PERMAINAN/SUKAN : KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG NEGERI KONTINJEN: PESERTA : SMK BANGGI, KUDAT JANTINA : ________________ KUMPULAN KUMPULAN UMUR:BAWAH UMUR: TKB
M01 R01
No. Surat Beranak/ : _____________________ No. Kad. Pengenalan Tingkatan / Tahun No. Daftar Pelajar : _________________ :__________________
Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai peserta PERTANDINGAN untuk pasukan KUDAT dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan : Tarikh : 08/02/2013
Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 08/02/2013 Tarikh
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP : AWANG BESAR BIN PUTEH :840731-12-5969
AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN
Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar. Pengurus Pasukan MOHD FAFIZI BIN BAHARUDDIN 840409-03-5965 GURU 08/02/2013 Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Nama : No. KP : Jawatan : Tarikh :