Anda di halaman 1dari 9

MANAJEMEN BATU URETER

Micheal N Ferrandino, Glenn M Preminger

Pengelolaan batu saluran kemih terus berkembang, seiring dengan kemajuan teknologi, obat-obatan baru dan penerapan farmakoterapi terus mengubah pendekatan pada ureterolithiasis. Dalam 10 tahun antara tahun 1997 pedoman untuk manajemen kalkulus ureter dan Asosiasi Urologi-Amerika Eropa Urological Association (AUA-EAU) pada tahun 2007 menetapkan suatu pedoman berupa konsensus mengenai atau sejumlah diubah. pilihan pengobatan baru yang untuk

diperkenalkan,

dibantah

Pendekatan

kontemporer

ureterolithiasis diantaranya medical explusive therapy (MET), Shockwave Lithotripsy (SWL), ureteroscopy (URS), perkutan ureterolithotomy (PUL) dan operasi batu terbuka serta laparoskopi. Tujuan artikel ini adalah untuk menggambarkan praktik klinis saat ini untuk pengelolaan batu saluran kemih. A. Medical Explusive Therapy (MET) Ahli urologi (Urolog), dokter di unit gawat darurat dan dokter perawatan primer semakin banyak menggunakan MET untuk penatalaksanaan batu ureter. MET telah menunjukkan kemampuan dalam mengurangi dan menurunkan episode kolik ureter. Perbedaan pendapat pada beberapa penulis pada peningkatan pengeluaran batu, telah mengidentifikasi sebuah peningkatan pengeluaran batu secara keseluruhan, para peneliti berpendapat bahwa MET tidak meningkatkan persentase bebas batu pada pasien. Pilihan yang sering digunakan adalah Calcium channel blocker dan alpha blocker untuk MET. Sebuah metaanalisis di laporkan bahwa kedua jenis agen meningkatkan laju masuk batu. Pedoman EAU-AUA 2007 menyebutkan hal yang sama.

Penelitian-penelitian

metaanalisis

menunjukkan

peningkatan

dalam

persentase batu untuk kedua jenis obat, yaitu nifedipine dan alpha blokade. Namun, dalam pedoman tersebut tidak ada statistik signifikan tercatat untuk nifedipin, sedangkan alpha blocker menunjukkan statistic peningkatan yang signifikan mencapai 29%. Temuan ini pada panel konsensus EAU-AUA merekomendasikan alpha blockers sebagai pilihan untuk MET pada batu saluran kemih. Selain MET sebagai terapi utama untuk batu ureter, kalsium channel blocker dan alpha blocker telah dipelajari efeknya untuk pada pengeluaran batu setelah SWL. Beberapa penulis telah melaporkan perbaikan signifikan secara statistik pada tingkat bebas batu setelah SWL ketika terapi ajuvan diberikan. Pada laporan penelitian tersebut membaiknya angka bebas batu pada SWL dengan tamsulosin telah diamati berkisar 71-97 % dibandingkan 33-79 % untuk kelompok kontrol. Calcium channel blockers dilaporkan terdapat peningkatan 46-75% dibandingkan 18-50% tanpa terapi medis. Penggunaan rutin MET merupakan salah satu tambahan baru untuk armamentarium tersebut. Pada praktek saat ini, berdasarkan pedoman 2007 dan bukti yang tersedia, memperlihatkan dukungan terhadap penggunaan alpha blockers untuk batu ureter yang ukurannya kurang dari 10 mm, yang tidak ada indikasi untuk dilakukan intervensi bedah, yaitu demam, muntah terus menerus. Ukuran batu lebih dari 10 mm umumnya memerlukan intervensi bedah, karena itu, tidak direkomendasikan untuk penggunaan MET. Saat ini, multisenter, plasebo-terkontrol, studi acak yang dilakukan oleh departemen gawat darurat sedang berlangsung di AS dalam membandingkan tamsulosin dengan plasebo, dengan tujuannya menjadi identifikasi ukuran batu yang optimal, lokasi batu, kombinasi dengan steroid dan pemilihan pasien untuk MET.

B. Gelombang kejut lithotripsy (Shock Wave Lithotripsy / SWL) SWL secara luas telah digunakan di awal tahun 1980. Ini adalah prosedur rawat jalan non-invasif dengan minimal anestesi. Perangkat utama (Dornier HM3) yang diperlukan bak air bagi pasien-gelombang kejut. Para generasi baru Lithotripters tidak memiliki ini keterbatasan dan memerlukan lithotripter gel pasien. Perbaikan lebih lanjut saat ini dalam perangkat digunakan peningkatan tekanan puncak dan zona fokus yang lebih kecil. Secara teoritis, keunggulan ini meningkatkan kemanjuran SWL untuk batu ureter. Namun, tidak ada kepastian dalam peningkatan angka bebas batu maupun pengurangan jumlah prosedur yang diperlukan untuk menghapus ureter batu setelah SWL. Temuan tahun 2007 di laporkan adanya penurunan mutlak dalam hasil bebas batu untuk pengelolaan SWL pada kalkuli ureter dibandingkan dengan analisis pedoman tahun 1997 (82 dan 74% dibandingkan 83 dan 85% untuk SWL, pada batu uretr proksimal dan distal). Namun, perbedaan ini secara statistik signifikan hanya untuk batu terletak di ureter distal. Sebagai antisipasi , batu > 10mm diperlukan lebih banyak prosedur SWL tambahan. Sejumlah mekanisme yang diusulkan menjelaskan pengurangan

kemanjuran klinis meskipun adanya peningkatan output lithotripter. Ukuran balok dianggap oleh banyak ahli memainkan peran penting saat mengamati penurunan efektivitas SWL. Generasi baru Lithotripters memiliki fokus balok sempit dalam upaya untuk mengurangi ketidaknyamanan pasien dan meminimalkan kerusakan jaringan. Penelitian menunjukkan bahwa ukuran balok sempit mengurangi jumlah waktu batu terkena fokus gelombang kejut, karena perjalanan pernafasan dan dispersi partikel batu selama fragmentasi. Selain itu, peneliti telah menemukan bahwa tegangan tarik internal yang lebih tinggi (> 60Mpa) dicapai sebagai gelombang kejut melewati sepanjang pinggiran batu. Bukti ini mendukung teori bahwa sinar lebar fokus harus lebih besar dari batu dalam rangka mengoptimalkan tekanan fragmentasi.

Tingkat gelombang kejut juga telah diakui untuk khasiat efek fragmentasi. Satu penelitian investigasi melaporkan tingkat keberhasilan yang lebih tinggi ketika guncangan gelombang diberikan pada 60Hz (75 vs 61 % , p = 0,027) dibandingkan dengan 120Hz. Dalam studi ini, pasien dengan batu yang lebih besar 100 mm2 mengalami manfaat yang lebih besar. Tingkat keberhasilan adalah 71 % untuk 60Hz versus 32 % (p = 0,002 ) dengan tingkat bebas batu 60% berbanding 28 % ( p = 0,015 ). Selain itu, sejumlah penurunan prosedur sekunder diminta (18 versus 32 % , p = 0,018 ). Karya ini telah diverifikasi oleh peneliti tambahan. Penghalang lain untuk kominusi batu yang efektif adalah kopling Kepala gelombang kejut. Kantong udara yang terletak di dalam menerapkan gel pasien antar muka dapat menghasilkan penurunan 57% dalam transmisi tekanan akustik. Perhatian terhadap metode aplikasi gel dapat meminimalkan cacat dan dengan demikian mengoptimalkan kominusi batu. Karakteristik batu seperti ukuran, lokasi dan kekerasan juga mempengaruhi keberhasilan SWL. Ketika ditabulasi oleh ukuran, pedoman EAU-AUA 2007 mengidentifikasi tingkat bebas batu mengikuti primer atau perlakuan pertama SWL untuk batu ureter proksimal dari 90 dan 68 % untuk batu < 10 atau > 10mm. Batu ureter distal ketika diobati dengan SWL, memiliki tingkat bebas batu mencapai 86% dan 74 % untuk batu < 10 dan > 10 mm. Meskipun tingkat keberhasilan yang tinggi untuk batu ureter distal yang kecil, manajemen ini masih kontroversial karena terjadinya peningkatan tingkat bagian batu dari MET dan tingkat keberhasilan tinggi dari URS. Terlepas dari sedikit lebih rendah tingkat keberhasilan, rawat jalan non invasif prosedur tetap menarik bagi dokter maupun pasien.

Dua pertimbangan khusus untuk SWL adalah penggunaannya pada anakanak dan pada wanita usia subur. Kekhawatiran awal tentang ukuran penurunan ureter pediatrik dan peningkatan risiko trauma ureter tidak ditemukan dalam studi klinis. Bahkan, pasien anak-anak memiliki angka yang tinggi pada tingkat pengeluaran batu daripada orang dewasa. Pedoman EAU-AUA tahun 2007 mendokumentasikan tingkat pengeluaran batu mencapai 80 dan 81% terlepas dari ukuran batu ureter distal. Pertanyaan tetap mengenai efek distal ureter SWL pada organ reproduksi wanita dan kesuburan. Sampai saat ini, tidak ada penelitian telah mendokumentasikan efek negatif pada kesuburan wanita dengan metode pengobatan tersebut. Saat ini, SWL telah diterima sebagai pengobatan lini pertama untuk batu ureter > 10 mm. Batu yang lebih kecil juga mungkin diobati dengan SWL, selain diperlukannya MET. Perawatan harus diambil untuk memastikan memadai pasien lithotripter kopling. Meski masih diperdebatkan, ada cukup bukti untuk mendukung penggunaan lebih lambat (60Hz) tingkat pengiriman gelombang kejut. Ureteroscopy Selama bertahun-tahun.

C. Ureteroscopy (URS) URS telah menjadi pilihan perawatan untuk batu saluran kemih distal dan tengah. Pengobatan kalkuli ureter distal berhubungan dengan tingkat keberhasilan (status bebas batu) setinggi 97% untuk batu < 10mm dan 94 % untuk batu > 10mm, dengan tingkat bebas batu secara keseluruhan 94%. Keterbatasan URS untuk batu saluran kemih proksimal dan menengah sebagian besar telah terhindarkan oleh kemajuan teknologi yang signifikan.

Berkurangnya ukuran dari lingkup fleksibel dan semi-kaku, optik ditingkatkan termasuk pencitraan digital, kemajuan teknologi kawat (yaitu kabel kombinasi), pembuatan pagar perangkat (yaitu Batu Cone , Boston Scientific, Natick, Massachusetts ; NTrap , Cook Urologi, Spencer, Indiana, dan Accordian, PercSys, Palo Alto, California), selubung akses yang lebih kecil, lebih fleksibel dan meluasnya penggunaan laser holmium semuanya ditambahkan pada kemampuan urolog untuk mendekati dan mengobati batu di semua lokasi ureter secara baik aman dan efektif. Dengan perbaikan ini, keberhasilan memiliki tingkat mendekati atau melampaui SWL untuk batu saluran kemih menengah dan proksimal. Hal tersebut dilaporkan dalam penelitian metaanalisis yang dilakukan dan dilaporkan dalam pedoman EAUAUA 2007, dilaporkan tingkat keberhasilan keseluruhan dari 94%, 86% dan 81% untuk distal, tengah dan batu proksimal. Perbedaan signifikan tidak dicatat untuk batu ureter proksimal yang diobati dengan URS dengan ukuran besar, namun batu saluran kemih tengah signifikan lebih buruk nilai bebas batunya jika ukuran batu lebih dari 10 mm (78% untuk > 10 mm, dan 91% untuk < 10 mm). Perbaikan yang signifikan dalam tingkat bebas batu di laporkan saat menggunakan URS fleksibel untuk batu proksimal (87%) dibandingkan dengan ureteroscopes semi-kaku (77%). Seiring dengan hasil yang lebih baik dari URS, itu mendorong untuk dicatat bahwa tingkat komplikasi tetap jauh lebih rendah, dengan komplikasi kecil seperti perforasi ureter terjadi pada < 5 % dari kasus dan tingkat penyempitan 2%. Salah satu skenario tertentu di mana URS mungkin sangat berguna adalah selama kehamilan. Secara historis, batu sulit untuk diidentifikasi karena takut paparan radiasi pengion untuk janin dan keterbatasan sonografi pencitraan untuk kalkuli ureter. Pasien sering temporised sampai post-partum dengan stent ureter dan / atau penggunaan percutaneous nefrostomi tube, namun perangkat ini dapat dengan cepat menjadi bertatahkan oleh karena membutuhkan pergantian yang sering selama kehamilan. Ureteroscopy merupakan intervensi yang memiliki manfaat baik untuk diagnostik dan terapeutik.

Beberapa penulis telah melaporkan kesuksesan pengobatan batu tanpa efek buruk kepada pasien atau janin. Saat ini, intervensi ureteroscopic adalah pilihan yang layak untuk batu dari berbagai ukuran sepanjang ureter. Ureteroscopy direkomendasikan untuk batu >10 mm dan merupakan pilihan yang dapat diterima untuk batu <10 mm, khususnya ketika intervensi operasi diperlukan. Kemajuan teknologi terus dilakukan untuk meningkatkan hasil bedah dan menjaga tingkat komplikasi yang rendah. Ditemukannya fleksibel lingkup, sarung akses dan perangkat pagar adalah temuan yang bernilai tinggi ke armamentarium urolog. Meskipun penelitian lebih lanjut diperlukan, URS pada pasien hamil tampaknya menjadi valid dan aman dalam strategi pengobatan.

D. Percutaneous Ureterolithotomy (PUL) Operasi Percutaneous antegrade bukanlah merupakan pendekatan rutin untuk pengelolaan kalkuli ureter, namun hal itu tetap menjadi berguna dan opsi yang sesuai pada kasus tertentu. Penggunaannya dalam jumlah besar, dampak proksimal batu ureter telah menghasilkan hasil yang unggul dalam dua percobaan terkontrol acak. Kedua studi melaporkan angka bebas batu untuk batu ureter atas dampak > 1cm. Karami et al. mengidentifikasi tingkat bebas batu 100% melalui pendekatan perkutan dibandingkan dengan 94,3% untuk URS. Temuan ini diverifikasi oleh Sun et al yang menemukan bahwa tingkat keberhasilan di debit dan satu bulan follow up secara signifikan mendapatkan hasil lebih baik untuk operasi perkutan (95,3 dan 100% dibandingkan 79,5% dan 86,4%). Pasien dengan pengalihan kemih berpotensi memperoleh manfaat dari pendekatan antegrade. Akses ureter retrograde bisa sulit, namun tidak mustahil.

Dalam kasus-kasus tertentu yang sulit, pendekatan antegrade menjadi efektif. Saat ini, PUL diterima sebagai pilihan lini pertama untuk batu saluran kemih yang di pilih pada situasi sesuai dengan pedoman saat ini. Selain skenario dijelaskan di atas, operasi antegrade perkutan adalah pendekatan yang masuk akal ketika merawat bersamaan batu ginjal dan panggul dalam kasus gagal manajemen secara ureteroscopic batu ureter proksimal.

E. Operasi batu terbuka dan Laparoskopi Bedah Operasi batu terbuka saat ini jarang dilakukan. Minimal invasive dengan teknik SWL, URS, PUL memiliki tingkat keberhasilan tinggi, serta morbiditas yang lebih rendah dan tingkat komplikasi. Operasi terbuka tetap menjadi pilihan yang dapat diterima pada bedah rekonstruksi untuk tujuan lain dan ketika semua pendekatan endourological telah gagal. Selanjutnya, untuk mengurangi peran operasi terbuka adalah pendekatan secara laparoskopi. Dengan keterampilan laparoskopi dan peralatan terus membaik, hampir semua prosedur bedah terbuka telah digantikan dengan tehnik laparoskopi. Laparascopi telah berhasil dilakukan di semua bidang ureter. Ukuran batu tampaknya tidak mempengaruhi hasil. Namun, lokasi batu saluran kemih distal tingkat keberhasilan lebih rendah daripada proksimal dan menengah. Operasi laparoskopi dan terbuka tetap pilihan untuk batu-batu besar (> 10 mm) ketika URS, SWL dan PUL tidak mungkin berhasil, namun saat ini tidak dianggap sebagai lini pertama dalam terapi. Operasi terbuka dan laparoskopi lebih invasif dan ini terkait dengan morbiditas yang lebih besar dari SWL URS.

KESIMPULAN
Selama 10 tahun terakhir kemajuan signifikan dalam obat-obatan, teknologi dan teknik bedah terus mengubah manajemen batu ureter. Pengenalan, adopsi yang cepat dan penggunaan secara luas MET telah meningkatkan pengobatan konservatif batu saluran kemih dalam mengurangi waktu untuk bagian batu, kolik ureter dan berpotensi meningkatkan persentase pengeluaran batu. Oleh karena itu, MET saat ini merupaja strategi yang direkomendasikan untuk pengelolaan batu ureter kecil (< 10 mm ). Batu yang lebih besar (> 10mm ) dapat sama-sama dikelola dengan SWL atau URS sebagai terapi lini pertama. Sebagian karena kemajuan teknologi dalam ureteroscopes dan peralatan penunjang, URS saat kini dibandingkan setara dengan SWL untuk angka bebas batu. Dengan kemajuan medis yang terjadi terus menerus, tidak diragukan lagi akan ada kemajuan bagi urolog dalam mengelola gejala batu ureter.

Artikel asli : Stone Management. Current Management of Ureteral Calculi. A report by Micheal N Ferrandino1 and Glenn M Preminger2. 1. 2. Fellow Director, Compressive Kidney Stone Center, Division Of Urologic Surgery, Duke University Medical Center, Durham.