Anda di halaman 1dari 8

KUD TANI BAHARI

KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN


BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

Perihal : Permohonan Dana Hibah Gillnet

Kepada Yth. Gubernur Jawa Timur Bantuan di SURABAYA

Yang Bertanda tangan dibawah ini kami : 1. Nama Jabatan Alamat 2. Nama Jabatan Alamat : : HM. HASYIM,BA : Ketua Koperasi Unit Desa Tani Bahari Kecamatan Paciran : Desa Paciran, Kecamatan Paciran, Kabupaten Lamongan. : : SAMIRAN HP Sekretaris Koperasi Unit Kecamatan Paciran Desa Tunggul. Kecamatan Lamongan Desa Tani Bahari

Paciran,

Kabupaten

Dengan ini kami bertindak untuk dan atas nama Koperasi mengajukan permohonan bantuan dana hibah kepada Bapak sebesar Rp 40.000.000,00 (Empat puluh juta rupiah) yang akan kami pergunakan untuk program pembelian gillnet, dan diperuntukkan para nelayan anggota koperasi Dipergunakan untuk mendukung pengembangan usaha koperasi untuk kesejahteraan anggota dan masyarakat sekitarnya. Sebagai pertimbangan bersama ini kami lampirkan 1. 2. 3. 4. 5. 6. Susunan pengurus Koperasi. Rencana Penggunaan Bantuan hibah. Foto copy Akte Pendirian badan hukum. Kuitansi Penerimaan bantuan dana hibah. Foto copy rekening tabungan ketua atas nama Koperasi/lembaga. Fakta Integritas.

Demikian , permohonan ini kami ajukan dan apabila mendapat persetujuan akan kami kelola dengan baik sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Paciran, 8 Oktober 2009. Ketua KUD Tani Bahari Sekretaris KUD Tani Bahari

HM. HASYIM,BA SAMIRAN HP Mengetahui, KEPALA DESA PACIRAN industri Kecamatan Paciran, Kabupaten Lamongan Kepala Dinas Koperasi, dan Perdagangan Kabupaten, Lamongan

KUD TANI BAHARI


KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

BUSROH, SPd

SUSUNAN PENGURUS KUD TANI BAHARI KEC. PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN

NO

NAMA

JABATAN

PERIODE

I 1 2 3

PENGURUS HM. HASYIM,BA SAMIRAN HP. KASMONO. Ketua Sekretaris Bendahara 2007 S/D 2012 2007 S/D 2012 2007 S/D 2012

II 1 2

PENGAWAS DJOKO RIJANTO. FATHURROHMAN. Koordinator Anggota 2007 S/D 2009 2007 S/D 2009

Mengetahui, KEPALA DESA PACIRAN PACIRAN Kecamatan Paciran, Kabupaten Lamongan Sekretaris,

Paciran, 8 Oktober 2009 Pengurus KUD TANI BAHARI Ketua

BUSROH, SPd SAMIRAN HP

HM. HASYIM,BA

Kepala Dinas Koperasi, Perindustrian dan Perdagangan Kabupaten Lamongan

KUD TANI BAHARI


KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : 1.Nama : HM. HASYIM,BA Nomor. KTP : 352414 100749 0001 Jabatan : Ketua Alamat : Desa Paciran, Kecamatan Lamongan 2.Nama : SAMIRAN HP Nomor. KTP : 12.082.150140.0001 Jabatan : Sekretaris Alamat : Desa Tunggul, Kecamatan Lamongan

Paciran,

Kab.

Paciran,

Kab.

Kami bertindak untuk dan atas nama pengurus Koperasi Unit Desa Tani Bahari Kec. Paciran Kabupaten Lamongan dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa : 1. Dalam menjalankan kegiatan dana hibah pembelian gillnet bagi kelompok anggota koperasi akan mengawasi pelaksanaan kegiatannya, sesuai dengan rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam proposal dimaksud. 2. Dalam realisasinya kami berjanji akan melaksanakan tugas secara profesional dan langsung segera membelikan kebutuhan yang ada pada Rencana Anggaran Belanja, dan menyimpan semua bukti nota pembelian secara terinci untuk pertanggungjawaban dari kegiatan ini. 3. Apabila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam Surat Pernyataan ini, saya bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
Paciran, 8 Oktober 2009. Koperasi Unit Desa Tani Bahari Kec. Paciran

KUD TANI BAHARI


KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

HM. HASYIM,BA Ketua

SAMIRAN HP Sekretaris

SURAT PERINTAH TUGAS (SPT) No : /A /KUD/TB/VI/2010 Yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus KUD Tani Bahari Paciran, Lamongan memberikan Surat Perintah Tugas (SPT) kepada istri / keluarga nelayan sebagai berikut : No Nama 1 Ummi Athiyah 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Maftuhah. W Maftuhah Suwaibatul Aslamiyah Asidah Robihah Esty Firnani Muttqiyah Badriyah Zahrotul Lilik Masadah Hj. Munziyati Kumalik Tempat / Tgl Lahir Lamongan, 28-07-1969 Lamongan, 22-09-1965 Lamongan, 13-07-1970 Lamongan, 26-08-1972 Lamongan, 29-04-1970 Lamongan, 27-12-1967 Lamongan, 08-01-1982 Lamongan, 08-02-1965 Lamongan, 30-06-1986 Lamongan, 03-06-1978 Lamongan, 06-07-1965 Lamongan, 12-07-1960 Lamongan, 12-03-1960 Alamat Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran Desa / Kec. Paciran

Untuk mengikuti Bintek Usaha Koperasi pada tanggal 15-16 Juni 2010 di Hotel Mustika Tuban. Demikian untuk digunakan sebagaimana mestinya. Pengurus KUD Tani Bahari Paciran Ketua, Mengetahui, Kepala Dinas Koperasi, Industri dan Perdagangan Kab. Lamongan H.M. Hasyim, BA Samiran HP Sekretaris,

KUD TANI BAHARI


KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

Paciran, 11 Juni 2010 Nomor Sifat Lampiran Hal : 05/A/KUD-TB/IX/2011 : Penting : : Pembinaan Nelayan Kepada Yth. 1. Sdr. Ketua RN Desa Paciran 2. Sdr. Ketua RN Desa Tunggul Di Tempat

Dengan hormat, Diberitahukan bahwa Dinas Koperasi dan UMKM Provinsi Jawa Timur bekerjasama dengan UNESA dan UNITOMO Surabaya akan menyelenggarakan kegiatan pembinaan nelayan tentang perkoperasian besuk pada : Hari Kamis, Tanggal 15 September 2011 Jam 08.00 selesai Bertempat di Kantor KUD Tani Bahari Paciran ( muka SDN Paciran ) Peserta : 50 (lima puluh) orang papi, terdiri dari a. 13 orang ibu-ibu alumni Bimtek usaha koperasi tanggal 15-16 Juni 2010 di Tuban dan 12 orang nelayan dari Desa Paciran b. 25 orang nelayan Desa Tunggul pemakai jaring hibah dari Gubernur Jatim (Putra/Putri). Untuk itu mohon berkenan Saudara memberikan ijin kepada para nelayan/ibu keluarga nelayan mengikuti kegiatan tersebut. Atas perkenannyan terima kasih. Hormat kami, Pengurus KUD Tani Bahari Paciran Ketua,

HM. HASYIM,BA NB : Dinas Koperasi dan UMKM Provinsi Jatim menyediakan Snack 2x dan Makan 1x

KUD TANI BAHARI


KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

Uang pengganti transport

SURAT KETERANGAN
Nomor : 06/A/KUD-TB/IX/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini kami : Nama Jabatan : H.M. Hasyim, BA : Ketua KUD TANI BAHARI Desa Paciran, Kecamatan Paciran, Lamongan

Menerangkan bahwa : Nama NPP Jabatan : Ir. Arlin Besari Djauhari , MP : 85.011012 : Dosen Teknologi Pertanian, Fakultas Pertanian Universitas Dr. Soetomo

Telah memberikan materi pelatihan tentang Teknologi Hasil Perairan untuk meningkatkan penghasilan Rumah Tangga di Desa Paciran Kecamatan Paciran Kabupaten Lamongan. Adapun kegiatan ini dilakukan pada hari Kamis tanggal 15 September.2011. Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Lamongan, 15 September 2011 Pengurus KUD Tani Bahari Paciran Ketua,

H.M. HASYIM, BA

KUD TANI BAHARI


KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

Tembusan disampaikan : Yth. Sdr. Kepala Desa Banyubang

KUD TANI BAHARI


KECAMATAN PACIRAN KABUPATEN LAMONGAN
BADAN HUKUM : 4007/BH/II/78 TANGGAL 17 MARET 1978 Alamat : Jl. Raya Paciran No. 23 Telp (0322) 661206 E-mail : kud_tani.bahari@yahoo.co.id

Paciran, 4 April 2012 Nomor Lampiran Perihal : 003/A/KUD/TB/IV/2012 : ----: Undangan Kepada Yth. Sdr. Penggurus dan Penggawas KUD Tani Bahari Paciran Untuk Sdr. H. USMAN Di- SUMURGAYAM

Mengharap atas kahadiran Saudara besok pada: Tanggal Hari Jam Tempat Keperluan : 10 April 2012 : Selasa : 09.00 WIB : Di Kantor KUD Tani Bahari Paciran : Rapat Pengurus dan Pengawas awal Masa Bhakti 2012-2016

Demikian atas perhatian dan kehadirannya terima kasih.

KUD TANI BAHARI PACIRAN Ketua Sekretaris

H.M. HASYIM, BA

Drs. FATHURROHMAN