KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH RIAU
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA TK.IV
PEKANBARU POLDA RIAU
Jl. Kartini No. 14 Pekanbaru Telp. 0761 (47691)
Pekanbaru, 12 September 2013
PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
No: VER/
/IX/ 2013 / RS.BHY
Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter Samuel Liberty dokter Instalasi Gawat Darurat pada
RS Bhayangkara Tingkat IV Pekanbaru, atas permintaan dari Kepolisian Sektor Bukit raya
dengan suratnya nomor: VER/235/IX/2013/, tertanggal dua belas September dua ribu tiga belas,
maka dengan ini menerangkan bahwa pada tanggal dua belas September dua ribu tiga belas
pukul dua puluh tiga lewat dua puluh lima menit Waktu Indonesia Bagian Barat bertempat di RS
Bhayangkara Tingkat IV Pekanbaru, telah melakukan pemeriksaan korban yang menurut
tersebut adalah:
Nama
: Arlina-------------------------------------------------------------------------------Umur
: 15 tahun-----------------------------------------------------------------------------Jenis kelamin
: Perempuan-------------------------------------------------------------------------Warga Negara
: Indonesia ---------------------------------------------------------------------------Pekerjaan
: Pembantu Rumah Tangga -------------------------------------------------------Agama
: Kristen------------------------------------------------------------------------------Alamat
: Jl. Kampung pinang RT 002 Kec. Perhentian Raja, Kab. Kampar.---------Hasil pemeriksaan :--------------------------------------------------------------------------------------------1. Korban datang dalam keadaan sadar, dengan tekanan darah seratus sepuluh per tujuh puluh
milimeter air raksa, frekuensi nadi delapan puluh delapan kali per menit, frekuensi nafas dua
puluh kali per menit.--------------------------------------------------------------------------------------2. Korban mengaku dianiaya oleh orang yang dikenal.-------------------------------------------------Pada korban ditemukan:----------------------------------------------------------------------------------a. Pada jari ke tiga tangan kanan bagian belakang, tiga koma lima sentimeter dari pangkal
jari ke tiga tangan kanan, terdapat memar berwarna kemerahan dengan ukuran nol koma
delapan sentimeter kali nol koma lima sentimeter.------------------------------------------------b. Pada jari ke empat tangan kanan bagian belakang, tiga sentimeter dari pangkal jari ke
empat tangan kanan, terdapat memar berwarna kemerahan dengan ukuran satu koma lima
sentimeter kali satu sentimeter.----------------------------------------------------------------------c. Pada jari ke lima tangan kanan bagian belakang, dua sentimeter dari pangkal jari ke lima
tangan kanan, terdapat memar berwarna kemerahan dengan ukuran nol koma tujuh
sentimeter kali nol koma empat sentimeter.---------------------------------------------------------

3. Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.--------------------------------------------------------------4. Pada korban dilakukan pemeriksaan.-------------------------------------------------------------------5. Korban dipulangkan.---------------------------------------------------------------------------------------

Kesimpulan: ----------------------------------------------------------------------------------------------------Telah dilakukan pemeriksaan terhadap seorang perempuan yang menurut surat permintaan
Visum et Repertum berusia lima belas tahun. Pada pemeriksaan didapatkan memar berwarna
kemerahan pada jari ke tiga, jari ke empat, dan jari ke lima tangan kanan bagian belakang akibat
kekerasan tumpul. Cedera tersebut tidak menyebabkan penyakit atau halangan dalam
menjalankan pekerjaan, jabatan atau pencaharian.-------------------------------------------------------Demikianlah Visum et Repertum ini dibuat dengan sebenarnya dengan menggunakan keilmuan
yang sebaik-baiknya, mengingat sumpah sesuai dengan Kitab Undang-Undang Hukum Acara
Pidana.------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Mengetahui:
Dokter Spesialis Forensik

DR. Dr. Dedi Afandi, DFM, SpF

NIP. 19760629.200112.1.003
SIP: BPT/441/SI-DS/XII/2011/206

Dokter Pemeriksa

dr. Samuel Liberty