BAGIAN INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIK

DAN PEMULASARAN JENAZAH

RUMAH SAKIT DR. KARIADI
Dr. Sutomo No. 16, Semarang. Telp. (024) 8413993

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No :

/ / /III/2013

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Negara Republik Indonesia Daerah Jawa Tengah Resor
Kota Besar Semarang, melalui suratnya tanggal 28 Maret 2013 dengan Nomor Polisi :
V.E.R./215/III/2013/LL yang ditandatangani oleh Slamet, pangkat Ajun Komisaris Polisi, NRP
64020931 dan diterima tanggal 28 Maret 2013 pukul 12.10 WIB, maka dengan ini saya, dr.
Farida M sebagai dokter yang bekerja pada Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang
menerangkan bahwa pada tanggal 28 Maret 2013 pukul 14.30 WIB di Instalasi Forensik dan
Pemulasaran Jenazah Rumah Sakit Umum Pusat Dokter Kariadi Semarang telah memeriksa
jenazah, yang berdasarkan surat permintaan tersebut di atas bernama Sepi Miwarni, umur tiga
puluh dua tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Porot RT 01/07 Getasan Kec. Kalorak.
Jenazah ditemukan di jalan umum pada hari Kamis tanggal 28 Maret 2013 pukul 12.10 WIB
dan diduga meninggal dunia karena mengalami kecelakaan lalu lintas dan mengalami luka pada
tangan kanan putus, wajah lecet, luka terbuka di bahu sebelah kanan---------------------------HASIL PEMERIKSAAN:--------------------------------------------------------------------------------Dari pemeriksaan luar atas tubuh jenazah tersebut di atas ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:
A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH :----------------------1. Identitas umum jenazah ------------------------------------------------------------------------a. Jenis kelamin : perempuan -----------------------------------------------------------------b. Umur : kurang lebih dua puluh lima tahun.----------------------------------------------c. Berat badan : lima puluh enam kilogram.------------------------------------------------d. Panjang badan : seratus lima puluh lima sentimeter.----------------------------------e. Warna kulit : sawo matang.-----------------------------------------------------------------f. Warna pelangi mata : hitam.---------------------------------------------------------------g. Ciri rambut : panjang sebahu, hitam, lurus.---------------------------------------------i. Keadaan gizi : kesan gizi cukup (indeks massa tubuh dua puluh tiga koma tiga kilogram per meter kuadrat)-------------------------------------------------------------------2. Identitas khusus jenazah ----------------------------------------------------------------------a. Tato : tidak ada. ------------------------------------------------------------------------------b. Jaringan parut :---------------------------------------------------------------------------------

Terdapat sebuah jaringan parut di tungkai bawah kanan bagian dalam, batas
teratas sembilan belas sentimeter di atas mata kaki, batas terbawah enam belas
sentimeter di atas mata kaki, bentuk tidak teratur, panjang lima koma lima