Anda di halaman 1dari 17

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD SOUFY HAKIMI BIN ROHZALI

: __NO 18 , JALAN BUNGA TULIP , TAMAN PERTAMA FASA 4 , 45200 SABAK BERNAM , __ SELANGOR . BN 02046______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : 03 - 32161743 8099 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __04 / 01 / 2012

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ROHZALI BIN PADULI 03 - 32136971 __________ No. KP : No. Telefon bimbit : 771102 10 - 5483_________________ 019 - 2242249

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __HAIZAT HAFIZ BIN MOHD ZAMAN

: __TEBOK RUKUN , KAMPUNG PARIT BARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , __ SABAK BERNAM , SELANGOR . BJ 79427______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 8116 ___

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __04 / 01 / 2012

_________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MOHD ZAMAN BIN JAMAIN TIADA __________ No. KP : 019 - 3455996 640219 08 - 5973_________________

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __AMAR HAKIMI BIN SAIFUL AZHAR

: __LOT 2203 , JALAN MASJID PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , __SABAK BERNAM , SELANGOR . BJ 79230______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 8044 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __03 / 01 / 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : SAIFUL AZHAR BIN BAKRI TIADA __________ No. KP : 013 - 3778391 700704 10 - 6493_________________

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MOHAMAD SHAHRIL BIN MOHD. ABU SUHOR

: __JALAN TERUNA JAYA , PARIT BARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM ,_ __ SELANGOR . BJ 83570______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 8071 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __03 / 01 / 2011

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MOHD. ABU SUHOR BIN MOHD. DASUKI TIADA No. Telefon bimbit : __________ No. KP : 013 - 2912373 470814 10 - 105503______________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD FIRDAUS BIN MAWARDI

: __BATU 4 , JALAN BESAR , PARIT BARU DARAT , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , _ __ SABAK BERNAM , SELANGOR . BD 46512______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7970 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __04 / 01 / 2010

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MAWARDI BIN HUSIN TIADA __________ No. KP : No. Telefon bimbit : 013 - 2751540 620306 10 - 5233_________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD ZUL HAKIMI BIN ABDUL RAZAK

: __NO 3 , LORONG 1A , RUMAH KELOMPOK , KAMPUNG SUNGAI APONG , JALAN BETING __KEPAH , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR . BC 53473______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : 03 - 32136596 8003 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __04 / 01 / 2010

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ABDUL RAZAK BIN BAKRI 03 - 32163144 __________ No. KP : No. Telefon bimbit : 741002 10 - 5833_________________ 019 - 2197426

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD AMIRUL HAFIDZ BIN MAASOR

: __JALAN PEKAN PARIT BARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , __ SELANGOR . BB 82059______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7870 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __05 / 01 / 2009

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : NORMAH BINTI SHARIP TIADA __________ No. KP : 019 - 3061038 640916 10 - 6768_________________

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMAD SHUKRI BIN ROSLI

: __LOT 2163 JALAN RUKUN , PARIT BARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , __ SABAK BERNAM , SELANGOR . AT 22268______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7803 ___

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __03 / 01 / 2008

_________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ROSLI BIN AHMAD TIADA __________ No. KP : No. Telefon bimbit : 660829 10 - 6047_________________ 019 - 5228107

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD IZZAT RIDHWAN BIN AZMON

: __LOT 482 JALAN SERI JAYA , PARIT BARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , __SABAK BERNAM , SELANGOR . AT 21116______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7809 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __03 / 01 / 2008

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : AZMON BIN AMAT KAMARI 03 - 32138035 __________ No. KP : No. Telefon bimbit : 720308 10 - 5825_________________ 019 - 6140489

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD SYAKIRIN BIN SAZALI

: __NO : 2 , JALAN HAJI ABDUL SALAM , MASJID SUNGAI TENGAR , 45100 SUNGAI _ __AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR . AU 54780______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : 03 - 32136514 7837_________ ___

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __03 / 01 / 2008

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : SAZALI BIN YUSSOF 03 - 32136226 __________ No. KP : No. Telefon bimbit : 610516 10 - 6403_______________ 013 - 3911503

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
_
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __AMIRUL SYAHIRAN SYAZWAN BIN MUHAMED TAUHED ___________ : __JALAN TAMIRI , PARIT BARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , __ SABAK BERNAM , SELANGOR . AV 06993______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 8133 ___ _

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __04 / 01 / 2012

_________

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MUHAMED TAUHED BIN WASIMIN TIADA __________ No. KP : 019 - 2670316 651108 10 - 5711_________________

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MOHAMAD ZUL AIMAN BIN SUBARMADI

: __LOT 4658 , JALAN HAJI MAHMOD , PARIT BAHARU BAROH , 45100 SUNGAI AIR __TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR . AT 17726______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7854 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __05 / 01 / 2009

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : SUBARMADI BIN MOHD WITO TIADA __________ No. KP : 019 - 5710738 R/F 70738_________________

No. Telefon bimbit :

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD AL FATEH BIN ROSDIN

: __NO : 23 , JALAN SURIA 3 , TAMAN SURIA , 45300 SUNGAI BESAR , SELANGOR __ AT 06132______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7857 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __05 / 01 / 2009

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : ROADIN BIN ABBAS TIADA __________ No. KP : No. Telefon bimbit : 721207 10 - 5863_________________ 013 - 9501155

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MUHAMMAD AFIQ IZZWAN BIN MOHD HAIRI

: __BATU 5 3/4, JALAN BESAR , SUNGAI TENGAR , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , __ SABAK BERNAM , SELANGOR . AN 12382______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7834 ___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __03 / 01 / 2008

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MOHD HAIRI BIN HAJI HAMZAH TIADA No. Telefon bimbit : __________ No. KP : _________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU


PERMAINAN/SUKAN : KRIKET NEGERI JANTINA : SELANGOR : LELAKI KUMPULAN KUMPULAN UMUR: 12UMUR: TAHUN

R01
___________ _ _
Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

Nama Pemain Alamat Pemain (Alamat Rumah) No. Surat Beranak :

: __MOHD ARIF FAIZAL BIN MOHD HISHAMUDDIN : __QF 203 SBPI SABAK BERNAM , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , __SABAK BERNAM , SELANGOR . AT 17327______ No. Telefon (Rumah): No. Daftar Sekolah : TIADA 7802

___ _________

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : __03 / 01 / 2008

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA


Nama IbuBapa / penjaga : No. Telefon (Pejabat) : MOHD. HISHAMUDDIN BIN DARMO TIADA No. Telefon bimbit : __________ No. KP : _________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain KRIKET untuk pasukan SABAK BERNAM_______ dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : _04 / 02 / 2013___ ____________

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN


Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM No. Telefon Sekolah : 03 - 32136971

Alamat Sekolah : SEKOLAH KEBANGSAAN PARIT BAHARU , 45100 SUNGAI AIR TAWAR , SABAK BERNAM , SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 04 / 02 / 2013 Tarikh

(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : BAHARUDDIN BIN IBRAHIM : 570807 10 - 6055

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :