Anda di halaman 1dari 5

DX I Resiko perdarahan berulang berhubungan dengan efek penanaman plasenta pada segmen bawah rahim Tujuan : Klien tidak

mengalami perdarahan berulang Intervensi : 1. Anjurkan klien untuk membatasi perserakan Rasional : Pergerakan yang banyak dapat mempermudah pelepasan plasenta sehingga dapat terjadi perdarahan 2. Kontrol tanda-tanda vital (TD, Nadi, Pernafasan, suhu) Rasional : Dengan mengukur tanda-tanda vital dapat diketahui secara dini kemunduran atau kemajuan keadaan klien. 3. Kontrol perdarahan pervaginam Rasional : Dengan mengontrol perdarahan dapat diketahui perubahan perfusi jaringan pada plasenta sehingga dapat melakukan tindakan segera. 4. Anjurakan klien untuk melaporkan segera bila ada tanda-tanda perdarahan lebih banyak Rasional : Pelaporan tanda perdarahan dengan cepat dapat membantu dalam melakukan tindakan segera dalam mengatasi keadaan klien. 5. Monitor bunyi jantung janin Rasional : Denyut jantung lebih >160 serta< 100dapat menunjukkan gawat janin kemungkinan terjadi gangguan perfusi pada plasenta 6. Kolaborasi dengan tim medis untuk mengakhiri kehamilan Rasional : Dengan mengakhiri kehamilan dapat mengatasi perdarahan secara dini. DX II Gangguan pemenuhan ketuban sehari-hariberhubungan dengan ketidakmampuan merawat diri sekunder keharusan bedres Tujuan : Pemenuhan kebutuhan klien sehari-hari terpenuhi Intervensi : 1. Bina hubungan saling percaya antara perawat dengan klien dengan menggunakan komunikasi therapeutik Rasional : Dengan melakukan komunikasi therapeutic diharapkan klien kooperatif dalam melakukan asuhan keperawatan. 2. Bantu klien dalam pemenuhan kebutuhan dasar Rasional engan membantu kebutuhan klien seperti mandi, BAB,BAK,sehingga kebutuhan klien terpenuhi, 3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan Rasional : Dengan melibatkan keluarga, klien merasa tenang karena dilakukan oleh keluarga sendiri dan klien merasa diperhatikan.

4. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien Rasional : Dengan mendekatkan alat-alat kesisi klien dengan mudah dapat memenuhi kebutuhannya sendiri. 5. Anjurkan klien untuk memberi tahu perawat untuk memberikan bantuan Rasional : Dengan memberi tahu perawat sehingga kebutuhan klien dapat terpenuhi. DX III Resiko rawat janin berhubungan dengan tidak adekuatnya perfusi darak ke plasenta Tujuan : Gawat janin tidak terjadi Intervensi : 1. Istirahatkan klien Rasional : melalui istirahat kemungkinan terjadinya pelepasan plasenta dapat dicegah 2. Anjurkan klien agar miring kekiri Rasional : Posisi tidur menurunkan oklusi vena cava inferior oleh uterus dan meningkatkan aliran balik vena ke jantung 3. Anjurkan klien untuk nafas dalam Rasional : Dengan nafas dalam dapat meningkatkan konsumsi O2 pada ibu sehingga O2 janin terpenuhi 4. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian oksigen Rasional : Dengan pemberian O2 dapat meningkatkan konsumsi O2 sehingga konsumsi pada janin meningkat. 5. Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian kortikosteroit Rasional : Korticosteroit dapat meningkatkan ketahanan sel terutama organ-organ vital pada janin. DX IV Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan trauma jaringan dan spasme otot perut Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi Intervensi : 1. Kaji tingkat nyeri yang dirasakan klien Rasional : Dengan mengkaji tingkat nyeri, kapan nyeri dirasakan oleh klien dapat disajikan sebagai dasar dan pedoman dalam merencanakan tindakan keperawatan selanjutnya. 2. Jelaskan pada klien penyebab nyeri Rasional : Dengan memberikan penjelasan pada klien diharapkan klien dapat beradaptasi dan mampu mengatasi rasa nyeri yang dirasakan klien. 3. Atur posisi nyaman menurut klien tidak menimbulkan peregangan luka. Rasional : Peregangan luka dapat meningkatkan rasa nyeri. 4. Alihkan perhatian klien dari rasa nyeri dengan mengajak klien berbicara. Rasional: Dengan mengalihkan perhatian klien, diharapkan klien tidak terpusatkan pada rasa nyeri

5. Anjurkan dan latih klien teknik relaksasi (nafas dalam) Rasional : Dengan teknik nafas dalam diharapkan pemasukan oksigen ke jaringan lancar dengan harapan rasa nyeri dapat berkurang. 6. Kontrol vital sign klien Rasional engan mengontrol/menukur vital sign klien dapat diketahui kemunduran atau kemajuan keadaan klien untuk mengambil tindakan selanjutnya. 7. Kolaborasi dengan dokter dalam memberikan analgetik Rasional : Analgetik dapat menekan pusat nyeri sehingga nyeridapat berkurang. b). Diagnosa Keperawatan 1) Gangguan perfusi jaringan serta umum berhubungan dengan hipovelemik shock. 2) Gangguan perfusi jaringan : perdarahan berhubungan dengan gangguan pembekuan darah 3) Kecemasan berhubungan dengan kemungkinan efek negatif dari perdarahan atau pengeluaran kehamilan 4) Resiko tinggi terjadinya fetal distress berhubungan dengan perfusi oksigen yang tidak adekuatnya pada plasenta c). Intervensi Keperawatan 1) Gangguan perfusi jaringan secara umum berhubungan dengan hipovolemik shock Tujuan : pefusi jaringan adekuat Kriteria : Tanda vital dalam batas normal Kulit hangat dan kering Nadi perifer adekuat Tindakan mandiri : a). Monitor tanda vital (TD, nadi, nafas,suhu, dan palpasi nadi perifer secara rutin) R : permonitoran tanda vital dapat menunjukkan indikasi terjadinya pemulihan atau penurunan sirkulasi b.) Kaji dan catat perdarahan pervaginam dan peningkatan tinggi fundus uteri. R : Sebagai petunjuk untuk tindakan kedaruratan selanjutnya c.) Monitor intake dan output untuk memperbaiki sirkulasi volume cairan. R : pemberian intake cairan (secara parenatal) dapat membantu mempertahankan volume sirkulasi Tindakan kolaborasi : a. Pemberian oksigen sesuai indikasi R : Pemberian oksigen dapat meningkatkan sirkulasi O2 pada jaringan b. Pemberian tranfusi darah sesuai indikasi R : pemberian tranfusi darah dapat membantu sirkulasi ke jaringan 2). Gangguan perfusi jaringan : perdarahan berhubungan dengan gangguan pembekuan darah Tujuan : perfusi jaringan adekuatnya dan perdarahan teratasi Kriteria : Keadaan umum ibu baik Pembekuan darah normal

Tanda vital dalam batas normal Sirkulasi darah baik

Tindakan mandiri : a. Kaji dan monitor perdarahan pervaginam yang abnormal R : dapat dijadikan sebagai indikator dari faktor kegagalan pembekuan darah b. Monitor sirkulasi darah serta tanda DIC (turunnya tingkat kekenyalan fibrinogen, pertambahan prothrombin, tromboplastin dan pembekuan darah) R : dapat mengintervensi tindakan selanjutnya yang cepat dan sesuai dengan masalah yang ditemukan. c. Pemberian trasfusi dan komponen darah sesuai dengan indikasi R : tranfusi darah dapat membantu pengurangan faktor pembekuan karena proses pembekuan yang abnormal . d. Pemberian obat sesuai dengan indikasi R : pemberian obat untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi kegagalan faktor pembekuan darah 3). Resiko tinggi terjadinya fetal distress berhubungan dengan perfusi oksigen yang tidak adekuat pada plasenta Tujuan : perfusi oksigen pada janin adekuat Kriteria : DJJ normal (120-160 x/menit) Kebutuhan oksigen janin terpenuhi Kontraksi uterus normal HIS normal Pergerakan janin baik Tindakan mandiri : a) Monitor DJJ dan pergerakan janin R : gangguan perfusi plasenta dapat menurunkan oksigenisasi pada janin, sehingga pergerakan janin dan DJJ tidak normal b). Anjurkan ibu mempertahankan posisi tidur lateral R : posisi lateral dapat memberikan sirkulasi yang optimum pada uterus dan plasenta Tindakan kolaborasi : a). Pemberian Oksigen sesuai indikasi R : pemberian oksigen akan membantu sirkulasi oksigen ke janin menjadi adekuat b). Menyiapkan klien untuk memeriksakan amniosintesis jika diperlukan R : pemeriksaan amniosintesis dapat dijadikan indicator kegawatan darurat janin. c). Persiapkan klien untuk dilakukan tindakan emergensi seperti section caesaria R : tindakan section merupakan salah satu alternative menghindari terjadinya fetal distress

Beri Nilai