Formularul nr. 4 la Procedur CERERE DE PLAT A AJUTORULUI DE MINIMIS n baza Hotrrii Guvernului nr.

274/2013 privind acordarea ajutoarelor de minimis pentru investiiile realizate de ntreprinderile mici i mijlocii (include Seciunile A, B i C) (Se completeaz toate rubricile n limba romn, prin tehnoredactare)

Subscrisa ......................., avnd datele de identificare menionate la seciunea A, reprezentat legal prin dl/dna ............................., avnd calitatea de ............., identificat() cu B.I./C.I. seria ..... nr. ....., eliberat de .................... la data de ...................., cu domiciliul n localitatea .............., str. .............. nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ................, cod potal ......................., solicit plata ajutorului de minimis n valoare de ............................ 1, n baza Acordului pentru finanare nr. ................. din data de .................., emis n condiiile prevederilor schemei de ajutor de minimis pentru investiiile realizate de IMM-uri. SECIUNEA A Datele de identificare a ntreprinderii Denumirea ntreprinderii: ................................................ Data nregistrrii ntreprinderii: ....................................... Nr. de nmatriculare la Oficiul Registrului Comerului: .................. Codul de identificare fiscal: ........................................... Adresa: .................................................................. Telefon: ............................ Fax: ............................... E-mail: ............................. Solicit virarea ajutorului de minimis n contul ntreprinderii: Cod IBAN2 .......5070............., deschis la Trezoreria .......................... Numele: .................................................................. Funcia: .................................................................. Semntura autorizat i tampila solicitantului 3:........................................................ Data semnrii: .........................
1

Se completeaz cu valoarea solicitat prin decont. Se completeaz cu nr. de cont 50.70 Disponibil din subvenii i transferuri deschis la unitatea Trezoreriei Statului n a crei raz i are domiciliul fiscal ntreprinderea beneficiar de ajutor de minimis, activ la data depunerii Cererii de plat a ajutorului de minimis.
2 3

Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

SECIUNEA B FORMULAR DE DECONT

Valoare cheltuieli eligibile nregistrate n contabilitate fr TVA -lei-

Cheltuieli eligibile efectuate

Factur

Plat

Valoare ajutor de minimis solicitat -lei-

Denumirea activului potrivit planului de investiii

Denumirea activului potrivit nregistrrii n contabilitate

Valoare -lei/euroNr./ dat

Tipul documentului/ Nr./dat

Valoare pltit -lei/euro-

Cu TVA

Fr TVA

Total:

Numele: .................................................................. Funcia: .................................................................. Semntura autorizat i tampila solicitantului 4:........................................................ Data semnrii: ......................... SECIUNEA C Declaraie pe propria rspundere Subsemnatul(a) ............................................., identificat() cu B.I./C.I. seria ...... nr. ..........., eliberat() de ..................... la data de .................., cu domiciliul n localitatea .................., str. ................... nr. ...., bl. ...., sc. ...., ap. ...., sectorul/judeul ......................, n calitate de persoan autorizat s reprezinte legal ntreprinderea ................................, cunoscnd c falsul n declaraii este pedepsit n conformitate cu art. 292 din Codul Penal, declar pe propria rspundere c: nu sunt acionar ori asociat care deine aciuni sau pri sociale la ntreprinderea de la care am achiziionat activele i nu sunt so/soie, rud sau afin pn la gradul al patrulea inclusiv cu persoane din consiliul de administraie/organul de conducere al ntreprinderii

Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.

de la care am achiziionat activele sau al ntreprinderii care a efectuat lucrrile de construcie; - SC ............ nu se afl n procedur de executare silit, insolven, reorganizare judiciar, faliment, nchidere operaional, dizolvare, lichidare sau administrare special, ntreprinderea nu are activitile suspendate sau alte situaii similare reglementate de lege; - proiectul de investiii pentru care SC .................... a solicitat finanarea prin prezenta schem de ajutor de minimis nu face obiectul altui ajutor de stat; - mpotriva SC ......... nu au fost emise decizii de recuperare a unui ajutor de stat sau, n cazul n care asemenea decizii au fost emise, acestea au fost executate; - SC ........ nu a beneficiat i nu va beneficia de ajutoare de stat pe alte scheme de ajutor de stat de la ali furnizori pe aceleai cheltuieli eligibile ale investiiei pentru care a primit ajutor de minimis n temeiul prezentei scheme. De asemenea, declar pe propria rspundere c n ultimii 3 (trei) ani 5: _ |_| SC ........... nu a beneficiat de ajutor de minimis; _ |_| SC ............. a beneficiat de urmtoarele ajutoare de minimis:
Nr. crt. Denumirea proiectului investiii de Anul primirii ajutorului de minimis Furnizorul ajutorului minimis de Actul normativ Cuantumul de minimis -euro6ajutorului

De asemenea, declar pe propria rspundere c: - toate informaiile furnizate i consemnate n prezenta declaraie sunt corecte i complete; - neleg c orice omisiune sau incorectitudine n prezentarea informaiilor n scopul de a obine avantaje pecuniare este pedepsit conform legii; - neleg c furnizarea oricrei informaii care nu corespunde realitii va duce la respingerea Cererii de plat a ajutorului de minimis sau la revocarea Acordului pentru finanare i restituirea ajutorului de minimis primit, conform prevederilor legale n vigoare. Anexez la prezenta Cerere de plat a ajutorului de minimis, opisul i toate documentele conform Formularului nr. 5 la procedur. Numele: .......................................... Funcia: . Semntura autorizat i tampila solicitantului 7: Data semnrii: .................

Se consider ultimii 3 ani: anul fiscal n curs i 2 ani anteriori.

Echivalentul n euro se preia din actul juridic sau se determin la cursul de schimb valutar valabil la data acordrii ajutorului de minimis conform actului juridic. 7 Toate documentele depuse pentru aceast schem vor fi semnate de persoana autorizat s reprezinte legal ntreprinderea.