Anda di halaman 1dari 5

Pengaruh intervensi Terdapat hasil yang bervariasi berdasarkan waktu, hasil ditabulasi berdasar seluruh periode waktu.

kematian Kematian dilaporkan terdapat enam dari 2426 pasien yang dilibatkan. Insiden kematian pada mereka yang diobati dengan plasebo adalah 0,9% (11/1188) dibandingkan dengan 0,7% (9/1238) pada mereka yang diobati dengan heparin a. Secara keseluruhan, ada kecenderungan menuju kematian lebih sedikit di kelompok heparin dibandingkan dengan kelompok plasebo, namun, tidaklah (RR = 0,84, 95% CI 0,36-1,98, P = 0,82, I2 = 0%).
miokard infark Miokard infark dilaporkan sebagai hasil dalam enam percobaan yang melibatkan 2426 pasien. Heparins lebih unggul dengan plasebo pada pencegah infark miokard (RR = 0,40, 95% CI 0,25 sampai 0,63, P = 0,63, I2 = 0,0%). Insiden keseluruhan dari kejadian MI adalah 4,8% (57/1188) pada mereka yang diobati dengan plasebo dibandingkan dengan 1,9% (24 /1238) pada mereka yang diobati dengan heparin. Mengingat perbedaan risiko -0.03 (95% CI -0.01 sampai -0.04), 33 (95% CI 25 sampai 100) pasien perlu diobati dengan kedua jenis heparin untuk mencegahsatu infark miokard tambahan pada pasien dengan sindrom koroner akut. angina rekuren Angina rekuren dilaporkan sebagai hasil dari enam penelitian yang melibatkan 2426 pasien. Meskipun heparins sebagai kelompok menunjukkan menuju pencegahan angina rekuren dibandingkan dengan plasebo, hasil ini secara statistik tidak signifikan (RR = 0,81, 95% CI 0,60 menjadi 1,09; I2 = 65,0%). Sub kelompok dari LMWH menu jukkan manfaat yang jelas dibandingkan dengan aspirin saja, sesuai dengan ulasan sebelumnya mengenai sindrom koroner akut (Magee 2003).

Langkah revaskularisasi Kebutuhan untuk langkah revaskularisasi dilaporkan sebagai hasil di enam dari delapan studi yang melibatkan 2520 pasien. Hasil yang diperoleh dari studi ini gagal untuk menunjukkan manfaat heparins dibandingkan dengan aspirin ditambah plasebo dalam mencegah revaskularisasi (RR = 0,93, 95% CI 0,76-1,15, I2 = 41,1%).
Beberapa titik akhir Kami mampu menghitung kejadian kematian atau miokard infark untuk semua delapan studi termasuk melibatkan total 3110 pasien. Pasien yang diobati dengan heparins kurang mungkin mengalami salah satu hasil dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan plasebo (RR = 0,61, 95% CI 0,47-0,80, I2 = 26,5%). Insiden kematian atau infark miokard adalah 4,9% (79 / 1602) untuk pasien yang diobati dengan heparin dibandingkan dengan 7,6% (115 / 1508) untuk mereka yang diobati dengan plasebo. Mengingat perbedaan risiko - 0,03 (95% CI -0,01 sampai -0,05), 33 (95% CI 20 sampai 100) pasien akan perlu diobati dengan heparin untuk mencegah satu tambahan kematian atau infark miokard. perdarahan Mayor Delapan percobaan, yang melibatkan 3118 pasien, Ada kecenderungan pendarahan

besar lebih banyak di studi heparin dibandingkan dengan studi kontrol, namun, ini tidak mencapai tingkat yang signifikansi statistik (RR = 2,05, 95% CI 0,91-4,60, I2 = 0,0%). Dalam dua studi yang mengobati pasien dengan warfarin setelah heparin awal (Cohen 1990; Cohen 1994), ada kecenderungan pendarahan lebih besar, tapi ini tidak signifikan (RR = 7,26, 95% CI 0,38-138). Tidak heterogenitas pada hasil ini (P = 0,93). perdarahan minor Hanya tiga dari delapan studi termasuk (n = 1931) dilaporkan perdarahan minor. Data dari analisis menunjukkan heterogenitas (P <0,03) sehinga random model efek digunakan untuk data pasien. Pasien perdarahan minor yang diobati dengan heparinlebih signifikan dibandingkan dengan pasien yang diobati dengan plasebo (RR = 6,80, 95% CI 1,23-37,49, I2 = 66,9%). Pada kelompok heparin, 8,0% (79/989) pasien mengalami pendarahan kecil dibandingkan dengan hanya 0,5% (5/942) pada kelompok kontrol. Ini merupakan perbedaan risiko 0,06 (95% CI 0,02-0,11), seperti bahwa untuk setiap 17 (95% CI 9-50) pasien yang diobati dengan heparin, satu kasus tambahan pendarahan kecil diamati. Trombositopenia Hanya dua penelitian (n = 1717) melaporkan hasil trombositopenia. Dari kumpulan data terbatas, tampaknya ada perbedaan antara pasien yang diobati dengan heparin dibandingkan dengan kontrol dalam terjadinya trombositopenia (RR = 0,20, 95% CI 0,01 untuk 4,24, I2 = 0,0%). analisis sensitivitas Analisis sensitivitas berdasarkan efek randon dan efek campuran terhadap hasil keseluruhan. Dengan pengecualian angina rekuren, statistik dikumpulkan untuk semua hasil lainnya adalah dasarnya tidak berubah terlepas dari apakah acak-efek atau tetap-efek model yang dipilih. Jika efek yang tetap-bukan acakefek model yang telah digunakan untuk angina yang berulang, intinya estimatewould telah dasarnya tetap tidak berubah, namun CI 95% menyempit akan menyebabkan penurunan signifikan secara statistik angina berulang dengan heparins dibandingkan dengan aspirin saja (RR = 0,79, 95% CI 0,67-0,93). Penilaian percobaan kualitas dieliminasi empat makalah, sekitar 25% dari subyek terdaftar. Saat ini analisis sensitivitas (misalnya studi ini tidak termasuk) adalah dilakukan, tidak ada perubahan penting dalam hasil ini dikumpulkan. Subkelompok analisis Analisis subkelompok berdasarkan apakah pasien memiliki UA versus NSTEMI tidak mungkin di review ini, karena data subkelompok tidak dapat diperoleh dari studi. Perbandingan subkelompok berdasarkan apakah UFH atau LMWH adalah sulit karena jumlah kecil, dari delapan meliputi studi, hanya dua (FRISC 1996; Gurfinkel 1995) dibandingkan LMWH dibandingkan dengan plasebo. Menggunakan metode, signifikan dan heterogenitas penting diidentifikasi sehubungan dengan kejadian angina rekuren (P = 0,0087 dan I2 = 66,6%) dan revaskularisasi prosedur (P = 0,12 dan I2 = 41,1%). Ketika Data dianalisis sesuai dengan perlakuan yang diterima, secara klinis subkelompok penting diidentifikasi. Analisis diperoleh dari sub

kelompok LMWH menunjukkan manfaat signifikan secara statistik dengan menghormati kejadian angina berulang (P = 0,52, 95% CI 0,36-0,74) dan prosedur revaskularisasi (P = 0,26 CI 95%: 0,09-0,78), meskipun manfaat ini hilang ketika semua heparins dikelompokkan bersama. diskusi Kajian sistematis memeriksa bukti-bukti terbaik yang tersedia bagi penggunaan heparins dalam pengobatan sindrom koroner akut dan mengidentifikasi hasil penting yang berkaitan dengan penggunaannya. Secara keseluruhan, heparins sebagai kelompok gagal menunjukkan statistik signifikan menurunkan angka kematian, meskipun efek yang menguntungkan sebagian besar sebagai pengurangan 64% namun peningkatan risiko 98% tidak dapat dikecualikan. Mengingat rendah insiden kematian dalam studi meliputi (~ 1 sampai 2%), ini reviewis sistematis bawah bertenaga untuk mendeteksi kecil pengobatan perbedaan. Untuk hasil ini, tinjauan sistematis harus 80% kekuatan untuk mendeteksi penurunan relatif dalam risiko 84% (dari 0,93% sampai 0,15%). Sekitar 4900 pasien dalam setiap kelompok diperlukan untuk mendeteksi penurunan relatif 50% risiko (Daya = 80%, dua sisi alpha = 0,05). Pengobatan dengan heparins itu, bagaimanapun, mengurangi kejadian infark miokard seperti bahwa 33 pasien perlu diobati dengan heparin untuk mencegah satu tambahan miokard infark. Untuk sebagian besar dari hasil lainnya, manfaat menggunakan heparins kurang jelas. Setengah dari semua study secara acak untuk menerima heparin dalam kajian ini memenuhi syarat untuk menerima LMWH. Ketika studi ini dikumpulkan, LMWH terbukti unggul dengan plasebo tidak hanya dengan mengurangi kejadian infark miokard, tetapi juga dengan mengurangi kejadian angina rekuren dan kebutuhan untuk revaskularisasi prosedur. Sekali lagi, walaupun secara statistik signifikan, mutlak pengurangan resiko kecil (1 sampai 3%) menunjukkan hati-hati dalam klinis interpretasi temuan ini. Secara keseluruhan, heterogenitas sedikit yang diidentifikasi dalam hasil dikumpulkan dilaporkan dalam review ini. Hasil yang heterogenitas diidentifikasi termasuk kejadian angina rekuren dan pendarahan kecil (I2 = 66,6% dan 66,9%, masing-masing). Gelar moderat heterogenitas diidentifikasi (I2 = 41,1%) dalam kejadian prosedur revaskularisasi. Secara keseluruhan, heparins tampaknya pengobatan yang aman untuk sindrom koroner akut. Meskipun ada kecenderunan lebih besar pendarahan pada kelompok heparin yang diobati, ini secara statistik tidak signifikan. Tidak mengherankan, pasien yang diobati dengan heparins memiliki insiden yang lebih tinggi pendarahan kecil. Sulit untuk berkomentar pada tingkat trombositopenia karena hanya dua studi berkomentar pada komplikasi yang jarang, tetapi Meskipun tidak ada percobaan yang tidak dipublikasikan atau negatif diidentifikasi, kami menyadari bahwa jenis percobaan mungkin ada. Diagram menunjukkan asimetri di bidang negatif kecil percobaan. Mengingat sifat penelitian (misalnya mahal, kompleks, sulit untuk dana), Namun, percobaan kecil negatif tidak mungkin, dan tidak akan diharapkan mempengaruhi hasil. Ada juga kemungkinan bias studi seleksi. Lima percobaan di mana kelompok studi tidak menerima aspirin atau dibandingkan versus kontrol nonaspirin (Averkov 1993; Charvat 1989; Serneri 1995; Theroux 1993) karena perlakuan baik yang diterima koroner akut sindrom dengan aspirin (Lewis 1983; Oler 1996; Theroux 1988). Namun, kami mempekerjakan dua peninjau independen, dan merasa yakin bahwa dikecualikan studi dilakukan sehingga untuk konsisten dan

alasan yang tepat. Pencarian kami adalah komprehensif dan telah diperbarui, sehingga tidak mungkin bahwa kita melewatkan percobaan diterbitkan. Kajian sistematis menggambarkan potensi manfaat menggunakan heparins pada awal pengobatan ACS. Pasien dengan risiko tinggi angina tidak stabil atau NSTEMI harus dipertimbangkan untuk 5 sampai 8 hari terapi heparin selain aspirin dan standar anti-angina pektoris terapi ketika theymeet kriteria yang digariskan dalam studi ini dibatasi.Most pendaftaran untuk pasien yang telah baik riwayat didokumentasikan penyakit arteri koroner, EKG perubahan atau peningkatan enzim jantung, yang agak berbeda dari populasi pasien secara tradisional diperlakukan dengan heparins untuk sindrom koroner akut. Oleh karena itu, kami tidak dapat merekomendasikan sembarangan penggunaan heparins untuk sindrom koroner akut.

UFH atau LMWH harus disediakan untuk pasien dengan baik NSTEMI atau angina tidak stabil risiko tinggi seperti dijelaskan di atas. Akhirnya, pada pusat-pusat aktif dengan fasilitas kateterisasi jantung primer, intravena UFH mungkin merupakan pilihan yang lebih aman dari LMWH, krn memiliki jauh lebih pendek setengah hidup dan lebih mudah.Di pusat-pusat aktif dengan fasilitas kateterisasi jantung utama memanfaatkan intervensi perkutan awal koroner (PCI) strategi, UFH intravena mungkin merupakan pilihan yang lebih aman dari LMWH, karena memiliki jauh lebih pendek setengah hidup dan lebih mudah. Selain itu, pilihan terapi baru seperti glikoprotein IIb / IIIa inhibitor dan clopidogrel harus diperhatikan dalam rumah sakit menggunakan strategi invasif awal untuk pasien dengan UA / NSTEMI. Hasil ini sesuai dengan rekomendasi terbaru dibuat oleh American Heart Association (ACLS 2000; Braunwald 2000) dan mirip dengan dua tinjauan sebelumnya (Eikelboom 2000; Oler 1996). AHA menyarankan menggunakan baik atau LMWH UFH untuk pasien dengan menengah untuk angina tidak stabil risiko tinggi atau NSTEMI. Meskipun dalam analisis subkelompok kita, hanya LMWH muncul secara statistik unggul aspirin saja, ada relatif kecil pengurangan risiko absolut. KESIMPULAN PENILIS Implikasi bagi praktek Kajian sistematis dari uji coba terkontrol secara acak mendukung penggunaan heparins dalam pengobatan awal sindrom koroner akut. Mengingat selain aspirin untuk pasien dengan sejarah angina khas disertai oleh salah satu riwayat medis masa lalu penyakit arteri korone / enzim jantung, heparins mengurangi kejadian infark miokard namun tidak kematian. Dalam review ini, heparins diberikan dalam waktu 24 sampai 72 jam dari timbulnya gejala sebagai dosis disesuaikan dengan berat badan untuk jangka waktu 2 sampai 8 hari, dengan kebanyakan studi administrasi selama 2 sampai 7 hari. Sejumlah penelitian tidak memungkinkan untuk merekomendasikan tertentu dosis regimen. Sebagai sebuah subkelompok, LMWH dan tidak UFH adalah hanya kelompok menunjukkan peningkatan yang signifikan secara statistik dalam hasil. LMWH mengurangi kejadian infark miokard, berulang angina dan kebutuhan untuk prosedur revaskularisasi. Mengingat keuntungan dari LMWH lebih UFH menunjukkan di review sebelumnya (Magee 2003) dan bukti yang dilaporkan di sini, LMWH harus menjadi agen dari pilihan dalam pengobatan awal angina tidak stabil dan NSTEMI. Dalam lembaga-lembaga yang memiliki aktif utama angioplasti suite, ada data yang terbatas untuk merekomendasikan

LMWH lebih UFH. Bukti yang ada menunjukkan bahwa baik terapi yang aman dan berkhasiat meskipun dua perlakuan memiliki