Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA SELEKSI TAHAP I TINGKAT UNIVERSITAS DIPONEGORO

OLIMPIADE NASIONAL MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM PERGURUAN TINGGI (ON MIPA-PT)
BIDANG YANG DIPILIH: MATEMATIKA *) KIMIA *) FISIKA *) BIOLOGI *)

1. Nama Lengkap 2. NIM 3. Jenis Kelamin 4. Tempat & tanggal lahir

Laki-laki/Perempuan *)

5. Alamat lengkap Telp./Faks HP Email Univ/Inst/ST Fakultas Jurusan Program Studi

Universitas Diponegoro

6. Asal Perguruan Tinggi

7. Semester 8. IP Kumulatif

........................., ..................... 2012 Calon Peserta,

(.) NIM.

Anda mungkin juga menyukai