PRESENTASI KASUS

Pembimbing: Kolonel (Purn) dr. Tri Damijatno, Sp.THT LetKol CKM dr. Rakhmat Haryanto, M.Kes, Sp.THT-KL Mayor CKM dr. M. Andi Fathurakhman, Sp.THT-KL
Disusun Oleh: Amita Shindu Kusuma

110.2008.025

I.

IDENTITAS
NAMA JENIS KELAMIN USIA AGAMA SUKU BANGSA PEKERJAAN PENDIDIKAN ALAMAT TANGGAL PEMERIKSAAN NO. REKAM MEDIK : Tn. RA : Laki- laki : 41 tahun : Islam : Jawa : TNI- AD : SMA : Jl. Merapi 4 No. 60 Depok : 22 Juli 2013 Pukul 12.10 WIB : 40 83 81

II.

ANAMNESA

KELUHAN UTAMA

Keluar cairan bening dari telinga kiri

KELUHAN TAMBAHAN

Demam, bersin, hidung panas, berair, dan tersumbat

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang ke Poli Klinik THT RS Moh. Ridwan Meureksa dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar dari telinga biasanya keluar saat sehabis mandi dan sebelum pasien tidur, dan disertai dengan pilek. Cairan yang keluar dari telinga tidak berwarna dan tidak berbau. Pasien mengaku sering mengalami bersin- bersin, hidung tersumbat berair dan demam yang lebih dari 1 minggu. Keluhan nyeri telinga, berdengung dan tidak mendengar disangkal pasien. Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama pada telinga yang sama, pada tahun 2012 dan kemudian sembuh setelah memeriksakam dan menjalani perawatan, pengobatan yang rutin di Poli Klinik Rs. Moh Ridwan Meureksa.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengaku pernah mengalami penyakit yang sama, yaitu keluar cairan dari telinga sekitar 1 tahun yang lalu, cairan yang keluar bening dan tidak berbau Diabetes disangkal pasien, hipertensi tidak terkontrol Pasien mengaku pernah menjalani tindakan tonsilektomi sewaktu lulus SMA saat tes tentara Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki riwayat ketulian dan infeksi pada telinga

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Pasien mengaku suka membersihkan telinganya sendiri dengan menggunakan cotten bud sehabis mandi dan jika terasa gatal KEBIASAAN / Pasien mengaku hobi berenang dan suka minum air dingin
GAYA HIDUP

III. PEMERIKSAAN FISIK

KEADAAN UMUM

Tampak sakit ringan

KESADARAN Kompos mentis

Tekanan darah : 130/90 mmHg Frekuensi nadi : 90x/menit Pernafasan : 20x/menit Suhu : afebris (36,7oC)

Tanda tanda vital

STATUS GENERALISATA
KEPALA MATA KONJUNGTIVA SKLERA PUPIL LEHER THORAX INSPEKSI PALPASI PERKUSI AUSKULTASI Cor Pulmo : Normocephal : Anemis -/: Ikterik -/: Bulat, Isokor, Reflek Cahaya +/+ : Pembesaran kelenjar limfe (-) : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Simetris hemitoraks kanan dan kiri : Sonor di seluruh lapang paru

: BJ 1-II Reguler murni, murmur (-), gallop (-) : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, wheezing -/-

 ABDOMEN INSPEKSI AUSKULTASI PALPASI PERKUSI EKSTREMITAS EDEMA SIANOSIS NEUROLOGIS REFLEKS FISIOLOGIS REFLEKS PATOLOGIS GENITALIA

: Simetris cembung : Normal : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba : Timpani : Superior -/-, inferior -/: Superior -/-, inferior -/: +/+ : -/: Tidak diperiksa

STATUS LOKALIS A. TELINGA BAGIAN Prearikuler KELAINAN Kongenital Radang Tumor Trauma Nyeri tekan tragus Kongenital Radang Tumor Trauma Edema Nyeri tekan Hiperemis Sikatrik Fistula Fluktuasi Kongenital Kulit Sekret Cerumen Edema Jaringan granulasi Massa Warna Intak Refleks cahaya KANAN (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tenang (-) (-) (-) (-) (-) Putih perak (+) (+) Tidak dapat dinilai KIRI (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Hiperemis Bening (-) (-) (+) (-) Putih perak (-) perforasi atik (-)

Aurikuler

Retroaurikuler

CAE

Membran Timpani

Cavum Timpani

Dengan menggunakan penala 512hz

Test pendengaran Tes rinne Kanan (+) Kiri (+)

Tes weber Tes swabach

Lateralisasi ke kanan memendek

B.

HIDUNG
PEMERIKSAAN Keadaan luar
Rhinoskopi Anterior Mukosa Sektret Krusta Konka inferior Septum deviasi Polip tumor Pasase udara Tenang Ada, bening (-) Tenang Ada, bening (-)

KELAINAN Bentuk dan ukuran

KANAN normal

KIRI normal

Hipertropi (-), hiperemis (-)

Hipertropi (-), hiperemis (-)

Rhinoskopi Posterior

(tidak dilakukan) Mukosa Sekret Choana Fossa rossenmuller Massa/ tumor Os. Tuba eustachius

C. CAVUM ORIS DAN OROFARING

BAGIAN Mukosa Lidah Gigi geligi Uvula Pilar Halitosis Tonsil Mukosa Besar Kripta Detritus Perlengketan Gambar Faring Mukosa Granula Post nasal drip KETERANGAN Tenang Normal Normal Normal tidak ada deviasi Tenang, simetris +/+ (-) Hiperemis -/T0- T0 Hipermis (-) (-)

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Laring Epiglotis Kartilago arytenoid Plika aryepiglotika Plika vestibularis Plika vokalis Rima glotis Trakea

Tidak diperiksa

D.

MAXILLOFACIAL
BAGIAN KETERANGAN Simetris tidak ada deviasi trakea (-) Leher Bentuk Massa

E.

LEHER
BAGIAN Maxillofacial Bentuk Parese N. Cranialis KETERANGAN Simetris (-)

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Keterangan : telinga kanan tuli sedang telinga kiri tuli berat

V.

RESUME

Tn. RA dengan keluhan keluar cairan bening dari telinga kiri sejak 3 hari yang lalu. Cairan yang keluar dari telinga biasanya keluar saat sehabis mandi dan sebelum pasien tidur, dan disertai dengan pilek. Cairan yang keluar dari telinga tidak berwarna dan tidak berbau. Pasien mengaku sering mengalami bersin- bersin, hidung tersumbat berair dan demam yang lebih dari 1 minggu. Keluhan nyeri telinga, berdengung dan tidak mendengar disangkal pasien. Pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama pada telinga yang sama, pada tahun 2012 dan kemudian sembuh setelah memeriksakam dan menjalani perawatan, pengobatan yang rutin di Poli Klinik Rs. Moh Ridwan Meureksa.

Pada pemeriksaan tanda vital dan status generalis dalam batas normal, pada anamesis pasien mengaku pernah mengalami hal yang sama dan pasien sering mengalami gangguan saluran nafas bagian atas. Pada status lokalis telinga didapatkan CAE Kulit hiperemis bagian kiri, Sekret (+) bening, cerumen (-), edema (-), jaringan granulasi (+), massa (-). Membran timpani bagian kiri warna Putih perak, intak perforasi atik (-), refleks cahaya (-). Cavum timpani Pada pemeriksaan tes pendengaran dengan menggunakan garpu tala ukuran penala 512 hz. TES PENDENGARAN KANAN KIRI Tes Rinne (+) (+) Tes Weber Lateralisasi ke kanan Tes Swabach Memendek Maka bedasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, saya mendiagnosis Otitis media supurasif kronis ekstraserbasi akut, Otitis media supuratif kronis AS suspek koleastoma, dan Suspek keganasan CAE.

VI.

DIAGNOSIS KERJA OMSK AS Suspek koleastoma Suspek keganasan CAE OMSK AS ekstraserbasi akut

VII.

DIAGNOSIS BANDING

VIII.

PENATALAKSANAAN

Konservatif : Ciprofloxacin 3 x 500mg Metil prednisolon 3 x 4mg Vitamin C Tindakan : Kuret granulasi Tampon : privio iodin Exoderil Gentamicyn sulfa

IX.

KOMPLIKASI

X.

RENCANA LANJUTAN

XI.

PROGNOSIS

OMSK maligna Kolesteatoma

Foto rontgen mastoid Kultur dan uji resistensi kuman

Quo ad vitam : dubia ad malam Quo ad fungsionam : dubia ad malam Quo ad sanasionam : dubia ad malam

Terima Kasih