KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT THT FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi kasus: Rabu/16

Oktober 2013 RUMAH SAKIT: RSUD TARAKAN, JAKARTA

Nama Nim

: Amirah binti Dahalan : 11-2011-151

Tanda Tangan

Dr Pembimbing : dr. Elly Simangungsong SpTHT IDENTITAS PASIEN Nama Umur : Tn. C : 50 tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama Pendidikan : Islam : SMA

Pekerjaan : Mekanik Alamat : Kalideres, Jakarta

Status Menikah : Menikah

ANAMNESA Diambil secara Pada tanggal Keluhan utama : Autoanamnesis : 9/10/ 2013 Jam : 10.30 WIB

: Keluar cairan dari hidung sejak 1 bulan yang lalu

Keluhan tambahan : Terasa lendir mengalir di tenggorokan

Riwayat perjalanan penyakit (RPS): Pasien datang dengan keluhan keluar cairan pada hidung sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Cairan yang keluar berwarna bening, kental, jumlah sedikit, berbau dan tidak ada darah. Keluhan dirasakan terus menerus dan disertai nyeri di hidung kiri. Nyeri dirasakan seperti berdenyut di sekitar pangkal hidung dan sekitar mata kiri. Pasien merasakan keluhan pada hidung kiri lebih berat pada berbanding hidung kanan dan dirasakan memburuk terutama ketika sujud. Pasien juga mengatakan hidung kiri lebih sering tersumbat pada waktu pagi, hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu dan merasa makin memberat sejak 2 minggu terakhir dan lebih enakan setelah bersin. Pasien juga mengeluh kadang-kadang sakit kepala dan kepala terasa berat waktu sujud. Pasien mengatakan sering merasakan seperti cairan mengalir di tenggorokan dan tenggorokan terasa nyeri. Pasien juga mengeluh mulut berbau dan kadang-kadang batuk. Sebelumnya pasien sudah berobat ke dokter umum tapi pasien merasakan tidak ada perubahan. Akhirnya pasien datang berobat ke spesialis THT. Pasien menyangkal adanya riwayat demam, gangguan penghidu, gangguan pendengaran, mimisan, nyeri gigi dan wajah, dan bersin pada pagi hari. Pasien juga mengatakan dirinya sering pilek dan batuk kering. Pasien mengatakan dirinya sering minum es dan seorang perokok kuat. Riwayat trauma disangkal. Riwayat alergi terhadap debu, udara dingin dan makanan disangkal. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) Riwayat sakit serupa sebelum ini Riwayat alergi Riwayat trauma Riwayat lain : tidak ada : disangkal : disangkal : pilek, batuk

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), Asma (-), Alergi (-) Riwayat kebiasaan: Pasien mengaku merokok kira-kira 1 bungkus per hari, minum kopi 2 cawan setiap pagi, dan sering minum es semenjak sebelum sakit. PEMERIKSAAN FISIK STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Nadi Tensi Suhu RR : tampak sakit ringan : compos mentis : 90 x/menit : 120/70 mmHg : 36,5 0 C : 20 x/menit

Kepala dan Leher Kepala Wajah Leher anterior Leher posterior Lain lain : Normosefali : Simetris : KGB tidak teraba membesar : KGB tidak teraba membesar : Pembesaran Kelenjar Tiroid (-)

STATUS THT Pemeriksaan Telinga TELINGA Bentuk daun telinga Kelainan kongenital Radang, tumor Nyeri tekan tragus Penarikan daun telinga Kelainan pre, infra, retroaurikuler Region Mastoid Liang telinga KANAN Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Abses (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), benjolan (-) Abses (-), nyeri tekan(-) Lapang, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (-), sekret (-) Membran timpani Utuh, refleks cahaya (+), hiperemis (-), retraksi (-), perforasi (-) Tes Penala UJI PENDENGARAN Rinne Weber Schwabach Penala yang dipakai KANAN Negatif Tidak ada Lateralisasi Sama dengan pemeriksa 512 Hz KIRI Negatif Tidak ada lateralisasi Sama dengan pemeriksa 512 Hz KIRI Normal Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Abses (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-), benjolan (-) Abses (-), nyeri tekan(-) Lapang, furunkel (-), jaringan granulasi (-), serumen (-), sekret (-) Utuh, refleks cahaya (+), hiperemis (-), retraksi (-), perforasi (-)

Pemeriksaan Hidung HIDUNG Bentuk hidung luar Deformitas Nyeri tekan : Dahi Pipi Krepitasi RINOSKOPI ANTERIOR Vestibulum nasi Cavum nasi Mukosa Konka inferior Konka media Konka superior Meatus inferior Meatus media Deviasi septum Sekret Massa Kelainan lain Tidak ada Tidak ada Tidak ada KANAN Sekret encer (-), furunkel (-), krusta (-) Lapang Merah muda Eutrofi, tidak hiperemis Eutrofi, tidak hiperemis Tidak terlihat Sekret (-) Sekret (-) Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada KIRI Sekret encer (-), furunkel (-), krusta (-) Sempit Hiperemis Udem (+), hiperemis Udem (+), hiperemis Tidak terlihat Sekret (-) Sekret (+) Tidak ada Ada (kental, bening) Tidak ada Tidak ada KANAN Normal Tidak ada KIRI Normal Tidak ada

RINOSKOPI POSTERIOR Koana Mukosa Muara tuba eustachius Massa

KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pemeriksaan transiluminasi TRANSILUMINASI Sinus frontalis Sinus maksilaris Pemeriksaan Tenggorokan FARING Mukosa Dinding faring Uvula Arkus faring Tonsil : Mukosa Pembesaran Kripta Detritus Gigi Hiperemis (-) T1 - T1 -/-/Semua gigi dalam batas normal, tiada gigi yang rusak LARINGOSKOPI INDIREK Valekula Epiglottis Aritenoid Plika interaritenoid Plika ventrikularis Plika vokalis Sinus piriformis Cincin trakea Massa/kelainan HASIL PEMERIKSAAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan HASIL PEMERIKSAAN Hiperemis Hiperemis (+), granul (-), post nasal drip (+) Di tengah Simetris KANAN Tidak dilakukan Tidak dilakukan KIRI Tidak dilakukan Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN PENUNJANG Gold standard: CT-Scan RESUME Seorang pria, usia 50 tahun datang dengan keluhan keluar cairan pada hidung sebelah kiri sejak 1 bulan yang lalu. Cairan yang keluar berwarna bening, kental, jumlah sedikit, berbau dan tidak ada darah. Keluhan dirasakan terus menerus dan disertai nyeri di hidung kiri. Nyeri dirasakan seperti berdenyut di sekitar pangkal hidung dan sekitar mata kiri. Pasien merasakan keluhan pada hidung kiri lebih berat pada berbanding hidung kanan dan dirasakan memburuk terutama ketika sujud. Pasien juga mengatakan hidung kiri lebih sering tersumbat pada waktu pagi, hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu dan merasa makin memberat sejak 2 minggu terakhir dan lebih enakan setelah bersin. Pasien juga mengeluh kadang-kadang sakit kepala dan kepala terasa berat waktu sujud. Pasien mengatakan sering merasakan seperti cairan mengalir di tenggorokan dan tenggorokan terasa nyeri. Pasien juga mengeluh mulut berbau dan kadang kadang batuk. Sebelumnya pasien sudah berobat ke dokter umum tapi pasien merasakan tidak ada perubahan. Akhirnya pasien datang berobat ke spesialis THT. Pasien juga mengatakan dirinya sering pilek dan batuk kering. Pasien mengatakan dirinya sering minum es dan seorang perokok kuat. Pemeriksaan fisik Pada status generalis pasien dalam batas normal, dan pemeriksaan telinga dalam batas normal. Pada pemeriksaan hidung sebelah kiri didapatkan kavum nasi sempit, mukosa hiperemis, konka inferior dan media udem dan hiperemis, terdapat sekret kental, bening di meatus media. Pada pemeriksaan tenggorok didapatkan mukosa faring hiperemis, dinding faring hiperemis dan adanya post nasal drip.

DIAGNOSIS KERJA 1) Rhinosinusitis sinistra Dasar yang mendukung : a) Hidung kiri tersumbat b) Sekret berwarna bening dan kental c) Nyeri kepala d) Post nasal drip e) Batuk f) Halitosis Dasar yang tidak mendukung : a) Demam b) Gangguan penghidu c) Nyeri di wajah d) Nyeri pada gigi e) Otalgia 2) Faringitis akut Dasar yang mendukung : a) Nyeri tenggorokan b) Mukosa faring hiperemis, tidak terlihat granul dan post nasal drip (+) c) Pinggir palatum molle agak hiperemis Dasar tidak mendukung : a) Demam b) Anoreksia c) Nyeri menelan d) Kaku dan sakit pada otot leher e) Suara serak f) Pembesaran kelenjar submandibula

DIAGNOSIS BANDING 1) Sinusitis jamur Dasar yang mendukung : a) Sinusitis unilateral b) Adanya post nasal drip Dasar yang tidak mendukung : a) Prediposisi:diabetes melitus, AIDS, pengguna steroid jangka panjang. b) Sering mengenai sinus maksilaris c) Sukar disembuhkan dengan antibiotik d) Mukosa berwarna biru-kehitaman e) Mukosa konka atau septum ada yang nekrotik f) Sekret hidung kental dengan bercak kehitaman PENATALAKSANAAN a) Medikamentosa Antibiotik sistemik : Cefixime cap 200mg 2 x 1 Paracetamol tab 500 mg 3 x 1 Pseudoefedrine tab 60 mg 3 x 1 Dexametason tab 0,5 mg 3 x 1 Analgetik : Dekongestan : Anti radang : b) Non medikamentosa Konsumsi obat secara teratur Memakan makanan bergizi

PROGNOSIS Ad vitam : Dubia Ad Bonam

Ad fungsionam : Dubia Ad Bonam Ad sanationam : Dubia Ad Bonam ANJURAN Kontrol lagi ke spesialis THT setelah 5 hari kemudian Berhenti merokok dan minum es