Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN KASUS PARTUS MANDIRI

Disusun Oleh: PUTRI PRATIWI 0808113104

Pembimbing:

dr. SYUKRI DELAM, Sp.OG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU PEKANBARU 2013
1

BAGIAN / SMF OBSTETRI & GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU / RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU STATUS OBSTETRI IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Pekerjaan Agama Suku Alamat No. MR : Ny. EL : 21 tahun : Ibu Rumah Tangga : Islam : Sunda : Desa Kuapan Kec.Tambang : 827789 Nama Suami : Bpk. DS Umur Pendidikan Pekerjaan Agama Suku Alamat : 24 tahun : SMA : Petani : Islam : Melayu : Desa Kuapan Kec.Tambang

Pendidikan : SMP

ANAMNESIS Pasien masuk Kamar Bersalin Camar 2 RSUD AA Pekanbaru pada tanggal 30 September 2013 Jam 09.00 WIB pindahan dari VK IGD dengan G1 gr.41-42 minggu inpartu kala I fase laten, janin hidup tunggal intrauterin letak memanjang presentasi kepala. Keluhan Utama Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari sejak 1 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengaku hamil 9 bulan, dengan HPHT 15 Desember 2012 dan taksiran persalinan 22 September 2013. Pasien mengeluhkan nyeri pinggang yang menjalar ke ari-ari sejak 1 hari yang lalu, nyeri dirasakan semakin lama semakin hebat dan semakin sering, disertai dengan keluarnya lendir campur darah. Namun belum ada keluar air-air banyak dari kemaluan. Gerakan janin aktif sejak usia kehamilan 5 bulan sampai sekarang.

Riwayat Hamil Muda Pasien tidak pernah mengeluhkan mual, muntah maupun perdarahan dari kemaluan pada hamil muda. Riwayat Hamil Tua Pada saat hamil tua, tidak ada keluhan mual, muntah, dan perdarahan dari kemaluan. Prenatal Care Periksa kehamilan ke bidan secara teratur sebanyak 1 kali dalam 1 bulan. Pasien tidak pernah USG Riwayat Minum Obat Selama hamil pasien hanya meminum obat yang diberikan oleh bidan berupa vitamin dan obat penambah darah. Riwayat Penyakit Dahulu Sebelum hamil, pasien tidak pernah hipertensi, tidak pernah menderita sakit diabetes mellitus, Asma dan penyakit jantung. Riwayat Penyakit Keluarga Keluarga pasien tidak ada yang menderita hipertensi, diabetes melitus, asma, penyakit jantung. Riwayat Haid Menarche usia 14 tahun. Siklus haid teratur 28 hari setiap bulan, lama haid 7 hari, sehari ganti pembalut 2-3x perhari. HPHT : 15-12-2012, TP: 22-9-2013 Riwayat Perkawinan Pernikahan pertama. Menikah di usia 22 tahun hingga sekarang Pekerjaan Suami : Wiraswasta
3

Usia

: 24 Tahun Kehamilan pertama, tidak pernah abortus.

Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan:

Riwayat KB : Pasien tidak menggunakan KB. PEMERIKSAAN FISIK Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu Gizi TB BB Kepala Mata: Palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Thoraks : Suara nafas vesikuler, Ronkhi (-), Wheezing (-) Bunyi jantung I-II reguler, tidak ada suara jantung tambahan Abdomen Genitalia Ekstremitas : Status Obstetrikus : Status Obstetrikus : Akral hangat (+), CRT < 2 detik, edema tungkai (-) : 153 cm : 45 kg (sebelum hamil), sesudah hamil 60 kg : 130 / 80 mmHg : 86 x / menit : 20 x / menit : 36,7C : Baik : Komposmentis

STATUS OBSTETRIKUS Muka Mammae : Kloasma Gravidarum (-), udem (-) : Areola mammae hiperpigmentasi (+), puting susu menonjol
4

Abdomen Inspeksi Palpasi LI L II : Perut membesar sesuai dengan usia kehamilan, striae gravidarum (+), linea nigra (+), scar (-). : : Bagian teratas teraba massa lunak, bulat, tidak melenting : Tahanan terbesar teraba di sebelah kanan

L III : Bagian terbawah teraba massa bulat, keras dan melenting L IV : Bagian terbawah janin sudah masuk PAP TFU : 31 cm 3 jari dibawah proc. xiphoideus TBJ (Rumus Johnson Tausak) = (TFU 12) x 155 = (31 12) x 155 = 2790 gram His : (+) 2x selama 10 menit durasi 30 Auskultasi Genitalia Inspeksi/Palpasi : vulva-uretra tenang Perineum : scar (-) Bloody show (+) VT/Bimanual Palpasi Portio: Konsistensi Penipisan Arah sumbu Pembukaan Ketuban Bagian terbawah Penurunan : lunak : 25 % : posterior : 3 cm : (+) : kepala : Hodge I : DJJ : (+) 140x/ menit, teratur

Penunjuk

: sulit dinilai

Panggul Dalam: Promontorium Sakrum : Tidak teraba : Teraba cekung Linea inominata : Teraba 1/3 bagian Spina iskiadika : menonjol Distansi interspina: > 9,5 cm Arkus pubis Os. Cocygis Kesan : > 90% : Tidak menonjol : panggul normal

PEMERIKSAAN LABORATORIUM RUTIN Darah lengkap: Hb Ht Leukosit Urine : 11,8 g/dL : 34,1 vol% : 11.600 /L

Trombosit : 380.000/uL : tidak dilakukan

RESUME PEMERIKSAAN : Ny. EL 21 tahun, masuk VK Camar 2 RSUD AA dengan keluhan nyeri pinggang yang menjalar keari-ari sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Dari anamnesis didapatkan nyeri pinggang menjalar ke ari-ari disertai bloody show, ANC teratur, saat ini hamil anak pertama, tidak pernah abortus. Pada pemeriksaan Leopold didapatkan: TFU 3 jari dibawah procesus xhipoideus, punggung kanan, bagian terbawah kepala, sudah masuk PAP. His adekuat, DJJ normal. Pada pemeriksaan VT didapatkan porsio lunak, penipisan 25%, arah posterior, pembukaan 3 cm, ketuban utuh, bagian terbawah janin kepala, penurunan Hodge I, penunjuk sulit dinilai, panggul kesan luas. DIAGNOSIS IBU Paritas Usia Kehamilan Status pasien DIAGNOSIS JANIN Kedudukan Janin dalam Rahim : Letak memanjang, presentasi kepala Hidup / Mati Kesejahteraan Bayi DIAGNOSIS KERJA G1P0A0 gravid 41-42 minggu inpartu kala I fase laten , Janin hidup tunggal intra uterin letak memanjang presentasi kepala TERAPI / SIKAP Nilai ulang kemajuan persalinan (Pembukaan, Penurunan kepala, His, Ketuban, DJJ, TD, Nadi, Suhu, Urin) 4 jam kemudian Nilai ulang kesejahteraan ibu dan janin : Janin hidup : DJJ 132 x/menit, teratur : G1P0A0 : Gravid 41-42 minggu : inpartu kala I fase laten

RENCANA Terminasi pervaginam PROGNOSIS : Bonam

KRONOLOGIS PROSES PERSALINAN Tanggal 30/9/2013 Jam 14.00 WIB Laporan Proses Persalinan Anamnesa : nyeri pinggang menjalar keari-ari Pemeriksaan Fisik KU ibu baik Vital Sign Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu His : (+) 2 x 10x30 DJJ : (+) 144 x/ menit Genitalia : VT Portio : konsistensi lunak, penipisan 25%, arah sumbu posterior Pembukaan : 3 cm Ketuban : (+) Bagian terbawah kepala Penurunan kepala : hodge I Penunjuk : UUK kiri depan : 120 / 80 mmHg : 87x / menit : 20x / menit : afebris

Diagnosis : G1 gravid 41-42 minggu inpartu kala I fase laten, Janin hidup tunggal intra uteri letak memanjang presentasi kepala Penatalaksanaan: 30/9/2013 18.00 Observasi KU, TTV/jam, HIS, DJJ/jam Nilai ulang kemajuan persalinan

- Rencanakan terminasi pervaginam Anamnesa : nyeri pinggang menjalar keari-ari Pemeriksaan Fisik KU ibu baik Vital Sign
9

Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu His : (+) 2 x 10x40

: 130 / 80 mmHg : 105x / menit : 20x / menit : 36,7C

DJJ : (+) 146 x/ menit Genitalia : VT Portio : konsistensi lunak, penipisan 25%, arah sumbu posterior Pembukaan : 3 cm Ketuban : (+) Bagian terbawah kepala Penurunan kepala : hodge I Penunjuk : UUK kiri depan

Diagnosis : G1 gravid 41-42 minggu inpartu kala I fase laten, Janin hidup tunggal intra uteri letak memanjang presentasi kepala Penatalaksanaan: 30/9/2013 20.00 Observasi KU, TTV/jam, HIS, DJJ/jam Nilai ulang kemajuan persalinan

Rencanakan terminasi pervaginam Anamnesa : nyeri pinggang menjalar keari-ari Pemeriksaan Fisik KU ibu baik Vital Sign Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu His : (+) 2 x 10x30 DJJ : (+) 1144 x/ menit
10

: 130 / 80 mmHg : 97x / menit : 20x / menit : afebris

Diagnosis : G1 gravid 41-42 minggu inpartu kala I fase laten + inersia uteri hipotoni, Janin hidup tunggal intra uteri letak memanjang presentasi kepala Penatalaksanaan: 30/9/2013 21.00 Observasi KU, TTV/jam, HIS, DJJ/jam Akselerasi dengan oksitosin sesuai protap Nilai ulang kemajuan persalinan

- Rencanakan terminasi pervaginam Anamnesa : keluar air-air yang tak tertahankan membasahi kain dan alas tempat tidur Pemeriksaan Fisik KU ibu baik Vital Sign Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu His : (+) 4 x 10x40 DJJ : (+) 158 x/ menit Genitalia : VT Portio : konsistensi lunak, penipisan 25%, arah sumbu posterior Pembukaan : 3 cm Ketuban : (-) sisa jernih Bagian terbawah kepala Penurunan kepala : hodge II Penunjuk : UUK kiri depan : 120 / 80 mmHg : 93x / menit : 20x / menit : afebris

Diagnosis : G1 gravid 41-42 minggu inpartu kala I fase laten + inersia utri hipotoni + Ketuban pecah,
11

Janin hidup tunggal intra uteri letak memanjang presentasi kepala Penatalaksanaan: 1/10/2013 00.00 Observasi KU, TTV/jam, HIS, DJJ/jam Akselerasi dengan oksitosin sesuai protap Nilai ulang kemajuan persalinan

- Rencanakan terminasi pervaginam Anamnesa : nyeri pinggang menjalar keari-ari semakin hebat dan sering Pemeriksaan Fisik KU ibu baik Vital Sign Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu His : (+) 4 x 10x40 DJJ : (+) 144 x/ menit Genitalia : VT Portio : konsistensi lunak, penipisan 75%, arah sumbu medial Pembukaan : 5 cm Ketuban : (-) sisa jernih Bagian terbawah kepala Penurunan kepala : hodge III Penunjuk : UUK kiri depan : 120 / 80 mmHg : 94x / menit : 20x / menit : afebris

Diagnosis : G1 gravid 41-42 minggu inpartu kala I fase aktif+ inersia uteri hipotoni + KP 3 jam Janin hidup tunggal intra uteri letak memanjang presentasi kepala
12

Penatalaksanaan: 1/10/2013 03.00 Observasi kesejahteraan ibu, janin, dan kemajuan persalinan menggunakan partograf Akselerasi dengan oksitosin sesuai protap - Rencanakan terminasi pervaginam Anamnesa : nyeri pinggang menjalar keari-ari semakin hebat dan sering Pemeriksaan Fisik KU ibu baik Vital Sign Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu His : (+) 4 x 10x45 DJJ : (+) 142 x/ menit Genitalia : VT Portio : konsistensi lunak, penipisan 75%, arah sumbu medial Pembukaan : 6 cm Ketuban : (-) sisa jernih Bagian terbawah kepala Penurunan kepala : hodge III Penunjuk : UUK kiri depan : 110 /80 mmHg : 92x / menit : 19x / menit : afebris

Diagnosis : G1 gravid 41-42 minggu inpartu kala I fase aktif + inersia uteri hipotoni + KP 6 jam Janin hidup tunggal intra uteri letak memanjang presentasi kepala Penatalaksanaan: Observasi kesejahteraan ibu, janin, dan
13

kemajuan persalinan menggunakan partograf 1/10/2013 06.30 Akselerasi dengan oksitosin sesuai protap - Rencanakan terminasi pervaginam Anamnesa :ibu ingin meneran Pemeriksaan Fisik KU ibu baik Vital Sign Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu : 120 / 80 mmHg : 105x / menit : 20x / menit : afebris

His : (+) 5 x 10x 50 DJJ : (+) 144 x/ menit Genitalia : VT Portio : tidak teraba Pembukaan : lengkap Ketuban : (-) sisa jernih Bagian terbawah kepala Penurunan kepala : hodge III Penunjuk : UUK kiri depan

Diagnosis : G1 gravid 41-42 minggu inpartu kala II Janin hidup tunggal intra uteri letak memanjang presentasi kepala Penatalaksanaan: Urutan persalinan (Kala II) - Pimpin kala II persalinan Pasien di baringkan dalam posisi litotomi, tangan memegang pangkal paha. Siapkan peralatan (partus set, perlengkapan jahit episiotomi, cairan DTT dan alat resusitasi untuk bayi), pasang alas bokong, perlengkapan pelindung
14

diri, persiapan tempat dan lingkungan untuk bayi, dan pasang sarung tangan steril. Bersihkan vulva-vagina dengan kapas DTT Lakukan manajemen meneran (ajari ibu meneran hanya saat his) Kepala bayi tampak 5 cm didepan vulva dan menetap Perineum kaku, dilakukan episiotomi mediolateral pada saat ibu his. Kepala bayi terlihat dari luar vagina maka lakukan perasat ritgen (tangan kanan dengan kain/ kasa menahan di perineum dan tangan kiri menahan ekstensi tiba-tiba kepala bayi di pubis). Lahir kepala bayi langsung dilakukan pembersihan jalan nafas dengan kasa, dengan tangan kiri memastikan ada atau tidaknya lilitan tali pusat pada leher bayi. Kemudian terjadi putar paksi luar (eksternal rotasi). Dilakukan persalinan bahu dimana persalinan dilakukan saat his. Dengan posisi tangan kiri diatas telingan atas dan tangan kanan di telinga bawah kemudian dilakukan penarikan secara curam kebawah luar hingga bahu anterior tampak di bawah arkus pubis kemudian dilakukan penarikan curam kearah atas luar secara perlahan-lahan untuk melahirkan bahu posterior. Setelah bahu lahir kemudian tangan kanan berada di posterior kepala bayi untuk mengendalikan kelahiran bayi dan tangan kiri menelusuri tubuh bayi dari arah anterior hingga kaki lahir dan menangkap kedua kaki bayi di bagian mata

15

kakinya. Baringkan bayi dihanduk/ kain dekat perut ibunya sehingga kepala bayi lebih rendah dari tubuhnya kemudian bayi dikeringkan. Jepit tali pusat dengan jarak 5 cm dari pusat bayi kemudian dengan klem kedua dijepit tali pusat dengan jarak 2 cm dari jepitan pertama arah ibu. Lakukan desinfeksi pada tali pusat yang akan digunting kemudian digunting dengan gunting tali 1/10/2013 07.30 WIB pusat. Pasien partus pervaginam dengan presentasi belakang kepala, langsung menangis. Jenis kelamin perempuan, BBL 3020 gram, PB 50 cm, APGAR skor 8/9. Sisa ketuban jernih. TFU setinggi pusat. Diagnosis : P1A0 H1 parturian Kala III + post episiotomi mediolateral Tindakan: manajemen kala III serta observasi keadaan Urutan persalinan (Kala III) ibu Pastikan tidak ada janin kedua. Beritahu ibu bahwa dia akan disuntik dibagian paha. Suntikkan oksitosin 10 unit IM dipaha ibu. Kemudian berdiri disamping kanan ibu. Tali pusat yang diklem dilakukan pengurutan kearah ibu hingga jaraknya 15 cm kemudian ditekan dengan jari dan jepit dengan klem. Lakukan penegangan tali pusat. Lakukan perasat kustner untuk memastikan lepasnya plasenta. Setelah ada tanda lepasnya plasenta kemudian dengan tetap dilakukan penegangan tali pusat suruh ibu meneran dan setelah plasenta tampak di introitus vagina maka dengan kedua tangan memegang plasenta dan
16

lakukan putaran searah arah jarum jam dengan lembut hingga terlahir seluruhnya. Setelah selaput ketuban lahir kemudian lakukan pemeriksaan keutuhan dari plasenta. Lama kala III selama + 10 menit Ekplorasi jalan lahir didapatkan ruptur perineum grade 2 kemudian dilakukan hemostasis perineorafi. 1/10/2013 Kala IV 07.40 WIB Perdarahan + 150 cc Anamnesis: Ibu mengeluhkan badan lemah, nyeri luka jalan lahir Pemeriksaan Fisik Kesadaran Vital Sign : Komposmentis : Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu kemih kosong, perdarahan + 15 cc. Diagnosis : P1A0H1 Post Partus Pervaginam + post perineorafi Tindakan : Observasi KU, vital sign, perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, TFU, miksi dan defekasi, motivasi 1/10/2013 Kala IV 07.55 WIB ASI Anamnesis: Ibu mengeluhkan badan lemah, nyeri perut bagian bawah Pemeriksaan Fisik Kesadaran Vital Sign : Komposmentis : : 110 / 80 mmHg : 84 x / menit : 20 x / menit : 36,50C

TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kanduns

17

Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu

: 110 / 80 mmHg : 87 x / menit : 18 x / menit : 36,50C

TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan +10 cc. Diagnosis : P1A0H1 Post Partus Pervaginam + post perineorafi Tindakan : Observasi KU, vital sign, perdarahan pervaginam, 1/10/2013 Kala IV 08.10 WIB kontraksi uterus, TFU, miksi dan defekasi. Anamnesis: Ibu mengeluhkan nyeri perut bagian bawah Pemeriksaan Fisik Kesadaran Vital Sign : Komposmentis : Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu : 110 /80 mmHg : 83 x / menit : 20 x / menit : 36,50C

TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan + 10 cc Diagnosis : P1A0H1 Post Partus Pervaginam + post perineorafi Tindakan : Observasi KU, vital sign, perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, TFU, miksi dan 1/10/2013 Kala IV defekasi. Anamnesis: bawah Pemeriksaan Fisik
18

08.25 WIB Ibu mengeluhkan badan lemah, nyeri perut bagian

Kesadaran Vital Sign

: Komposmentis : Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu : 110 / 80 mmHg : 82 x / menit : 18 x / menit : 36,50C

TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan +10 cc. Diagnosis : P1A0H1 Post Partus Pervaginam + post perineorafi Tindakan : Observasi KU, vital sign, perdarahan pervaginam, 1/10/2013 Kala 08.55 WIB IV kontraksi uterus, TFU, miksi dan defekasi. Anamnesis: Ibu mengeluhkan badan lemah, nyeri perut bagian bawah Pemeriksaan Fisik Kesadaran Vital Sign : Komposmentis : Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu : 110 / 80 mmHg : 84 x / menit : 18 x / menit : 36,50C

TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan +10 cc Diagnosis : P1A0H1 Post Partus Pervaginam + post perineorafi Tindakan : Observasi KU, vital sign, perdarahan pervaginam, 1/10/2013 Kala 09.25 WIB
19

IV

kontraksi uterus, TFU, miksi dan defekasi. Anamnesis: Ibu mengeluhkan nyeri perut bagian bawah

Pemeriksaan Fisik Kesadaran Vital Sign : Komposmentis : Tekanan Darah Frek. Nadi Frek. Nafas Suhu : 110 / 80 mmHg : 81 x / menit : 20 x / menit : 36,50C

TFU 2 jari bawah pusat, kontraksi uterus baik, kandung kemih kosong, perdarahan + 10 cc Diagnosis : P1A0H1 Post Partus Pervaginam + post perineorafi Tindakan : Observasi KU, vital sign, perdarahan pervaginam, kontraksi uterus, TFU, miksi dan defekasi Rawat camar I (nifas). Monitoring akselerasi persalinan: Tanggal 31/9/2013 Jam 20.00 20.15 20.30 20.45 21.00 21.15 21.30 21.45 22.00 22.15 22.30 22.45 23.00 23.15 23.30 23.45 00.00 00.15 00.30 00.45 01.00 01.15 01.30 Tetesan/menit 5 10 15 20 25 30 35 40 40 40 40 40 His 2x10x30 2x10 x30 3x10 x40 4x10 x40 4x10 x40 4x10 x40 4x10 x40 4x10 x40 4x10 x40 4x10 x40 4x10 x45 4x10 x45 DJJ 143 140 139 142 158 154 152 158 160 144 148 144 148 148 152 150 148 144 148 148 144 140 148 Ket

1/10/2013

20

01.45 02.00 02.15 02.30 02.45 03.00 03.15 03.30 03.45 04.00 04.15 04.30 04.45 05.00 05.15 05.30 05.45 06.00 06.15 06.30

40 40 40 40 40 40 40 40 40 40

4x10 x45 4x10 x45 4x10 x45 4x10 x50 4x10 x50 4x10 x50 4x10 x50 4x10 x50 5x10 x50 5x10 x50

140 144 144 152 148 142 144 148 148 144 140 148 144 136 142 140 144 148 152 148

Mengetahui, Dokter Pembimbing

Mahasiswa yang memeriksa,

dr. Syukri Delam, Sp.OG

Putri Pratiwi NIM : 0808113104

21