ST(KE)1

SURUHANJAYA TENAGA PERMOHONAN PENDAFTARAN ORANG KOMPETEN DI BAWAH PERATURAN-PERATURAN ELEKTRIK 1994 (Peraturan 63)

BAHAGIAN A : MAKLUMAT PEMOHON

(Sertakan satu salinan fotostat kad pengenalan)

Nama

Tempoh yang dipohon

Lekatkan Gambar Ukuran Pasport Di sini

No.K.P (Baru)

1 Tahun

Tarikh Lahir Umur Alamat Surat Menyurat

2 Tahun 3 Tahun

No. Telefon

BAHAGIAN B : BUTIRAN KEKOMPETENAN

(Sertakan satu salinan fotostat bagi setiap perakuan kekompetenan)

No.

Jenis Kekompetenan

Butiran Perakuan No. Perakuan Sekatan KV KV / TIADA KV / TIADA

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Jurutera Perkhidmatan Elektrik Jurutera Elektrik Kompeten Penyelia Elektirk Penjaga Jentera Pendawai Pencantum Kabel
Catitan : p 1 Tandakan ( ) pada ruangan yang berkenaan 2 * Potong di mana tidak berkenaan 3 Borang ini boleh dibuat salinan fotostat atau disediakan sendiri.

JP JK PE PJ PW PK -

1/2

ST(KE)1

(Isi jika berkenaan)

BAHAGIAN C : BUTIR-BUTIR MAJIKAN SEKARANG

Nama Majikan No. Telefon

: : No. Fax :

Alamat / : Cop Syarikat Tandatangan Majikan : Nama Jawatan : BAHAGIAN D : PERAKUAN PEMOHON 1. Saya . No. K.P .. mengaku bahawa maklumat-maklumat yang terkandung di dalam permohonan ini adalah benar dan saya sedar adalah menjadi satu kesalahan di bawah seksyen 8 Akta Bekalan Elektrik 1990 jika maklumat-maklumat yang diberikan itu adalah palsu. Saya mengaku bahawa saya bekerja sepenuh masa * secara sendiri / dengan majikan tersebut di Bahagian C dan saya akan bertanggungjawab ke atas kerja-kerja di bawah jagaan saya. Saya akan memberitahu pejabat tuan dalam tempoh dua (2) minggu sekiranya saya berhenti dari perkhidmatan dengan majikan yang tersebut di Bahagian C. : :

2. 3.

Tarikh : ( Tandatangan Pemohon )

KEGUNAAN JABATAN Diluluskan Tidak diluluskan atas sebab-sebab

Ketua Kawasan Suruhanjaya Tenaga. Tarikh : ..

No. Rujukan Fail No. Pendaftaran Tempoh Fee No . Resit

: : : : RM : bertarikh hingga

2/2