Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Tempat, Tgl. Lahir Pendidikan Agama Alamat : .... : ...... : ...... : ...... : ...... .. Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1) Tidak mengkonsumsi / menggunakan narkotika, psikotropika, prekursos dan zat adiktif lainnya; 2) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan suatu tindak pidana kejahatan; 3) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri Sipil atau Pegawai Swasta; 4) Tidak berkedudukan sebagai Calon / Pegawai Negeri Sipil; 5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, terbukti pernyataan saya ini tidak benar. Ketapang, ............... 2013 Yang membuat Pernyataan, apabila dikemudian hari

....