Anda di halaman 1dari 34

BAB I PENDAHULUAN 1.

1 Latar Belakang Apendisitis akut adalah suatu radang yang timbul secara mendadak pada apendik dan merupakan salah satu kasus akut abdomen yang paling sering ditemui. Apendisitis akut dicetuskan oleh berbagai faktor yang dapat menimbulkan penyumbatan, diantaranya hiperplasia jaringan limfe, fekalith, tumor apendiks dan cacing ascaris. Insiden apendisitis akut lebih tinggi pada negara maju daripada negara berkembang, namun dalam tiga sampai empat dasawarsa terakhir menurun secara bermakna, yaitu 100 kasus tiap 100.000 populasi mejadi 52 tiap 100.000 populasi. Appendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidensi tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun. Insiden apendisitis kronik antara 1-5%. Pada pasien appendisitis akut biasanya memerlukan tindakan bedah untuk penatalaksanaanya. Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai tindakan meliputi pemberian anestesi ataupun analgesi, pengawasan keselamatan penderita yang mengalami pembedahan atau tindakan lainnya, pemberian bantuan hidup dasar, perawatan intensif pasien gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Pasien yang akan menjalani anestesi dan pembedahan (elektif atau darurat) harus dipersiapkan dengan baik. Pada prinsipnya dalam penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang herus dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien, perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi. Tahap penatalaksanaan anestesi yang terdiri dari premedikasi, masa anestesi dan pemeliharaan. Serta tahap pemulihan dan perawatan pasca anestesi.

Anestesi spinal merupakan salah satu macam anestesi regional. Pungsi lumbal pertama kali dilakukan oleh Qunke pada tahun 1891. Anestesi spinal subarachnoid dicoba oleh Corning, dengan menganestesi bagian bawah tubuh penderita dengan kokain secara injeksi columna spinal. Efek anestesi tercapai setelah 20 menit, mungkin akibat difusi pada ruang epidural. Indikasi penggunaan anestesi spinal salah satunya adalah tindakan bedah pada ekstremitas bawah. 1.2 Rumusan Masalah Bagaimanakah penatalaksanaan anastesi pada pasien appendisitis? 1.3 Tujuan Untuk mengetahui anastesi spinal pada penatalaksanaan appendisitis 1.4 Manfaat Adapun manfaat dari pembuatan laporan kasus ini antara lain : a. Menambah wawasan mengenai anastesi spinal. b. Sebagai proses pembelajaran bagi dokter muda yang sedang mengikuti kepaniteraan klinik bagian ilmu Anastesi.

BAB II STATUS PENDERITA A. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Pekerjaan Agama Alamat Suku Tanggal periksa No. Reg B. ANAMNESA 1. Keluhan utama 2. Riwayat penyakit sekarang : Nyeri perut kanan bawah : : Ny. S : 43 tahun : Perempuan : Swasta : Islam : Dampit : Jawa : Selasa, 02 Maret 2013 : 275703

Status perkawinan : Menikah

Pasien datang kepoli RSUD kepanjen jam 10.00 wib tanggal 02 Maret 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri sering kambuh sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering merasakan nyeri pada epigastrium, mual (+) tetapi tidak pernah muntah, panas hilang timbul dan tidak diare. nyeri kadang menjalar sampai ke pinggang sejak 1 bulan yang lalu, BAK dan BAB pasien lancar. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 minggu ini. Pasien juga merasa tambah sakit perutnya jika dia menekuk kakinya. 3. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah mengalami sakit yang sama sebelumnya Pasien sebelumnya pernah operasi tumor payudara

Riwayat Hipertensi sejak usia 25 tahun, namun rutin berobat sejak 3 tahun terakhir ini. Riwayat DM (-), alergi makanan, dingin dan obat-obatan (-) Pasien tidak ada riwayat sesak atau asma Pasien tidak ada riwayat penyakit jantung Pasien tidak ada riwayat penyakit ginjal 4. Riwayat penyakit keluarga Riwayat keluarga dengan penyakit serupa (-) Hipertensi (-), DM (-) Alergi makanan, dingin dan obat-obatan (-) Pasien tidak ada riwayat sesak atau asma Pasien tidak ada riwayat penyakit jantung Pasien tidak ada riwayat penyakit ginjal 5. Riwayat pengobatan selama sakit ini pasien dibawa kepuskesmas dan rumah sakit Bokor sebelum di rujuk ke RSUD kepanjen. Pasien merupakan penderita hipertensi terkontrol, dengan pengobatan Amlodipin 10 mg diminum pagi hari, dan Bisoprolol juga diminum saat pagi hari. C. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum : tampak lemah 2. Vital sign : Tensi : 120/80 mmHg Nadi RR : 84x/mnt : 20x/mnt

Suhu : 36,50 3. Kepala

Bentuk mesocephal, rambut tidak mudah dicabut. 4. Mata Conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). 5. Telinga Bentuk normotia, sekret (-), pendengaran berkurang (-). 6. Hidung Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-). 7. Mulut dan tenggorokan Bibir pucat (-), bibir cianosis (-), gusi berdarah (-),tonsil membesar (-), pharing hiperemis (-). 8. Leher JVP tidak meningkat, trakea ditengah, pembesaran kelenjar tiroid (-). 9. Paru Suara nafas vesikuler, ronchi (-/-), wheezing (-/-). 10. Thorak : - Inspeksi : simetris, tidak ada ketinggalan gerak thorak. - Palpasi : vocal fremitus normal, nyeri tekan (-). - Perkusi : sonor - Auskultasi : wheezing (-), bising jantung (-) Status Lokalis Regio Abdomen ( Iliaca dextra) Inspeksi Auskultasi Palpasi : rata, tidak ada masa, tidak ada sikatrik. : bising usus (+) normal, bruit (-) : defans muskuler (-), teraba massa (-), nyeri tekan titik Mc Burney (+), Blumberg sign (-), Rovsing sign (-), Obturator sign (-), PSOAS sign (-) Perkusi : timpani

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG 05 Maret 2013 Hemoglobin Hitung leukosit Trombosit Masa Perdarahan Masa Pembekuan GDS SGOT SGPT Ureum Kreatinin HBsAg 13.6 6.210 185.000 130 1000 80 18 5 24 0,58 (-)

Kesimpulan LED meningkat. E. RESUME Ny. S 43 tahun datang ke poli RSUD kepanjen jam 10.00 wib tanggal 02 Maret 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri sering kambuh sejak 2 minggu yang lalu. Pasien sering merasakan nyeri pada epigastrium, mual (+) tetapi tidak pernah muntah, panas hilang timbul dan tidak diare. nyeri kadang menjalar sampai ke pinggang sejak 2 minggu yang lalu, BAK dan BAB pasien lancar. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 minggu ini. Pada pemeriksaan lokalis region iliaka dekstra didapatkan nyeri tekan titik Mc Burney (+), Pada pemeriksaan laboratorium tampak LED meningkat. F. DIAGNOSA Suspect Apendisitis kronis G. PENATALAKSANAAN Inj oxtercid 3 x 1 g Inj Ranitidin 3x 10mg
6

1. Apendictomy 2. Anastesi Spinal Status Anestesi KU Airway Breathing Circulation Status Fisik : cukup : clear : spontan, RR : 20x/menit : TD: 120/80 mmHg, N: 84x/menit, teraba cukup, reguler : ASA 2 STATUS ANASTESI KETERANGAN UMUM Nama penderita Ahli bedah Ass. Bedah : ny. S : 1. Hadi : Appendisitis : Appendictomy : Lokal/regional/umum : gizi kurang/cukup/gemuk/anemis/sianosis/sesak :120/80 : 84x/mnt : 20x/mnt : 36,5C : 55 kg :O Umur: 43 thn JK: P Tgl: 5 Maret 2013 : dr. Haiman,Sp.B Ahli anastesi : dr. Joni, Sp. An Prwt. Anastesi : Digdo

Dissability : compos mentis, GCS: E4V5M6

Diagnose Pra bedah Jenis pembedahan Jenis anastesi Keadaan umum Tekanan darah Nadi Pernapasan Suhu Berat badan Golongan darah

Diagnose pasca bedah : Post Appandictomy

KEADAAN PRABEDAH

Hb: 13,6 gr%, Lekosit:6.210 sel, PVC: 40,8%, Lain-lain: Penyakit-penyakit lain:

STATUS FISIK ASA: 1234 Elektif darurat PREMEDIKASI : S. Atropinmg Valiummg Petidin mg DBP.mg Lain-lainJam : IM/IV Efek: POSISI AIRWAY PERNAPASAN : Supine/prone/lateral/lithotomi/lain-lain : masker muka/endotraheal/traheostomi/ lain-lain : SPONTAN/ASSISTED/KONTROL OBAT ANASTESI 1. Marcain 20mg 2. Ethiferan 10 mg 3. RR N 40 36 32 28 24 20 16 12 8 TD Waktu 220 180 160 160 140 140 120 120 100 100 80 80 60 40 0 60 40 20 0
A> O>

TEKNIK ANASTESI : Semi closed/closed/spinal/Epidural/Blok Saraf/Lokal/lain-lain

4. Sedacum 2 mg 5. Ketorolac 30mg 6..

7. .. 8. .. 9. ..

8.35 8.45 8.55 9.05 9.15 9.25

Anest/Operasi O2 2,5 L/mnt

N2O

Lmnt

Halotan. vol% Etran..vol% Isofluran 2% Infus Transfusi Keterangan : V sistolik O nadi A->anastesi mulai O-> operasi mulai diastolic X napas <-A anastesi berakhir <-O operasi berakhir Pasien Perempuan, BB 55 kg Jumlah cairan didapat (selama op 1 jam) = RL 500 cc x 2 flas = 1000 cc Operasi selama 1jam = 1 x (110 + 220) cc = 330 cc Pengganti puasa Jumlah perdarahan 200 cc = 12x 110 cc = 1320cc 1 jam I: (1/2 x puasa) +M+Stres op = (1/2 x 1320cc)+ 110cc+ 220cc = 990cc Kebutuhan Maintenance = 2 cc x kgBB = 110 cc/jam stress operasi (op. sedang) = 4 x kgBB = 220 cc/jam

FOLLOW UP POST OPERASI Tgl 05 Maret 2013 S O A P = nyeri post op, sedikit pusing, kentut (-), mual = KU : cukup, vital sign : T = 110/70 mmHg, N = 84 x/mnt, S = 36,6C = post op. hari I = IVFD RL 20 tpm Inj oxtercid 3 x 1 g

Inj. ketorolac 3 x 30 mg Inj Ranitidin 3x 10mg Tgl 06 Maret 2013 S O A P = kentut (+), mual (+) = KU : cukup, vital sign : T = 110/70 mmHg, N = 82 x/mnt, S = 36,2C = post op. hari II = IVFD RL 20 tpm Inj oxtercid 3 x 1 g Inj. teranol 3 x 30 mg Inj.Ranitidin 3 x 10mg DISKUSI PENATALAKSANAAN Anastesi untuk tindakan appendictomy pada pasien ini menggunakan regional anastesi dengan teknik anastesi spinal. Preoperatif Pasien dijadwalkan untuk menjalani operasi apendictomy. Makan minum distop dimulai jam 12 malam. sebelum operasi (dari jam 00.00 8.00) pasien di infus dengan RL. Keadaan pasien tampak cukup, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 84 x/menit, RR 20 x/menit, suhu 36,5C. Premedikasi Sebelum obat anestesi diberikan pasien diberi obat premedikasi yaitu fentanyl 50 mg, metoklopramid 10 mg, dan midazolam 2 mg. Induksi Obat yang diberikan yaitu bupivakain 20mg yang disuntikkan secara spinal. Maintenance

10

Selama operasi berlangsung pasien diobservasi tekanan darah, nadi dan pernapasannya. Setelah 45 menit operasi dimulai diberikan ketorolac 30mg. Recovery Setelah operasi selesai dan pasien dalam keadaan sadar, pasien dipindahkan ke ruang recovery dan diobservasi berdasarkan Aldrete Score. Jika Aldrete Score 8 dan tanpa ada nilai 0 atau Aldrete Score > 9, maka pasien dapat dipindahkan ke bangsal. Pada pasien ini didapatkan Aldrete Score 8, maka pasien bisa dipindahkan ke ruang recovery.

NO 1. WARNA

PENILAIAN Merah muda Pucat Sianotik Dapat bernafas dalam dan batuk Dangkal namun pertukaran udara adekuat Apnea atau obstruksi Tensi menyimpang <20% dari normal Tensi menyimpang 2050% dari normal Tensi menyimpang

NILAI 2 1 0 2 1

2.

PERNAFASAN

3.

SIRKULASI

0 2

11

>50% dari normal 4. KESADARAN Sadar, siaga dan orientasi Bangun namun cepat kembali tertidur 5. AKTIVITAS Tidak berespon Seluruh ekstremitas dapat digerakkan Dua ekstremitas dapat digerakkan Tidak bergerak 0 1 0 2 1 2

INSTRUKSI PASCA BEDAH Awasi Posisi : KU, tensi, nadi, RR, suhu, perdarahan tiap 5 menit selama 1 jam : tidur terlentang dengan bantal sampai pasien membaik (sadar penuh)

Makan/minum : mual-muntah (-), pusing (-), coba makan minum sedikit Infus/transfusi : Infus RL 20tpm Obat-obatan Lain-lain : Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam : Bila TD sistolik < 90 mmHg ekstra RL 300 ml

12

BAB III PEMBAHASAN

I. Appendisitis Kronis DEFINISI 1. Appendiks adalah : Organ tambahan kecil yang menyerupai jari, melekat pada sekum tepat dibawah katup ileocecal ( Brunner dan Sudarth, 2002 hal 1097 ) 2. Appendicitis adalah : suatu peradangan pada appendiks yang berbentuk cacing, yang berlokasi dekat katup ileocecal ( long, Barbara C, 1996 hal 228 ) 3. Appendicitis adalah : Peradangan dari appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. (Arif Mansjoer ddk 2000 hal 307) ANATOMI Appendix merupakan organ berbentuk cacing, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm) dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikian, pada bayi, appendix berbentuk kerucut, lebar pada pangkalnya dan menyempit kea rah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden apendisitis pada usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intraperitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belakang sekum, dibelakang kolon asendens, atau ditepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.

13

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. Vagus yang mengikuti a.mesenterika superior dan a.apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n.torakalis X. oleh karena itu, nyeri visceral pada apendisitis bermula di sekitar umbilicus. Perdarahan apendiks berasal dari a.apendikularis yang merupakan arteri kolateral. Jika arteri ini tersumbat, misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene.4

GEJALA Gejala klinis: 1. Reccurent/Interval Appendicitis: Penyakit sudah berulang ulang dan ada interval bebas. Biasanya pada anamnesa ada appendicitis acuta kemudian sembuh, setelah beberapa lama kumat lagi tapi lebih ringan. Gejala utama dari kumat I dan kumat II dst adalah gejala DYSPEPSI (diare, mual-mual, enek, tidak enak makan). Pemeriksaan klinis: Nyeri di titik Mc Burneys tapi tidak ada defence. 2. Reccurent Appendicular Colic: Ada obstruksi pada lumen appendixnya.

14

Gejala utama: kolik, tetapi tidak ada panas. Kolik disekitar umbilicus/ ke arah lateral/ epigastrium. Pemeriksaan fisik: Nyeri tekan di Appendix

DIAGNOSA Diagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari 2 minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik dan keluhan hilang setelah apendiktomi. kriteria mikroskopik apendisitis kronik adalah fibrosis seluruh dinding apendik, sumbatan parsial atau total lumen apendik, adanya jaringan parut dan ulkus lama dimukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik.4 PENATALAKSANAAN 1. Operatif 1. Apendiktomi Apendiktomi adalah pengangkatan terhadap appendiks terimplamasi dengan prosedur atau pendekatan endoskopi. 2. Apendiks dibuang, jika apendiks mengalami perforasi bebas, maka abdomen dicuci dengan garam fisiologis dan antibiotika 3. Abses apendiks diobati dengan antibiotika IV, massa mungkin mengecil, atau abses mungkin memerlukan drainase dalam jangka waktu beberapa hari. Apendiktomi

15

dilakukan bila abses dilakukan operasi elektif sesudah 6 minggu sampai 3 bulan

PROGNOSA Dengan diagnosis dan pembedahan yang cepat, tingkat mortalitas dan morbiditas penyakit ini sangat kecil. Angka kematian lebih tinggi pada anak dan orang tua. Apabila appendiks tidak diangkat, dapat terjadi serangan berulang. II. ANESTESI REGIONAL PENGERTIAN Anastesia adalah keeadaan tidak sadar yang bersifat sementara karena pemberian obat dengan tujuan untuk menghilangkan nyeri pembedahan. Analgesia adalah pemberian obat untuk menhilangkan kesadaran pasien.5 Anestesi spinal (subaraknoid) adalah anestesi regional dengan tindakan penyuntikan obat anestetik lokal ke dalam ruang subaraknoid. Anestesi spinal/subaraknoid disebut juga sebagai analgesi/blok spinal intradural atau blok intratekal. Anestesi spinal dihasilkan bila kita menyuntikkan obat analgesik lokal ke dalam ruang subarachnoid di daerah antara vertebra L2-L3 atau L3-L4 atau L4-L5. 3 PEMBAGIAN ANASTESIA REGIONAL 1. Blok sentral ( blok neuroaksial), yaitu meliputi blok spinal, epidural dan kaudal. 2. Blok perifer (blok saraf), misalnya blok pleksus brakialis, aksiler, analgesia regional intravena dan lain-lain. ANATOMI 1. Tulang punggung (kolumna vertebralis) Terdiri dari: 7 vertebra servikal 12 vertebra torakal 5 vertebra lumbal 5 vertebra sacral menyatu pada dewasa

16

4-5 vertebra koksigeal menyatu pada dewasa Prosesus spinosus C2 teraba langsung dibawah oksipital. Prosesus spinosus C7 menonjol dan disebut sebagai vertebra prominens.5

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI ANASTESI SPINAL Indikasi: 1. Bedah ekstremitas bawah 2. Bedah panggul 3. Tindakan sekitar rektum perineum 4. Bedah obstetric ginekologi 5. Bedah urologi 6. Bedah abdomen bawah 7. Pada bedah abdomen atas dan bawah pediatrik biasanya dikombinasikan dengan anesthesia umum ringan3 Kontra indikasia bsolut:

17

1. Pasien menolak 2. Infeksi pada tempat suntikan 3. Hipovolemia berat, syok 4. Koagulapatia atau mendapat terapi koagulan 5. Tekanan intrakranial meningkat 6. Fasilitas resusitasi minim 7. Kurang pengalaman tanpa didampingi konsulen anestesi.3 Kontra indikasi relatif: 1. Infeksi sistemik 2. Infeksi sekitar tempat suntikan 3. Kelainan neurologis 4. Kelainan psikis 5. Bedah lama 6. Penyakit jantung 7. Hipovolemia ringan 8. Nyeri punggung kronik2,3 TEKNIK ANASTESI SPINAL Teknik analgesia spinal posisi duduk atau posisi tidur lateral dekubitus dengan tusukan pada garis tengah ialah posisi yang paling sering dikerjakan. Biasanya dikerjakan di atas meja operasi tanpa dipindah lagi dan hanya diperlukan sedikit perubahan posisi pasien. Perubahan posisi berlebihan dalam 30 menit pertama akan menyebabkan menyebarnya obat
18

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalkan dalam posisi lateral dekubitus. Beri bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien membungkuk maximal agar processus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk. 2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua garis Krista iliaka, misal L2-L3, L3-L4, L4-L5. Tusukan pada L1-L2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medulla spinalis. 3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadine atau alkohol. 4. Beri anastesi lokal pada tempat tusukan,misalnya dengan bupivakain 5. Lakukan penyuntikan jarum spinal di tempat penusukan pada bidang medial dengan sudut 10-30 derajad terhadap bidang horizontal ke arah cranial. Jarum lumbal akan menembus kulit-subkutis-lig.supraspinosum-lig.interspinosumlig.flavum-ruang epidural-duramater-ruang sub arakhnoid. Kira-kira jarak kulit-lig.flavum dewasa 6cm. 6. Cabut stilet maka cairan serebrospinal akan menetes keluar. 7. Pasang spuit yang berisi obat, masukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi aspirasi sedikit, untuk memastikan posisi jarum tetap baik.

19

Gambar 2. Lokasi Ruang Subarachnoid

20

Obat-Obatan yang dipakai pada pasien ini adalah Marcaine Spinal 0,5% sebagai anestesi lokal Marcaine steril merupakan nama dagang obat anestesi lokal, isinya adalah bupivacaine HCL 5mg/ml dan dextrose 80mg/ml. Pada pasien ini, diberikan Marcaine spinal 0,5% (steril). Farmakodinamik : Anestesi lokal adalah obat yang digunakan untuk mencegah rasa nyeri dengan memblok konduksi sepanjang serabut saraf secara reversible. Obat menembus saraf d a l a m b e n t u k t i d a k t e r i o n i s a s i ( l i p o f i l i k ) , t e t a p i s a a t d i d a l a m a k s o n t e r b e n t u k beberapa molekul terionisasi, dan molekul-molekul ini memblok kanal Na +, serta mencegah pembentukan potensial aksi. Anestesi lokal dapat menekan jaringan lain yang dapat dieksitasi (miokard) bila konsentrasi dalam darah cukup tinggi, namun efek sistemik utamanya mencakup system saraf pusat. Pada konsentrasi darah yang d i c a p a i d e n g a n d os i s terapi, terjadi perubahan konduksi jantung, eksitabilitas, refrakteritas, kontraktilitas dan resistensi vaskuler perifer yang minimal. Kontraktilitas miokardium ditekan dan terjadi vasodilatasi perifer, mengakibatkan penurunan curah jantung dan tekanan darah arteri. Absorpsi sistemik anestetik lokal juga dapat mengakibatkan perangsangan dan a t a u p e n e k a n a n s is t e m s a r a f p us a t . R a n g s a n g a n p u s a t b i a s a n y a b e r u p a g e l i s a h , tremor dan menggigil, kejang, diikuti depresi dan koma, akhirnya terjadi henti napas. Fase depresi dapat terjadi tanpa fase eksitasi sebelumnya. Farmakokinetik : Kecepatan absorpsi anestetik lokal tergantung dari dosis total dan konsentrasi obat yang diberikan, cara pemberian, dan vaskularisasi tempat pemberian, serta ada tidaknya epinefrin dalam larutan anestetik. Bupivacaine mempunyai awitan lambat (sampai dengan 30 menit) tetapi mempunyai durasi kerja yang
21

s a n g a t p a n j a n g , sampai dengan 8 jam bila digunakan untuk blok syaraf. Lama kerja bupivacaine lebih panjang secara nyata daripada anestetik lokal yang biasa digunakan. Juga terdapat periode analgesia yang tetap setelah kembalinya sensasi.
Efek samping :

Penyebab utama efek samping kelompok obat ini mungkin berhubungan dengan kadar plasma yang tinggi, yang dapat disebabkan oleh overdosis, injeksi intravaskuler yang tidak disengaja atau degradasi metabolik yang lambat.
o

S i s t e m i k : B i a s a n y a b e r k a i t a n d e n g a n s is t e m s a r a f p us a t d a n k a r d i o v a s k u l a r seperti hipoventilasi atau apneu, hipotensi dan henti jantung.

S S P : G e l i s a h , a ns i e t a s , p us i n g , t i n i t u s , d a p a t t e r j a d i p e n g l i h a t a n k a b u r a t a u tremor, kemungkinan mengarah pada kejang. Hal ini dapat dengan cepat diikuti rasa mengantuk sampai tidak sadar dan henti napas. Efek SSP lain yang mungkin timbul adalah mual, muntah, kedinginan, dan konstriksi pupil.

o Kardiovaskuler jantung,

: Depresi

miokardium, hipotensi,

penurunan bradikardia,

curah aritmia

hambatan

jantung,

ventrikuler, meliputi takikardia ventrikuler dan fibrilasi ventrikuler, serta henti jantung.
o

Alergi : Urtikaria, pruritus, eritema, edema angioneuretik (meliputi edema laring), bersin, episode asma, dan kemungkinan gejala anafilaktoid (meliputi hipotensiberat).

N e u r o l o g i k : P a r a l i s i s t u n g k a i , h i l a n g n y a k es a d a r a n , paralisis pernapasan dan bradikardia (spinal tinggi), hipotensi sekunder dari blok spinal, retensi u r i n , i n k o n t i n e n s i a f e k a l d a n u r i n , h i l a n g n y a s e n s as i p e r i n e a l d a n f u n g s i s e ks u a l ; anestesia persisten, parestesia, kelemahan, paralisis ekstremitas bawah dan hilangnya kontrol
22

sfingter, sakit kepala,

sakit punggung, meningitis septik,

meningismus, lambatnya persalinan, meningkatnya kejadian persalinan dengan forcep, atau kelumpuhan saraf kranial karena traksi saraf pada kehilangan cairanserebrospinal. PENILAIAN DAN PERSIAPAN PRA ANASTESI PENILAIAN PRA ANASTESI 1. Anamnesa Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anastesia sebelumnya. Menanyakan alergi, sesak pada pasien. Kebiasaan minum alcohol dicurigai ada penyakit hepar Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk mengeliminasinikotin yang mempengaruhi system kardiosirkulasi.5 2. Pemerikaan Fisik Pemeriksaan gigi-geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar sangat penting untuk mengetahui apakah akan menyulitkan tindakanlaringoskopi intubasi. Pemeriksaan rutin lain tentang keadaan umum tentu tidak boleh dilewatkanseperti inspeksi, palpasi,perkusi dan auskultasi semua sistem organ tubuh pasien. 3. Pemeriksaan Laboratorium Untuk bedah kecil , pemeriksaan darah (HB, lekosit, masa perdarahan dan masa pembekuan) dan urinalisis. Pada pasien diatas 50 tahun dianjurkan pemeriksaan EKG dan foto thorak. 4. Klasifikasi Status Fisik Menurut klasifikasi the American society of Anesthesiologis (ASA) yaitu: Kelas 1 : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia. Kelas 2 : pasien dengan penyakit ringan atau sedang. Kelas 3 : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga aktivitas rutin terbatas.

23

Kelas 4

: pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupannya setiap saat.

Kelas 5 : pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.5 Persiapan Hari Operasi 1) Pembersihan 2) Jika ada dan gigi pengosongan palsu, saluran pencernaan bulu mata untuk mencegah dilepas. Bahan aspirasi isi lambung karena regurgitasi/muntah. perhiasan, kosmetik (lipstick, cat kuku) dibersihkan sehingga tidak mengganggu pemeriksaan. 3) Rectum dan kandung kemih dikosongkan, jika perlu pasang kateter. 4) Pasien masuk kamar operasi mengenakan pakaian khusus 5) Cukur rambut pubis 2 jam sebelum operasi. 6) Pemberian obat-obatan premedikasi (jika perlu) dapat diberikan 1-2 jam sebelum induksi anesthesia. Antibiotika profilaksis, diberikan bersama premedikasi (Sefalosporin generasi pertama). Setelah persiapan pre-operatif dan pasien diputuskan siap untuk mendapatkan operasi maka proses anestesi dapat dilakukan. PREMEDIKASI Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi anastesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan, dan bangunan dari anastesiadiantaranya: 1. Meredakan kecemasan dan ketakutan 2. Memperlancar induksi anastesia 3. Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus 4. Meminimalkan jumlah obat analgesic 5. Mengurangi mual dan muntah pasca bedah. 6. Menciptakan amnesia 7. Mengurangi isi cairan lambung 8. Mengurangi reflek yang membahayakan.5

24

Fentanyl sebagai analgetik Fentanil merupakan opioid yang poten, mempunyai potensi analgesia 100-300 kali efek morfin. Bersifat lipofilik yang memungkinkan masuk ke struktur susunan saraf pusat dengan cepat. Sistem transdermal menghantarkan fentanil, dari reservoir dengan jumlah yang hampir konstan per unit waktu. Perbedaan konsentrasi yang timbul antara larutan jenuh obat di dalam reservoir dan konsentrasi yang rendah di dalam kulit mendorong pelepasan obat fentanil bergerak ke arah konsentrasi yang lebih rendah dengan kecepatan yang ditentukan oleh membran pelepas kopolimer dan difusi fentanil melalui lapisan kulit. Meskipun kecepatan aktual penghantaran fentanil ke kulit berbeda selama periode pemakaian 72 jam, tiap sistim dilabel dengan fluks nominal yang mencerminkan jumlah rata-rata obat yang dihantarkan ke sirkulasi sistemik melalui kulit. Dosis, Cara Pemberian dan Lama Pemberian Parentral : Sebelum operasi : 50-100 mcg IM, 30-60 menit sebelum operasi Sebagai tambahan anestesi umum : Dosis rendah (operasi minor) IV 2 mcg/kg Dosis sedang ((operasi mayor) awal 2-20 mcg/kg, tambahan dosis IV/IM 25100 mcg jika perlu Dosis tinggi (operasi jantung terbuka, saraf atau prosedur ortopedi) awal 2050 mcg/kg, tambahan dosis 25 mcg - 1 dosis awal jika perlu Farmakologi Metabolisme terutama dalam hati. Ekskresi melalui urin sebagai metabolit tidak aktif dan obat utuh 2-12%. Pada kerusakan ginjal terjadi akumulasi morfin-6-glukoronid yg dpt memperpanjang aktivitas opioid. Kira-kira 710% melalui feses. Ekskresi melalui urin sebagai metabolit tidak aktif dan obat utuh 2-12%. Pada kerusakan ginjal terjadi akumulasi morfin-6glukoronid yg dpt memperpanjang aktivitas opioid. Kira-kira 7-10% melalui feses.
25

Kontraindikasi Hipersensitivitas, depresi pernapasan yang parah, Sediaan transdermal tidak direkomendasikan pada nyeri akut atau paska operasi, nyeri kronis ringan atau intermiten atau pasien yg belum pernah menggunakan opioid & toleran thd opioid. Efek Samping Depresi pernapasan. Sistem saraf : sakit kepala, gangguan penglihatan, vertigo, depresi, rasa mengantuk, koma, eforia, disforia, lemah, agitasi, ketegangan, kejang. Pencernaan : mual, muntah, konstipasi Kardiovaskular : aritmia, hipotensi postural Reproduksi, ekskresi & endokrin : retensi urin, oliguria Efek kolinergik : bradikardia, mulut kering, palpitasi, takikardia, tremor otot, pergerakan yang tidak terkoordinasi, delirium atau disorientasi, halusinasi Lain-lain : Berkeringat, muka merah, pruritus, urtikaria, ruam kulit Bentuk Sediaan Injeksi Ampul 50 mcg/ml, Transdermal 25 mcg/jam, 50 mcg/jam Peringatan Hati-hati pada pasien dengan disfungsi hati & ginjal krn akan memperlama kerja & efek kumulasi opiod, pasien usia lanjut, pada depresi system saraf pusat yg parah, anoreksia, hiperkapnia, depresi pernapasan, aritmia, kejang, cedera kepala, tumor otak, asma bronkial. Sedacum (midazolam) sebagai sedatif Midazolam mempotensiasi neuroaksis. Dosis Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri. Untuk preoperatif digunakan 0,5 2,5mg/kgbb
26

merupakan neurotransmitter

agen

anestesi

non-volatil pada semua

golongan tingkat

benzodiazepin yang berfungsi sebagai hipnotik-sedatif dengan mekanisme GABA-nergik

Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 5 mg Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena. Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin. Farmakokinetik Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua. Farmakodinamik Dalam sistem saraf pusat Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme. Efek Kardiovaskuler Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid. Sistem Respiratori Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental. Efek terhadap saraf otot Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.

27

Ethiferan sebagai antiemetik Pada pasien ini diberikan Ethiferan 10 mg yang isinya adalah metoklopramide HCL sebagai obat sisipan untuk mencegah emesis. Farmakologi: Kerja dari metoklopramida pada saluran cerna bagian atas mirip dengan obat kolinergik, tetapi tidak seperti obat koliergik, metoklopramida tidak dapat menstimulasi sekresi dari lambung, empedu atau pankreas, dan tidak dapat mempengaruhi konsentrasi gastrin serum. Cara kerja dari obat ini tidak jelas, kemungkinan bekerja pada jaringan yang peka terhadap asetilkolin. Efek dari metoklopramida pada motilitas usus tidak tergantung pada persarafan nervus vagus, tetapi dihambat oleh obat-obat antikolinergik. Metoklopramida dapat meningkatkan tonus dan amplitudo pada kontraksi lambung (terutama pada bagian antrum), merelaksasi sfingter pilorus dan bulbus duodenum, serta meningkatkan paristaltik dari duodenum dan jejunum sehingga dapat mempercepat pengosongan lambung dan usus. Mekanisme yang pasti dari sifat antiemetik metoklopramida tidak jelas, tapi mempengaruhi secara langsung CTZ (Chemoreceptor Trigger Zone) medulla yaitu dengan menghambat reseptor dopamin pada CTZ. Metoklopramida meningkatkan ambang rangsang CTZ dan menurunkan sensitivitas saraf visceral yang membawa impuls saraf aferen dari gastrointestinal ke pusat muntah pada formatio reticularis lateralis. Indikasi: Untuk meringankan (mengurangi simptom diabetik gastroparesis akut dan yang kambuh kembali). Juga digunakan untuk menanggulangi mual, muntah metabolik karena obat sesudah operasi. Rasa terbakar yang berhubungan dengan refluks esofagitis.

28

Tidak untuk mencegah motion sickness.

Kontraindikasi: Penderita gastrointestinal hemorrhage, obstruksi mekanik atau perforasi. Penderita pheochromocytoma. Penderita yang sensitif terhadap obat ini. Penderita epilepsi atau pasien yang menerima obat-obat yang dapat menyebabkan reaksi ekstrapiramidal. Efek samping: Efek SSP: kegelisahan, kantuk, kelelahan dan kelemahan. Reaksi ekstrapiramidal: reaksi distonik akut. Gangguan endokrin: galaktore, amenore, ginekomastia, impoten sekunder, hiperprolaktinemia. Efek pada kardiovaskular: hipotensi, hipertensi supraventrikular, takikardia dan bradikardia. Efek pada gastrointestinal: mual dan gangguan perut terutama diare. Efek pada hati: hepatotoksisitas. Efek pada ginjal: sering buang air, inkontinensi. Efek pada hematologik: neutropenia, leukopenia, agranulositosis. Reaksi alergi: gatal-gatal, urtikaria dan bronkospasme khususnya penderita asma. Efek lain: gangguan penglihatan, porfiria, Neuroleptic Malignant Syndrome (NMS). Interaksi obat: Efek metoklopramida pada motilitas gastrointestinal diantagonis oleh obat-obat antikolinergik dan analgesik narkotik. Efek aditif dapat terjadi bila metoklopramida diberikan bersama dengan alkohol, hipnotik, sedatif, narkotika atau tranquilizer.

29

Absorpsi

obat

tertentu

pada

lambung

dapat

dihambat

oleh

metoklopramida misalnya digoksin. Kecepatan absorpsi obat pada small bowel dapat meningkat dengan adanya metoklopramida misalnya: asetaminofen, tetrasiklin, levodopa, etanol dan siklosporin. Metoklopramida akan mempengaruhi pengosongan makanan dalam lambung ke dalam usus menjadi lebih lambat sehingga absorpsi makanan berkurang dan menimbulkan hipoglikemia pada pasien diabetes. Oleh karenanya perlu pengaturan dosis dan waktu pemberian insulin dengan tepat. Ketorolac 30mg Dosis Dewasa : Dosis awal Ketorolac yang dianjurkan adalah 10 mg diikuti dengan 1030 mg tiap 4 sampai 6 jam bila diperlukan. Harus diberikan dosis efektif terendah. Dosis harian total tidak boleh lebih dari 90 mg untuk orang dewasa dan 60 mg untuk orang lanjut usia, pasien gangguan ginjal dan pasien yang berat badannya kurang dari 50 kg. Lamanya terapi tidak boleh lebih dari 2 hari. Pasien lanjut usia Ampul : Untuk pasien yang usianya lebih dari 65 tahun, dianjurkan memakai kisaran dosis terendah: total dosis harian 60 mg tidak boleh dilampaui (lihat Perhatian). Anak-anak : Keamanan dan efektivitasnya pada anak-anak belum ditetapkan. Oleh karena itu, Ketorolac tidak boleh diberikan pada anak di bawah 16 tahun. Gangguan ginjal : Karena Ketorolac tromethamine dan metabolitnya terutama diekskresi di ginjal, Ketorolac dikontraindikasikan pada gangguan ginjal sedang sampai berat (kreatinin serum > 160 mmol/l); pasien dengan gangguan ginjal ringan dapat

30

menerima dosis yang lebih rendah (tidak lebih dari 60 mg/hari IV atau IM), dan harus dipantau ketat Farmakodinamik Ketorolac tromethamine merupakan suatu analgesik non-narkotik. Obat ini merupakan obat anti-inflamasi nonsteroid yang menunjukkan aktivitas antipiretik yang lemah dan anti-inflamasi. Ketorolac tromethamine menghambat sintesis prostaglandin dan dapat dianggap sebagai analgesik yang bekerja perifer karena tidak mempunyai efek terhadap reseptor opiat. Farmakokinetik Ketorolac tromethamine diserap dengan cepat dan lengkap setelah pemberian intramuskular dengan konsentrasi puncak rata-rata dalam plasma sebesar 2,2 mcg/ml setelah 50 menit pemberian dosis tunggal 30 mg. Waktu paruh terminal plasma 5,3 jam pada dewasa muda dan 7 jam pada orang lanjut usia (usia rata-rata 72 tahun). Lebih dari 99% Ketorolac terikat pada konsentrasi yang beragam. Farmakokinetik Ketorolac pada manusia setelah pemberian secara intramuskular dosis tunggal atau multipel adalah linear. Kadar steady state plasma dicapai setelah diberikan dosis tiap 6 jam dalam sehari. Pada dosis jangka panjang tidak dijumpai perubahan bersihan. Setelah pemberian dosis tunggal intravena, volume distribusinya rata-rata 0,25 L/kg. Ketorolac dan metabolitnya (konjugat dan metabolit para-hidroksi) ditemukan dalam urin (rata-rata 91,4%) dan sisanya (rata-rata 6,1%) diekskresi dalam feses. Pemberian Ketorolac secara parenteral tidak mengubah hemodinamik pasien. Indikasi Ketorolac diindikasikan untuk penatalaksanaan jangka pendek terhadap nyeri akut sedang sampai berat setelah prosedur bedah. Durasi total Ketorolac tidak boleh lebih dari lima hari. Ketorolac secara parenteral dianjurkan diberikan segera setelah operasi. Harus diganti ke analgesik alternatif sesegera mungkin, asalkan terapi Ketorolac tidak melebihi 5 hari. Ketorolac tidak dianjurkan untuk digunakan sebagai obat prabedah obstetri

31

atau untuk analgesia obstetri karena belum diadakan penelitian yang adekuat mengenai hal ini dan karena diketahui mempunyai efek menghambat biosintesis prostaglandin atau kontraksi rahim dan sirkulasi fetus. Kontraindikasi Pasien yang sebelumnya pernah mengalami alergi dengan obat ini, karena ada kemungkinan sensitivitas silang. Pasien yang menunjukkan manifestasi alergi serius akibat pemberian Asetosal atau obat anti-inflamasi nonsteroid lain.

Pasien yang menderita ulkus peptikum aktif. Penyakit serebrovaskular yang dicurigai maupun yang sudah pasti. Diatesis hemoragik termasuk gangguan koagulasi. nasal lengkap atau parsial, angioedema atau

Sindrom polip bronkospasme.


Terapi bersamaan dengan ASA dan NSAID lain. Hipovolemia akibat dehidrasi atau sebab lain.

Gangguan ginjal derajat sedang sampai berat (kreatinin serum >160 mmol/L).

Riwayat asma.

Pasien pasca operasi dengan risiko tinggi terjadi perdarahan atau hemostasis inkomplit, pasien dengan antikoagulan termasuk Heparin dosis rendah (2.5005.000 unit setiap 12 jam). Terapi bersamaan dengan Ospentyfilline, Probenecid atau garam lithium.

Selama kehamilan, persalinan, melahirkan atau laktasi. Anak < 16 tahun.

32

Pasien yang mempunyai riwayat sindrom Steven-Johnson atau ruam vesikulobulosa.


Pemberian neuraksial (epidural atau intratekal).

Pemberian profilaksis sebelum bedah mayor atau intra-operatif jika hemostasis benar-benar dibutuhkan karena tingginya risiko perdarahan. Efek Samping Insiden antara 1 hingga 9% : Saluran cerna : diare, dispepsia, nyeri gastrointestinal, nausea. Susunan Saraf Pusat : sakit kepala, pusing, mengantuk, berkeringat. KOMPLIKASI TINDAKAN ANASTESI SPINAL
1. Hipotensi berat 2. Bradikardi 3. Hipoventilasi 4. Trauma pembuluh darah 5. Trauma saraf 6. Mual-muntah 7. Gangguan pendengaran 8. Blok spinal tinggi atau spinal total5

KOMPLIKASI PASCA TINDAKKAN


1. Nyeri tempat suntikkan 2. Nyeri punggung 3. Nyeri kepala karena kebocoran likuor 4. Retensio Urin

33

5. Meningitis5

BAB IV PENUTUP 4.1 Kesimpulan Ny. S 43 tahun datang kepoli RSUD kepanjen jam 10.00 wib tanggal 05 Maret 2013 dengan keluhan nyeri perut kanan bawah, nyeri sering kambuh sejak 1 bulan yang lalu. Pasien sering merasakan nyeri pada epigastrium, mual (+) tetapi tidak pernah muntah, panas hilang timbul dan tidak diare. nyeri kadang menjalar sampai ke pinggang sejak 1 bulan yang lalu, BAK dan BAB pasien lancar. Nafsu makan pasien menurun sejak 2 minggu ini. Pada pemeriksaan lokalis region iliaka dekstra didapatkan nyeri tekan titik Mc Burney (+), Pada pemeriksaan laboratorium tampak LED meningkat. Diagnose preoperative appendicitis kronis eksaserbasi akut. Penatalaksanaan apendiktomy. Teknik anastesi regional ananstesi ( spinal).

34