal, mengalami linu panggul berulang yang bisa melumpuhkan. Mungkin ada gejala antara episode akut, atau tingkat linu panggul yang terus meningkat dan lebih besar atau lebih kecil. Jika tahapan berulang tidak melumpuhkan, dan jika intensitas gejala sesuai dengan toleransi pasien, maka terapi nonoperative ditunjukkan. Namun, jika frekuensi dan intensitas serangan yang parah cukup untuk mengganggu kemampuan individu untuk mengikuti pekerjaan dan menikmati kegiatan normal sehari-hari, maka operasi harus dipertimbangkan. Faktor Kepribadian Perawatan harus diambil untuk mengevaluasi stabilitas emosional pasien dan reaksinya terhadap rasa sakit atau nyeri. Seseorang yang terus mengalami gejala minor meskipun terapi yang tepat, tetapi memanifestasikan reaksi emosional yang luar biasa untuk rasa sakit ini, terutama jika ada hostilitas, maka biasanya tidak buruk setelah operasi. Namun, ditekankan bahwa nasihat ini tidak dibuat untuk membedakan pasien dengan sakit pinggang fungsional dan organik. Sungguh naif untuk mengabaikan interaksi timbal balik antara pasien somatik dan keadaan emosional. Sebaliknya, manajemen yang efektif dari tahapan ini yang melumpuhkan rasa sakit dapat beristirahat dengan dukungan psikoterapi yang sesuai, hati. Penilaian psikiatri yang efisien dan cepat dapat diperoleh dengan memanfaatkan poin subjektivitas berikut : 1. Apakah rasa sakit pasien ditunjukkan dengan mood atau suasana hati? (Artinya, adalah semangat pasien menurun ?)

193

2. Apakah sudah ada serangan perubahan perilaku vegetatif (perubahan nafsu makan, gangguan tidur, dan penurunan libido)? 3. Apakah rasa sakit itu menimbulkan masalah di rumah atau pekerjaan? 4. Apakah pasien menunjukkan respon yang tepat terhadap penatalaksanaan sejauh ini? Penggunaan profil MMPI Conversion 5 seperti yang ditunjukkan oleh Hanvick, bentuknya modifikasinya, atau uji screening gambaran nyeri yang diperkenalkan oleh Ransford dan rekan dapat menunjukkan beberapa hal terkait faktor kejiwaan yang terlibat. Dalam dan dari diri mereka sendiri, namun, studi ini tambahan lebih merupakan sebuah indikasi temporal dari fokus pasien terhadap intensitas atau kekhawatiran rasa sakit, bukan pernyataan tentang etiologi nyeri itu. Jika ada ketidakpastian atas kestabilan emosi pasien, maka konsultasi kejiwaan menjadi keharusan. Ini bukan untuk mengatakan bahwa semua pasien dengan masalah emosional, terutama mereka yang sudah lama sakit, harus ditolak melakukan bantuan bedah. Telah ditunjukkan bahwa nyeri yang telah menyebabkan depresi, bahkan pada individu yang stabil, dan depresi kadang-kadang bertambah setelah rasa sakit menjadi ringan. Secara umum, itu adalah poal baik untuk mengobati faktor-faktor emosional sebelum mengambil keputusan bedah. Pada kebanyakan kasus ketika operasi dilakukan untuk menghilangkan nyeri skiatik, efektivitasnya akan tergantung pada penemuan dan menghilangkan tekanan pada unsur-unsur saraf. Idealnya, setiap prosedur operasi dilakukan untuk meredakan linu panggul akan menunjukkan kesesuaian mekanis dari akar saraf. Ini kadang-kadang tidak terjadi, dan dalam operasi akan sering gagal. Orang mungkin beranggapan bahwa kegagalan untuk menemukan kompresi mekanik adalah karena salah satu dari dua faktor, baik eksplorasi yang tidak memadai atau penyebab nonmechanical dari sciatica. Faktor pertama dapat diatasi dengan eksplorasi

194

menyeluruh (sebelum dan / atau intraoperatif) dan pemahaman yang lebih lengkap tentang kondisi patologis. Sciatica nonmechanical paling diapresiasi oleh analisis faktor-faktor tersebut yang ada dalam evaluasi pra operasi dan berhubungan dengan ada atau tidak kompresi akar saraf. Studi secara menyeluruh dalam hal ini adalah dari Hirsch. Dalam tinjauan 3000 operasi pinggang ia menemukan bahwa faktor-faktor pra operasi yang paling signifikan dalam penentuan kompresi saraf tulang belakang mekanik adalah (1) defisit neurologi yang didefinisikan baik, (2) myelogram positif, dan (3) uji SLR positif. Saat ini, CT dan MRI telah membantu meningkatkan akurasi diagnosis dan efektivitas perencanaan bedah. Ketika semua faktor ditunjukkan, maka pembedahan biasanya menunjukkan kompresi mekanik dan diikuti oleh hasil yang baik. Jika satu atau lebih faktor ini tidak ada, maka banyak pertimbangan yang harus dilakukan sebelum operasi dilakukan. Ini bukan untuk mengatakan bahwa orang tidak boleh merekomendasikan operasi tanpa adanya defisit neurologis atau tanda ketegangan, tetapi bahwa evaluasi yang cermat dari kasus ini harus dilakukan. Para penulis telah mengubah pedoman ini sebagai berikut. Untuk memprediksi kompresi akar mekanik, pasien harus memiliki (1) tanda ketegangan positif atau defisit neurologis (2) temuan korelatif terhadap studi radiografi (CT, MRI, myelography). Akan sangat tidak lazim untuk melakukan eksplorasi tanpa konfirmasi radiografi atas kompresi akar/root. Hasil falsenegative menjadi semakin langka. Pemilihan Operasi Perlakuan bedah pada gangguan punggung bawah atau pinggang telah mengikuti tiga tren utama di abad ke-20. Setelah deskripsi oleh Dandy, dan kemudian Mixter dan Barr, tentang rupture disk yang menyebabkan gejala klinis nyeri punggung bawah, dan operasi mengurangi keluhan; sebagian besar gejala nyeri pinggang dianggap disebabkan oleh degeneratif

195

disk atau hernia. Mengikuti laporan Mixter dan Barr, laminektomi dan discectomy menjadi pengobatan standar untuk perawatan hampir semua gangguan pinggang ketika tindakan nonoperative gagal. Namun, nyeri punggung sering berlangsung tanpa henti, meskipun pelepasan disk, dan konsep-konsep baru yang dikembangkan, menunjukkan bahwa hernia disk bukan satu-satunya penyebab nyeri pinggang. Hal ini menyebabkan perbedaan konsep anatomi atau ketidakstabilan sebagai alasan atas sakit yang bertahan lama. Hal ini pada gilirannya mengarah pada rekomendasi untuk penambahan fusi setelah laminectomies dan discectomies. Dalam fusi pertengahan 1900-an menjadi pengobatan standar untuk sakit punggung, bahkan jika discectomy tidak dilakukan. Kemudian, Hirseh, Nachemson dan Elfstrom dan DePalma dan Rothman mempertanyakan nilai fusi rutin dalam pengobatan gangguan pinggang. Setelah studi ini, perhatian berubah lebih ke radikuler atau komponen nyeri kaki, dengan fokus pada identifikasi herniasi disc terpisah, dari ketidakstabilan sebagai penyebab sakit punggung. Hal ini menyebabkan sekali lagi untuk laminektomi dan discectomy sebagai pengobatan utama gangguan punggung bawah, tapi sekali lagi dengan perhatian terfokus pada gejala dan tanda-tanda radikulopati. Jelas bahwa nyeri punggung, tidak diperlakukan baik melalui operasi. Saat ini, indikasi untuk fusi bervariasi. Banyak literatur dengan artikel menunjukkan tingkat keberhasilan yang tinggi untuk pengobatan radiculopathy, dan hasil konsisten kurang baik bila nyeri punggung menjadi fokus perhatian bedah. Herniasi Disk Akut Pada kebanyakan individu dengan herniasi disk akut gejala primer yang mengarah ke operasi adalah sciatica. Meskipun pasien mungkin telah bertahun-tahun mengalami nyeri punggung, gejala kaki akhirnya menuju ke arah operasi. Pada individu seperti ini, laminektomi terbatas dengan eksisi

196

dari unsur hernia merupakan prosedur pilihan. Pendekatan ini mungkin terbatas, dan dalam kasus dengan ruang interlaminar lebar, tulang sedikit atau tidak perlu dihilangkan. Adalah penting bahwa akar saraf sepenuhnya dieksplorasi, baik melalui foramen, dan bebas dari semua tekanan eksternal dan ketegangan pada penghentian prosedur. Degenerasi Disc Kronis dan Stenosis Tulang Belakang Hanya Nyeri Punggung. Kebanyakan individu dengan degenerasi disk kronis dan sakit punggung dapat dirawat secara efektif dengan pengobatan nonoperative. Para penulis sangat menganjurkan pengobatan non operasi dari pasien dengan hanya degenerasi disk dan nyeri punggung. Alasan untuk ini adalah bahwa degenerasi disk sering menjadi proses yang menyebar di seluruh tulang belakang lumbar keseluruhan. Seringkali sangat sulit untuk menentukan dengan pasti yang mana dari beberapa tingkatan dapat menjadi sumber rasa sakit. Seseorang dapat memperoleh bantuan melalui arthrodesis pada tulang belakang. Kami lebih memilih fusi tulang belakang bilateral di tingkat yang terkena dampak, meskipun discectomies dan interbody fusi memiliki sejumlah pendukung. Diskografi mungkin memiliki beberapa nilai dalam menetapkan tingkat gejala ini pada pasien terpilih. Dalam fusi besar, pengalaman multicentered, untuk nyeri punggung bawah oleh beberapa pengarang jarang dilakukan. Jika fusi dilakukan, pemindahan tulang tidak harus ditempatkan di garis tengah atas lamina, karena dapat menyebabkan penebalan lamina dengan pembentukan akhir yang mungkin pada stenosis tulang belakang. Nyeri Punggung dan Kaki. Pasien dengan degenerasi disk kronis ditunjukkan dengan berbagai rasio nyeri punggung dan kaki. Salah satu yang ekstrim adalah pasien dengan linu panggul kemerahan dan nyeri punggung terabaikan. Orang seperti ini hanya membutuhkan dekompresi, jika dapat

197

dicapai tanpa menunjukkan ketidakstabilan selama operasi. Jika komponen yang kuat dari nyeri punggung hadir, stabilisasi pada saat yang sama dapat dipertimbangkan, menggabungkan dengan tingkat fusi tulang belakang bilateral ini lateral pada degenerasi. Prosedur gabungan

dekompresi dan fusi juga diindikasikan jika ketidakstabilan radiografi terbukti. Jenis kondisi patologis ini menentukan tingkat dan jenis dekompresi yang dibutuhkan. Jika midline ridging adalah hanya abnormalitas yang ditunjukkan, dan jika akar saraf bebas dalam foramen tersebut, maka laminektomi lengkap dari tingkat yang terkena dengan preservasi facet joint akan cukup. Jika ekstrusi material disk ditunjukkan, maka hal ini jelas harus dihilangkan, tapi ini tidak biasanya terjadi pada stadium akhir degenerasi disk. Meskipun gejala dapat terjadi unilateral, penulis menyarankan Laminektomi bilateral lengkap untuk mencegah simtomatologi kontralateral. Jika ada perambahan foraminal, maka foraminotomy menyeluruh ditunjukkan. Jika reses lateral sempit ditunjukkan, ini harus sepenuhnya ditutupi. Bila mungkin, bagian lateral facet joint harus dipertahankan. Seringkali hal ini tidak mungkin, terutama pada sisi gejala. Jika pelepasan penuh dan foraminotomy dilakukan, maka fusi harus ditambahkan. Perlu ditegaskan kembali bahwa laminektomi tidak menciptakan ketidakstabilan yang cukup untuk menjamin prosedur secara rutin prosedur gabungan dari dekompresi dan fusi spinal. Hanya instabilitas segmental yang bisa ditunjukkan atau ketidakstabilan iatrogenik pada tingkat yang sama yang merupakan indikasi atas fusi tulang belakang selain dekompresi. Beberapa Indikasi atas Fusi Pertanyaan tentang tata cara bedah ideal dan peran fusi tulang belakang untuk degenerasi intervertebral disc belum terjawab. Ketika meninjau literatur di bidang ini, seseorang teringat pernyataan samar dari

198

Josh Billings, Tidak apa pria tidak tahu yang membuat dia bodoh, tapi apa dia tahu bahwa tidak begitu. Semmes mereview 1500 pasien yang memiliki eksisi disk dan ditemukan bahwa 98 persen menganggap diri mereka telah memperoleh manfaat dari operasi atau bedah. Pengalaman kita adalah sama. Young dan Love mereview 450 pasien yang menjalani prosedur gabungan dan 558 pasien yang hanya mendapatkan eksisi disk, dan menemukan bahwa operasi gabungan meringankan gejala 20 persen pasien lebih dari hanya melakukan operasi untuk menghilangkan disk saja, dan bahwa ada tiga kali lebih banyak kegagalan untuk mendapatkan bantuan nyeri punggung atau kaki ketika fusi tidak dilakukan. Tak terhitung studi tindak lanjut dalam literatur yang gagal menyelesaikan pertanyaan ini. Jawaban tidak muncul sampai jangka panjang studi prospektif dilakukan di mana pasien dalam kategori diagnostik yang pasti diperlakukan dalam pola acak dan berubah-ubah. Keadaan pengetahuan kita saat ini, fusi tulang belakang atau spinal atas gejala yang berkaitan dengan herniasi dan degenerasi harus dilakukan karena beberapa indikasi berikut : 1. Herniasi disk akut dengan sakit punggung yang berlarut-larut. 2. Degenerasi disk kronis dengan nyeri punggung signifikan dan degenerasi terbatas pada satu atau dua level disk. 3. Ketidakstabilan bedah tercipta selama dekompresi 4. Keberadaan cacat lengkungan saraf kaitannya dengan dengan penyakit disk. 5. Gejala dan instabilitas segmental dapat ditunjukkan secara radiografi Teknik Bedah Pemotongan Disc Sederhana Harus ditekankan bahwa prosedur yang dijelaskan di bawah ini digunakan pada orang dengan petunjuk akut, herniasi disc lunak level

199

tunggal dengan gejala radikuler yang mendominasi. Metode ini dirancang untuk mengurangi waktu pemulihan pasca operasi, namun secara efektif mengobati sumber kompresi akar saraf. Anestesi. Operasi ini dapat dilakukan pada tulang belakang, epidural, endotrakeal, atau anestesi lokal. Dengan anestesi spinal atau epidural pasien bisa bernapas dan batuk dengan gangguan fisiologi. Teknik ini terbukti memuaskan dan aman. Posisi operasi. Pasien ditempatkan dalam posisi berlutut. Abdomen bebas dan tekanan intra-abdomen berkurang, sehingga meminimalkan perdarahan vena epidural. Posisi ini terbukti bermanfaat, dan karenanya perdarahan epidural dihilangkan sebagai penyebab kekhawatiran selama operasi. Ketika prosedur operasi dilakukan dengan pasien dalam posisi rentan dengan tekanan pada perut, tidak jarang bagi ahli bedah memvisualisasikan vena epidural. Preparasi dan Antibiotik. Antibiotik profilaksis dimanfaatkan. Pada saat ini kita lebih memilih sodium cefazolin intravena, diberikan sebelum operasi dimulai. Sodium cefazolin diteruskan selama 24 sampai 48 jam pasca operasi, biasanya 1 gram setiap delapan jam secara intravena. Insisi. Karena teknik ini menekankan sedikit pemotongan jaringan lunak, yang meningkatkan ambulasi dini dan pemulihan, penempatan akurat pada sayatan diperlukan. Tiga teknik digunakan untuk menempatkan insisi secara langsung di atas disk yang terkena dampak : 1. Notasi pada tingkat iliac crest pada plain lumbar spine films. 2. Palpasi proses spinosus terakhir, yang biasanya SI. Operator biasanya menemukan proses spinosus, setidaknya pada daerah lumbal bawah. 3. Radiograf lateral pra operasi skin marker dan/atau jarum tulang belakang (spinal needle). Ligamentum flavum di bawah aspek caudal pada lamina dipisahkan. Ligamentum flavum dibuka dengan pisau bedah No 15, dan pattle cottonoid

200

panjang

atau

Frazier

dural

elevator

(protektor)

dimasukkan

antara

ligamentum flavum dan jaringan epidural. Pattle panjang, cottonoid tebal dengan mudah diterima di ruang ini, sehingga memisahkan dura dari diseksi berikutnya pada ligamentum flavum. Ligamentum tersisa dapat dipotong dengan diseksi tajam, atau dihilangkan sedikit demi sedikit dengan rongeur Kerrison. Lemak epidural, jika ada, akan dihilangkan dengan forsep. Pada titik ini dura jelas terlihat melalui sayatan Laminektomi. Operator dipersiapkan untuk memeriksa akar saraf. Ini merupakan bagian yang paling signifikan dari prosedur tersebut, karena hanya dengan palpasi dapat diketahui bahwa akar saraf tepat berada di bawah tekanan dan dengan demikian bertanggung jawab atas gejala radikuler. Laminotomy harus lateral (secara superior dan inferior) untuk menunjukkan secara aman dan memvisualisasikan hubungannya dengan disc material. Di bawah alat pembesar atau mungkin pembesaran mikroskopis, akar saraf ditarik secara media Panfield 4 elevator. Sebuah alat tipis, seperti dissector Penfield, dapat digunakan untuk memisahkan permukaan anterior akar saraf dura dari dasar spinal canal. Jika tulang menonjol ditemukan, 1 x 1 cm cottonoid dengan string radiopak dapat ditempatkan secara lateral di sepanjang akar dalam ruang epidural setelah akar saraf ditarik pada dome. Sebuah sayatan pada ligamentum longitudinal posterior dan annulus fibrous dilakukan dengan pisau No. 15. Hal ini sering disertai dengan ekstrusi spontan pada nucleus pulposus. Rongeur dosk intervertebral lurus dan bersudut dimasukkan untuk menghilangkan disc material. Dokter bedah harus selalu menyadari kedalaman dimana rongeur dimasukkan ke dalam ruang disk. Meskipun rahang pada rongeur dioperasikan dengan tangan kanan (bagi ahli bedah), tangan kiri memegang batang rongeur disk dan mencegah ketika tergigit kuat dari bahan disk yang diambil. Jepitan kemudian dibuka dan digerakkan maju beberapa milimeter ke bahan disk. Jepitan pada rongeur disk harus berada dalam kontak kartilaginosa dari vertebra superior

201

atau inferior selama pencabutan sedikit demi sedikit bahan disk. Teknik ini, bersama dengan konsentrasi penuh dokter bedah, akan mencegah rongeur disk masuk ke dalam ruang retroperitoneal. Ketika bagian pusat dan lateralmost dari nucleus pulposus dihilangkan, selang dimasukkan dengan pemisah siku-siku dural, dan bahan disk sisa dipisahkan dari anulus. Pada titik ini pemeriksaan pada epidural space sekitar akar saraf dan anterior pada dural sac dibuat dengan alat yang sesuai (misalnya, Frazier angled elevator). Akar saraf sekarang harus bisa digerakkan dengan sedikit kekuatan. Jika ada resistensi terhadap gerakan, atau ketegangan, prosedur ini belum sempurna lengkap. Sebuah penelusuran harus dilakukan pada fragmen disk yang diekstrusi, mungkin lebih jauh dari daerah laminotomy itu sendiri. Jika akar saraf terus menjadi tegang, maka "foraminotomy" diperlukan. Dengan rongeur Kerrison, tulang dipotong sepanjang rentetan akar saraf. Ini mungkin memerlukan pelepasan bagian medial sendi permukaan artikular. Ini harus dilakukan, jika akar saraf tidak dapat dibebaskan dengan cara lain. Pengalaman kami menunjukkan bahwa bagian signifikan dari sendi ini dapat dipotong pada satu level, secara sepihak, tanpa masalah berikutnya. Jika ketegangan terus-menerus pada akar saraf ini disebabkan oleh pacu spondylotic, foraminotomy mungkin hanya teknik dimana akar saraf dapat didekompresi. Pada akhirnya foraminotomy dapat meluas keluar melampaui batas-batas spinal canal ke titik di mana akar saraf mengelilingi pedikel. Jika ada petunjuk ketegangan saraf akar, maka pemindahan pedikel, atau impaksi osteofit diperlukan. Pada titik ini, akar saraf biasanya cukup bebas. Penutupan Luka. Setelah disc material dihilangkan dan akar saraf bebas, semua dura yang ditunjukkan ditutupi dengan pemindahan lemak autogenous. Pemindahan ini dilakukan dengan pisau bedah dari area subkutan, pelayanan secara hati-hati tidak diambil untuk ikut serta dengan suplai darah ke kulit. Jika lemak tidak ada, maka gelfoam dapat digunakan

202

untuk menutupi dura. Penutupan subkutan diperoleh dengan jahitan yang bisa diserap pada dua lapisan, dan penutupan kulit diperlukan. Membran Interposisi Pembentukan scar sekitar dural sac dan akar saraf setelah intervensi bedah merupakan salah satu penyebab yang paling sering menyebabkan rasa sakit pasca operasi. Pembentukan scan ini hampir selalu terjadi sampai batas tertentu setelah operasi. Ini dapat berfungsi sebagai kekuatan konstriktif tentang unsur saraf dan menambatkan akar saraf pada tulang belakang. Karena beberapa alasan sehingga belum dikemukakan baik, pembentukan scar ini menyebabkan simtomatologi pada pasien tertentu. Ini mungkin ditunjukkan selama beberapa bulan atau setahun sebelum gejala terlihat jelas. Selanjutnya, pemindahan lemak autogenous telah terbukti lebih unggul pada Gelfoam dalam reduksi adhesi perineural. Penelitian laboratorium telah menunjukkan bahwa lemak autogenous adalah pencegah yang lebih efektif untuk pembentukan jaringan scar dibandingkan gelfoam. Dimana ada lemak, gelfoam terus digunakan. Beberapa Alternatif untuk Discectomy Standar Chemonucleolysis Versus Discectomy Penempatan chemonucleolysis dalam kaitannya dengan discectomy pada pengobatan herniasi disk tetap belum jelas. Javid dan Ravichandran dan Mulholland telah melaporkan hasil yang sebanding dengan dua modalitas. Ejeskar dkk studi belum bisa mengkonfirmasi hal ini. Dalam studi yang dilakukan oleh Crawshaw dkk, pasien yang telah menjalani terapi nonoperative sesuai durasi minimal tiga bulan dan yang memenuhi kriteria pra operasi yang ketat ditempatkan secara acak untuk operasi atau chymopapain. 64 pasien tambahan belum memenuhi semua kriteria

203

percobaan yang mendapatkan injeksi chymopapain. Setelah satu tahun masa tindak lanjut tingkat kegagalan pada dua kelompok chymopapain adalah sebanding : 52 dan 47 persen, secara signifikan lebih tinggi dibandingkan pada kelompok yang diperlukan secara bedah, di mana levelnya adalah 11 persen. Delapan belas pasien dari kelompok yang diperlakukan dengan chymopapain menjalani discectomies bedah; tujuh dari pasien ini berasal dari kelompok nontrial, yang mencakup sebanyak 30 hasil yang buruk. Enam dari tujuh pasien tidak membaik dengan bedah. Durasi rata-rata antara injeksi dan operasi adalah 4,8 bulan pada kelompok percobaan dan 6,4 bulan pada kelompok nontrial. Studi ini menunjukkan bahwa seharusnya tidak ada penyimpangan dari kriteria seleksi yang ketat pra operasi ketika merekomendasikan pengobatan invasif dari herniasi lumbar disc. Hasil yang buruk selalu akan terjadi. Selanjutnya, jika pengobatan chymopapain dipilih, penulis menyarankan bahwa operasi harus dipertimbangkan jika respon klinis positif belum terjadi dalam empat minggu setelah injeksi. Rekomendasi ini, tentu saja, menganggap temuan pra operasi yang sesuai (imaging positif, tanda ketegangan positif, defisit neurologis korelatif). Perlu menunjukkan bahwa pada saat penulisan ini, penggunaan chymopapain memiliki sedikit pendukung kuat di Amerika Utara. Percutaneous Discectomy Versus Standard Discectomy Tehnik membedah perkutan Friedman melibatkan penempatan pasien dalam posisi dekubitus lateral diatas meja operasi dengan sisi yang sakit dibawah. Dengan petunjuk fluoroscopic, sayatan kulit dibuat pada ruang disk yang akan dimasukkan, sekitar 10 cm lateral ke garis tengah, dan spekulum yang dirancang khusus dimasukkan melalui otot psoas ke titik tengah bagian lateral dari interspace yang diinginkan. Dengan instrumen khusus dimasukkan melalui cannula, anulus kemudian dibedah dan disk dihilangkan

204

sedikit demi sedikit dengan rongeurs pituitari. Pada saat laporan Friedman, sembilan pasien telah menjalani prosedur tersebut. Tujuh pasien memiliki radiculopathies jelas dengan temuan radiografi yang sesuai, dan mereka semua memiliki bantuan yang sangat baik atas gejala. Dua pasien menunjukkan nyeri punggung bawah, nyeri bilateral pada paha posterior, dan herniations disk dengan pemeriksaan radiografi. Tiga dari pasien mendapatkan kejang paraspinal setelah prosedur, dan satu mengeluhkan ekstremitas dysesthetic yang berlangsung selama beberapa minggu setelah operasi. Penulis menduga bahwa ini dihasilkan dari kerusakan rantai simpatik lumbar. Kambin dan Gellman melaporkan teknik postero-lateral untuk disektomi perkutan menggunakan alat biopsy Craig needle modifikasi, diikuti dengan evakuasi disk menggunakan aspirasi dan penyisipan punch forcep yang dirancang khusus. Setelah empat sampai delapan bulan tindak lanjut, sembilan pasien dalam penelitian ini bebas dari gejala radikuler. Onik dan Helms melaporkan kelebihan dair prosedur ini yang sama dengan prosedur chemonucleosys, seperti tidak ada pemotongan lumbar, stripping otot, atau pemindahan tulang, serta proseudr tersebut hanya berlangsung kurang dari 15 menit. dirasakan oleh pasien dalam studi ini. Meskipun luka tidak ditemukan, luka berpotensi pada vaskulatur abdominal dan viscea, demikian juga pada sympathetic trunk, lymphatic chain, dan lumbar plexus. Dalam studi Friedman, semua pasien yang menjalani screening pra operasi mengidentifikasi penyimpangan dan struktur retroperitoneal yang mungkin ada pada alur bedak yang diproyeksikan. Ini melibatkan perlakuan transaxial scan. Sedikit nyeri pasca operasi yang

205

Tanda Negatif Ketegangan Jika tanda tegangan adalah negatif terutama bagi pasien muda, dan tidak ada defisit neurologi maka biasanya kita merekomendasikan penyuntikan steroid epidural. Dilke dkk melaporkan studi random dari 100 pasien dengan nyeri pinggang dan radikular diperlakukan dengan 10 ml salina normal dan 80 mg methylprednisolone asetat disuntikkan secara epidural. Pasien ini dibandingkan dengan kelompok kontrol yang mendapatkan 1 injeksi saline steril 1 ml di area ligament interspinous, 46 persen melaporkan penyembuhan nyeri lengkap satu minggu setelah penyuntikan dibandingkan dengan 11 persen dari kelompok kontrol. Meskipun demikian, studi tersebut telah dikritisi kekurangan kontrol yang tepat dan assessmen nonblinded tidak ditunjukkan dalam desain studi. Beberapa studi yang lain dengan desain yang tepat secara jelas menunjukkan bahwa hasil menjadi lebih baik ketika injektif dilakukan lebih cepat pada pasien yang belum mendapatkan bedah punggung sebelumnya. Kami terus menggunakan steroid epidural dan menganggapnya sebagai perlakuan efektif dalam intervensi terapeutik level kedua. Stenosis Tulang Belakang (Spinal Stenosis) Pada pasien yang berumur 50 tahun dan terus merasa tidak nyaman dengan radikular yang terus berlangsung meskipun enam minggu pengobatan, pertimbangan kuat kemungkinan spinal steroid. Arnoldi dkk

menetapkan spinal stenosis lumbat sebagai kondisi yang melibatkan banyak bentuk penyempitan spinal canal, nerve root canal, atau tnnel pada foramina intervertebral. Perubahan degenerative pada lumbar spine menimbulkan reses menyeluruh atau umumnya lateral, stenotik mempersempit area melintang pada canal adalah sama dengan herniated nucleus pulposus dari kebanyakan gejala umum pada nyeri punggung dan sciatica. Tanda dan gejala kompresi akar saraf kemudian nampak dan sedikit akut dibandingkan

206

pasien dengan gejala herniasi disk. Uji SLR biasanya negatif dan riwayat klinis pasien biasanya memungkinkan diagnosis. Sensasi temperatur yang berubah, paresthesis, dysesthesis merupakan gejala subjektif umum. Sebanyak sepertiga pasien melaporkan pelemahan motor, biasanya pada otot inervasi L4 atau L5. Gejaa claudikasi neurogenik berhubungan dengan spinal stenosis yang meliputi nyeri, sakit dan kejang biasanya dikombinasikan dengan paresthesis di bagian ekstremitas bawah ketika berjalan atau olahraga. Insiden dari gejala klinis ini adalah mungkin rendah. Jika riwayat lebih konsisten dengan penyebab neurigenik, namun pasien memiliki tanda ketegangan negatif dan tidak ada temuan neurologik yang hebat, maka electromyography (EMG) bisa jadi pertimbangan. MRI) bisa ditunjukkan. Pada pasien dengan temuan neurologik dan riwayat klinis kuat, EMG biasanya di bypass. Kami sepakat dengan observasi Wiltse dkk bahwa setelah pasien mendapatkan gejala hebat dari spinal stenosis, dia tidak secara rutin merasa nyaman, sebagaimana pasien muda dengan herniasi disk. Steroid epidural, seiring dengan langkah non operatif lain, dapat Hasil bedah kami pada pasien yang mendapatkan perlakuan dengan spinal stenosis degenerative adalah lebih baik dibandingkan 70 persen yang didapatkan peneliti lain ketika memperlakukan keterlibatan level satu dan dua. Prosdur bedah kita melibatkan dekompresif bilateral lumbar pada segmen-segemn stenotic yang terlibat, dengan laminectomy diujicobakan pada pasien ini. Jika EMG adalah positif pada disfungsi radikular, maka imaging (myelo-CT atau

foraminotomy sebagaimana diindikasikan oleh gejala, studi diagnostik, dan temuan intra-operatif. Pada pasien yang menjalani dekompresif lamiektomi untuk spinal stenosis, penting untuk melakukan facetektomi mesial bilateral untuk dekompresi secara efektif bagian reses lateral dari segmen stenotik.

207

Ketika dekompresi reses dilakukan, total jumlah lebih besar dari satu facet joint kompleks yang dihilangkan, atau ada instabilitas segmental yang serentak. Nyeri Pinggang yang Menonjol Langkah Non-operasi lebih lanjut Pada pasien dengan nyeri pinggang yang menonjol dan gejala Ini dapat menetap meskipun enam minggu pengobatan maka kita anjurkan scan tulang technetium diphosphonate dan evalusi medis lebih lengkap. pada gejala kompleks pasien. Kita telah menemukan scan tulang sebagai alat survei yang memungkinkan kita mengidentifikasi tumor spinal dini yang melibatkan tulang, dan infeksi tidak terlihat pada pemeriksaan roengenografi rutin. Ini penting untuk mendapatkan kajian pada pasien dengan nyeri punggung mekanis. Jika nyeri adalah konstan, dan tidak tertolong dengan perubahan postural maka dokter harus mendiagnosa neoplasma atau gangguan metabolik yang tidak nampak. Sebagaimana extraspinal. tersebut. sebelumnya, 3 persen kasus nyeri punggung menunjukkan klinik ortopeik yang bisa dialamatkan sebagai penyebab Evaluasi konsultan kami padapasien bersamaan dengan beberapa ujil laboratorium biasanya mempercepat eksklusi kondisi patologis Pada semua pasien kita cek secara rutin tingkat sedimentasi seritrosit, yang memiliki sensitivitas 59 persen dalam mendeteksi occult pathoses, seperti infeksi, tumor, kebanyakan arthritida sistemik dan gangguan lan. Pada pasien tua, pengamatan laboratorium kita secara rutin melibatkan uji serum protein atau immunoelectrophoresis, alkaline phosphatase, kalsium, fosfat, BUN, kreatinin, complete blood count dan dilakukan oleh ahli penyakit dalam, rhematologist, atau neurologist terganung

208

diferensial, urinalisis rutin, dan acid phosphatase jika pasien adalah pria dan berusia diatas 60 tahun. Pada pasien muda dengan menurunkan lumbar flexion dan chest expansion, sacroiliac joint film harus diperoleh untuk mengukur spondyloarthropathies seperti ankylosing spondylitis. Langkah-langkah mencobati atau mencegah kerusakan kronis Back School. Konsep back school adalah didasarkan pada penggunaan ahli terapi terlatih sebagai educator pasien. Durasi dan isi dai program back school adalah sangat bervariasi. Meskipun demikian, kebanyakan memasukkan bahasan berikut : (1) basic spinal anatomy, (2) causative epidemiologic and pain-producing factors, (3) bagaimana pasien dapat mengurangi intensitas dan frekuensi nyeri pinggang dengan aktivitas yang diubah secara tepat dalam hidup keseharian, (4) stetamen tentang nilai latihan/olahraga, postur tepat dan mekanis tubuh yang baik, (5) riwayat natural nyeri pinggang, dan (6) kunjungan ke tempat kerja pasien. Program personal kami adalah sebuah bagian integral dari rencana perlakuan kami dan mendorong pasien untuk mengasumsikan tanggung jawab lebih besar paa kesehatan dan kesejahteraan mereka. Program dasar dilakukan pada dua sesi. Pada sesi pertama pasie diberikan pandangan faktor epidemiologi, patologi, dan ergonomi yang terlibat sebagai penyebab umum nyeri pinggang. Sesi kedua berhubungan dengan faktor seperti gizi, mengurangi stress, postur, olahraga dan mekanika tubuh. Kami sarankan beberapa dokter terlibat dalam pengobatan pasien dengan gangguan spinal. Program Nyeri Kronis. Dalam beberapa tahun terakhir, manajemen pasien mengarah pada pengembangan program perlakuan nyeri yang menekankan aktivitas pengkondisian kekerasan kerja/toleransi kerja, monitoring industrial dan protokol perlakuan, program detoksifikasi serta konseling psikologi. Program utama dari pusat pengobatan ini melaporkan keberhasilan sebagai berikut :

209

1. Penilaian dokter seksama untuk mengesampingkan penyebab nyeri punggung yang bisa diperlakukan secara medis. Pasien yang tidak memiliki penyakit medis atau bedah yang bisa ditetapkan secara jelas diinstruksikan bahwa setting tujuan dari pertolongan nyeri mungkin tidak realistik, dan karenanya perlakuan mereka akan ditunjukkan pada pemberian skill, rehabilitasi dan pengetahuan yang pada akhirnya akan membuat mereka mengatasi nyeri dan kembali produktif. 2. Terapi fisik dan psikologis, ditujukan untuk mengubah defisit fungsional yang mungkin mengganggu kemampuan pasien untuk berfungsi secara normal. 3. Penilaian kerja yang memungkinkan kelompok yang mendapat perlakuan menganalisis pekerjaan pasien dan menentukan kesesuaian return mereka dengan pekerjaan sebelumnya. Efektivitas dari pendekatan multidisipliner kaitannya dengan nyeri pinggang telah didokumentasikan baik dalam literatur. Namun demikian, rekomendasi kami terhadap pendekatan ini adalah bentuk restorasi fungsional dari program pengobatan atau treatment harus dipertimbangkan pada pasien yang cenderung kearah kronisitas. Pada keadaan seperti itu, penekaan restorasi fungsional yang mempertimbangkan unsur biologi dan psikososial atas penyakir kronis dapat diharapkan memberi manfaat bagi banyak pasien yang diobati. Evaluasi Psikososial Jika program back school gagal maka pasien harus menjalani evaluasi psikososial secara cermat dengan upaya menjelaskan kegagalan dari langkah terapi efektif untuk nyeri pinggang. Penggunaan evaluasi ini adalah didasarkan pada pengetahuan dan kepercayaan bahwa disabilitas bukan hanya berkaitan dengan anatomi patologi pasien tetapi juga pada persepsi nyeri dan stabilitasnya dalam kaitan dengan lingkungan sosiologis.

210

Dalam kaitannya dengan tanda fisik nonorganic yang telah disebutkan sebelumnya, Wadell dkk telah menambahkan dafta gejala dimana pasien yang ditekan secara psikologis menjadi keluhan. Hanya kebanyakan dokter rabun akan menyangkal bahwa profil psikologis pasien dan kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan tertentu memiliki peran dalam pengobatan nyeri pinggang. Kita semua melihat pasien dengan herniasi disk yang mampu terus bekerja dan menganggap ini sebagai hanya masalah sepele dan menjengkelkan. Di sisi lain beberapa pasien histeris sehingga mereka harus ke tempat tidur segera setelah nyeri pinggang. Jika dokter mendeteksi pasien dengan tanda-tanda dan gejala nonorganic kuat, maka evaluasi psikologis lebih lanjut dianjurkan. Southwick dan White telah mereview penggunaan tes psikologi dalam evaluasi nyeri pinggang. Diagram nyeri juga merupakan alat penilaian penting : uji sederhana, bisa dilakukan sendiri dimana pasien dapat menunjukan lokasi dan ciri nyeri. Salah satu tes yang sering digunakan adalah MMPI, sebuah tes psikologi terdiri dari 550 item yang dipisahkan kedalam sepuluh skala psikologis klinis dan tiga skala validitas. Pada penderita nyeri punggung bawah yang kronis diberikan nilai pada tiga skala neurotik dari MMPI. Skor tinggi secara abnormal pada skala hypochondriasis dan histeria digabungkan dengan skor rendah pada skala depresi yang diistilahkan sebagai konversi pola V. Temuan ini setidaknya sebagai dasar fungsional atas keluhan kronis pasien nyeri pinggang. Pheasant dkk melakukan studi random blinded, cross-over yang mengevaluasi dampak dari obat antidepresan pada pasien nyeri pinggang kronis dengan MMPI. Mereka mengamati 46 persen penurunan penggunaan analgesik sementara beberapa pasien menggunakan amitriptilin dibandingkan dengan plasebo. Perbedaannya sangat signifikan secara statistik. Selain itu, MMPI pada pasien yang patuh menunjukkan pola konversi V, interpretasinya adalah bahwa pasien ini cenderung berfokus pada

211

gejala fisik sebagai sarana untuk mengatasi stres internal atau eksternal. Sebaliknya pasien yang tidak patuh tidak menunjukkan pola konversi V tetapi memiliki nilai tinggi pada penyimpangan skala psikopat (PD) dan skizofrenia (Sc). Dengan demikian, pada titik ini dalam algoritma penggunaan uji psikologis bisa sangat berguna, karena kita tahu bahwa profil tes pada pasien nyeri pinggang kronis diharapkan berbeda secara signifikan dengan orang sehat dan sering membantu dalam memprediksi hasil pengobatan. Nyeri menetap pada pasien tanpa abnormalitas psikososial Instabilitas Dalma kasus pasien dengan nyeri pinggang atau sciatica tiba pada titik pengambilan keputusan evaluasi psikososial dalam algoritma, dan mereka yang tanpa abnormalitas psikososial terdeteksi, roenrenogram lumbar spine harus dikaji secara hati-hati atas petunjuk instabilitas, atau perubahan degenratif signifikan dalam disk dan facet joint. Setiap bagian dari kolom vertebral memiliki upper limit dari apa yang dianggap angulasi normal dan gerak translasional. Dengan penyakit disk degenerative, perubahan gerak angulatory dan translator pada fleksi dan eksensi bisa dipertimbangkan. Nyeri yang dialami pada pola ini mungkin berkaitan dengan struktur jaringan lunak yang melebihi batas viscoelastik yang menstimulasi struktur mesenchymal. Kita menggunakan kriteria roentgenographic yang dikembangkan oleh White ddk atas lumbosacral spine relative flexion sagittal-plane translation lebih dari 12 persen diameter anteroposterior pada vertebral body atau relative flexion sagittal-plane rotation (angulasi) lebih besar dari 11 derajat, adalah dianggap sebagai petunjuk roentgenographic signifikan dari instabilitas lumbar spine. Pada pertemuan lumbosacral kriteria sedikit

berbeda : relative flexion sagittal-plane translation lebih dari 25 persen,

212

relative extension sagittal-plane translation lebih dari 12 persen, atau relative flexion sagittal-plane rotation lebih dari 19 derajat dianggap sebagai petunjuk instabilitas. Spinal Fusion Jika stigmata roentgenografik pada instabilitas ditunjukkan daam bentuk lateral flexion-extension aktif pada tulang belakang lumbosakral, atau jika pasien memiliki pembalikan posisi lordotik normal pada segmen gerak atau traksi osteophyte pada satu level, spinal fusion mungkin diindikasikan. Jika keputusan untuk memproses dengan spinal fusion dilakukan, ahli bedah dan pasien harus siap menerima tingkat efektivitas kira-kira 75 persen. Tingkat kegagalan untuk pertolongan nyeri punggung setelah spinal fusion pada pasien ini lebih tinggi daripada tingkat kegagalan setelah laminektomi menggunakan kriteria yang disebutkan sebelumnya untuk penyembuhan nyeri kaki. Jika berhasil terjadi setelah spinal fusion, pasien harus didorong untuk kembali pada pola hidup normal. Harus ditekankan bahwa bagi kebanyakan, sedikit pasien akan menemukan cara ini kearah spinal fusion untuk diagnosis instabilitas segmental. Adakalanya, sebelum beralih pada prosedur fusi, kita dapatkan petunjuk tegas untuk melokalisir secara tepat tingkat asal gejala pasien. Informasi dapat diperoleh dengan penggunaan facet injection dari anestetik lokal dengan atau tanpa steroid, diinjeksi dibawah kontrol roentgenografi. Fidler dan Plasmans mengamati pengaruh canvas corset, Raney and Baycast jacket, dan Baycast spira terhadap mobilitas sagittal segmental pada lumbosacral spine. Raney and Baycast jacket mengurangi rata-rata gerakan angular pada midline lumbar spine hingga sepertiga dari normal. Baycats spica paling efektif pada semua tehnik imobilisasi, khususnya pada interspace L4-L5.

213

Lateral Spine Fusion Ketika arthrodesis pada tulang belakang adalah penting, beberapa pengarang merekomendasikan penggunaan bilateral lateral fusion. Banyak perbedaan tehnik ini telah dilaporkan dimasa lalu. Ada beberapa keuntungan terhadap penggunaan lateral fusion. Diantara yang terpenting dari ini adalah mendapatkan solid fusion, kemapuan untuk melakukan fusion dengan tanpa unsur posterior, dan pencegahan iatrogenic sinal stenosis (gambar 23-31 dan 23-32). Anesthesia. Operasi ini dilakukan dibawah anestesia spinal atau umum. Posisi operasi. Prosedur ini dilakukan pada pasien dengan posisi tiarap. Jika dekompresif laminektomi atau pemotongan disk dilakukan pada saat yang sama, posisi berlutut digunakan untuk memastikan kolaps pada epidural vein dan meminimalkan kompresi abdomen (lihat gamba 23-23). Jika hanya spinal fusion dilakukan, pasien ditempatkan pada meja operasi datar dengan lateral roll dibawah dada dan abdomen untuk memungkinkan ekskursi pulmonary. Antibiotik. Penggunaan antibiotik prophylactic dianjurkan. Pemotongan. Ketika dikombinasikan dengan laminektomi, pemotongan lurus dilakukan. Jika fusi L4 terhadap sacrum telah dilakukan, pemotongan dimulai diatas proses spinous lumbar ketiga dan terus dalam arah caudal ke proses spinous sacral. Pemotongan langsung dilakukan secara langsung dibawah fascia pada midline, tanpa pembuatan Kemduain, layer/lapisan. Hemstesis absolut diperoleh pada tahap ini.

dengan pisau potong elektrik, fascia diiris dari atas proses spinous ketiga ke bagia tengah sacrum. Dengan demikian, dengan elevator besar dan Sebagaimana periosteal tajam, otot paraspinal dipijat secara subperiosteal dari tulang belakang. Pemotongan ini dilakukan pada facet joint.

214

perkembangan bedah ini, luka ditutupi kuat dengan spone untuk mengontrol perdarahan. Ketika ini diselesaikan, sponge dilepaskan, dan retractor ditempatkan untuk menunjukkan unsur posterior pada tulang belakang. Pada titik ini ahli bedah harus mengorientasikan dirinya secara hati-hati melalui sacrum dan lumbar vertebrae bawah. Graft tulang. Iliac crest posterior diberikan dengan membedah lapisan jaringan adiposa dengan spons besar pada fascia. Fascia dibedah searah dengan iliac crest posterior, dan crest dibedah secara subperiosteal. Otot-otot gluteal dibedah secara hati-hati dari sayap lateral ilium. Perawatan harus diambil di bawah periosteum, atau perdarahan yang sulit dikontrol dapat terjadi. Sebuah retractor besar kemudian dimasukkan ke bagian lateral ilium. Dengan strip tajam, gauge lengkung pada kortikal dan tulang cancellous dipindahkan dari ilium hingga dinding dalam illium terlihat. dan disimpan dalam blood-soaked sponge. Pseudarthrosis Tingkat keseluruhan pada solid fusion dalam rangkaian sebelumnya adalah kira-kira 90 persen, dengan insiden pseudarthrosis 8 sampai 10 persen. Setelah kemunculan tehnik lateral fusion, insiden pseudarthrosis di dua level fusion telah dilaporkan serendah 6 persen. Meskipun demikian, sebagaimana banyak studi imaging modern berkembang, banyak perhatian yang diberikan pada pasien dan penilaian radiografi, dan tindak lanjut jangka panjang terjadi, nampak bahwa tingkat keberhasilan fusi awal tinggi adalah sangat optimistik. Dalam keseluruhan evaluasi subjektif penting pada bedah, 82 persen pasien teah berkembang pseudarthrosis, dibandingkan dengan 92 persen kelompok yang mendapatkan fusi padat (tabel 23-6). Sedikit perbedaan yang ditemukan antara kelompok pseudarthrosis dan kelompok solid fusion ketika Jumlah besar tulang didapatkan dari area ini. Unsur graft ini harus dipotong menjadi strip

215

mereka diminta secara spesifik tentang pertolongan keseluruhan dari symptomatology. Lima puluh enam persen pasien pada kelompok pertama dan 61 persen pada kelompok terakhir mendapatkan total pertolongan. Penting untuk dicatat bahwa ada sedikit penurunan jumlah subjek yang mendapatkan total pertolongan dari kelompok pseudarthrosis, tiga pasien mencapai solid fusion tidak mendapatkan pertolongan, dan semua pasien berkembang pseudarthrosis. Ketika hanya nyeri punggung yang dipertimbangkan, 92 persen pasien pada kelompok pseudarthrosis mendapatkan nyeri punggung, 44 persen masih memiliki gejala pada evaluasi tindak lanjut. Pada kelompok solid fusion, 97 persen pasien mendapatkan nyeri punggung, 38 persen memiliki gejala punggung signifikan pada evaluasi tindak lanjut (tabel 23-8). Sciatica dihilangkan banyak dibandingkan nyeri punggung pada evaluasi tindak lanjut. Dari 79 persen pasien pada kelompok pseudarthrosis yang mendapatkan sciatica, hanya 25 persen memiliki gejala pada evaluasi tindak lanjut. Pada kelompok solid fusion, dari 85 persen pasien yang mendapatkan sciatica, hanya 20 persen mendapatkan gejala merka pada evaluasi tindak lanjut. Faktor subjektif tercatat diatas dilakukan analsis chisquare dan tidak kasus yang tercatat signifikan antara pseudarthrosis dan kelompok solid fusion. Gambaran keseluruhan diatas bahwa sejumlah pasien yang mengalami spinal fusion terus mendapatkan nyeri punggung dan sedikit sciatica, apakah fusi mereka solid atau tidak. Tingkat keberhasilan sebagaimana dilakukan dengan evaluasi subjektif, adalah sedikit lebih bedar pada kelompok yang mencapai solid fusion. Jika instabilitas tidak ditunjukkan, pada titik ini algoritma pasien harus dianggap telah gagal perlakuan, dan terapi harus dihentikan. Tidak ada langkah lebih lanjut yang penting dan semuanya harus ditawarkan reevaluasi pada satu tahun, atau merujuk pada pain clinic, untuk memastikan

216

gambaran klinis mereka tidak berubah dan membuka banyak proses penyakit. Syarat Keberhasilan Bedah Spinal Sebagaimana tinjauan sejumlah bahan tertulis yang berhubungan dengan bedah spinal, beberapa aturan tertentu menjadi jelas, dan beberapa syarat tertentu terbukti, jika hasil yang baik didapatkan : 1. Pengetahuan akurat tentang patologi degenerasi disk adalah penting 2. Diagnosis akurat pada kompresi harus dilakukan secara pra operasi. 3. Keataatan pada kriteria tepat untuk intervensi operatif memaksimalkan keberhasilan bedah dan menurunkan intervensi yang tidak penting. 4. Prosedur bedah yang tepat harus dipilih dan direncanakan secara pra operasi. 5. Pelaksanaan dengan penuh skill atas prosedur bedah dengan ahli bedah spinal berpengalaman harus mengacu pada hasil yang memuaskan (pertolongan nyeri kaki) diatas 90 persen pasien. 6. Pengenalan dan perlakuan komplikasi yang tepat adalah penting. 7. Layanan pasca operasi dan rehabilitasi secara hati-hati tidak harus dibaiakan dan harus menjadi komponen standar dari semua prosedu bedah. Jika setiap pasien yang mengalami bedah tulang belakang mendapatkan manfaat dair prinsip-prinsip ini, kualitas hasil bedah akan meningkat secara dramatis, dan kekhawatiran, ketakutan serta kegelisahan yang telah menyelimuti bedah spinal selama beberapa tahun harus diangkat.

217