Anda di halaman 1dari 13

MOLECULAR BIOLOGY VASCULAR RESEARCH

NEW PERSPECTIVE IN HYPERTENSION

Prof.Dr.dr.H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP(K), FIHA,FACC, FAPSC, FESC

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG 2008

MOLECULAR BIOLOGY VASCULAR RESEARCH NEW PERSPECTIVE IN HYPERTENSION


Prof.Dr.dr.H. Djanggan Sargowo, SpPD, SpJP(K), FIHA,FACC, FAPSC, FESC Ringkasan
Dinding pembuluh darah adalah salah satu jalur pasif bagi sirkulasi sistem endokrin. Tetapi, perkembangan biologi molekuler dan vaskuler dalam penelitian hipertensi telah ditunjukkan dengan pentingnya peran pembuluh darah sebagai organ vital dalam patogenesis hipertensi. Saat ini telah dikenal bahwa pembuluh darah dapat mengatur tonusnya sendiri melalui berbagai mekanisme yang sebelumnya belum diketahui yaitu melalui mekanisme autokrin dan atau parakrin sistem vasoaktif. Akhir-akhir ini telah terbukti bahwa proses remodeling vaskuler pada hipertensi dijembatani oleh faktor lokal yang terdapat dalam pembuluh darah. Sehingga muncul paradigma baru dalam hipertensi, fokus pada lima topik yang telah berkembang melalui biologi molekuler vaskuler yaitu: penemuan dan karakterisasi biologi molekul baru yang aktif disintesis oleh dinding pembuluh darah, mekanisme molekuler dan efek remodeling vaskuler, perkembangan biologi pembuluh darah dan hubungannya dengan patobiologi, penggunaan gene transfer in vivo, strategi baru penatalaksanaan berdasarkan terapi gen dari dinding pembuluh darah. Kata kunci: muscle, smooth, vascular; transfection; gene therapy.

Summary
The vessel wall was once considered to be a passive conduit responding to the circulating endocrine system. However, the emergence of molecular and vascular biology in hypertension research has redefined our understanding of the role of the vasculature as a vital organ in the pathogenesis or hypertension. It is now recognized that the vasculature can regulate its own tone by a variety of previously unknown autocrine and/or paracrine vasoactive systems. Recent evidence indicates that the process of vascular remodeling in hypertension appears to be mediated by locally generated factors within the vessel wall. This review examines the implications of this new paradigm in hypertension, focusing on five topics that have developed through the emergence of molecular vascular biology: the discovery and characterization of novel biologically active molecules synthesized by the vessel wall, the molecular mechanisms and consequences of vascular remodeling, the developmental biology of the blood vessel and the relation to pathobiology, the use of in vivo gene transfer to test hypotheses in vivo, and novel treatment strategies based on gene therapy of the vessel wall. Keywords : muscle, smooth, vascular; transfection; gene therapy.

I. Pendahuluan Paradigma biologi molekuler vaskuler fokusnya telah bergeser dari tekanan darah diregulasi oleh otak dan ginjal ke salah satu organ terluas dalam tubuh yaitu endotelium. Sel pembuluh darah mempunyai spesial mekanisme dalam kanal ion yang berguna sebagai baroreceptor yang dapat mengubah fungsi sel sesuai dengan kondisi hemodinamik. Lebih dari itu, sel pembuluh darah dapat mengintegrasi sinyal ini dan merespon dengan lokal mediator yang dapat mengubah tonus ataupun struktur vaskuler. Gangguan pada sistem seluler ini diduga mempunyai peranan penting dalam terjadinya hipertensi. Endotel pembuluh darah dapat memproduksi relaxing factor, yang mempunyai karakteristik sebagai gas vasoaktif: nitric oxide, yang mengatur tonus basal, dan mempunyai kemampuan cloning gen yang mengkode sintesa nitric oxide. Faktor parakrin ini diduga berperan dalam patogenesis hipertensi. Blok farmakologi jangka panjang pada nitric oxide dapat menyebabkan hipertensi dengan kerusakan organ tahap akhir. Sebaliknya, pemberian substrat L-arginine yang dapat membawa kembali nitric oxide atau penggunaan angiotensin converting enzym (ACE) inhibitor dapat menurunkan tekanan darah. Saat ini dikenal sistem parakrin vaskuler yang disebut natriuretic peptide yang diduga berperan penting dalam regulasi tonus dan struktur pembuluh darah. Sistem andokrin lain yang sama dengan natriuretic peptide adalah renin angiotensin. Dibutuhkan sistem enymatic cascade untuk membentuk angiotensin II dalam jaringan yang bervariasi, termasuk pembuluh darah. Mullins et al, telah melakukan penelitian tingkat genetik pada tikus, bahwa ekspresi renin yang berlebihan dapat menginduksi timbulnya hipertensi fulminan. Hal yang sama juga telah dilakukan melalui transfer gen secara in vivo, gen ACE ditransfer ke dinding pembuluh darah, dan terbukti dapat meningkatkan ekspresi ACE lokal. ACE vaskuler cukup untuk menginduksi angiotensin II untuk memicu pertumbuhan sel vaskuler dan hipertrofi dinding pembuluh darah tanpa mengubah tekanan darah sistemik atau sistem renin angiotensin sistemik.

Endothelin I adalah salah satu contoh molekul vasoaktif yang belum banyak diketahui, mempunyai potensi sebagai vasokonstriktif yang dapat menjadi mediator terjadinya hipertensi. Sistem parakrin lain dari pembuluh darah melibatkan: sistem kalikrein-kinin, prostanoids, endothelium-derived hyperpolarizing factors. Sekarang jelas bahwa substrat vasoaktif dapat mengubah pertumbuhan sel, migrasi, produksi matrix dan degradasi, trombosis, dan adhesi leukosit yang menambah efek mereka terhadap tonus vaskuler. Terdapat reseptor seluler dan sinyal yang dapat mengaktifkan agen vasoaktif ini. Terdapat 3 reseptor natriuretic peptide (A, B dan C), sedikitnya tiga tipe reseptor angiotensin (AT1A, AT1B dan AT2) dan sedikitnya ada dua reseptor endothelin (ET1A dan ET1B) II. Remodeling Vaskuler pada Hipertensi Sebuah konsep yang telah berkembang dalam patofisiologi hipertensi adalah kontribusi perubahan struktur vaskuler (remodeling vaskuler). Sekarang telah diketahui tonus dapat berubah melalui proses akut dan pembuluh darah dapat merubah strukturnya melalui proses kronik sebagai respon terhadap kondisi tertentu (tabel 1). Remodeling vaskuler biasanya adalah suatu proses adaptif sebagai respon terhadap perubahan kronik pada kondisi hemodinamik dan atau faktor hormonal. Ada kemungkinan bahwa substrat vasoaktif sendiri berperan langsung dalam remodeling vaskuler. Hipotesis sebelumnya, kebanyakan vasokonstriktif endogen adalah promoter pertumbuhan dan vasodilator endogen adalah inhibitor pertumbuhan. Substansi vasoaktif dapat meregulasi homeostasis vaskuler melalui efek jangka pendek pada tonus vaskuler dan efek jangka panjang pada struktur vaskuler. Ketidakseimbangan kadua hal inilah yang menimbulkan vasokonstriksi dan hipertrofi vaskuler sehingga timbul hipertensi.

Tabel 1. Spektrum Remodelling Vaskuler (Dzau V.J. Hypertension 26(6), 1994. Stimulus
Tekanan

Contoh Klinis
Hipertensi kronis

Respon vaskuler
a) Penebalan dinding diameter lumen b) Penebalan dinding diameter lumen Diameter dalam, diameter luar Diameter dalam, diameter luar Hiperplasia otot intima Aterosklerosis

Aliran Aliran Trauma

Fistul arteriovenous Setelah stenosis Ballon angiplasty Faktor resiko (LDL kolesterol, merokok, diabetes, dll.)

Dari tabel 1 dapat disimpulkan bahwa terdapat perubahan geometric dan struktural dari pembuluh darah. Ada peningkatan massa yang akan menjadi penebalan dinding (contohnya hipertensi). Dalam kasus ini, intima atau lapisan tengah mungkin meningkat ukurannya dan diameter dalam meningkat. Sehingga rasio diameter dinding dibanding lumen meningkat. Hipertensi vaskuler hipertrofi menghasilkan peningkatan massa smooth muscle mengakibatkan respon vasokonstriksi, terjadi resistensi vaskuler sistemik. Bentuk lain remodeling vaskuler yang sesuai dengan hipertensi adalah pelebaran atau dilatasi pembuluh darah. Ini disebabkan oleh restruktur komponen seluler dan molekuler dinding pembuluh darah. Total massa pembuluh darah mungkin tidak menigkat, tetapi diameter dalam ataupun luar sebenarnya meningkat, sehingga terjadi penurunan rasio dinding dengan diameter lumen. Spektrum sinyal berubah dari tekanan mekanikal (shear stress dan regangan) ke substansi vasoaktif dan mediator inflamasi. Shear stress mungkin berperan dalam regulasi ukuran dan struktur dinding pembuluh darah. Aliran yang menginduksi remodeling vaskuler tergantung pada adanya endotel yang intak dan ini sesuai dengan konsep shear stress autoregulasi. Endotel sensitif terhadap melalui aktivasi kanal kalium dan

hiperpolarisasi. Selain itu, shear stress dapat mengaktifkan metabolisme fosfonisitol dan mungkin menyebabkan peningkatan calcium intraseluler. Hal ini menyebakan pelepasan faktor lokal seperti nitric oxide, transforming growth factor- (TGF-), platelet derived growth factor (PDGF), tissue plasminogen activator, dan endothelin, yang mungkin berperan dalam remodeling vaskuler. Dalam respon terhadap tekanan hemodinamik, trauma fisik, atau faktor sirkulasi, sel dalam pembuluh darah menjadi teraktivasi untuk melepaskan modulator pertumbuhan, sitokin, enzim proteolitik, dan komponen matriks, memperburuk proses remodeling vaskuler. Tabel 2 menunjukkan faktor autokrin dan parakrin yang meregulasi pertumbuhan sel pembuluh darah. Faktor-faktor ini dapat dibagi menjadi: promoter pertumbuhan, inhibitor pertumbuhan, atau substansi vasoaktif dengan properti regulator pertumbuhan. Sebagai tambhan perubahan dalam migrasi sel dan proliferasi, perubahan matriks adalah kunci terjadinya remodeling vaskuler. Proteolisis dan degradasi matriks melibatkan aktivasi dan aksi dari protease endogen. Sel endotel juga mengekspresikan molekul adhesi yang meregulasi adhesi pada matriks ekstraseluler dan organisasi sel-sel saat ini. Pada hipertensi, perubahan struktur pembuluh darah adalah yang mungkin bertanggung jawab atas peningkatan tekanan dan aliran, ketidakseimbangan substansi vasoaktif, dan disfungsi endotel. III. Perkembangan Paradigma Biologi Molekuler Vaskuler Dari beberapa studi semua area biologi, terjadi peningkatan bahwa respon seluler terhadap trauma atau penyakit melibatkan rekapitulasi program pengembangan genetik lebih awal. Studi mengenai pembuluh darah telah menunjukkan bahwa sel otot polos pembuluh darah pada noenatal secara fenotipe berbeda dengan dewasa. Selama perkembangan, sel otot polos dilibatkan dalam migrasi sel, proliferasi, dan sintesa matriks ekstraseluler, suatu proses yang berlangsung rendah pada pembuluh darah dewasa yang normal. Secara morfologi, karakteristik fenotipe dari sel otot

polos pembuluh darah pada neonatal dan dewasa berbeda. Pada neonatal mempunyai fenotipe sintetik yang mempunyai karakteristik reticulum endoplasma kasar yang lebih banyak. Sedangkan pada dewasa fenotipenya kontraktil, sedikit retikulum endoplasma kasar tetapi mempunyai aparatus kontraktil yang tinggi. Tabel 2. Modulator Pertumbuhan Sel Otot polos Vaskuler Hypertension, 23(6), 1994) Promotor Pertumbuhan aFGF, bFGF PDGF-AA, AB, BB TGF, 1, * 2 HB-EGF EGF IGF-I IL-1, IL-6 Trombin Serotonin Angiotensin II * Endothelin Norepinephrine Vasopressin Substance P, K Leukotrienes Tromboxane Strech-wall tension LDL Inhibitor Pertumbuhan Heparin sulfat Fibronectin TGF, 1, * 2 Interferon gamma (Dzau V.J.

Nitric oxide Prostaglandins Atrial natriuretic peptide Type C natriuretic peptide

Shear stress

aFGF, fibroblast growth factor; bFGF, basic FGF; PDGF, platelet-derived growth factor, TGF, transforming growth factor; HB-EGF, epidermal growth factor; IGF, insulin-like growth factor; IL, interleukin; dan LDL, low density lipoprotein. * bifungsional factor pertumbuhan.

Dalam konteks hipertensi, potensial ekspresi sistem angiotensin dalam pembuluh darah selama perkembangan dan proliferasi neointimal

adalah sesuatu yang menarik. ACE diekpresikan oleh endotel pembuluh darah dewasa. Ini terdapat pada tunica media atau adventitia. Tetapi pada neonatal, ACE diekspresikan di tunica media dari aorta. Sel otot polos diisolasi terhadap ekspresi ACE, pada pembuluh darah neonatal isolasinya 4-5 kali lipat dibandingkan pada pembuluh darah dewasa. Adanya ACE dalam pembuluh darah yang sedang berkembang mungkin karena peran angiotensin II pada proses pengembangannya. Dimana telah diketahui bahwa Ang II mempunyai efek pertumbuhan bagi sel otot polos pembuluh darah baik in vivo ataupun in vitro melalui induksi autokrin berupa faktor pertumbuhan. Faktor pertumbuhan ini tidak hanya berpengaruh pada proliferasi dan migrasi sel otot polos pembuluh darah saja tetapi dapat juga menstimulasi sel vaskuler sekitar seperti endotelium dan fibroblast. Komponen lain dari sistem renin-angiotensin yang ekspresinya unik dalam pembuluh darah yang sedang berkembang adalah Ang II reseptor tipe 2 (AT2 reseptor). Ekpresi AT2 reseptor pada neonatal telah menuju kepada spekulasi bahwa reseptor ini ikut terlibat dalam pertumbuhan sel otot polos pembuluh darah selama perkembangan dan dalam respon terhadap trauma. Schwartz et al. telah menunjukkan bahwa pembuluh darah yang hipertensi, terdri dari fenotipe "sintetic yang lebih banyak dibandingkan pada pembuluh darah nonhipertensi. Perubahan dalam matriks ekstraseluler, terutama fibronectin, telah ada pada pembuluh darah hipertensi. Takaski et a.l menunjukkkan bahwa terdapat induksi TGF-1 pada pembuluh darah hipertensi. Faktor ini banyak diekspresikan pada pembuluh darah yang terkena trauma.

IV. Test in vivo dari Hipotesis in vitro: Sebuah Pendekatan Transfer Gen Kultur sel dan teknologi transfer gen memberikan kesempatan kepada

kita untuk melakukan pembelajaran terhadap respon seluler individual untuk memanipulasi sistem mediator autokrin-parakrin (dengan over ekspresi dan inhibisi). Seperti contoh, transfer vektor ekspresi ACE ke dalam kultur sel otot polos pembuluh darah menghasilkan peningkatan aktivitas ACE dalam sel dan menstimulasi sintesis DNA dan RNA melalui peningkaIan produksi Ang II. Kemajuan dalam teknologi gen transfer telah banyak terbukti dengan beberapa macam vektor seperti retroviral, cationic liposom (Lipofectin), adenoviral. Lebih jauh lagi, kita telah menggunakan hemagglutination virus of Japan (HVJ) yang dimediasi oleh liposome ke dalam dinding pembuluh darah. Dengan menggunakan transfer gen secara in vivo dapat memlbuktikan hipotesis bahwa peningkatan ekspresi ACE vaskuler lokal dan produksi Ang II adalah faktor yang penting dalam struktur vaskuler. Data kami menunjukkan bahwa peningkatan ekspresi ACE lokal dalam dinding pembuluh darah dapat memicu autokrin-parakrin melalui Ang II untuk terjadi hipertrofi vaskuler secara in vivo. Sehingga gen transfer dapat menjawab pertanyaan dalam penelitian hipertensi dan vaskuler: 1) dapatkah angiotensin melalui proses hipertrofi vaskuler secara langsung menimbulkan efek pada tekanan darah?, 2) apakah ACE jaringan lokal memegang peranan penting dalam fungsi vaskuler dan mempunyai kontribusi pada patofisiologi terjadinya hipertensi?
Tabel 3. Terapi Gen untuk Penyakit Vaskuler (Dzau VJ, Hypertension, 23(6), 1994)

Contoh Target Gen Sistem Terapi Gen 1. Aterosklerosis 2. Status hiperkoagulasi HDL Tissue plasminogen activator

Lokal Terapi Gen 1. Restenosis setelah angioplasty Gen pengatur siklus sel 2. Transplant rejection Molekul adhesi leukosit 3. Transplant vasculopathy Sitokin 4. Angiogenesis FGF 5. Trombosis Tissue plasminogen activator 6. Aneurisma aorta Protease inhibitor V. Terapi Gen pada Biologi Molekuler Vaskuler

Terapi gen somatik adalah pengenalan gen normal pada sel somatik pasien untuk membenarkan gangguan karena keturunan atau didapat melalui sintesis gen spesifik secara in vivo. Secara keseluruhan ada tiga metode: penggantian gen, koreksi gen, dan augmentasi gen. Meskipun saat ii metode gen terapi masih terbatas untuk penyakit kardiovaskuler, di masa yang akan datang diharapkan ada kesempatan untuk terapi penyakit vaskuler seperti hipertensi dengan manipulasi vasodilator dan gen inhibisi pertumbuhan seperti atrial natriuretic peptide atau sintesa nitric oxide. Strategi lain yang melibatkan antigen, dimana target gen diinaktivasi oleh antisense oligonucleotides atau plasmid. Muncullah hipotesis bahwa proliferasi otot polos dan terbentuknya lesi dapat dicegah dengan melakukan blok pada gen regulasi siklus sel, melalui jalur biasa terakhir. Kita telah menunjukkan bahwa gen tansfer dengan menggunakan antisense oligonucleoside melawan gen siklus sel secara in vivo, proliferating cell nuclear antigen dan cdc 2 kinase, terbukti menghambat proliferasi dan pembentukan lesi setelah trauma pada sel otot polos pembuluh darah secara in vivo. VI. Penutup Lebih dari setengah abad yang lalu, penelitian hipertensi telah membentuk paradigma yang fokus pada regulasi sistem neuroendokrin vasoaktif sistemik yang mengatur tonus vaskuler dan homeostasis cairan dan elektrolit pada ginjal. Hal ini menunjukkan bahwa hipertensi disebabkan oleh gangguan dalam hemeostasis pengaturan leveI hormon disirkulasi dan aktivitas sistem saraf simpatis. Dalam hal ini secara konseptualis, pembuluh darah sebagai sistem penerima pasif aksi sistemik faktor neuroendokrin. Berdasarkan penelitian terbaru tentang biologi molekuler vaskuler, bahwa pembuluh darah itu adalah sesuatu yang kompleks, suatu organ yang terintegrasi yang berkemampuan mengatur perubahan tonus dan struktur melalui faktor lokal yang dihasilkan oleh dinding pembuluh darah itu sendiri. Sehingga muncul paradigma baru dalam hipertensi, fokus pada lima topik yang telah berkembang melalui biologi molekuler vaskuler yaitu: penemuan

10

dan karakterisasi biologi molekul baru yang aktif disintesis oleh dinding pembuluh darah, mekanisme molekuler dan efek remodeling vaskuler, perkembangan patobiologi, biologi pembuluh gene darah transfer dan in hubungannya vivo, strategi dengan baru penggunaan

penatalaksanaan berdasarkan terapi gen dari dinding pembuluh darah.

11

VII. Daftar Pustaka Cozel M, Breu V, Burri K, CassaI JM, Fischli W, Gray GA, Hirth G, Loffer BM, Muller M, Neldhaart W, Ramuz H. Pathophysiological role of endothelin revealed by the first orally active endothe!in receptor antagonist. Nature. 1993;365:759-761. Dzau VJ, G;bbons GH. Vascular remodeling mechanisms and implications. J Cardiovasc Pharmacol. 1993;21(suppl l):51-55. Dzau VJ, Pratt RE. Molecular and cellular biology of angiotensin mediated growth of the cardiovascular system. In: Raizaida MK, Phillips MI, Sumners C, eds. Cellular and Molecular Biology of the Renin Angiotensin System. London, England: Gower Medical Publishing; 1993:471-434. Dzau VJ, Sasamura H, Hein L. Heterogeneity of angiotensin synthetic pathways and receptor subtypes: physiological and pharmacoIogical implications. J Hypertens. 1993;11I:S13-S18. Furchgott RF. Zawadzki JV. The obligatory role of endothelial cells in the relaxation of arterial smooth muscle by acetylcholine. Nature 1980;288,373-376 Green AS. Tonellato PJ, Lai J. Lozbard JH, Cowley AW. Microvascular rarefaction and tissue vascular resistance In hypertension. Am J Physiol. 1989;256:H126-H131. Janiak P, Pillon A, Prost JF, Vilaine JP. Role of angiotensin , subtype2 receptor in neointima formation after vascular injury. Hypertension. 1992;20:731145. Linder L. Kiowski W, Buhler FR. lndirect evidence for release of eodotheliumderived relaxing factor in human forearm circulation in vivo: blunted response in essential hypertension. Circulation. 1990;81:1762-1767. Luscher TF, Vanhoutte PM. Endothelium-dlependent actions to acetylcholine in the aorta of the spontaneously hypertensive rat. Hypertension. 1986;8:344-348. Morishita R, Gibbons GH, EIlison KE. Zhang L.. Kaneda Y,Ogihara T, Dzau VJ. Autocrine/paracrine renin angiotensin as a determinant of vascular structure: a gene transfer approach experimental. Hypertension 1993; 22:423. Abstract.

12

Morishita R, Higaki J, Miyazaki M, Ogihara T. Possible role of the vascular renin angiotensin system in hypertension and vascular hypertrophy. Hypertension. 1992;19(suppl ll):II-62-II-67. Mullins JJ, Peters J, Ganten D. Fulminant hypertension in transgenic rats harbouring the mouse Ren-2 gene. Nature. 1990;344:541-544. Mulvany MJ. The structure of the resistance vasculature in essential hypertension. J Hypertens. 1587;5:129-136. Nakao K, Suga S, Ogawa Y. Imura H. Molecular biology and biochemistry of the natriuretic peptide system I: natriuretic peptides. J Hypertens. 1992;10:907-912. Palmer RMJ. Ferrige AG. Moncada S. Nitric oxide release accountsa for the biological activity of endothelium derived relaxing factor. Nature. 1987,327:524-526. Panza JA, Quyyumi AA, Brush JE, Epstein SE. Abnormal endotheliumdependent vascular relaxation in patients with essential hypertension. N Engl J Med. 1990; 323:22-27. Pratt RE, Wang D, Hein l, Dzau VJ. The AT2 isoform of the angiotensin receptor mediates myointimal hyperplasia following vascular injury. Hypertension. 1992:20:432. Abstract. Vallance P, Collier J, Moncada S. Effects of endothelium-derived nitric oxide on peripheral artenolar tone in man. Lancet. 1989; 28:997-1000.

13