Biodata ini digunakan untuk kepentingan kemahasiswaan, harap diisi dengan lengkap dan sebenarbenarnya.

EBDB (ECONOMICAL BACKGROUND DATABASE) BIODATA DIRI NRP Nama Lengkap Nama Panggilan Jenis Kelamin Tempat / Tanggal Lahir Alamat Asal No. Telp (asal) Alamat Surabaya No. Telp (Sby) No. Hp E-mail IPK TOEFL Anak ke Diterima di ITS melalui
(pilih salah satu)

Beasiswa yang diperoleh DATA KELUARGA 1. Ayah Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir No. Telp Pendidikan Terakhir SD Pekerjaan Total penghasilan per bulan 2. Ibu Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir No. Telp Pendidikan Terakhir Pekerjaan Total penghasilan per bulan 3. Wali/ Penyokong dana lainnya Nama Lengkap Tempat / Tanggal Lahir No. Telp Pendidikan Terakhir Pekerjaan Total penghasilan per bulan 4. Total Tanggungan Keluarga

By : Dept. Pendidikandan Kesejahteraan Mahasiswa HIMAD3TEKTRO FTI-ITS

Biodata ini digunakan untuk kepentingan kemahasiswaan, harap diisi dengan lengkap dan sebenarbenarnya.

5.
Ket: * HAPUS jika tidak sesuai

By : Dept. Pendidikandan Kesejahteraan Mahasiswa HIMAD3TEKTRO FTI-ITS

Biodata ini digunakan untuk kepentingan kemahasiswaan, harap diisi dengan lengkap dan sebenarbenarnya. DATA RUMAH Status Kepemilikan Rumah
(pilih salah satu)

*Milik Sendiri

*Kontrak

Luas Tanah / Luas Bangunan Dinding Bangunan terbuat dari Atap Rumah terbuat dari Lantai Rumah terbuat dari Ruang Tamu Ruang Keluarga Ruang Makan Kamar Tidur WC Kamar Mandi Dapur

PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA Nama Alat Jumlah Televisi 1 Radio/ Tape* 0 VCD/ DVD/ Video* 1 Lemari Es 1 Kompor Gas 1 Telepon 1 Handphone 2 Sepeda Motor 2 Sepeda Mobil AC DATA PENGHASILAN KELUARGA ( per bulan ) Jenis Kebutuhan Besar Pengeluaran Kebutuhan Hidup ( makan ) Kebutuhan Rumah Tangga (sabun, deterjen, dll) SD SMP Tanggungan Pendidikan SMA Kuliah Tanggungan Kesehatan Tanggungan Hutang/ cicilan Biaya Listrik Biaya Air Biaya Telepon Lain-lain TOTAL
Ket: * HAPUS jika tidak sesuai

By : Dept. Pendidikandan Kesejahteraan Mahasiswa HIMAD3TEKTRO FTI-ITS

Biodata ini digunakan untuk kepentingan kemahasiswaan, harap diisi dengan lengkap dan sebenarbenarnya.

By : Dept. Pendidikandan Kesejahteraan Mahasiswa HIMAD3TEKTRO FTI-ITS