Anda di halaman 1dari 12

Laporan Kasus

1. Identitas Pasien : Nama Umur Jenis kelamin Tanggal lahir Alamat Dikirim Agama Masuk Tanggal : Nn. F : 11 tahun : Perempuan : 4 Januari 2002 : Romang Lompoa : UGD : Islam : 20 maret 2013

No. Rekam medik : 316338

1. Anamnesis Alloanamnesis Keluhan utama : Ibu penderita : Demam dirasakan 7 hari yang lalu

Anamnesis terpimpin : Pasien masuk RS dengan keluhan demam yang dirasakan 7 hari yang lalu, hilang timbul disertai sakit kepala. kuning pada mata, dirasakan sejak 3 hari yang lalu, 2 hari yang lalu menguning pada wajah, telapak tangan, kaki dan mata. Pasien juga mengeluhkan batuk berlendir warna putih, Batuk dirasakan 8 hari yang lalu, batuk lebih dulu, baru demam. mual-mual tetapi tidak muntah, nyeri ulu hati, nyeri perut kanan

atas. Nafsu makan menurun BAB konsistensi biasa, warna pucat. BAK lancar, warna teh tua. Riwayat kontak dengan penderita dengan keluhan yang sama disangkal

Riwayat penyakit terdahulu tidak ada

Riwayat penyakit dalam keluarga disangkal

Pasien masuk ke ruang perawatan dengan membawa laboratorium Hasil pemeriksaan Darah lengkap WBC : HB PLT : 7,3 11, 2 Rujukan

: 898

SGOT : 625 SGPT : 829 HbsAg : (+)

2. Pemeriksaan fisis Keadaan pasien pada hari ini tampak lemah. Berat Badan : 24 kg

Panjang badan : 134 cm Status gizi menurut CDC :

BB/TB = 24/28 x 100 % = 85 % Pemeriksaan tanda vital : Nadi : 98/menit

Pernapasan : 29/menit Suhu badan : 37,5C Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis

3. Pemeriksaan fisis lain Kepala : Kesan normal, simetris kanan-kiri, rambut tidak mudah dicabut. Mata : Konjungtiva pucat (-), sklera ikterik (+), Refleks cahaya (+). Telinga Hidung : Otorrea (-) : Rhinorrea (-), Pernapasan cuping hidung (-), Epistaksis (-) Mulut : Kering (-), lidah kotor (-), faring hiperemis (-), Tonsil T1 - T1 hiperemis (-) Leher Thoraks 1. Inspeksi : simetris kanan kiri, retraksi (-) 2. Palpasi : simetris sela iga kanan dan kiri, nyeri tekan (-) : Pembesaran KGB (-) Kaku kuduk (-)

3. Perkusi

: sonor kanan kiri

4. Auskultasi : Bunyi pernapasan : vesikuler Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing -/ Jantung 1. Inspeksi : iktus kordis tidak tampak 2. Palpasi : iktus cordis tidak teraba 3. Perkusi : Batas kiri : linea medioclavicularis kiri

Batas kanan : linea parasternalis kanan 4. Auskultasi : bunyi jantung I/II regular murni, bising (-) Abdomen 1. Inspeksi : Datar, ikut gerakan napas 2. Auskultasi : Peristaltik (+) kesan normal 3. Palpasi : Hepar teraba 3 jari dibawah arcus costa dan lien tidak teraba Massa tumor (-) Nyeri tekan perut kanan atas (+) Nyeri tekan epigastrium (+)

4. Perkusi :Timpani (+) Kulit : ikterus anggota badan

Ekstremitas : tidak ada kelainan Alat kelamin : tidak ada kelainan

5. Diagnosis Kerja Suspek hepatitis B akut 6. Anjuran pemeriksaan Anti HbsAg Bilirubin direct Bilirubin total HBV-DNA HbeAG

7. Penatalaksanaan Penatalaksanaan awal pada pasien saat masuk perawatan yaitu : Tirah baring Diit Hati IVFD D 5% 1500/ 24 jam Curliv syr 31 Neurobion 21

Hasil Follow Up 1. Hari kedua tanggal 21/03/2013 Keadaan umum pasien pada hari ini masih tampak lemah Nadi : 80/menit Pernapasan : 28/menit Suhu : 36,8C

Badan dan mata masih menguning. Pasien sudah tidak demam, pasien mengeluhkan batuk berlendir warna putih, pasien masih mual, nyeri epigastrium berkurang, nafsu makan menurun, BAB : konsistensi biasa, warna pucat BAK : lancar, warna teh tua Pemfis : sclera ikterus (+), ikterus pada anggota badan (+), nyeri tekan perut kanan atas (+), nyeri tekan epigastrium (+), hepatomegali (+) Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah : Obat oral lanjut

2. Hari ketiga tanggal 22/03/2013 Keadaan umum pasien pada hari ini baik Nadi : 80/menit Pernapasan:30/menit Suhu: 36,5C

Badan dan mata masih menguning. Pasien sudah tidak demam, pasien mengeluhkan batuk berlendir warna putih, pasien sudah tidak mual dan tidak nyeri pada regio epigastrium, nafsu makan masih menurun, BAB : konsistensi biasa, warna kekuningan. BAK : lancar, warna teh tua

Pemfis : sclera ikterus (+), ikterus pada anggota badan (+), nyeri tekan perut kanan atas (+), hepatomegali (+), nyeri tekan epigastrium (+) Terapi yang diberikan pada pasien ini adalah : Curliv 31 Ambroxol 31

8. Diagnosis Keluar Diagnosis keluar pada pasien ini adalah hepatitis B akut

PEMBAHASAN

Dari anamnesis, pasien masuk di RS dengan keluhan badan menguning yang dialami sejak 7 hari yang lalu, urine seperti teh tua maka kecurigaan mengarah pada gangguan yang berkaitan dengan hepar. Keluhan badan yang kuning berkaitan dengan adanya reaksi inflamasi pada hepar sehingga terjadi gangguan suplay darah ke sel-sel hepar mengakibatkan terjadinya kerusakan pada parenkim sel hepar dan menyebabkan obstruksi dan kerusakan konjugasi sehingga terjadi retensi bilirubin maka bilirubin direct menimbulkan icterus dan juga hiperbilirubinemia yang mengakibatkan urine berwarna gelap. Pasien juga mengeluh pernah demam dimana hal ini berkaitan dengan adanya reaksi inflamasi dimana apabila ada benda asing yang masuk kedalam tubuh maka tubuh akan membentuk antibody untuk melawan antigen tersebut sehingga mengeluarkan mediator radang dan salah satu tanda adanya reaksi inflamasi berupa demam. Selain itu pasien juga mengeluh adanya keluhan nyeri ulu hati, nyeri perut kanan atas dan mual, nyeri pada daerah ulu hati atau epigastrium, secara anatomi epigastrium dilewati oleh organ hepar, fundus gaster, serta oesophagus pars abdominalis. Dimana jika terjadi gangguan pada organ ini akan menimbulkan rasa tidak nyaman atau nyeri.

Pada pemeriksaan fisis ditemukan sclera yang ikterik dan hepatomegaly menguatkan adanya gangguan hepar. Hepatomegaly terjadi karena peregangan kepada hepar yang disebabkan oleh adanya inflamasi. Penatalaksanaan pada pasien ini berupa tirah baring, IVFD dextrose 5% 1500 ml / 24 jam dan curliv syr 2x1, dan neurobion 3x1. Hal ini sesuai dengan penatalaksanaan pada pasien hepatitis B yaitu tirah baring, IVFD dextrose di gunakan bila pasien tidak nafsu makan dan terjadi muntah sehingga intake tidak terjamin. Pemggunakan vitamin untuk meningkatkan system immune penderita dengan cara membentuk antibody sehingga efektif untuk menyerang infeksi. Setelah beberapa hari pengobatan keadaan umum pasien mulai membaik, pasien sudah tidak mengeluh nyeri perut kanan atas dan nyeri epigastrium walaupun selera masih ikterik. Sehingga pasien diizinkan pulang dan control di poli. Edukasi untuk pasien sebelum pulang yaitu istirahat yang cukup, makan makanan yang bergizi, hindari penggunaan alcohol dan obat-obatan jarum suntik, menghindari penggunaan barang-barang pribadi orang lain dan untuk keluarga pasien agar melakukan vaksinasi karena pasien dapat menularkan hepatitis B.

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR

LAPORAN KASUS MARET 2013

HEPATITIS B PADA ANAK

Oleh : Akbar Yunus 10542 0008 08

Pembimbing :

Dr.A.Indriaty Syaiful,Sp.A,M.Kes

DIBAWAKAN DALAM RANGKA KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAKASSAR 2013
HALAMAN PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Akbar Yunus

Judul Refarat : Hepatitis B Pada anak

Telah menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan klinik pada Bagian Anak Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Makassar.

Makassar , Maret 2013

Pembimbing

Mahasiswa

Dr.A.Indriaty Syaiful,Sp.A,M.Kes

Akbar Yunus,S.Ked