Anda di halaman 1dari 27

REFERAT

PENATALAKSANAAN ASIDOSIS METABOLIK PADA DIARE DENGAN DEHIDRASI

Pembimbing:

dr. Riza Mansyoer, SpA

Disusun Oleh : Tri Wahyuningsih 030.08.244

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA PERIODE 1 APRIL 2013 8 JUNI 2013 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI JAKARTA

LEMBAR PENGESAHAN

Referat yang berjudul Penatalaksanaan Asidosis Metabolik Pada Diare dengan Dehidrasi telah diterima dan disetujui pada tanggal Mei 2013 oleh pembimbing dr.Riza Mansyoer,SpA sebagai salah satu syarat menyelesaikan Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak Rumah Sakit Umum Daerah Koja

Jakarta,

Mei 2013

dr. Riza Mansyoer, SpA

KATA PENGANTAR
Puji dan syukur saya sampaikan kepada Allah SWT yang telah memberikan rahmat, kasih sayang, kenikmatan dan kemudahan yang begitu besar sehingga dapat terselesaikannya referat ini dengan judul Penatalaksanaan Asidosis Metabolik pada Diare dengan Dehidrasi. Penulisan referat ini dibuat dengan tujuan sebagai salah satu syarat kelulusan dalam Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak di Rumah Sakit Umum Daerah Koja

Saya menyadari dengan adanya bantuan dan bimbingan dari berbagai pihak sehingga referat ini dapat diselesaikan. Saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada pembimbing saya dr. Riza Mansyoer, SpA yang telah membantu dan memberikan bimbingan dalam penyusunan referat ini, dan kepada semua pihak yang turut serta membantu penyusunan referat ini. Akhir kata dengan segala kekurangan yang saya miliki, segala saran dan kritik yang bersifat membangun akan saya terima untuk perbaikan selanjutnya. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi semua pihak yang mempergunakannya terutama untuk proses kemajuan pendidikan selanjutnya.

Penulis,

Tri Wahyuningsih

DAFTAR ISI

Lembar Pengesahan 2 Kata Pengantar 3 Daftar isi ........................................................................................................................... BAB I BAB II PENDAHULUAN... 4 5

PEMBAHASAN... 6 1. Definisi... 6

2. Keseimbangan Asam dan Basa Tubuh ...... 6 3. Asidosis Metabolik.. 7 4. Etiologi. 8 5. Patofisiologi . 9 6. Diagnosis . 15 7. Penatalaksanaan...... 18 8. Komplikasi . 21 BAB III KESIMPULAN... 24

Daftar Pustaka... 25

BAB I PENDAHULUAN

Diare akut masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortilitas anak di Negara berkembang. Terdapat banyak penyebab diare akut pada anak. Pada sebagian besar kasus penyebabnya adalah infeksi akut intestinum yang disebabkan oleh virus, bakteri atau parasit, akan tetapi berbagai penyakit lain dapat menyebabkan diare akut, termasuk sindroma absorpsi. Diare karena virus umumnya self limiting, sehingga aspek terpenting yang harus diperhatikan adalah mencegah terjadinya dehidrasi yang menjadi penyebab utama kematian dan menjamin asupan nutrisi untuk mencegah gangguan pertumbuhan akibat diare. Diare menyebabkan hilangnya sejumlah besar air dan elektrolit dan sering disertai dengan asidosis metabolik karena kehilangan basa.(1) Diare berat merupakan penyebab asidosis yang paling sering. Penyebabnya adalah hilangnya sejumlah besar natrium bikarbonat melalui feses karena sekresi gastrointestinal yang secara normal mengandung sejumlah besar bikarbonat dan diare ini menyebabkan hilangnya ion bikarbonat dari tubuh. Bentuk asidosis metabolik ini berlangsung berat dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak-anak.(2,3) Bila pada diare pengeluaran cairan melebihi pemasukan maka akan terjadi defisit cairan tubuh, yang disebut juga dengan dehidrasi. Berdasarkan derajatnya maka dehidrasi dapat di bagi menjadi dehidrasi ringan, sedang dan berat. Pada dehidrasi berat terjadi defisit cairan sama dengan atau lebih dari 10% berat badan. Diare akut dengan dehidrasi berat ini dapat me-nimbulkan dampak negatif pada bayi dan anakanak antara lain renjatan hipovo5

lemik, gangguan elektrolit, gangguan keseimbangan asam basa dan terhambat-nya proses tumbuh kembang anak yang pada akhirnya dapat menurunkan kualitas hidup anak di masa depan.(4)

BAB II PEMBAHASAN

DEFINISI Asidosis metabolik adalah keasaman darah yang berlebihan, ditandai dengan rendahnya kadar bikarbonat dalam darah. Bila peningkatan keasaman melampaui sistem penyangga pH, darah akan benar-benar menjadi asam. Seiring dengan menurunnya pH darah, pernafasan menjadi lebih dalam dan lebih cepat sebagai usaha tubuh untuk menurunkan kelebihan asam dalam darah dengan cara menurunkan jumlah karbon dioksida. Pada akhirnya, ginjal juga berusaha mengkompensasi keadaan tersebut dengan cara mengeluarkan lebih banyak asam dalam urin. Tetapi kedua mekanisme tersebut bisa berlebihan jika tubuh terus menerus menghasilkan terlalu banyak asam, sehingga terjadi asidosis berat dan berakhir dengan keadaan koma.(2) KESEIMBANGAN ASAM BASA TUBUH Keseimbangan asam basa adalah homeostasis dari kadar ion hidrogen dalam tubuh Kadar normal ion hidrogen (H) arteri adalah: 4x10-8 atau pH normal = 7,4 (7,35 7,45). Pada

asidosis (asidemia) kadar pH darah <7,35 sedangkan pada alkalosis (alkalemia) kadar pH darah >7,45. Apabila kadar pH darah <6,8 atau >7,8 tidak dapat diatasi oleh tubuh. Sistem Buffer Tubuh Pertahanan pH darah normal tercapai melalui kerja gabungan dari buffer darah, paru dan ginjal. Persamaan Handerson Hasselbach: [HCO3-] PaCO2 [HCO3-]= faktor metabolik, dikendalikan ginjal
PaCO2 = faktor respiratorik, dikendalikan paru pH 6,1 =efek buffer dari asam karbonat-bikarbonat

20 1

pH = 6,1 + log ----------------- = ---------

Selama perbandingan [HCO3-] : PaCO2 = 20 : 1 pH darah selalu = 6,1 + 1,3 = 7,4 Persamaan Henderson-Hasselbach menggambarkan hubungan antara pH darah, tekanan parsial CO2 (PCO2), dan kadar bikarbonat plasma (HCO3-). Bikarbonat adalah suatu komponen basa, dan CO2 merupakan suatu komponen asam. Buffer terdiri atas asam lemah dan garam atau basa konjugasinya dan basa lemah dan garam atau asam konjugasinya. Tubuh menggunakan penyangga buffer (pH) darah sebagai pelindung terhadap perubahan yang terjadi secara tiba-tiba. Buffer pH secara kimiawi meminimalkan perubahan pH suatu larutan, Bikarbonat merupakan buffer pH yang terpenting dalam darah. Tekanan PaCO2 dipertahankan pada 40 mmHg. Peningkatan CO2 menyebabkan tubuh melakukan kompensasi dengan mengurangi ekskresi bikarbonat melalui ginjal. Turunnya ekskresi CO2 akan menimbulkan hiperkapnia yaitu pernapasan yang dangkal sehingga menyebabkan pH darah turun dan ekskresi CO 2 yang meningkat menyebabkan hipokapnia. Sedangkan peningkatan bikarbonat (HCO3-) menyebabkan tubuh melakukan kompensasi dengan meningkatkan pengeluaran CO2 melalui paru-paru.

Asidosis Metabolik Asidosis metabolik (kekurangan HC ) adalah gangguan sistemik yang ditandai dengan

penurunan primer kadar bikarbonat plasma, sehingga menyebabkan terjadinya penurunan pH (peningkatan [ ]). Dimana [HC ] adalah kurang dari 22 mEq/L dan pH-nya kurang dari
7

7.35. Kompensasi pernapasan kemudian segera dimulai untuk menurunkan PaC hiperventilasi sehingga asidosis metabolik jarang terjadi secara akut. Kadar ion HC normal adalah sebesar 24mEq/L dan kadar normal pC

melalui

adalah 40 mmHg

dengan kadar ion-H sebesar 40 nanomol/L. Penurunan kadar ion-HC diikuti oleh penurunan pC sebesar 1.2 mmHg

sebesar 1 mEq/L akan

Kompensasi paru dengan cara hiperventilasi yang menyebabkan penurunan tekanan parsial C , dapat bersifat lengkap, sebagian atau berlebihan. Berdasarkan kompensasi ini, asidosis metabolik dapat dibagi menjadi 3 kelompok, yaitu:

Asidosis metabolik sederhana (simple atau compensated metabolic acidosis); penurunan kadar ion- HC mmHg. sebesar 1 mEq/L diikuti penurunan pC sebesar 1.2

Gabungan asidosis metabolik dengan asidosis respiratorik dapat juga disebut uncompensated metabolic acidosis; penurunan kadar ion- HC diikuti penurunan pC kurang dari 1.2 mmHg (pC sebesar 1 mEq/L

dapat sedikit lebih rendah atau

sama atau lebih tinggi dari normal)

Gabungan asidosis metabolik dengan asidosis respiratorik atau dapat disebut sebagai partly compensated metabolic acidosis; penurunan kadar ion- HC mEq/L diikuti penurunan pC sebesar 1

sebesar lebih dari 1.2 mmHg (pH dapat sedikit

rendah atau sama lebih tinggi dari normal) Ketika [HCO3-] <22mEq/L dan pH <7,35 kompensasi dengan hiperventilasi PaCO2, kompensasi akhir ginjal ekskresi H+, sebagai NH4+ atau H3PO4.

Penatalaksanaan Asidosis Metabolik bertujuan meningkatkan pH darah hingga ke kadar aman (7,20 hingga 7,25) dan mengobati penyakit dasar. Natrium bikarbonat (NaHCO3) dapat digunakan bila pH <7,2 atau [HCO3-] <15mEq/L. Risiko NaHCO3 yang berlebihan: penekanan pusat nafas, alkalosis respiratorik, hipoksia jaringan, alkalosis metabolik, hipokalsemia, kejang, tetani ETIOLOGI Penyebah umum asidosis metabolik sebagai berikut: 1. kegagalan ginjal untuk mengekskresikan asam metabolik yang normalnya dalam tubuh 2. Pembentukan asam metabolik yang berlebihan dalam tubuh 3. Penambahan asam metabolik ke dalam tubuh melalui makanan atau infus asam. 4. Kehilangan basa dari cairan tubuh. Kondisi khusus yangmenyebabkan asidosis metabolik adalah sebagai berikut : 1. Diare. Diare berat merupakan penyebab asidosis metabolik yang paling sering. penyebab asidosis ini adalah hilangnya sejumlah besar natrium bikarbonat ke dalam feses. Sekresi gastrointestinal secara normal mengandung sejumlah besar bikarbonat, dan diare menyebabkan hilangnya ion bikarbonat ini dari tubuh, memberi seperti hilangnya sejumlah beasr bikarbonat dalam urin. Bentuk asidosis metabolik ini berlangsung berat dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak-anak. 2. Muntah. Memuntahkan isi lambung sendiri akan menyebabkan hilangnya asam dan kecenderungan ke arah alkalosis karena sekresi lambung sangat bersifat asam. Akan tetapi, memuntahkan sejumlah besar isi dari bagian traktus gastrointestinal yang lebih lanjut, yang seringkali terjadi, menyebabkan hilangnya bikarbonat dan menimbulkan asidosis metabolik dalam cara yang sama seperti diare menimbulkan asidosis. 3. Diabetes melitus. DM disebabkan oleh tidak adanya dekresi insulin oleh pankreas, yang kemudian menghambat penggunaan normal glukosa dalam metabolisme. Sebaliknya, beberapa lemak dipecahkan menjadi asam asetoasetat, dan asam ini dimetabolisme oleh jaringan untuk menghasilkan energi menggantikan glukosa. Pada diabetes melitus berat, kadar asam asetoasetat darah dapat meningkat sangat tinggi, sehingga menyebabkan asidosis metabolik yang berat. Dalam usaha untuk mengkompensasi
9

asidosis ini, sejumlah besar asam diekskresikan dalam urin, seringkali sebanyak 500 mmol hari. 4. Penyerapan asam. Jarang sekali sejumlah besar asam diserap dari makanan normal. Akan tetapi, asidosis metabolik yang berat kadang-kadang dapat disebabkan oleh keracunan seperti akibat penyerapan racun asam tertentu. Beberapa racun tersebut antara lain asetilsalisilat (aspirin) dan metil alkohol (yang saat dimetabolisme membentuk asam format). 5. Gagal Ginjal Kronis. Saat fungsi ginjal sangat menurun, terdapat pembentukan anion dari asam lemah dalam cairan tubuh yang tidak diekskresikan oleh ginjal. Selain itu, penurunan laju filtrasi glomerulus mengurangi ekskresi fosfat dan NH4+, yang mengurangi jumlah bikarbonat yang ditambahkan kembali ke dalam cairan tubuh. Jadi, gagal ginjal kronis dapat dihubungkan dengan asidosis metabolik berat. 6. Asidosis tubulus Ginjal. Jenis asidosis ini adalah akibat dari gangguan ekskresi ion hidrogen atau reabsorpsi bikarbonat oleh ginjal, atau keduanya. ginjal untuk membuang asam.

PATOFISIOLOGI Dalam keadaan normal usus besar dapat meningkatkan kemampuan penyerapannya sampai 4400 ml sehari, bila terjadi sekresi cairan yang berlebihan dari usus halus (ileosekal). Bila sekresi cairan melebihi 4400 ml maka usus besar tidak mampu menyerap seluruhnya lagi, selebihnya akan dikeluarkan bersama tinja dan terjadilah diare. Diare dapat juga terjadi karena terbatasnya kemampuan penyerapan usus besar pada keadaan sakit, misalnya kolitis, atau terdapat penambahan ekskresi cairan pada penyakit usus besar, misalnya karena virus, disentri basiler, ulkus, tumor, dsb. Dengan demikian, dapat dimengerti bahwa setiap perubahan mekanisme normal absorpsi dan sekresi di dalam usus halus maupun usus besar (kolon), dapat menyebabkan diare, kehilangan cairan, elektrolitm, dan akhirnya dehidrasi. Sebagai akibat diare baik akut maupun kronik akan terjadi : 1. Kehilangan air (dehidrasi) Dehidrasi terjadi karena kehilangan air (output) lebih banyak daripada pemasukan air (input), merupakan penyebab terjadinya kematian pada diare. Derajat dehidrasi dapat ditentukan berdasarkan Kehilangan berat badan yaitu:
10

Dehidrasi ringan : bila terjadi penurunan berat badan 2 - 5% Dehidrasi sedang : bila terjadi penurunan berat badan 5 10% Dehidrasi berat : bila terjadi penurunan berat badan > 10%

2. Gangguan keseimbangan asam-basa (Metabolik asidosis) Metabolik asidosis ini terjadi karena : a. Kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja b. Adanya ketosis kelaparan. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda keton tertimbun dalam tubuh c. Terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan d. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) e. Pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler Gangguan keseimbangan elektrolit. Tonisitas dari plasma sebagian besar ditentukan oleh natrium. Dehidrasi dapat dibagi menjadi 3 menurut tonisitas plasma yaitu : 1) Dehidrasi isotonik/isonatremik bila kadar Na plasma 130-150 mEq/L. 2) Dehidrasi hipotonik, bila Na plasma < 130 mEq/L. 3) Dehidrasi hipertonik, bila Na plasma > 150 mEq/L. Selain perubahan kadar Na plasma juga kalium dapat mengalami perubahan karena kalium banyak keluar pada tinja. Pada diare biasa sebesar 26 mEq/L dan pada kolera 96 mEq/L sehingga dapat terjadi hipokalemia, namun penurunan kalium pada plasma ini biasanya akan diganti dengan kalium yang terdapat pada cairan intraseluler, dengan tentunya kadar kalium intraseluler akan menurun. Secara singkatnya maka gangguan elektrolit yang sering terjadi pada keadaan diare adalah hiponatremia (Na < 130mEq/L), hipernatremia (Na >150mEq/L), dan hipokalemia (K < 3 mEq/L) Gangguan asam basa. Akibat kehilangan cairan yang banyak pada diare tersebut diatas maka akan terjadi hemokonsentrasi/hipoksia. Akibat hipoksia maka jaringan akan terjadi metabolisme secara anaerobik yang akan menghasilkan produk asam laktat yang selanjutnya akan menyebabkan keadaan asidosis respiratorik/metabolik. Tanda-tanda asidosis tersebut dapat terlihat berupa pernafasan cepat dan dalam (Kussmaul). Akibat lain dari keadaan diare adalah keluarnya bikarbonat melalui tinja, akibatnya pH darah akan menurun bila badan tidak mengadakan koreksi dengan jalan
11

mengeluarkan CO2 melalui paru-paru. Sebagai akibat diare yang hebat dan tubuh tidak sanggup mengadakan kompensasi lagi, maka terjadilah asidosis metabolik, dan mungkin akan diperberat lagi bila terjadi ketosis, oliguria atau anuria dan penimbunan asam laktat karena terjadinya hipoksia pada jaringan tubuh. Secara klnis asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan. Pernafasan bersifat cepat, teratur dan dalam yang disebut pernafasan Kuszmaull. Pernafasan Kuszmaull merupakan homeostatis respiratorik, adalah usaha tubuh untuk mempertahankan pH darah Mekanisme terjadinya pernafasan Kuszmaull ini dapat diterangkan dengan Ekwasi Henderson-Hasselbach. pH = pK +
HCO3 H 2 CO3

Untuk sistem bikarbonat, nilai pK ini konstant, yaitu 6.1. Hal ini berarti pH tergantung pada ratio Bikarbonas dan karbonat, tidak tergantung dari konsentrasi mutlak bikarbonat dan karbonat. Dalam keadaan normal, NaHCO3 = 27 mEq/L (= 60 vol%) dan kadar H 2CO3 = 1.35 mEq/L (= 3 vol%). Selama ratio 20 : 1 ini konstant maka pH pun akan tetap 7.4. Bila kadar bikarbonat turun, maka kadar karbonatpun harus turun pula supaya ratio bikarbonat : karbonat akan diubah menjadi H2O dan CO2 dan kelebihan CO2 akan dikeluarkan dengan bernafas lebih cepat dan dalam (pernafasan Kuszmaull). 3. Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi pada 2-3% dari anak-anak yang menderita diare. Pada anak-anak dengan gizi cukup/baik, hipoglikemia ini jarang terjadi, lebih sering terjadi pada anak yang sebelumnya sudah menderia KKP. Hal in terjadi karena : a. Penyimpanan / persediaan glikogen dalam hati terganggu b. Adanya gangguan absorbsi glukosa (Walaupun jarang terjadi). Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun sampai 40 mg% pada bayi dan 50 mg% pada anak-anak.

12

Gejala: lemah, apatis, peka rangsang, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang, sampai koma. Terjadinya hipoglikemia ini perlu dipertimbangkan jika terjadi kejang yang tiba-tiba tanpa adanya panas atau penyakit lain yang disertai kejang atau penderita dipuasakan dalam waktu yang lama. 4. Gangguan gizi Sewaktu anak menderita diare, sering terjadi gangguan gizi dengan akibat terjadinya penuruna berat badan dalam waktu yang singkat. 5. Gangguan sirkulasi Sebagai akibat diare dengan/disertai muntah, dapat terjadi gangguan sirkulasi darah berupa renjatan (syok) hipovolemik. Akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah hebat, dapat mengakibatkan perdarahan dalam otak, kesadaran menurun (soporokomateus) dan bila tidak segera ditolong penderita dapat meninggal. Diare akut atau kronik yang berat Berdasarkan hukum elektroneutral, jumlah kation harus sama dengan jumlah anion dalam satu larutan, pada asidosis metabolik di mana terjadi penurunan kadar bikarbonat plasma akibat penumpukan asam organik dalam plasma (anion yang tidak terukur meninggi), dijumpai kadar klorida darah normal. Keadaan ini disebut asidosis metabolik dengan anion gap (kesenjangan anion) meninggi atau asidosis metabolik normokloremia. Sebaliknya bila asidosis metabolik terjadi karena penurunan kadar bikarbonat plasma akibat hilangnya bikarbonat dari tubuh, akan dijumpai peninggian kadar klorida darah. Ini disebut dengan asidosis metabolik dengan anion gap (kesenjangan anion) normal ataupun asidosis metabolik hiperkloremia. Anion gap (kesenjangan anion) dihitung dengan cara mengurangi kadar natrium darah dengan jumlah bikarbonat dan klorida darah atau anion gap = Na+ - (HCO3 + Cl). Normalnya antara 816 mEq/L.12 Karena itu pemeriksaan kadar klorida darah, di samping kadar bikarbonat dan natrium darah diperlukan untuk membedakan kedua jenis asidosis metabolik tersebut di atas. Pada penderita diare, asidosis metabolik dengan anion gap normal dijumpai bila penurunan kadar bikarbonat darah murni akibat hilangnya bikarbonat melalui tinja.
13

Pada bayi/anak diare yang mengalami anoreksia, terjadi peninggian kadar asam organik pada darah karena pemecahan lemak dan protein tubuh untuk memenuhi kebutuhan kalori. Keadaan ini diperberat lagi dengan memuasakan anak. Hal ini menyebabkan asidosis metabolik dengan anion gap meninggi. Pada penderita diare dan dehidrasi berat, terjadi penurunan sirkulasi ke ginjal dan jaringan yang menyebabkan gangguan pembuangan asam-asam organik oleh ginjal dan penumpukan asam laktat akibat hipoksia jaringan. Adanya kelaparan, penurunan sirkulasi ke ginjal dan hipoksia jaringan menyebabkan penumpukan asam organik di darah. Ketiga hal ini menyebabkan timbulnya asidosis metabolik dengan anion gap meninggi pada penderita diare. Tidak boleh dilupakan, bayi/anak dengan diare sering disertai demam. Sehingga oleh orang tuanya atau petugas kesehatan diberi obat demam yang mengandung asam salisilat. Kemungkinan adanya keracunan salisilat pada penderita diare dengan asidosis metabolik harus dipikirkan bila: 1. pH darah jauh lebih rendah dibandingkan dengan beratnya diare. 2. pCO2 darah jauh lebih rendah dibandingkan dengan penurunan bikarbonat darah. Ini terjadi karena salisilat merangsang sentra pernafasan. 3. Asidosis metabolik dengan anion gap meninggi. Hasil analisis gas darah penderita asidosis metabolik menunjukkan penurunan pH, kadar bikarbonat dan pCO2. Namun harus ditentukan apakah asidosis metabolik tersebut murni atau campuran. Pada asidosis metabolik murni, umumnya penurunan pCO 2 darah sejajar dengan penurunan kadar bikarbonat darah. Untuk menentukan apakah penurunan pCO2 darah sejajar atau tidak dengan kadar bikarbonat darah dipakai rumus: pCO2 calculated (mmHg) = (1,54 x HCO3actual) + 8,36 1,11 Bila pengukuran pCO2 laboratorium (actual) dalam batas pCO2 yang dihitung (calculated), penderita mengalami asidosis metabolik murni. Bila ada indikasi (pH darah <7,2) pemberian bikarbonat 1-2 mEq/kgBB dapat dipertimbangkan. Hasil pengukuran pCO2 laboratorium (actual) yang lebih tinggi dari batas-batas pCO 2 yang dihitung (calculated), penderita mengalami kombinasi antara asidosis metabolik dengan asidosis respiratorik. Kemungkinan terdapat gangguan fungsi paru-paru, dan pemberian bikarbonat dapat menyebabkan penumpukan CO2 di darah (hiperkarbia) dan asidosis
14

paradoksal. Hiperkarbia menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah serebral sehingga terjadi peningkatan tekanan intrakranial. Di samping itu hiperkarbia menyebabkan asidosis intraselular dan anoksia jaringan (karena afinitas haemoglobin terhadap CO2 lebih tinggi dibandingkan dengan O2). Asidosis paradoksal sendiri menyebabkan depresi susunan saraf pusat. Demikian sebaliknya, bila pCO2 laboratorium (actual) lebih rendah dari pCO2 yang dihitung (calculated), dengan perkataan lain ada perangsangan pusat pernafasan, penderita mengalami kombinasi asidosis metabolik dan alkalosis respiratorik. Pemberian bikarbonat dalam keadaan ini akan menyebabkan overshoot metabolic alkalosis. Alkalosis akan menyebabkan penurunan sirkulasi ke serebral, anoksia jaringan karena afinitas haemoglobin terhadap O2 meningkat. Alkalosis juga akan menyebabkan hipokalemia dan hipokalsemia. Sehingga bisa dijumpai paralisis otot-otot pernafasan menyebabkan penderita tiba-tiba henti bernafas (apnu) dan kejang tetani. Risiko overshoot metabolic alkalosis juga dijumpai pada diare dengan asidosis metabolik dengan anion gap yang meninggi (adanya asidosis laktat). Dengan melakukan rehidrasi sehingga perfusi jaringan menjadi lebih baik risiko ini akan diperkecil. Pemberian bikarbonat dilakukan secara pelanpelan (per-drip) dalam waktu 1 jam. Pemberian bikarbonat yang terlalu cepat menyebabkan penurunan pH intraselular dan hipoksia jaringan karena overshoot metabolic alkalosis. Karena bikarbonat yang diberikan umumnya cairan hipertonik (0,91 molar), tonisitas cairan ini 56 kali tonisitas cairan ekstraselular maka bikarbonat harus diencerkan 56 kali untuk mencegah pengerutan sel (bisa terjadi perdarahan intrakranial). Pemberian bikarbonat tidak boleh diberikan kalau sirkulasi ke ginjal belum membaik, dapat terjadi kelebihan volume cairan intravaskular (hipervolemia).(4,9) DIAGNOSIS Untuk dapat memberikan pengobatan sebaik-baiknya kepada penderita diare, perlu dikerjakan hal-hal dibawah ini secara sistimatis 1. Anamnesis Kepada penderita atau keluarganya perlu ditanyakan mengenai riwayat perjalanan penyakit antara lain : Lamanya sakit diare (sudah berapa jam, hari?)
15

Frekuensinya (berapa kali sehari?) Banyaknya/volumenya (berapa banyak setiap defekasi?) Warnanya (biasa, kuning berlendir, berdarah, seperti air cucian nasi, dan sebagainya) Baunya (amis, asam, busuk) Buang air kecil (banyaknya, warnanya, kapan terakhir kencing, dan sebagainya) Ada tidaknya batuk, panas, pilek dan kejang sebelum, selama dan setelah diare Jenis, bentuk dan banyaknya makanan dan minuman yang diberikan sebelum, selama dan setelah diare) Penderita diare sekitar rumah Berat badan sebelum sakit (bila diketahui)

2. Manifestasi Klinik Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, kemudian timbul diare. Tinja makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, warna tinja berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur empedu. Karena seringnya defekasi, anus dan sekitarnya lecet karena tinja makin lama menjadi makin asam akibat banyaknya asam laktat yang terjadi dari pemecahan laktosa yang tidak dapat diabsorbsi oleh usus. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare. Bila penderita telah banyak kehilangan air dan elektrolit, terjadilah gejala dehidrasi. Berat badan turun, pada bayi ubun-ubun besar cekung, tonus dan turgor kulit berkurang, selaput lendir mulut dan bibir terlihat kering.

Gejala-gejala dehidrasi Isotonik, hipotonik dan hipertonik


Gejala Rasa haus Berat badan Turgor kulit Kulit/selaput lendir Gejala SSP Hipotonik Menurun sekali Menurun sekali Basah Apatis Isotonik + Menurun Menurun Kering Koma Hipertonik + Menurun Tidak jelas Kering sekali Irritabel, apatis hiperrefleksi

16

Sirkulasi Nadi Tekanan darah Banyaknya kasus

Jelek sekali Sangat lemah Sangat rendah 20-30%

Jelek Cepat dan lemah Rendah 70%

Relatif masih baik Cepat dan keras Rendah 10-20%

Manifestasi klinik bila telah terjadi asidosis metabolik Apa bila telah terjadi Asidosis metabolik ringan bisa tidak menimbulkan gejala, namun biasanya penderita merasakan mual, muntah dan kelelahan. Pernafasan menjadi lebih dalam atau sedikit lebih cepat. Sejalan dengan memburuknya asidosis, penderita mulai merasakan kelelahan yang luar biasa, rasa mengantuk, semakin mual dan mengalami kebingungan. Apabila asidosis semakin memburuk, tekanan darah dapat turun, menyebabkan syok, koma dan kematian.(2) 3. Pemeriksaan Laboratorium Analisa Gas Darah (AGD) adalah pemeriksaan darah yang menggunakan darah arteri. AGD akan memberikan informasi dan penilaian terhadap keseimbangan asam basa dan elektrolit dalam tubuh, menilai kecukupan oksigenasi, pada pasien yang menggunakan ventilator, pasien gawat yang tidak menggunakan ventilator, pasien operatif, dan pasien yang mendapat terapi elektrolit. Parameter yang digunakan dalah pH, tekanan parsial karbondioksida (PCO2), tekanan parsial oksigen (PO2), dan bikarbonat (HCO3-). Parameter lainnya adalah total CO2 (TCO2), base excess (BE), dan saturasi oksigen (SO2). PH adalah suatu logaritma negatif dari konsentrasi ion H dan menjadi ukuran konsentrasi ion H tersebut dalam air atau cairan lain. Nilai pH darah normal adalah 7,35-7,45. Agar metabolisme normal terjadi, tubuh harus mempertahankan nilai pH pada kisaran normal. Nilai pH di bawah 7,35 darah berada dalam keadaan asam. Perubahan fungsi sistem tubuh yang terjadi dalam keadaan asam termasuk penurunan kekuatan kontraksi jantung, penurunan respon pembuluh darah untuk katekolamin. Nilai pH di atas 7,45 darah berada dalam keadaan basa atau alkalosis. Perubahan fungsi sistem tubuh yang terjadi dalam keadaan basa ialah gangguan oksigenasi jaringan dan fungsi saraf dan otot normal. Perubahan yang signifikan pH darah di atas 7,8 atau di bawah 6,8 akan mengganggu fungsi seluler, dan jika tidak dikoreksi dapat
17

menyebabkan kematian. PCO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh gas CO2 yang terlarut dalam darah, dan merupakan indeks dari efisiensi pertukaran gas dalam paru. PO2 adalah tekanan yang ditimbulkan oleh gas O2 yang terlarut dalam darah. HCO3adalah kadar bikarbonat dalam darah sesuai dengan PCO 2 yang ada. Total CO2 (TCO2) adalah jumlah CO2 total yang terdapat dalam darah dan meliputi asam bikarbonat, ion bikarbonat dan gas CO2 yang terlarut. Base excess (BE) adalah parameter yang digunakan untuk mendeteksi dan menentukan derajat keseimbangan asam basa komponen metabolik dan dibutuhkan untuk mentitrasi darah pasien (in vitro) untuk mencapai pH 7,4 pada pCO2 40 mmHg dan suhu 370C. Base excess (BE) adalah sejumlah asam atau basa yang harus ditambahkan untuk mengembalikan pH darah 7,40 dan PaCO 2 40 mmHg pada keadaan saturasi O2 penuh dan suhu 37oC. Base excess menggambarkan komponen metabolik dari gangguan asam basa. Nilai positif menggambarkan alkalosis metabolik dan nilai negatif menggambarkan asidosis metabolik. Saturasi Oksigen (SaO2) adalah jumlah O2 yang terikat pada Hb dibandingkan dengan kemampuan maksimum Hb untuk mengikat O2.
Nilai normal analisis gas darah.
Arteri pH pCO2 (Pria) (Wanita) pO2 HCO3 TCO2 BE Sat O2 7.35 - 7.45 35 48 32 45 80 - 108 22 26 22 29 2.5 95 98 25 - 40 24 - 28 25 - 29 40 - 70 17.2 - 23.6 13 22 0 (-2) 40 90 83 108 19.0 23.9 20 28 -7 (-1) Child : -4 (+2) 95 98 mmHg mEq/L mEq/L mEq/L % Vena 7.32 - 7.42 41 - 51 < 1 Bulan 7.35 - 7.45 27 40 1 Bulan 1 Tahun 7.35 7.45 27 41 mmHg Satuan

18

AGD pada gangguan keseimbangan asam-basa


pH Gangguan Tunggal Asidosis metabolik Alkalosis metabolik Asidosis respiratorik Alkalosis respiratorik Gangguan Campuran Asidosis metabolik + asidosis respiratorik Alkalosis metabolik + asidosis respiratorik Asidosis metabolik + alkalosis respiratorik Alkalosis metabolik + alkalosis respiratorik , N, , N, , N, , N, , N, , N, PCO2 Bikarbonat

Selain AGD Pemeriksaan laboratorium yang dapat dikerjakan : Pemeriksaan tinja a. Makroskopik dan mikroskopik b. Biakan kuman c. Tes resistensi terhadap berbagai antibiotika d. pH dan kadar gula, jika diduga ada intoleransi laktosa Pemeriksaan darah a. Darah lengkap b. Pemeriksaan elektrolit pH dan cadangan alkali (jika dengan pemberian RL i.v masih terdapat asidosis) c. Kadar ureum (untuk mengetahui adanya gangguan faal ginjal) Intubasi duodenal : pada diare kronik untuk mencari kuman penyebab PENATALAKSANAAN Untuk melakukan penatalaksaan asidosis metabolik pada diare dengan dehidrasi adalah perfusi jaringan harus dipulihkan bila sebelumnya tidak adekuat. Pemberian bikarbonat yang bertujuan untuk menaikkan kadar bikarbonat darah, merupakan tindakan temporer dan
19

darurat. Disebut tindakan temporer karena selama diare masih berlangsung kemungkinan penurunan bikarbonat darah masih terus terjadi. Seperti juga penanggulangan gangguan keseimbangan asam-basa lainnya (asidosis respiratorik, alkalosis metabolik, dan alkalosis respiratorik), yang terpenting adalah mengkoreksi penyakit yang melatarbelakanginya dalam hal ini mengoreksi diarenya. Disebut tindakan darurat karena pemberian bikarbonat hanya untuk menaikkan pH darah ke level yang tidak berbahaya (pH > 7,2). Sesudah rehidrasi dilakukan sehingga sirkulasi ke ginjal dan perfusi ke jaringan telah membaik, bila masih ada asidosis metabolik (klinis atau laboratoris) maka pemberian bikarbonat dapat dipertimbangkan (pH darah < 7,2). Pengobatan cairan Sesuai dengan rekomendasi WHO, penatalaksanaan pemberian cairan pada penderita diare PENILAIAN DERAJAT DEHIDRASI DAN RENCANA PENGOBATAN
Kolom A Kolom B Kolom C Kolom D

Anamnesis
Frekuensi Muntah Haus Kencing < 4 x sehari Tidak ada atau sedikit Tidak ada Normal 4-10 x sehari Kadang-kadang Haus Sedikit, pekat > 10 x sehari Sering sekali Sangat haus atau tidak bisa minum Tidak kencing selama 6 jam Lebih dari 3 minggu (diare kronik)

1. si
KU Air mata

Inspek
Baik Ada Normal Basah Normal Jelek, mengantuk, atau gelisah Tidak ada Cekung Kering Lebih cepat Tidak ada Sangat cekung dan kering Sangat kering Sangat cepat, dan dalam Tidak sadar atau gelisah

Mata Mulut& lidah Nafas

2. kulit
Turgor Nadi

Palpasi
Cepat kembali Normal Normal Kembali pelan Normal/cepat Cekung Sangat pelan Sangat cepat, lemah sampai tak teraba Sangat cekung Panas tinggi > 38,5oC

3.

Ubun-ubun Suhu badan

20

4. badan 5.

Berat Kesimpulan

Kehilangan < 2,5% Dehidrasi (-) Rencana A

Kehilangan 2,5 - 10% 2 tanda dehidrasi sedang Rencana B atau lebih ringan/

Kehilangan > 10% 2 tanda atau lebih dehidrasi berat Rencana C Tinjau darah/lendir + panas Antibiotika

Asidosis metabolik Asidosis metabolik ditandai dengan bertambahnya asam atau hilangnya basa cairan pernafasan yang dalam dan cepat (Kuszmaull). Pemberianoralit yang cukup mengandung bikarbonas atau sitras dapat memperbaiki asidosis. Bila asidosis ringan (CO2 combining power > 40 vol % atau 18 mEg/L) koreksi akan terjadi oleh homeostasis tubuh sendiri asal diberi cairan dan elektrolit yang cukup. Bila CO2 combining power < 40 vol %, perlu koreksi dengan pemberian natrium laktat atau natrium bikarbonat. Banyaknya alkali yang harus diberikan dapat dihitung dengan rumus sebagai berikut: Alkali yang diperlukan (mEq/L) = 0,3 x berat badan x BE Karena nilai normal mudah dilampaui, laktat atau bikarbonat hanya diberikan setengah dari jumlah alkali yang diperlukan. Preparat yang dipergunakan: Meylon 8,4% yang mengandung BikNat 1 mEg/1 ml. KOMPLIKASI Jika asidosis dibiarkan bisa menimbulkan dampak berikut: Rendahnya kadar kalium dalam darah. Jika kadar kalium darah rendah, maka terjadi kelainan neurologis seperti kelemahan otot, penurunan refleks dan bahkan kelumpuhan. Pengendapan kalsium di dalam ginjal yang dapat mengakibatkan pembentukan batu ginjal. Jika itu terjadi maka bisa terjadi kerusakan pada sel-sel ginjal dan gagal ginjal kronis. Kecenderungan terjadinya dehidrasi (kekurangan cairan). Perlunakan dan pembengkokan tulang yang menimbulkan rasa nyeri (osteomalasia atau rakhitis).

21

Gangguan motorik tungkai bawah merupakan keluhan utama yang sering ditemukan, sehingga anak mengalami keterlambatan untuk dapat duduk, merangkak, dan berjalan. Kecenderungan gangguan pencernaan, karena kelebihan asam dalam lambung dan usus, sehingga pasien mengalami gangguan penyerapan zat gizi dari usus ke dalam darah. Akibat selanjutnya pasien akan mengalami keterlambatan tumbuh kembang (delayed development) dan berat badan kurang. (5,7)
ALGORITME PENGOBATAN DIARE

RENCANA PENGOBATAN A (PENCEGAHAN DEHIDRASI) Jelaskan kepada ibu bagaimana mengobati diare di rumah Lima tindakan yang harus dilakukan jika anak menderita diare adalah : 1. Berikan kepada anak anda cairan lebih banyak dari biasanya untuk mencegah dehidrasi : Cairan yang dapat diberikan di rumah adalah : 2. 3. 4. Sangat haus Mata menjadi cekung/kering Demam Tidak mau makan atau minum seperti biasa Kelihatan tidak bertambah baik Pada tinja terdapa darah Perlihatkan kepada ibu bagaimana cara mencampur dan memberikan oralit Tunjukan kepada ibu berapa banyak oralit yang harus diberikan Umur < 2 tahun : 50 100 ml (1/4 gelas) setiap bab Umur 2 5 tahun : 100 200 ml (1/2 1 gelas) setiap bab Anak-anak yang lebih besar : minum sebanyak mungkin Larutan garam-gula, air terjun, air sayur bayam dll ASI dan susu formula harus terus diberikan Lanjutkan pemberian makanan Berikan makanan yang baru disiapkan. Makanan yang dianjurkan adalah bubur dengan daging atau ikan. Tambahkan beberapa tetes minyak Berikan pisang atau sari buah segar untuk menambah kalium Berikan makanan setiap 3 4 jam (6 x sehari). Pada anak yang masih kecil, berikan makanan lebih sering dengan porsi lebih sedikit Bujuk supaya anak makan sebanyak mungkin Masak dan hancurkan atau cincang makanan dengan baik agar mudah dicerna Setelah diare berhenti, beri tambahan 1 porsi makanan selama seminggu atau sampai berat badan sebelum sakit tercapai kembali Bawa anak anda ke petugas kesehatan bila : Buang air besar beberapa kali ketiga tanda ini menunjukkan anak menderita dehidrasi berat

22

Bila anak muntah, tunggu 10 menit kemudian pemberian oralit diteruskan tetapi lebih lambat : 1 sendok makan setiap 2 3 menit Berikan kepada ibu oralit untuk 2 hari 5. Jelaskan kepada ibu 7 intervensi yang efektif untuk mencegah diare

RENCANA PENGOBATAN B (Pengobatan dehidrasi ringan/sedang dengan oralit) 1. Pakailah tabel ini sebagai patokan untuk menentukan banyaknya oralit yang harus diminum oleh pendeirta diare dengan dehidrasi ringan/sedang pada 4 6 jam pertama Pergunakan umur penderita, jika berta badan tidak diketahui Jika penderita ingin minum oralit lebih banyak, berikanlah Tetapi jika kelopak mata membengkak, pemberian oralit harus dihentikan Jika anak muntah, tunggu 10 menit, kemudian pemberian oralit dilanjutkan sedikit-sedikit (1 sendok makan setiap 2 3 menit) Jika ibu tinggal di puskesmas Beritahu berapa banyak oralit yang harus diminum Tunjukkan bagaimana cara menyiapkan dan memberikannya Awasi ibu sewaktu memberikan oralit kepada anaknya Setelah 4 6 jam, nilailah kembali keadaan penderita, kemudiah pilihlah rencana pengobatan selanjutnya Catatan: Untuk bayi berumur < 1 tahun, setelah 4-6 jam lanjutkan dengan ASI atau susu formula selang seling dengan pemberian oralit Jika ibu tidak dapat tinggal di Puskesmas sebelum rencana pengobatan B selesai : Usahakan agar ibu menyelesaikan terlebih dahulu rencana pengobatan B selama 4 6 jam, sesuai dengan butir I Setelah rencana B selesai, di rumah ibu haru smemberikan larutan oralit ad libitum Beri petunjuk caranya menemukan tanda-tanda dehidrasi Jika terdapat tanda-tanda tersebut, ibu harus membawa kembali anaknya ke Puskesmas pada pagi hari berikutnya Berilah oralit cukup untuk 2 hari, dan berikanlah petunjuk cara menyiapkan dan memberikannya Terangkan dengan jelas 7 intervensi yang efektif untuk mencegah diare RENCANA PENGOBATAN (Pengobatan Dehidrasi Berat) Mulai dari sini Ya 1. Berikan cairan intravena 2. Setelah 1-3 jam periksa kembali dan 23 pilih rencana pengobatan yang cocok

2.

3.

4.

5.

Apakah anda dapat memberikan cairan intravena? Tidak Apakah penderita dapat minum? Tidak Apakah Anda terlatih memasang sonde lambung? Tidak Segera dirujuk untuk pengobatan intravena Dosis pemberian cairan intravena: 1 jam pertama : 30 ml/kgBB 2 jam berikutnya : 40 ml/kgBB

Ya

1. Mulai berikan larutan oralit sesuai dengan rencana B 2. Rujuklahuntuk mendapatkan pengobatan intravena

20-25% cairan tersebut harus diberikan pada 1 jam pertama Ya 1. Mulailah rehidrasi dengan mempergunakan sonde lambung 2. Jika pengobatan intravena dapat dilakukan dekat Anda bertugas rujuklah Dosis pemberian cairan per sonde lambung : 20 ml/kgBB/jam

PETUNJUK PENGOBATAN REHIDRASI INTRAVENA PADA PENDERITA DEHIDRASI BERAT

Kelompok umur Bayi < 12 bulan

Jenis cairan/cara pemberian RL intravena

Jumlah cairan per kg.bb 30 ml Dilanjutkan dengan

Waktu pemberian 1 jam

RL intravena

40 ml

2 jam berikutnya

Dilanjutkan dengan (bila sudah memungkinkan) Oralit per oral atau per sonde Anak lebih besar RL intravena 100 ml 40 ml 3 jam berikutnya 3 jam pasien dengan renjatan berikan secepat mungkin sampai nadi teraba cukup kuat

24

BAB III KESIMPULAN

Diare masih merupakan penyebab utama morbiditas dan mortilitas anak di Negara berkembang. Diare berat merupakan penyebab asidosis yang paling sering. Bentuk asidosis metabolik ini berlangsung berat dan dapat menyebabkan kematian terutama pada anak-anak . Penyebabnya adalah hilangnya sejumlah besar Na-bikarbonat bersama tinja, adanya ketosis kelaparan, terjadi penimbunan asam laktat karena adanya anoksia jaringan, produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria), pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler ke dalam cairan intraseluler. Untuk dapat memberikan pengobatan sebaik-baiknya kepada penderita diare diserta asidosis

25

metabolik, perlu dilakukan anamnesis secara tepat, pemeriksaan fisik serta, pemeriksaan Lab untuk mendiagnosis secara tepat dan menilai hasil koreksi. Pengobatan diare akut pada anak dapat diringkaskan dengan motto 3D yaitu: 1. Dehidrasi: dicegah (begitu anak mulai diare, oralit harus diberikan) dan diobati. 2. Diet: anak tidak boleh dipuasakan. ASI (Air Susu Ibu) tidak boleh dihentikan pada penderita diare. 3. Drug: penggunaan obat-obat yang lebih rasional. Bila tatalaksana ini dilakukan dengan benar, maka penyulit diare akut dalam hal ini asidosis metabolik dan penyulit lainnya akan dapat dicegah. Implikasinya angka kematian diare akut akan dapat ditekan lebih rendah lagi, karena umumnya diare akut meninggal akibat adanya penyulit.

DAFTAR PUSTAKA

1. Subagyo, Bambang.,dkk. Diare Akut. Dalam : Buku ajar Gastroenterologi-Hepatologi Jilid 1. Jakarta : Badan penerbit IDAI ; 2012 : 87-120. 2. Gomella L, Haist S. Blood Gases and Acid Base Disorders. Dalam: Clinicians Pocket Reference 10th ed. New York, McGraww-Hill; 2004:159-164.

26

3. Sabatine M. Acid Base Disturbances. Dalam: Pocket Medicine 3rd ed. Philadelphia, Lippincot William & Willkins; 2008 4. Pudjarwoto Triatmodjo. Pola kuman penyebab diare akut pada neonatus dan anak . Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Depar temen Kesehatan RI. Diakses dari: http://www.Litbangdepkes.go.id. 28 April 2013. 5. Richard E. Behrman, Robert M. Kliegman, Ann M. Arvin; edisi bahasa Indonesia: A Samik Wahab; Ilmu Kesehatan Anak Nelson, ed.15. Jakarta: EGC ; 2000. 6. Juffrie, Mohammad. Keseimbangan Cairan dan Elektrolit. Dalam : ajar GastroenterologiHepatologi Jilid 1. Jakarta : Badan penerbit IDAI ; 2012 : 1-31. 7. Parashar UD, Hummelman EG, Breese JS, Miller MA, Glass RI. Global illness and death caused by rotavirus disease in children. Emerging Infection Disease. 2006; 9: 565-572. 8. Dwipoerwantoro PG, Badriul Hegar, Pustika A.W. Pola tatalaksana diare akut di beberapa rumah sakit swasta di Jakarta; apakah sesuai dengan protokol WHO?. Sari Pediatri. 2005; 6: 182-87. 9. Ridwan Amiruddin. Current issue kematian anak (penyakit diare). Makasar: FKM jurusan epidemiologi Universitas Hasanuddin. Diakses dari: http://www.ridwanamiruddin.wordpress.com. 30 April 2013 10. Depkes RI, Direktorat Jendral PPM & PL th 2005, Keputusan Menkes RI no 1216/MENKES/SK/XI/2001 tentang Pedoman Pemberantasan Penyakit Diare, edisi 4.

27