[Type text]

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIEN

No. Rekam Medik Ruang Perawatan Nama Lengkap Nama Panggilan Tempat/Tanggal Lahir Umur Jenis Kelamin Status Perkawinan Pendidikan Terakhir Pekerjaan Bangsa/ Suku Agama Alamat Dokter yang Merawat Tanggal Masuk RSJSH

01-71-44 : Elang

: :

Tn. A.G A : Jakarta, 24 Agustus 1990

: :

21 tahun Laki-laki : : Belum Menikah Tamat SMK

: : : :

Saat ini tidak bekerja Indonesia, Cina Buddha Cengkareng, Jakarta Barat : Dr. Prianto, Sp.KJ

5 November 2011

Riwayat Perawatan 1. Tanggal 5 November 2011 dirawat di RSJSH di ruangan Elang (saat ini)

[Type text]

[Type text]

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK Autoanamnesis Tanggal 16 November 2011, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH. Tanggal 17 November 2011, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH. Tanggal 18 November 2011, pukul 10:00, di ruang Elang RSJSH.

Alloanamnesis Dengan Ny.A (ibu pasien, umur 51 tahun pendidikan terakhir SLTP, pekerjaannya sebagai pedagang nasi uduk di depan rumah), pada tanggal 17 November 2011, pukul 11:00 WIB di ruang tunggu Elang, RSJSH. Dengan Ny. A (ibu pasien), pada tanggal 19 November 2011, pukul 09:00 WIB melalui telepon.

A. Keluhan Utama Pasien marah-marah, mengamuk, dan gelisah sejak 1 hari SMRS
[Type text]

[Type text]

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Satu tahun sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai mendengar bisikan di telinga yang tidak dapat didengar oleh orang lain. Apabila ditanya lebih lanjut tentang bisikan-bisikan itu pasien menjadi marah. Namun, pasien pernah menyatakan bahwa bisikan tersebut berasal dari banyak orang, ada suara laki-laki dan perempuan, yang selalu mengobrol ataupun mengomentari segala hal yang dilakukan pasien.Sejak itu pasien menjadi sulit untuk tidur. Suatu ketika pasien melihat kaca di rumahnya, suara-suara tersebut mengatakan bahwa ada orang jahat yang muncul di kaca sehingga menyuruh pasien untuk memukul kaca agar orang jahat itu mati. Pasien menuruti dan memukul kaca sehingga tangannya luka berdarah. Setelah memukul kaca, suarasuara itu terus berkomentar, mengatakan bahwa pasien adalah orang hebat karena telah berani membunuh orang jahat.

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien pernah meminta dibelikan laptop dan motor untuk tujuan kerja, namun ibu pasien belum sanggup membelikan karena tidak cukup biaya. Akibatnya pasien seperti kecewa, sedih dan semakin sering marah-marah. Akhirnya, enam bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien dibelikan sebuah motor secara kredit. Namun, menurut ibu pasien, setelah itu pasien suka membawa motornya keluar dan pulang lewat malam dalam keadaan motor yang kotor dan berlumpur. Pasien juga mengisi lumpur di knalpot sehingga penuh, kemudian mengambil bascom berisi air lalu memasukkan air ke dalam knalpot tersebut. Apabila tetangga bertanya, pasien mengatakan ia memelihara ikan di motornya.
[Type text]

[Type text]

Sejak saat itu, pasien mulai sering bermain-main dengan tanah di rumah tetangga yang saat itu sedang direnovasi. Ketika ditanya apa yang dilakukan, pasien menjawab ia sedang membuat kue cokelat. Setiap hari pasien membuat menu makanan yang berbeda-beda, misalnya jus nasi dan cabe yang diblender menjadi bubur, dan garam, gula, merica dimasukkan ke alat pembuat kopi, dibuat kopi luwak. Awal tahun 2011, pasien dibawa oleh keluarganya ke orang pintar di dekat rumahnya. Orang pintar tersebut mengatakan bahwa ada setan yang masuk ke tubuhnya dan ada yang selalu mengikuti serta mengendalikannya. Pasien diberi ramu-ramuan seperti jamu yang diminum setiap hari selama 1 bulan, namun tidak ada perbaikan. Setengah bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai lagi memblender sekitar satu liter jus nasi ditambah dengan cabe kemudian dipanggang, digoreng lagi dengan telor lalu dijemur selama beberapa minggu sehingga kering. Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menggoreng lagi masakannya dan bau aneh tercium oleh tetangga, lalu mereka melaporkan hal tersebut kepada ketua RT. Beliau memutuskan membawa pasien ke panti titipan di Cengkareng khas untuk anak jalanan dengan bantuan tetangga. Pasien mengamuk dan marah-marah karena dikunci bersama orang gila. Pasien berteriak terus-terusan , saya bukan orang gila, saya tidak mahu dikurung bersama orang gila.

Saat ibu pasien datang menjenguk, pasien menjadi marah dan tidak mahu berbicara dengan ibunya dan berkata, ini bukan ibu saya, ibu saya tidak akan mengurung saya di sini. Satu hari sebelum masuk ke rumah sakit, pasien sempat kabur dari panti titipan saat petugas mahu membuka pintu, pasien melarikan diri ke rumah temannya di
[Type text]

[Type text]

Cengkareng dan sempat terjatuh dan mengalami luka lecet di lutut kanan. Saat di rumah temannya, pasien berkelakuan aneh seperti menggigit selimut dengan kuat dan kaku tanpa berkata-kata. Teman pasien menelepon ibu pasien lalu disuruh menghantar pasien ke rumah sakit. Pasien kemudian dibawa ke RS Atmajaya, dan diinfus dan disuntik. Pasien menjadi ngantuk dan kemudian dirujuk ke RSJSH. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan Psikiatrik Pasien tidak pernah mengalami gejala seperti ini sebelumnya.

2. Riwayat Gangguan Medik Pasien tidak pernah mengalami sakit yang serius saat kecil. Namun, empat bulan SMRS, pasien dirawat di RS Husada selama tiga minggu dengan keluhan mulut mencong dan terasa seperti terkunci. Pasien dirawat oleh dokter spesialis neurologi dan saat keluar pasien telah sembuh, Namun ibu pasien tidak dapat mengingat jenis penyakit anaknya. 3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif

Pasien merokok sejak usia 15 tahun. Rokok dibeli dengan berhutang dahulu di warung depan rumahnya, kemudia setiap minggu dibayarkan oleh ibu psien. Pasien dapat menghabiskan empat kotak rokok sehari. Menurut pasien, ia senang merokok karena merasa

[Type text]

[Type text]

tenang. Pasien sering meminum arak Cina yang dibeli oleh ayah tirinya. Minum arak dilakukan ketika arak tersedia saja, dan setiap kali minum sebanyak setengah botol. Pasien tidak pernah meminum obatobat terlarang atau NAPZA

4. Riwayat Gangguan Sebelumnya

[Type text]

[Type text]

2005 Keluhan: Saat di RS, pasien mempunyai the feeling of human dan mengatakan manusia menjadi kesurupan atau kesetanan berdasarkan the feeling of the body. Apabila ditanya, ia mengatakan itu hanya fahaman dari dirinya sendiri. Pasien juga menanyakan hal-hal yang aneh seperti kenapa tulisan di buku tidak bisa keluar. Pasien menyatakan masih mendengar bisikan-bisikan yang dianggapnya sebagai instinct. Pasien kelihatan marah-marah apabila ditanya lebih rinci tentang keluarga. Gejala: KU: CM Tanda vital: T: 110/70mmHg Mood euthym (+) Halusinasi auditorik (+) Waham kebesaran (+) Asosiasi longgar (+) Diagnosis: Skizofrenia paranoid Tatalaksana: Risperidone 2x2mg Pasien dirawat di ruangan Elang RSJSH. N: 88x/m S: 36,7C P: 20x/m

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat Prenatal dan Perinatal Selama kehamilan, ibu pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehatan. Pasien merupakan anak yang diinginkan, dan merupakan
[Type text]

[Type text]

anak tunggal dari pernikahan kedua ibu pasien. Pasien telat lahir selama hampir tiga minggu dari waktu kelahiran sepatutnya dan ibu pasien diberitahu, pasien akan dilahirkan secara operasi karena telah telah menelan kotorannya sendiri (aspirasi mekonium). Namun, pasien lahir normal sebelum sempat dioperasi. Tidak ada komplikasi persalinan lain atau cacat bawaan pada pasien.

2. Riwayat Perkembangan Keperibadian a. Masa Kanak i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun) Masa ini dilalui dengan baik, pasien tergolong anak yang sehat dan dimanjakan, dengan proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya. Pasien kepala saat kecil. tidak pernah sakit yang serius(berat), dan tidak pernah mengalami kejang dan trauma

ii.

Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun) Pasien merupakan anak yang agak pendiam tetapi rajin dan menurut kata. Pasien mempunyai banyak teman bermain. Pada saat berusia 11 tahun, ayah pasien meninggal dunia dan pasien merasa sedih pada saat itu. Pasien masih disayangi ibu pasien. Namun hubungan pasien dengan keluarga tiri kurang akrab.

iii.

Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)

[Type text]

[Type text]

Pasien masih merupakan seorang yang pendiam tetapi masih rajin dan menurut kata. Pasien sangat suka merokok Marlboro, habis 4 bungkus per hari. Karena tidak bekerja, pasien berhutang lebih dahulu pada penjual rokok di depan rumahnya, dan kemudian ibu nya yang membayar.Pasien tidak pernah terlibat dalam perkelahian dan tawuran antar sekolah. Pasien masih dimanjakan oleh ibu pasien dan tidak pernah dipukul sama sekali. Pasien cenderung tertutup mengenai masalah pribadinya (pergaulan dan percintaannya).

iv.

Masa Dewasa Pergaulan pasien baik dan pasien pernah berpacaran selama satu tahun namun putus beberapa bulan yang lalu karena menurut pasien, pacarnya selingkuh dengan teman akrabnya. Pasien bekerja di toko HP dan berenti kerja akibat dituduh mengambil uang setoran karena uang setoran tidak pernah cukup sedangkan menurut pasien, pasien tidak melakukan hal demikian. Pasien masih cenderung tertutup tentang masalah peribadi dan percintaannya walaupun sesama temannya.

3. Riwayat Pendidikan

SD(6-12 tahun): Pasien mula bersekolah di SD Merdeka Sari, Jakarta. Prestasi akademik pasien rata-rata dan tidak pernah tidak naik kelas. Pasien disenangi oleh guru dan teman-temannya.

[Type text]

[Type text]

SMP(12-15 tahun): Pasien melanjutkan pelajaran di SMP Merdeka Sari, Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam kategori rata-rata namun pasien tidak pernah dapat ranking di sekolah. Pasien mulai merokok sejak berusia 15 tahun dan minum alkohol yang tersedia di rumah. Pasien sering bolos karena ingin nongkrong dengan teman-temannya namun tidak pernah ikut tawuran antar sekolah. SMA/ SMK(15-18 tahun): Pasien bersekolah di SMK Telukgong TPI, Jakarta. Prestasi akademik pasien masih dalam kategori rata-rata. Pasien sering bolos namun tidak pernah ikut tawuran antar sekolah. Pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obat terlarang atau NAPZA.

4. Riwayat Pekerjaan Pasien mulai bekerja sejak tamat SMK di toko HP pada tahun

2010 sebagai pegawai. Ia mendapat gaji kurang dari 1 juta per bulan (pasien lupa penghasilan persisnya). Pasien bekerja kira-kira selama 2 bulan dan berenti kerja karena dituduh mengambil uang setoran walaupun pasien tidak pernah berbuat demikian.

Pada sekitar bulan April 2011, pasien bekerja lagi di toko impor ekspor, namun hanya bertahan selama satu bulan sahaja dan kemudian berenti kerja karena tidak cocok.Pendapatan per bulan sekitar 500.000 rp. Setelah itu pasien tidak bekerja lagi sampai saat ini.
[Type text]

[Type text]

5. Kehidupan Beragama Sebelum sakit pasien sering sembahyang Buddha, namun setelah mulai sakit pasien jarang beribadah. Saat sakit, pasien sering memegang tasbih dan seperti membaca sesuatu, namun apabila ditanya pasien tidak mahu memberitahukan apa yang dibacanya.

6. Kehidupan Perkawinan/ Psikoseksual Pasien belum menikah, perkembangan psikoseksual pasien masih dalam batas normal. Pasien mengalami mimpi basah pada saat SMP, dan pernah memiliki pacar sekali, namun sudah putus kira-kira satu tahun yang lalu. Menurut pasien, bekas pacarnya sering selingkuh dengan orang lain sehingga ia memutuskannya. Menurut pengakuan pasien, ia belum pernah berhubungan seksual sebelumnya.

7. Riwayat Pelanggaran Hukum Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum yang berat, tidak pernah berurusan dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan yang terkait dengan hukum.

[Type text]

[Type text]

E. Riwayat Keluarga Pasien merupakan anak dari pasangan Tn.N dan Ny.A. Pasien

merupakan anak tunggal dari pernikahan kedua ibu pasien. Namun ibu pasien pernah menikah sebanyak tiga kali dan pasien mempunyai dua orang saudara tiri dari pernikahan pertama dan empat orang dari pernikahan ketiga. Hubungan pasien dengan saudara tirinya tidak akrab. Pasien merupakan anak yang pendiam dan dimanjakan ibu pasien. Ayah pasien meninggal dunia saat pasien berusia 11 tahun karena tumor usus. Ayah pasien sempat dioperasi di mana ususnya dibuang sebanyak 30 cm namun tidak mempunyai biaya yang cukup untuk melanjutkan dengan kemoterapi. Tidak ada riwayat anggota keluarga yang mempunyai gejala yang sama seperti pasien.

[Type text]

[Type text]

GENOGRAM KELUARGA

PETUNJUK Ny. H (51 tahun, nama panggilan Ny. A) bekerja sebagai penjual nasi uduk Tn. P.L (suami pertama Ny. H, cerai akibat ketahuan selingkuh dengan pembantu. Tn. N.S.L (suami kedua Ny. H, meninggal karena kanker usus) Tinggal serumah Tn. A (55 tahun, suami Ny. H saat ini) bekerja sebagai sensei (tukang pijat) Tn. I.U(30 tahun, nama panggilan Ah Liong, saat ini tidak bekerja) Tn. H.P (meninggal ketika berusia 22 tahun karena keracunan obat) Pasien (21 tahun)

[Type text]

[Type text]

F. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang

Pasien tinggal di rumah orang tua pasien, yang dihuni oleh 4 orang termasuk dirinya, ibu kandungnya, saudara tirinya dan ayah tirinya. Luas rumah tinggal kira-kira 15m 2, lantai rumah terbuat dari semen, dan fasilitas air minum serta kamar mandi adalah milik sendiri. Interaksi pasien dengan orang serumah tidak begitu akrab. Sikap keluarga (terutama ibu) sangat suportif, dan cenderung terlalu memanjakan apabila pasien meminta sesuatu . Tetangga dan masyarakat sekitar sering merasa terganggu dan mengeluh perihal perilaku pasien. Biaya untuk kehidupan pasien dan kedua orangtuanya adalah dari ibu dan ayah tiri pasien. Kesan kondisi sosial ekonomi keluarga adalah menengah kebawah, dan pengobatan pasien dibantu dengan Surat Keterangan Tidak Mampu (SKTM).

G. Persepsi Pasien Tentang Diri dan Kehidupannya

Pasien tidak merasa dirinya sakit apatah lagi merasa dirinya sakit jiwa. Pasien menjadi marah apabila dikumpul bersama orang dengan gangguan jiwa. Pasien menurut untuk makan obat karena disuruh suster dan tidak tahu tujuannya untuk apa. Pasien sering menyatakan keinginannya untuk pulang karena tidak merasa sakit.

[Type text]

[Type text]

III. STATUS MENTAL (tanggal 18 November 2011, pukul 10:00 WIB) A. Deskripsi Umum Kesadaran Neurologis: Compos Mentis Kesadaran Psikiatri : Tidak tampak terganggu (perilaku,sikap dan

gerak gerik tenang, tidak gelisah, namun sering senyum-senyum sendiri) Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan : 110/70 mmHg : 88x/ menit : 36,7 oC : 20x/ menit

1. Penampilan Umum
[Type text]

[Type text]

Pasien seorang laki-laki, berusia 21 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek, lurus, pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna hitam berkolar dengan celana pendek berwarna coklat berbelang putih bertulisan RSJSH serta memakai sandal putih bermerek crocs. Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang berbeda dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara namun kontak mata dan konsentrasinya kurang.

2. Perilaku dan Aktivitas Motorik Sebelum Wawancara : Pasien sedang berdiri sambil merokok dan ngobrol Elang. dengan pasien-pasien lain di

Selama Wawancara

Pasien duduk dengan tenang didepan pemeriksa, Namun pasien tidak mahu melakukan kontak mata. Perhatian pasien sangat mudah teralih sehingga ketika ditanya pertanyaan ada orang lain yang lewat maka pasien tidak menjawab dan mengomentari orang yang lewat tersebut. Pasien dapat menjawab pertanyaan, namun kadang-kadang jawaban kurang sesuai dengan yang ditanyakan. Pasien

[Type text]

Pasien berjalan-jalan sambil merokok.

[Type text]

Sesudah Wawancara

3. Sikap Terhadap Pemeriksa Kooperatif wajar, bersahabat, kadang bersifat tertutup terutama

apabila ditanyakan tentang keluarga dan pekerjaannya.

4. Pembicaraan Lancar, pasien menjawab semua pertanyaan yang diajukan,

kuantitas cukup. Bicara pasien spontan

intonasi cukup jelas dan

nada suara cukup, dan kadang menggunakan bahasa Inggris. Apabila diajak berbicara dalam bahasa Inggris, pasien masih mahu dan bisa walaupun cuma sedikit. Jawaban pasien kurang konsisten pada tiap wawancara. Pasien suka menanyakan hal-hal yang aneh kepada pewawancara secara tiba-tiba. Tidak terdapat hendaya atau gangguan berbicara.

B. Alam Perasaan (Emosi) 1. Suasana Perasaan (mood) : Euthym 2. Afek / Ekspresi Afektif Arus : Luas

: Cepat

[Type text]

[Type text]

Stabilitas Kedalaman

: Stabil : Dangkal (Saat menceritakan tentang kematian

ayah pasien, ..pasien tidak terlihat sedih) Skala diferensiasi Keserasian Pengendalian Dramatisasi Empati : Luas : Serasi : Cukup : Tidak ada : Tidak dapat diraba rasakan

C. Gangguan Persepsi a) Halusinasi (+), auditorik, Pasien mendengar bisikan di telinga sejak satu tahun yang lalu berupa suara-suara yang kadang-kadang laki-laki dan ada waktunya suara perempuan dan timbulnya secara bergantian. Suara itu menyuruh pasien melakukan sesuatu seperti menumbuk kaca karena ada orang jahat di dalamnya dan pasien sering menurut apa yang diperintahkan suara tersebut. Ada waktunya suara-suara tersebut mengomentari setiap yang dilakukan pasien seperti, Eh ngapain lu duduk diam disitu, atau Lu bego yah mau dipecat sama bos lu. Pasien merasa sangat terganggu dengan suara-suara tersebut dan menyebabkan pasien menjadi sulit tidur dan marahmarah. b) Ilusi c) Depersonalisasi
[Type text]

: Tidak ada : Tidak ada

[Type text]

d) Derealisasi

: Tidak ada

D. Fungsi Intelektual 1. 2. Taraf Pendidikan Pengetahuan Umum Sesuai dengan tingkat pendidikan (SMK) Kurang (pasien menyatakan Indonesia tidak ada presiden, Tetapi apabila ditanya nama presiden Amerika, pasien menjawab Obama, tetapi memberikan 3. 4. Kecerdasan Konsentrasi dan Perhatian nama lengkap Obama yang salah). Rata-rata Konsentrasi baik, walau tidak maksimal (Pasien dapat menjawab 4dari 5 dalam 7 serial-test). Perhatian kurang (pasien mudah teralih perhatiannya terhadap objek atau orang yang lewat didepannya). 5. Orientasi Waktu Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan hari, tanggal, bulan dan tahun saat itu dengan benar). Kurang (Pasien tidak tahu pasien dirawat di mana dan mengatakan dirawat di RS Sumber Waras dan RS Atmajaya yang menjadi satu. Pasien masih bisa menyatakan saat ini berada di negeri Indonesia).
[Type text]

[Type text]

Orang

Baik (Pasien mengenali temannya dengan benar dan mengetahui sedang diwawancara oleh dokter muda). Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara berlangsung).

9.

Situasi

Daya Ingat Jangka Panjang Jangka Pendek Segera Baik (Pasien dapat mengingat nama SD, dan teman-teman sekolahnya dahulu). Baik (Pasien dapat menyebutkan peribahasa yang ditanyakan kepadanya 1 hari yang lalu saat wawancara). Baik (Pasien dapat menyebutkan urutan-urutan aktivitas dari pagi dan menu sarapan pagi). Kurang (dapat mengartikan peribahasa udang di balik batu dengan berkata ada sesuatu namun menanyakan kenapa mesti ada maunya. Dapat menyebutkan persamaan bola dengan jeruk. (Pasien menyatakan yang satu ada kulit, dan yang satunya tidak ada kulit lalu menanyakan lagi soalan kenapa kulit jeruk kasar? Baik (dapat menggambar jam dan menggambar

12. Pikiran Abstrak

13. Visuospasial

seperti contoh) 14. Bakat dan Baik (dapat menulis, menyanyi)

[Type text]

[Type text]

kreativitas 15. Kemampuan Menolong Diri

Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri dengan rapih).

E. Proses Pikir 1. Arus Pikir a. Produktifitas b. Kontinuitas : Cukup : Asosiasi longgar (+) : Tidak ada

c. Hendaya Berbahasa

2. Isi Pikir a. Preokupasi b. Waham Waham kebesaran (+). Setiap yang terjadi pasien mempunyai : Tidak ada

keyakinan dan fahaman sendiri seperti suara-suara dan bisikan dianggapnya sebagai the feeling of human dan apabila ditanya lagi dia menyatakan bahwa manusia mempunyai the feeling of body di mana orang bisa kesurupan atau kesetanan. Pasien menyatakan bahwa fahaman-fahaman berikut telah ada di dalam dirinya sejak lahir lagi. c. Obsesi d. Fobia e. Gagasan Rujukan f. Gagasan Pengaruh : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada

[Type text]

[Type text]

F. Pengendalian Impuls :

Baik

(Saat

pemeriksaan,

pasien

mampu

mengendalikan diri dan bersikap sopan selama wawancara, pasien juga tidak marah saat sesi wawancara diinterupsi oleh pasien lain).

G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial Baik (pasien tahu bahwa mencuri itu tidak baik).

Uji Daya Nilai Baik (apabila menemukan dompet di jalan, pasien tidak akan menyerahkan ke polisi tetapi tergantung instinct nya saat itu memberitahu apa).

Daya Nilai Realita Terganggu (adanya waham dan halusinasi)

H. Tilikan Derajat 1 (Pasien tidak merasa bahwa dirinya sakit, dan tidak tahu kenapa ia drawat dan menyatakan bahwa ia makan obat karena disuruh suster).

I. Reliabilitas
[Type text]

: Taraf dapat dipercaya

[Type text]

IV. STATUS FISIK (pemeriksaan dilakukan pada 18 November 2011 pukul 10:30 WIB) A. Status Internus

Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit Kesadaran Tanda Vital Tekanan Darah Nadi Suhu Pernafasan TB/BB BMI Kulit : 110/70 mmHg : 88x/ menit : 36,7 oC : 20x/ menit : 158cm / 59kg : 23,6 kg/m2 (Normal) : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban (-) Kepala : Normocephali, rambut warna hitam,lurus, merata, tidak mudah ..dicabut. distribusi ...normal,.efloresensi primer/sekunder : Compos Mentis

[Type text]

[Type text]

Mata

: Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak ...langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, oedem -/-.

Hidung

: Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-), sekret -/-.

Telinga Mulut

: Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-. : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-), trismus (-) ..halitosis (-), candidiasis(-).

Lidah Gigi geligi Uvula Tonsil

: Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-). : Baik : Letak di tengah, hiperemis (-) :T1/T1, tidak hiperemis :Faring tidak hiperemis

Tenggorokan Leher

:KGB tidak teraba membesar, kelenjar tiroid tidak teraba .membesar, trakea .letak normal

Thorax Paru Inspeksi Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, abnormal efloresensiprimer/sekunder (-), gerak napas dinding irama dada (-), pulsasi retraksi simetris, teratur,

suprasternal (-) Palpasi Perkusi

[Type text]

: Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris : Sonor di semua lapangan paru

[Type text]

Auskultasi Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstremitas Atas

: Tidak dilakukan

: Ictus cordis tidak tampak : Tidak dilakukan. : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

: Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)

Bawah: Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-). Terdapat luka lecet di .................lutut kanan.

Genitalia : Tidak diperiksa

B. Status Neurologis 1. Saraf kranial (I-XII) : Baik : Tidak dilakukan : (+) normal : Tidak ada : Baik : Baik : Baik : Tidak ada

2. Tanda rangsang meningeal 3. Refleks fisiologis 4. Refleks patologis 5. Motorik 6. Sensorik 7. Fungsi luhur 8. Gangguan khusus

[Type text]

[Type text]

9. Gejala EPS distonia (-). V. PEMERIKSAAN PENUNJANG

: akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),

tonus otot .........................................................(N), resting tremor (-),

Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 4 November 2011 di IGD RS Atmajaya.

Tanggal Pemeriksaa n 12-10-2011

Nama Test

Hasil

Flag Unit

Nilai Rujukan

HEMATOLOGI Darah Lengkap: Hemoglobin Hematokrit Trombosit Lekosit 12.6 41 236 13,600 g/dL % ribu/uL ribu mm3 11,3-16,0 33-48 130-450 4-10

KIMIA DARAH Natrium 128 mmol/L Kalium 3.6 mmol/L Kalsium 1.11 mmol/L Klorida 88 mmol/L URINE (tidak dilakukan pemeriksaan)

134-146 3.4-4.5 1.09-1.3 96-108

Hasil pemeriksaan radiologi foto thorax pada tanggal 11 November 2011 di RSJSH: Deskripsi Cor dan aorta: Besar dan bentuk normal.
[Type text]

[Type text]

Pulmo

Corakan bronkovaskular meningkat Kedua hilus normal Tidak tampak kelainan pada lapangan paru.

Sinus dan diafragma normal Jaringan tulang dan lunak normal.

Kesan: Cor dan pulmo dalam batas normal. VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Pasien seorang laki-laki, berusia 21 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh tegap dan kurus, berkulit kecoklatan, berambut hitam pendek dan lurus. Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna hitam berkolar dengan celana pendek berwarna coklat berbelang putih bertulisan RSJSHserta memakai sandal putih bermerek crocs. Setiap kali wawancara pasien mengenakan pakaian yang berbeda dan rapih. Pasien duduk tenang di hadapan pewawancara namun kontak mata dan konsentrasinya kurang. Pasien mulai mendengar suara-suara yang tidak bisa didengar orang lain sejak satu tahun sebelum masuk rumah sakit. Suara tersebut bergantian antara suara laki-laki dan suara perempuan yang tidak dikenali pasien. Suara tersebut kadang menyuruh pasien melakukan sesuatu dan kadang mengomentari setiap yang dilakukan pasien dan ini sangat mengganggu sekali buat pasien. Enam bulan sebelum masuk rumah sakit pasien berperilaku aneh dan mengatakan ada ikan di dalam knalpot motor pasien. Dua hari sebelum masuk rumah sakit, pasien menggoreng lagi masakannya yang terdiri dari jus nasi, telor, cabe dan bau aneh tercium oleh tetangga, lalu
[Type text]

[Type text]

mereka melaporkan hal tersebut kepada ketua RT dan pasien dibawa ke panti titipan. Pasien kabur dari panti tersebut ke rumah temannya dan menjadi marah dengan ibunya. Akhirnya karena kelakuan pasien bertambah aneh, pasien dibawa oleh teman pasien ke Rs Atmajaya dan kemudian dirujuk ke RSJSH. Selama dirawat di ruang Elang, pasien tidak mengaku dirinya sakit dan masih marah dengan ibu pasien. Pasien masih mendengar bisikan-bisikan dan mempercayai bahwa dirinya memiliki suatu fahaman tersendiri tentang dunia dan kehidupan yang telah dimilikinya sejak lahir lagi. Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis. Halusinasi auditorik (+), waham kebesaran(+), asosiasi longgar (+). Daya nilai realitanya terganggu (adanya waham dan halusinasi). Tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus, neurologis, penunjang laboratorium dan radiologi dalam batas normal.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIK Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian Khusus Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan kedalam: 1. Gangguan kejiwaan karena adanya : Ganguan fungsi / hendaya dan disabilitas: ganguan dalam fungsi sosial Distress / penderitaan: bicara sendiri, marah-marah tanpa alasan yang jelas, mengamuk, dan berperilaku aneh.

[Type text]

[Type text]

2. Gangguan jiwa ini sebagai GMNO, karena: Tidak ada gangguan jiwa yang disebabkan oleh penyakit organik Tidak ada gangguan kesadaran neurologik Tidak ada gangguan kognitif (orientasi dan memori) Tidak ada gangguan akibat penyalahgunaan obat dan psikoaktif yang berefek pada episode saat ini

3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya: - Waham - Halusinasi : : kebesaran auditorik (+) : marah marah, memasukkan tanah

- Perilaku terdisorganisasi

lumpur dan air ke .....................................................................dalam knalpot motor, memasak dengan cara yang aneh .....................................................................seperti memblender jus nasi dengan cabe,dipanggang .....................................................................digoreng dijemur dan digoreng lagi.sehingga .....................................................................menghasilkan bau yang tidak enak.

Menurut PPDGJ III, gangguan psikosis ini adalah skizofrenia.

[Type text]

[Type text]

4. Skizofrenia ini termasuk tipe paranoid karena : Memenuhi kriteria umum skizofrenia dan berlangsung lebih 1 bulan. Terdapat halusinasi auditorik yang menonjol Terdapat waham kebesaran. Terdapat gangguan afektif yang tidak menonjol Gejala pada pasien sudah berlangsung selama kurun waktu 1 bulan atau lebih Tidak didapatkan gejala mental organik dan bukan akibat penggunaan zat. Tidak ada perilaku tanpa tujuan, atau gejala katatonik yang menonjol. Aksis II: Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental . Pasien mempunyai Ciri Kepribadian Dissosial karena menurut PPDGJ III: Pasien bersikap tidak peduli dengan perasaan orang lain. Pasien cenderung tidak sabaran, juga terdapat iritabilitas yang menetap. Tetapi hal-hal tersebut belum menimbulkan hendaya dalam kehidupan pasien sehari-hari.

Aksis III:Kondisi Medis Umum Tidak ada diagnosis.

Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan

[Type text]

Problem dengan atasan di tempat kerja

[Type text]

Pasien dituduh mengambil uang setoran karena uangnya tidak pernah cukup sedangkan pasien tidak melakukan hal tersebut dan akhirnya membuat pasien berenti kerja. Problem dalam percintaan Pasien putus cinta kira-kira satu tahun yang lalu karena pacarnya selingkuh dengan teman pasien. Problem dengan keluarga Hubungan pasien yang tidak akrab dengan saudara tiri dan ayah tiri pasien. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global GAF current : 60-51 ( beberapa gejala dan hendaya sedang dalam fungsi) GAF saat masuk RS dan : 30-21 ( hendaya berat dalam komunikasi daya nilai, dan ..perilaku pasien banyak

dipengaruhi oleh halusinasi dan delusi.) GAF HLPY : 80-71 ( Gejala bersifat sementara dan masih dapat diatasi, ...hendaya ringan dalam sosial)

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL Aksis I Aksis II : Skizofrenia Paranoid (F20.0) : Tidak terdapat gangguan keperibadian dan retardasi mental, ciri keperibadian dissosial. Aksis III : Tidak ada diagnosis

[Type text]

[Type text]

Aksis IV

: Problem dengan atasan di tempat kerja, problem dalam percintaan dan problem dengan keluarga tiri.

Aksis V

: GAF current

: 60-51

GAF saat masuk RS : 30-21 GAF HLPY : 80-71

IX. DAFTAR MASALAH A. Organobiologik : Tidak diketemukan kelainan organik maupun faktor herediter B. Psikologik C. Sosiobudaya : Halusinasi auditorik, waham curiga. : Pengetahuan pasien dan keluarga yang

masih kurang tentang .penyakit pasien. Hubungan pasien dengan keluarga tiri yang tidak akrab

X. PROGNOSIS

[Type text]

[Type text]

Quo ad vitam

: Ad bonam (pasien tidak pernah membahayakan diri sendiri atau orang ..lain selama sakit dan tidak ada tanda-tanda pasien menderita ..gangguan mental organik atau penggunaan zat)

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam (pasien masih dapat melanjalankan

kegiatan sehari-..hari, dan fungsi sosialnya masih baik selama gejala-gejala psikotiknya ..terkontrol) Quo ad sanationam : Dubia ad bonam (ini merupakan episode pertama ..pasien di mana ..pasien tidak pernah

gangguan jiwa

mengalami gangguan jiwa ..sebelumnya. Pasien tidak membahayakan orang lain dan dirinya ..sendiri. Namun, tilikan.pasien saat ini masih derajat satu dan pasien ..minum obat hanya ..karena disuruh suster.) Faktor-faktor yang mempengaruhi

a. Faktor Yang Memperingan: Dukungan keluarga Pernah bersekolah Tidak ada riwayat penggunaan NAPZA dan kelainan medik umum Tidak ada faktor herediter Terdapat simptom positif yaitu waham, asosiasi longgar, banyak bicara Tidak ada perilaku assaultive atau suicidal.

[Type text]

[Type text]

b. Faktor Yang Memperberat: Tidak ada faktor pencetus yang jelas Belum menikah Tidak bekerja Tilikan derajat 1

XI. PENATALAKSANAAN 1. Rawat Inap Dengan indikasi: Untuk tujuan diagnostik. Untuk menstabilkan medikasi. Perilaku yang kacau dan emosi yang tidak stabil. Keluarga tidak sanggup menangani pasien dirumah.

2. Psikofarmaka Risperidon 2x2 mg tab per oral. Risperidon dapat diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Pada pasien ini masih terdapat gejala positif (waham dan halusinasi) dan dipakai dosis sebanyak 4mg/hari. Ini sesuai dengan dosis optimal sebagai dosis terapi untuk risperidon yaitu 2-4mg/hari. Risperidon efektif untuk kasus yang baru. Dosis
[Type text]

[Type text]

risperidon dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala.

3. Psikoterapi Dilakukan melalui: a) Psikoterapi suportif b) Psikoterapi reedukatif

4. Sosioterapi a) Social Skills Training

XII. PEMBAHASAN KASUS A. Pemberian Terapi Risperidon 2x2 mg tab per oral

Diberikan 2 6 mg / hari per oral, diberikan selama masih ada gejala positif pada pasien. Dosis risperidon dimulai dengan dosis 2x1 mg (dosis terendah) dan dapat dinaikkan secara bertahap jika tidak
[Type text] Tn. Saipul (pasien) Saat ini tidak bekerja

[Type text]

terdapat perbaikan dengan menggunakan prinsip start low go slow. Pada waktu ini, dapat diperhatikan kemungkinan efek samping yang bisa terjadi pada pasien. Obat dapat diturunkan sampai gejala pada pasien hilang. Pemberian risperidon juga bisa diganti jika tidak efektif menurunkan gejala.

Risperidon

merupakan

antipsikotik

atipikal

kedua

setelah

clozapin.Efek terapeutik pada dosis rendah, pada dosis tinggi dapat terjadi EPS. Dosis risperidon dimulai dengan 1 mg/hari, selama beberapa hari, kemudian bila kurang atau belum ada respon dapat dinaikan menjadi 2 mg/hari, kemudian dapat terus dinaikkan, tetapi pada dosis 4 6 minggu perlu dilakukan evaluasi selama 2 3 minggu. Dosis optimal pada dosis terapi adalah 2 4 mg/hr. Dosis masksimal yang dianjurkan 6 mg/hr.

Efektif digunakan pada kasus yang baru atau pada kasus yang sudah kronis dari skizofrenia.Dapat memperbaiki skizofrenia yang gagal terapi dengan APG 1 tetapi hasil pengobatan tidak sebaik clozapin. Efek samping yang sering terjadi adalah EPS, peningkatan prolaktin (gangguan menstruasi, galaktorea, disfungsi seksual), sindroma neuroleptik maligna, dan peningkatan berta badan. Efek samping lainnya berupa sedasi, pusing, konstipasi dan takikardi.

[Type text]

[Type text]

Efek samping obat Sindrom ekstrapiramidal yang diakibatkan efek samping dari antipsikotik dan penatalaksanaannya. b) Akut i. Parkinsonism yang diinduksi karena obat Manifestasi klinis : gerakan spontan yang menurun

(bradikinesia), meningkatkan tonus otot (muscular rigidity), dan resting tremor. Sindrom APG 1. Terapi : penurunan dosis antipsikotik, diberi terapi dengan antikolinergik seperti trihexyphenidyl (THP), 4 - 6 mg per hari selama 4 6 minggu. Setelah itu dilakuakn tapering off 2mg setiap minggu. Penghentian antikolinergik secara bertahap untuk mencegah terjadi cholinergic rebound. parkinsonism muncul 1 3 minggu setelah

pengobatan awal. Sering pada pasien yang menggunakan

ii. Distonia Sering disebabkan karena APG 1 dengan high potensi, dan umumnya terjadi pada awal pengobatan (beberapa jam sampai beberapa hari pengobatan) atau pada peningkatan dosis secara bermakna.

[Type text]

[Type text]

Gejala : gerakan distonik yang disebabkan oleh kontraksi atau spasme otot, onset yang tiba tiba dan terus menerus hingga terjadi kontraksi otot yang tidak terkontrol. Otot yang sering terkena otot leher, otot rahang, lidah. Atau pada seluruh otot tubuh. Distonia glosofaringeal menyebabkan disartria,disfagia, kesulitan berenapas hingga sianosis.

Terapi : antikolinergik seperti benzotropine 1 -2 mg atau difenhidramin 50 mg inj im.

iii. Akatisia Manifestasi : berupa subjektif kegelisahan (restlessness) yang panjang, dengan gerakan yang gelisah, umumnya kaki yang tidak bisa tenang. Terapi : antipsikotik diturunkan hingga dosis minimal.

Pemberian propanolol 30 -120 mg/hari.

c) Kronik (late) i. Tardive dyskinesia Gerakan involunter dari mulut, lidah, batang tubuh dan ekstremitas yang abnormal dan konsisten. Gerakan oral facial melliputi mengecap ecap bibir, menghisap dan mengerutkan bibir. Gerakan lain seperti koreoatetoid dari jari tangan dan kaki.

[Type text]

[Type text]

Terjadi setelah penggunaan antipsikotik minimal 3 bulan atau penghentian penggunaan selama 4 minggu untuk oral.

ii.

Tardive distonia Gerakan distonik adalah lambat, berubah terus menerus dan involunter serta mempengaruhi daerah tungkai dan lengan.

iii.

Lain lain : Sindrom Neuroleptik Maligna Manisfestasi : ketidakstabilan otonom seperti hipertermia, takikardi, hipertensi, atau takipnu. Dapat disertai dengan rigiditas otot, penurunan kesadaran. Terapi : hentikan antipsikotik dan atas gejala yang ada seperti koreksi cairan dan elektrolit.

B. PSIKOTERAPI

i.

Psikoterapi suportif Psikoterapi ini dapat dilakukan dengan kombinasi bimbingan serta

terapi kelompok. Psikoterapi suportif bertujuan untuk memperkuat mekanisme defence (pertahanan) pasien terhadap stres. Hal ini dilakukan mengingat toleransi (kemampuan) pasien mengahadapi stres (tekanan, kecewa, frustasi) rendah. Selain itu pasien mudah
[Type text]

[Type text]

marah

bila

ada

masalah.

Pasien

akan

diajarkan

cara

untuk

meningkatkan perawatan diri dan cara minum obat dengan teratur. Di terapi kelompok pula, pasien diajarkan cara untuk berkomunikasi dan bersosialisasi dengan baik.

ii.

Psikoterapi Reedukatif Tujuan psikoterapi reedukatif adalah untuk mencapai pengertian

tentang konflik-konflik yang letaknya lebih banyak di alam sadar, dengan usaha berencana untuk menyesuaikan diri kembali, memodifikasikan tujuan dan membangkitkan serta mempergunakan potensi kreatif yang ada.

Cara pendekatan yang dapat digunakan antara lain adalah terapi perilaku dan kognitif (CBT). Terapi ini mengajarkan pasien untuk menilaipikiran dan persepsi mereka sebenarnya, tidak mendengar suara-suara (halusinasi)dan tidak bersikap apatis.Terapi ini efektif mengurangi gejala yang berat dan resiko relaps. Selain itu, terapi perilaku kognitif juga membantu dalam memori serta belajar untuk bersosialisasi. menghadapi situasi penuh stres, memperbaiki kemampuan berpikir dan

Keluarga juga harus dilibatkan dalam terapi. Pada terapi ini, keluarga diajarkan supaya mengerti kondisi yang dialami pasien sekarang supaya lebih bersedia dalam menangani pasien saat pasien pulang ke rumah. Keluarga juga harus dilatih supaya menjadi primary support group yang baik karena pasien mungkin akan mengalami masalah stigma dengan masyarakat. Selain itu, keluarga harus
[Type text]

[Type text]

direedukasi tentang pentingnya mengawasi dan ikut serta dalam mendisiplinkan pasien untuk mengkonsumsi obat yang diberi dan kontrol rutin setelah pulang dari RS.Jiwa dr Soeharto Heerdjan guna perbaikan kualitas hidup pasien. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa terapi keluarga efektif dalam menurunkan relaps. Angka relaps tahunan tanpa terapi keluarga 25-50% sedangkan dengan terapi keluarga 5-10%

C. SOSIOTERAPI Hal ini dilaksanakan dengan melibatkan pasien dalam berbagai aktivitas di RSJSH, seperti kegiatan rehabilitasi dengan melatih keterampilan pasien, selain itu untuk memotivasi pasien agar mudah bergaul dengan pasien lain dan diikut sertakan dalam kegiatan rohani. Sosioterapi yang bisa diterapkan pada pasien adalah social skills training.

a) Social Skills Training Pelatihan sehari-hari, melakukan ketrampilan sehingga hubungan sosial bertujuan memiliki untuk meningkatkan untuk dan

kemampuan performance dalam menghadapi situasi kehidupan penderita kemampuan diri, interpersonal, perawatan

menyesuaikan diri dengan lingkungan sekitarnya. Mengenal dan memahami manajemen medikasi sehingga dapat mengoptimalkan hidup penderita skizofrenia. Pelatihan ini memfokuskan pada stressor-stresor lingkungan, dan defisit yang karakteristik dari setiap pasien. Komponen ketrampilan social meliputi ketrampilan dalam hal berkomunikasi, persepsi sosial, dan mengatasi masalah dalam situasi yang khusus. Ketrampilan dalam hal berkomunikasi yang
[Type text]

[Type text]

diberikan berupa kemampuan untuk memulai, memelihara dan mengakhiri percakapn. Ketrampilan persepsi sosial yang diberikan berupa kemampuan seseorang untuk mempersepsikan situasi social secara akurat, melaksanakan ketrampilan interpersonal dan menganalisa situasi.

[Type text]