Anda di halaman 1dari 5

BAB I STATUS PENDERITA

1.1

IDENTIFITAS Nama Umur Jenis Kelamin Status Agama Bangsa Alamat Pekerjaan MRS : Tn. NH : 53 tahun : Laki-laki : Menikah, 3 orang anak : Islam : Indonesia : Dusun VI Riang Bandung OKUT : Petani : 3 Mei 2010

1.2

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Nyeri di pinggang kiri Riwayat Perjalanan Penyakit: 4 tahun SMRS penderita mengeluh nyeri pinggang sebelah kiri, nyeri bersifat hilang timbul. 2 bulan SMRS dan nyeri dirasakan makin sering terutama saat beraktifitas. Demam (-), BAB biasa, BAK merah (-), BAK keluar batu (-), BAK berpasir (-), mual muntah (-) Riwayat Penyakit Dahulu: Riwayat Trauma yang mencederai abdomen (-) Riwayat infeksi saluran kemih berulang (-) Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit dalam Keluarga: Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

1.3

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Kesadaran Tekanan Darah RR HR Suhu Kepala Leher Pupil KGB Thorax Abdomen Genitalia Eksterna Ekstremitas atas Ekstremitas bawah : Compos Mentis : 120/80 mmHg : 20x/ menit : 76x/menit : 36,8 0C : konjungtiva pucat (-), sclera ikterik (-/-) : Tidak ada kelainan : Isokor/ Reflek Cahaya +/+ : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Lihat status urologikus : Lihat status urologikus : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

Status Urologikus Regio Costo Vertebrae Angle (CVA) dextra: Inspeksi Palpasi Nyeri ketok (+) : Bulging (-) : Ballotement (-)

Regio Costo Vertebrae Angle (CVA sinistra: Inspeksi Palpasi Nyeri ketok (-) : Bulging (-) : Ballotement (-)

Regio Suprapubik: Inspeksi Palpasi : Bulging (-) : Nyeri tekan (-)

Regio Genitalia Eksterna : Inspeksi : Tidak ada kelainan

1.4

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Darah Rutin Hb Ht Leukosit : 13,8 g/dl : 4,1 vol% : 9.500/mm3

nilai normal (L: 14-18 g/dl) (L: 40-48 vol%) (L: 5000-10.000/mm3)

Kimia Klinik Ureum Creatinin SGOT SGPT Natrium Kalium : 23 mg/dl : 0,9 mg/dl : 30 U/l : 17 U/l : 138 mmol/l : 3,2 mmol/l (15-39 mg/dl) (L:0,9-1,3 mg/dl ) (<40) (<41) (135-155) (3,5-5,5)

Urinalisa: Sel epitel Leukosit Eritrosit Silinder Kristal Oksalat (+) 3-6 10-15 0-2 (+) negatif (0-5/LPB) (0-1/LPB) (0-1/LPB) Negatif

Pemeriksaan Radiologi BNO (23 Februari 2010)

Tampak bayangan radioopaque pada linea para vertebrae sinistra setinggi Lumbal III Ukuran 2,5 x 3 cm

IVP (23 Februari 2010)

Menit ke-5

Menit ke-15

Menit ke-30 Ginjal kanan:

Post voiding

Tampak kontras mengisi calyx, pelvic ginjal, dan ureter, fungsi ekskresi Nampak baik Ginjal kiri: Bayangan radioopaque terkonfirmasi berada di area ginjal kiri, calyx tampak blunting menandakan hydronephrosis grade II, Kontras tidak mengisi ureter kiri, Buli-buli: Pengisian dan pengosongan baik

USG (6 April 2010)

Tampak bayangan batu multiple di calyx tengah / bawah dan Hidronephrosis grade II pada ginjal kiri. Ginjal kanan, vesica uriaria, dan prostat dalam batasan normal.

1.5

DIAGNOSIS KERJA Nephrolithiasis sinistra dengan hidronephosis Grade II

1.6

PENATALAKSANAAN Rencana PCNL (percutaneous Nephrolithotripsi)

1.7

PROGNOSIS
Quo ad vitam Quo ad functionam : Bonam : Dubia ad Bonam