STATUS PASIEN

I.

IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur Agama Status Pendidikan terakhir Pekerjaan Alamat : Ny. E : Wanita : 59 tahun : Kristen : Belum menikah : SLTA : Pensiunan LIPI : Jalan Danau Matana No. 54 Bendungan Hilir Jakarta

II.

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesis pada tanggal : 3 Agustus 2013 Dilakukan alloanamnesis pada tanggal : 3 Agustus 2013

A. Keluhan Utama Pasien datang ke poliklinik jiwa RSAL Mintoharjo dengan keluhan sering mendapatkan informasi melalui telepati.

B. Riwayat gangguan sekarang Autoanamnesis dilakukan pada tanggal 3 Agustus 2013 Pasien datang ke poliklinik jiwa RSAL Mintoharjo dengan keluhan sering mendapatkan informasi melalui telepati. Hal ini sudah dialami pasien sejak lama menurut pasien 15 tahun yang lalu (saat pasien berumur 44 tahun). Pasien mengatakan tiga hari yang lalu beliau mendapat telepati dari tetangganya bahwa seseorang telah menggunaguna pasien. Menurut pasien telepati merupakan sebuah komunikasi yang dapat terjadi kepada semua orang namun dengan kemampuan tertentu, seperti saat melakukan telepati tersebut pasien harus berbicara dengan hatinya dan mendengarkan dengan baik-baik. Dua minggu yang lalu pasien juga merasa dibicarakan dengan Ustadz di Masjid dekat dengan rumahnya, saat ditanyakan tidak jelas apa yang dibicarakan, seperti Ustadz tersebut seperti ingin menyampaikan ke Jamaahnya mengenai yang dibicarakan dengan pasien. Pasien mengaku pernah pikirannya pernah seperti terperas oleh seseorang secara tiba-tiba, seperti ada yang ingin mengambil kekuatan pasien. Saat ditanyakan kapan, pasien mengatakan lima tahun yang lalu dan saat ini sudah tidak. Pasien merasa kakinya bergerak-gerak tanpa sebab yang jelas, menurut pasien kakinya bergerak akibat diguna-guna oleh orang, saat ditanyakan siapa orang tersebut pasien menunjuk mungkin tetangganya. Saat dibantah bahwa kakinya gerak-gerak mungkin karena hal lain, pasien menjadi tidak begitu yakin. Pasien mengaku meskipun tidak suka tetapi tetap rutin meminum obat yang telah diberikan oleh dokter, pasien merasa terlalu banyak minum obat-obatan tidak baik untuk badan terutama ginjal. Pasien mengaku akhir-akhir ini lebih mudah lupa. Sehari-harinya pasien gemar mengisi TTS dan bermain piano, menurutnya dengan melakukan hal tersebut pasien dapat melatih ingatannya. Alloanamnesis pada tanggal 3 Agustus 2013 (Dengan kakak kandung pasien, Ny.A)

Kakak pasien mengatakan, pasien datang ke poliklinik jiwa RSAL karena kontrol obat habis dan adanya keluhan kakinya sering gerak-gerak. Pasien juga masih sering melakukan telepati dengan tetangganya, seperti berbicara mengenai agama, mengenai dirinya pasien dan terkadang merasa pasien diguna-guna. Meskipun telah diberitahu telepati tersebut tidak benar, pasien tetap merasa bahwa hal tersebut adalah telepati, tidak jarang akhirnya timbul konflik dan bertengkar. Pasien juga terlihat suka berbicara dan tertawa sendiri di kamarnya. Menurut kakak pasien, pasien sering tidak mau minum obat karena obat-obatnya dapat membahayakan ginjalnya. Selama ini pasien minum obat dibawah pengawasan kakaknya. Menurut kakak pasien, pasien dapat melakukan aktivitas seperti biasanya seperti makan, tidur, mandi, membersihkan rumah. Pasien gemar bermain piano dan mengisi TTS, tetapi belum lama ini pasien terlihat mudah lupa. C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Sebelumnya pada bulan Maret tahun 1999 pasien pernah dibawa ke RS Dharmawangsa karena pasien bicaranya kacau, tidak bisa tidur, marah-marah, dan sering terlihat berbicara sendiri. Pasien dirawat selama tiga minggu. Pasien didiagnosis dengan Skizofrenia. Kakak pasien lupa dengan obat yang diberikan. Setelah dirawat pasien masih dapat bekerja meskipun pasien sering berbicara aneh kepada teman-teman kantornya dan sering tidak fokus terhadap pekerjaannya. Kakak pasien mengatakan pasien rutin minum obat. Selanjutnya pasien dibawa ke RS daerah Kuningan Jakarta oleh keluarga karena keluhan yang sama pada November 2002, pasien kembali dirawat selama kurang lebih satu bulan. Pasien didiagnosis dengan Skizofrenia. Kakak pasien lupa dengan obat yang diberikan. Ketiga-kalinya pasien dibawa ke RS di Bandung oleh keluarga pada Mei 2004 dengan keluhan yang sama dengan sebelumnya. Pasien kembali didiagnosis dengan skizofrenia. Kakak pasien lupa dengan obat yang diberikan. Kakak pasien mengatakan pasien rutin minum obat.
3

Kakak pasien mengatakan pada Maret 2005 pasien terlihat seperti sebelum sakit, pasien tidak lagi membicarakan telepatinya, pasien tidak berbicara sendiri, pembicarannya tidak lagi kacau, dan tidak tampak perilaku-perilaku aneh. Hal tersebut berlangsung kurang lebih dua bulan. Dengan alasan tersebut kakak pasien Ny. A memutuskan agar pasien dapat kembali bekerja. Tidak lama setelah kembali bekerja kurang lebih satu bulan, pasien kembali membicarakan tentang telepatinya dan sering berbicara sendiri. Akhirnya kakak pasien, Ny. A, memutuskan agar pasien dapat pensiun dini dan tahun 2006 pasien sudah tidak lagi bekerja. Saat ditanyakan apakah ada kondisi seperti itu lagi, menurut kakak pasien tidak ada. Pada bulan Desember 2012 pasien datang ke poli RSAL dengan keluhan merasa ada yang ingin menyakiti pasien, kaki pasien sering bergerak-gerak sendiri, dan pasien mendengar ayahnya yang sudah meninggal menyuruh pasien untuk pergi. Pasien didiagnosis dengan skizofrenia. Pasien diberikan obat Invega 1 x 6 mg, Hexymer 3 x 2 mg. Pada April 2013 pasien kembali datang ke RSAL dengan keluhan sering lupa, ingin mengirim buku rohani ke gereja-gereja dengan cara telepati. Pasien didiagnosis dengan skizofrenia tak terinci. Pasien diberikan obat Invega 1 x 6 mg, Hexymer 1 x 2 mg. Menurut kakak pasien, pasien rutin dibawa kontrol ke RS apabila obatnya sudah habis dan rutin minum obatnya. 2. Riwayat gangguan medik Pasien tidak pernah mengalami penyakit yang serius, kecelakaan, ataupun operasi. 3. Riwayat penggunaan zat Pasien merokok dan mengkonsumsi alkohol dalam beberapa tahun kebelakang tetapi tidak memakai narkoba.

D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat prenatal dan perinatal Tidak dapat ditanyakan karena ibu pasien sudah meninggal.
4

2. Masa kanak awal Riwayat tumbuh kembang sesuai dengan anak seusianya. Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya sejak kecil. Pasien tidak pernah sakit berat. 3. Masa kanak pertengahan Menurut kakak pasien, pasien tidak pernah tinggal kelas. Pasien adalah anak yang pendiam, dan penurut dengan kakak dan orang-tuanya. 4. Masa kanak akhir Pasien bersekolah dengan baik. Pasien punya banyak teman dekat. 5. Riwayat Dewasa Setelah tamat dari SLTA (Sekolah Lanjutan Tingkat Atas), pasien melanjutkan kuliah di ASMI (Akademi Sekretari dan Manajemen Indonesia). Pasien hanya kuliah selama dua tahun dan tidak menyelesaikan kuliahnya karena ingin cepat bekerja. Setelah itu pasien memutuskan untuk bekerja sebagai pegawai pustakawan di LIPI (Lembaga Ilmu Pengetahuan Indonesia).

E. RIWAYAT KELUARGA Genogram

Pasien merupakan anak ketiga dari empat bersaudara. Ayah pasien meninggal pada tahun 1999 karena sakit. Ibu pasien meninggal pada tahun 2012 karena sakit. Kakak pertama pasien laki-laki dan sudah menikah. Kakak kedua pasien perempuan, belum menikah, saat ini tinggal bersama pasien. Adik pasien, laki-laki, sudah menikah. Tidak ada keluarga pasien yang memiliki sakit yang sama dengan pasien atau memiliki riwayat gangguan jiwa sebelumnya. Hubungan pasien dengan saudara kandungnya sangat baik. Kakak dan adik pasien perhatian kepada pasien.

F. SITUASI SEKARANG Pasien suda tidak bekerja dan tinggal di Bendungan Hilir bersama dengan kakak perempuannya, Ny. A dan pembantu. Pasien sudah tinggal disana sejak kecil yang merupakan rumah orangtuanya. Rumah pasien bersih dan asri. Pasien orang yang memperhatikan lingkungan rumahnya. Pasien dan kakak pasien (Ny. A) tidak menikah. Pasien kenal dengan tetangga sekitar rumahnya dan memiliki hubungan yang cukup baik.

G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA Pasien merasa dirinya mampu melakukan telepati dengan orang-orang yang jauh keberadaannya. Menurutnya semua orang dapat melakukan telepati tersebut jika bersungguh-sungguh. Pasien sering merasa hidupnya tidak aman seperti ada yang ingin
6

menyakiti dirinya. Pasien sering berdoa kepada Tuhan sebagai tolak bala agar pasien tidak disakiti. Pasien merasa tidak ada yang salah dengan dirinya dan tidak merasa sakit. Pasien bosan minum obat dan berpikir obat tersebut hanya akan membuat ginjalnya rusak.

III.

STATUS MENTAL (Diperiksa pada tanggal 3 Agustus 2013 pukul 13.00 WIB)

A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien seorang wanita berusia 59 tahun, penampilan sesuai dengan usianya, kulit sawo matang, rapih, rambut pendek. Kesan umum penampilan pasien rapih dan cukup bersih. 2. Kesadaran Kuantitatif Kualitatif : Compos mentis : Berubah

3. Perilaku dan aktifitas motorik Pasien bersikap tenang saat dilakukan wawancara, pasien cukup kooperatif saat menjawab pertanyaan dari pemeriksa. Tidak ada aktivitas psikomotor yang berlebihan atau melambat. 4. Pembicaraan Pasien dapat menjawab pertanyaan pemeriksa dengan intonasi yang jelas sesuai pertanyaan dari pemeriksa, artikulasi jelas. Pasien banyak berbicara berpindah dari satu hal ke hal lainnya yang terkadang tidak ada hubungannya.
7

5. Sikap terhadap pemeriksa Pasien cukup kooperatif, ramah, memperhatikan dan menjawab pertanyaan dari pemeriksa.

B. KEADAAN AFEKTIF 1. Afek 2. Keserasian 3. Empati : Euthym : Tidak serasi : Tidak dapat diempati

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF) 1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan a. Taraf pendidikan formal : SLTA b. Taraf pengetahuan c. Taraf kecerdasan 2. Daya konsentrasi Selama wawancara pasien duduk tenang dan fokus dengan pertanyaan dari pemeriksa dari awal sampai akhir wawancara. 3. Orientasi Waktu : Pasien mengetahui hari/tanggal saat dilakukan pemeriksaan Tenpat: Pasien mengetahui keberadaannya di rumah sakit
8

: Baik, pasien mengetahui Presiden RI sekarang : Baik, pasien dapat menjawab soal matematika

Orang : Pasien mengetahui dengan siapa berbicara 4. Daya ingat a. Jangka panjang b. Jangka pendek c. Segera diberi tahu 5. Pikiran abstrak : Pasien dapat menjawab soal-soal mengenai peribahasa. : Pasien dapat menyebutkan dimana ia tinggal saat kecil : Pasien dapat mengetahui jam berapa tidur semalam : Pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja

D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi Auditorik Pasien juga merasa dibicarakan dengan Ustadz di Masjid dekat dengan rumahnya, saat ditanyakan tidak jelas apa yang dibicarakan. Pasien mengatakan tiga hari yang lalu beliau mendapat telepati dari tetangganya bahwa seseorang telah mengguna-guna pasien. 2. Ilusi Tidak ada 3. Depersonalisasi Tidak ada 4. Derealisasi Tidak ada
9

E. PROSES BERPIKIR 1. Arus berpikir a. Produktifitas b. Kontinuitas c. Hendaya berbahasa 2. Isi pikiran a. Preokupasi Pasien merasa ada yang mengguna-guna pasien. b. Gangguan pikiran Pasien merasa kakinya bergerak-gerak tanpa sebab yang jelas, menurut pasien kakinya bergerak akibat diguna-guna oleh orang, saat ditanyakan siapa orang tersebut pasien menunjuk mungkin tetangganya Saat dibantah bahwa kakinya gerak-gerak mungkin karena hal lain, pasien menjadi tidak begitu yakin (gagasan mirip waham). : Logore : Asosiasi longgar : Tidak ada

F. PENGENDALIAN IMPULS Pasien dapat mengendalikan diri untuk tetap kooperatif saat wawancara.

G. DAYA NILAI
10

1. Norma sosial 2. Uji daya nilai

: Sikap pasien sopan saat dilakukan wawancara : Kapabilitas penilaian situasi pasien cukup baik

3. Daya nilai realita: Terdapat gangguan menilai daya realita, pasien dapat mendengar suara-suara melalui telepati yang pada kenyataannya tidak ada.

H. TILIKAN (INSIGHT) Pasien tidak menyadari bahwa pasien sakit (Derajat I).

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.

IV.

PEMERIKSAAN FISIK A. Status Interna Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan : baik : compos mentis : 120/90 mmHg : 80x/menit : Afebris ; 18x/menit

B. Neurologis
11

Tidak dilakukan

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Karakteristik Gejala Tidak ditemukan waham, halusinasi, bicara kacau yang tidak menonjol, dan tidak terdapat prilaku kacau atau katatonik. Terdapat bukti yang berlanjut adanya gangguan, seperti yang ditunjukkan oleh adanya gejala yang tercantum pada Kriteria A yang timbul dalam bentuk yang kurang jelas (misalnya keyakinan aneh, pengalaman persepsi yang tidak lazim). Terdapat halusinasi auditorik yaitu pasien juga merasa dibicarakan dengan Ustadz di Masjid dekat dengan rumahnya, saat ditanyakan tidak jelas apa yang dibicarakan, pasien mengatakan tiga hari yang lalu beliau mendapat telepati dari tetangganya bahwa seseorang telah mengguna-guna pasien. Pada pasien terdapat disorganized speech yaitu logore dan asosiasi longgar namun tidak menonjol. Pada pasien terdapat gagasan mirip waham, yaitu : Pasien merasa kakinya bergerak-gerak tanpa sebab yang jelas, menurut pasien kakinya bergerak akibat diguna-guna oleh orang, saat ditanyakan siapa orang tersebut pasien menunjuk mungkin tetangganya Saat dibantah bahwa kakinya gerak-gerak mungkin karena hal lain, pasien menjadi tidak begitu yakin. B. Dsifungsi Sosial dan Pekerjaan Saat ini tidak terdapat hendaya pada fungsi sosial/pekerjannya.
12

C. Riwayat Gangguan Psikiatri Pada tahun 1999, 2002, dan 2004 pasien masuk rumah sakit dan di diagnosis dengan skizofrenia. D. Bukan Merupakan Gangguan Mood dan Gangguan Skizoafektif Pasien tidak pernah merasa senang atau sedih berlebihan tanpa sebab yang jelas.

E. Bukan merupakan akibat langsung dari penggunaan zat ataupun oleh suatu kondisi medis umum. Pada autoanamnesis dan aloanamnesis didapatkan pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang atau menderita penyakit lain F. Tidak ada riwayat gangguan autistik dan gangguan pervasif sebelumnya. Pada anamnesis pasien lulus sekolah sesuai dengan usianya, tidak ada hambatan dalam menyelesaikan.

VI.

DIAGNOSIS MULTIAXIAL Axis I Axis II Axis III Axis IV Axis V : Skizofrenia tipe residual : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : GAF Scale 70-61

13

VII. -

DAFTAR PROBLEM Organobiologik Psikologik/ perilaku Keluarga : tidak ada : tidak ada : tidak ada

VIII. PROGNOSIS Ad vitam : Ad bonam Ad sanationam : Dubia ad malam Ad sosial : Dubia ad bonam

IX. -

RENCANA TERAPI Farmakoterapi Antipsikosis : Risperidone 2 x 0,5 mg P.O/hari

Psikoterapi Membimbing pasien mengenai pentingnya minum obat secara rutin. Memberikan kesempatan kepada pasien untuk bercerita Menjelaskan tentang gangguan jiwa yang dialami pasien

VIII. SARAN
14

Keluarga hendaknya memberikan perhatian dan support penuh kepada pasien Membantu pasien agar rutin minum obat dan kontrol ke rumah sakit

15