PLASENTA PREVIA

I. BATASAN Plasenta previa adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum.

II. ETIOLOGI Sebab-sebab terjadinya plasenta previa tak diketahui, tetapi faktor-faktor predisposisi antara lain : 1. Umur dan paritas merupakan faktor predisposisi yang sangat penting karena : a. Vaskularisasi desidua yang berkurang mungkin karena infeksi. b. Bekas-bekas luka endometrium bertambah dengan bertambahnya umur dan paritas. 2. Besarnya plasenta Jika plasenta demikian besarnya, maka implantasinya akan meluas sampai segmen bawah rahim, misalnya pada eritroblastosis fetalis atau hamil kembar. 3. Plasenta tumbuh pada chorion leave zigote mengadakan implantasi di bawah dekat ostium uteri internum. III. DIAGNOSIS 1. Gejala klinis 1. Inspekulo di kamar bersalin, darah keluar dari OUE 2. Ultrasonografi 3. Periksa dalam di atas meja operari (PDMO), infus atau tranfusi darah telah terpasang : a. Meraba forniks (apakah ada bantalan) pada presentasi kepala. b. Meraba plasenta pada ostium uteri internum. Gejala klinis 1. Gejala utama plasenta previa adalah perdarahan tanpa sebab, tanpa rasa nyeri dan biasanya berulang (painless, recurrent bleeding), darahnya berwarna merah segar. 2. Bagian terbawah janin tinggi (floating) sering dijumpai kelainan letak janin. 3. Perdarahan pertama (first bleeding) biasanya tidak banyak dan tidak fatal, kecuali bila dilakukan periksa dalam sebelumnya, tetapi perdarahan berikutnya biasanya lebih banyak. 4. Janin biasanya masih baik. IV. PENATALAKSANAAN 1. Ekspektatif Kriteria a. Perdarahan sedikit kadar Hb > 8 g%, keadaan umum baik b. Usia kehamilan < 37 minggu c. Janin hidup d. Belum inpartu Tindakan a. Tirah baring mobilisasi bertahap b. Steroid pada kehamilan < 32 minggu : - 12 mg/24 jam I.V/I.M 2 x - 6 mg/12 jam I.V/I.M 4 x c. USG sekuensial d. Profil biofisik e. Amniosentesis : L/S ratio. 2. Aktif Kriteria

a. b. c. d.

Perdarahan banyak, KU jelek dan syok Inpartu Usia kehamilan > 37 minggu atau taksiran berat janin > 2500 g Janin mati Tindakan a. Perbaiki KU : infus, atasi syok dan transfusi darah b. Bila KU jelek setelah syok teratasi segera seksio sesar, sedangkan bila KU baik PDMO

PDMO Plasenta previa Bukan plasenta previa (plasenta letak rendah) Marginal

Total/lateral

Plasenta belakang

Plasenta depan

Amniotomi dan induksi Seksio sesar Perdarahan (-) V. PROGNOSIS : Dubia Perdarahan >>> Pervaginam

65 PERDARAHAN KEHAMILAN TRIMESTER KETIGA

TMA Chalik
Perdarahan dalam kehamilan trimester ketiga (PKT-3) adalah perdarahan melalui vagina yang terjadi dalam masa pertigaan akhir usia kehamilan. Melihat latar belakang penyebabnya lebih tepat bila PKT-3 merujuk kepada semua perdarahan melalui vagina yang terjadi pada kehamilan berusia diatas 20 minggu, khususnya yang terkait dengan proses kehamilan. Kurang lebih 3% wanita hamil mengalami perdarahan semacam ini. Pada umumnya yang termasuk kedalam PKT-3 dalam konteks kesehatan fetomaternal adalah perdarahan akibat plasenta previa, solusio plasenta, vasa previa, karena biasanya perdarahannya banyak dan berakibat langsung terhadap kesejahteraan

janin. Perdarahan lokal dari vagina atau serviks yang biasanya sedikit serta tidak punya pengaruh langsung kepada kesejahteraan janin tidak dibicarakan dalam PKT-3. Perlu juga ketelitian lain karena kadang-kadang perdarahan melalui rektum yang umumnya sebagai akibat hemorhoid demikian juga hematuria salah dilaporkan pasien sebagai perdarahan melalui vagina. PKT-3 merupakan bagian dari salah satu sebab utama kematian maternal disamping sebagai latar belakang penyebab kelahiran prematur dan angka kematian perinatal yang tinggi. Williams Penyebab utama PKT-3 dalam klinik adalah plasenta previa dan solusio plasenta. Pedoman dasar perawatan kasus-kasusnya adalah pemantauan dan penilaian keselamatan janin yang baik dan segera melakukan tindakan penyelamatan ibu dan janin sekiranya muncul kegawatan. Peran ultrasound penting untuk kepastian diagnosa plasenta previa. Tindakan konservativ atau expectant management boleh dilakukan dalam keadaan ibu stabil dan fetus masih premature. Terminasi kehamilan diperlukan segera pada kasus-kasus perdarahan berat atau berulang dan ada kegawatan janin terutama bila fetus telah cukup matang untuk hidup.Scott JR
DEFINISI DAN EPIDEMIOLOGI.

Plasenta previa Plasenta previa adalah keadaan dimana implantasi plasenta terjadi pada segmen bawah rahim dan plasenta menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum (oui). Dengan demikian sehubungan dengan luasnya oui yang tertutup oleh plasenta, maka klasifikasi plasenta previa terdiri atas 1) plasenta previa totalis (menutupi seluruh oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat (grade) empat , 2) plasenta previa parsialis (menutupi sebagian oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat tiga, 3) plasenta previa marginalis (pinggir plasenta berada ditepi oui) atau sesuai dengan plasenta previa tingkat dua, dan 4) plasenta letak rendah (low lying placenta) pada mana pinggir plasenta berjarak 2 sampai 3 cm dari oui atau sesuai dengan plasenta previa tingkat satu.Chalik Sesungguhnya klasifikasi ini tidak punya nilai prognostik yang berarti karena pada semuanya dapat terjadi perdarahan berat yang mengancam jiwa dalam persalinan, lebih lagi karena seksio sesarea cendrung lebih sering dilakukan pada perdarahan karena plasenta previa. Scott JR Insiden plasenta previa dilapurkan 1 dalam 200 kehamilan aterm, dan meningkat dengan bertambahnya usia ibu dan paritas, dan pada kehamilan yang pernah mengalami pembedahan pada rahim sebelumnya misalnya bedah sesar, miomektomi, dsb. Parut bekas bedah sesar merupakan faktor risiko tinggi untuk plasenta previa yang adakalanya disertai oleh komplikasi plasenta akreta. Insiden hambatan pertumbuhan intrauterin dan anomali pada janin dilaporkan meningkat pada kasus-kasus dengan plasenta previa. Williams Solusio plasenta Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau seluruh permukaan maternal plasenta dari tempat melekatnya pada dinding uterus sebelum anak lahir. Sebagai penyebab atau yang melatar-belakangi kejadian solusio plasenta antara lain adalah tali pusat yang pendek, pengecilan volume uterus yang berlangsung sangat cepat atau tiba-tiba seperti pada keadaan uterus setelah kelahiran anak pertama pada gemelli atau cairan ketuban yang keluar cepat dalam jumlah banyak, trauma, paritas tinggi, penekanan atau oklusi vena cafa inferior pada tempat dibawah vena renalis bermuara, tekanan terhadap arteria ovarika, dan yang paling penting adalah penyakit vaskuler seperti hipertensi akut maupun kronik. Hipertensi terdapat 5 kali lipat lebih sering pada penderita solusio plasenta berat. Demikian juga bila pernah mengalami solusio

plasenta sebelumnya insiden berulang kembali dilapurkan paling sedikit 1 dalam 18 kehamilan.Chalik

Vasa previa
Tali pusat umumnya berinsersi pada plasenta (insertio centralis dan paracentralis), tapi pada kira-kira 7% berinsersi pada pinggir plasenta (insertio marginalis), dan pada 1% kehamilan tunggal insersi tali pusat terjadi pada selaput ketuban dan disebut insertio velamentosa. Insiden insertio velamentosa meningkat pada kehamilan ganda, plasenta bilobulata, plasenta suksensuriata, dan pada plasenta yang tali pusatnya mempunyai satu arteri. Pada insersio velamentosa, pembuluhpembuluh darah besar fetus terdapat dalam selaput ketuban dan karenanya tidak terbungkus dan terlindung oleh jeli Wharton. Bila pembuluh-pembuluh darah yang demikian letaknya kebetulan melewati ostium uteri dan menjadi bagian terdepan, keadaan ini disebut dengan vasa previa. Pada kehamilan yang demikian, insersi yang abnormal tali pusat atau pembuluh-pembuluh darah plasenta merupakan faktor predisposisi gawat janin karena kejadian thrombosis yang meningkat. Thrombosis dalam pembuluh-pembuluh darah ini bisa berakibat trombositopenia pada janin atau kematiannya. Lagi pula pembuluh-pembuluh darah ini berisiko tinggi akan robek dalam masa persalinan pada waktu ketuban pecah dan janin mengalami perdarahan yang fatal. Perdarahan yang banyak bisa berakibat kematian janin intrapartum.. Kematian perinatal bisa mencapai lebih dari 50%. Scott, Benirschke, Lichter PATOFISIOLOGI, PERJALANAN KLINIK DAN NASIB FETUS Plasenta previa Umumnya dalam trimester ketiga kehamilan dan mungkin juga lebih awal yaitu sejak usia kehamilan sekitar 20 minggu, tempat dimana plasenta berimplantasi pada bagian bawah rahim mulai mengalami pelebaran atau peregangan oleh sebab isthmus uteri telah mulai melebar ke atas dan membentuk segmen bawah rahim. Sebagaimana diketahui plasenta berimplantasi pada desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim lambat laun peregangan pada dinding rahim menyebabkan beberapa pembuluh darah cabang-cabang arteria spiralis yang mengalirkan darah dari dinding rahim melalui desidua basalis kedalam ruang intervillus terputus dan terjadilah perdarahan. Darah tersebut melalui oui memperoleh jalan keluar melalui vagina. Peristiwa pembentukan segmen bawah rahim merupakan fenomena tetap pada setiap kehamilan. Oleh sebab itu perdarahan pada plasenta previa adalah hal yang tidak mungkin dapat dicegah (unavoidable bleeding). Perdarahan ditempat itu relativ dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks keduanya mengandung sangat sedikit unsur otot sehingga tidak mampu berkontraksi seperti halnya segmen atas rahim (corpus uteri) dan karenanya pembuluh darah yang terputus tidak mudah bisa tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti karena ada sistem pembekuan yang bekerja, namun jika laserasi mengenai sinus yang besar plasenta maka perdarahan akan berlangsung lebih banyak dan lebih lama. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim berlangsung berkelanjutan secara bertahap dan perlahan, laserasi baru akan terjadi dan perdarahan pun akan berulang sekalipun tanpa sebab misalnya karena trauma atau koitus. Darah yang keluar bewarna merah segar tanpa disertai rasa nyeri. Pada plasenta previa totalis perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan karena segmen bawah rahim terbentuk lebih awal pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya pada plasenta previa parsialis

dan lebih lagi pada plasenta letak rendah, perdarahan baru akan terjadi pada waktu mendekati partus atau persalinan baru mulai. Dengan kata lain perdarahan pada plasenta previa bukan saja tidak dapat dicegah, tapi kejadiannya pun tidak dapat diramalkan waktunya, mungkin saja ketika sedang tertidur atau pun sedang duduk atau berjalan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tapi cendrung lebih banyak pada perdarahan ulangan. Oleh sebab itu untuk mencegah syok perlu diambil tindakan antisipasi. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada trimester kedua tapi lebih sering dalam trimester ketiga. Segmen bawah rahim yang tipis mudah diinvasi oleh pertumbuhan trofoblast. Oleh karenanya lebih mudah dan sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta pada kasus plasenta previa. Segmen bawah rahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh karena kekurangan elemen otot yang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar terlepas dengan sempurna, atau terjadi perdarahan dalam kala empat karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik atau atonia. Prognosis bagi janin tergantung usia kehamilan saat tindakan terminasi kehamilan perlu diambil. Kejadian prematuritas yang meningkat memegang peran meningkatkan morbiditas dan kematian perinatal. Dengan adanya kemajuan dalam penanganan yang lebih intensiv dan kemudahan persediaan transfusi darah disertai adanya fasilitas ultrasonografi untuk diagnostik, kematian perinatal 40% sampai 80% pada awal abad 20 telah turun menjadi 5% sampai 12% dewasa ini. Sementara itu kematian maternal pun dapat ditekan dari sekitar 10% menjadi hampir tak ada lagi dewasa ini.Clark

Solusio plasenta Ciri klasik solusio plasenta adalah perdarahan melalui vagina disertai rasa nyeri. Rasa nyeri disebabkan oleh perdarahan di dalam desidua yang menyebabkan plasenta terlepas dari tempatnya melekat pada dinding rahim akibat penumpukan darah dibelakangnya yaitu diantara permukaan maternal plasenta dengan dinding rahim (hematoma retroplasenta ), dan merangsang rahim berkontraksi. Kontraksi yang timbul biasanya sering dan kuat, dan tonus dasar uterus meningkat. Tegang dan nyeri uterus biasanya selalu ada. Pada kira-kira 20% pasien tidak ada perdarahan melalui vagina karena perdarahan menumpuk dan terkurung diantara dinding rahim dengan plasenta (concealed bleeding), tapi umumnya (80%) disertai perdarahan melalui vagina. Warna darah yang keluar biasanya gelap karena perdarahan itu sebenarnya sudah terjadi sebelumnya tapi baru beberapa waktu kemudian muncul keluar setelah melewati jalan panjang mulai dari tempat mulainya dibelakang plasenta sampai ke luar vagina. Sesungguhnya setiap pasien hamil trimester ketiga yang mengeluhkan nyeri diperut haruslah diwaspadai akan kemungkinan adanya solusio plasenta dengan concealed bleeding sampai terbukti bukan. Untuk itu biasanya diperlukan masa observasi yang terus-menerus terlebih ada riwayat trauma tumpul pada perut atau ada stigma yang berisiko untuk solusio plasenta, misalnya ada hipertensi. Dalam keadaan trauma tumpul pada perut tanda-tanda klinis solusio plasenta dan kegawatan pada janin sering baru nyata setelah 24 jam atau lebih trauma berlalu Clark

Solusio plasenta utamanya disebabkan oleh penutupan pembuluh darah desidua pihak maternal yang menyebabkan bagian desidua tersebut mengalami nekrosis. Umumnya keadaan ini terjadi pada pembuluh darah yang telah mengalami aterosis disertai trombosis seperti pada penderita pre-eklampsia, lupus anticoagulant, jarang oleh trauma dan yang sejenis. Solusio yang kecil-kecil sering dijumpai namun tidak punya arti klinis. Bila solusio telah terjadi beberapa jam atau hari maka bekuan darah dibelakang plasenta telah mengalami proses yang jadi ciri plasenta yang mengalami solusio. Bekuan darah itu dalam beberapa jam menjadi keras dan berserabut kemudian menciut dan warnanya menjadi coklat yang pada akhirnya menjadi kuning atau putih. Pada bagian plasenta yang demikian ditemui banyak hemosiderin. Solusio jelas akan mengganggu aliran darah ke dalam ruang intervillus dan ini berakibat terhadap villus yang ada disana dan terjadi infark dan merusak fungsi pertukaran antar fetus dan plasenta. Semakin luas bagian plasenta yang mengalami solusio semakin rusak fungsi pertukaran antar fetus dengan plasenta secara keseluruhan. Solusio yang terjadi beberapa saat menjelang kelahiran dalam akhir kala satu atau dalam kala dua persalinan belum sempat memberi bekas seperti diatas dan karena itu sulit menegakkan kepastiannya. Benirscheke Prognosis terhadap janin jelas tidak baik terutama pada solusio yang luas walaupun kematian maternal dapat ditekan menjadi nihil pada kasus-kasus yang dapat dideteksi sejak dini. Kematian perinatal bisa mencapai 35% dan faktor yang menentukan biasanya adalah usia kehamilan dan keadaan janin ketika pasien ditemui. Dari kematian intrauterin dalam kehamilan trimester ketiga, 15% berlatar belakang solusio plasenta, dan dari bayi yang hidup dari ibu penderita solusio plasenta 14% diantaranya menderita kerusakan neurologik yang menetap.Steven

Vasa previa Dari sudut klinis keadaan ini sangat berbahaya bagi janin karena pembuluh darah yang terluka/terputus adalah bagian pembuluh darah tali pusat sehingga janin bisa kehilangan darah dengan cepat. Kematian perinatal bisa mencapai 50% sampai 100% tergantung besar dan jumlah pembuluh darah yang terputus pada waktu selaput ketuban pecah. Hal-hal lain yang ikut memperburuk prognosis janin adalah 1) kesulitan mendeteksi kelainan ini , 2) kejadiannya amat jarang (1 dalam 5000 persalinan), 3) cepatnya terjadi perdarahan, 4) jumlah darah janin tidak banyak (80 sampai 100 cc/kg), dan 5) sukarnya membedakan dengan keadaan lain yang menyebabkan perdarahan. DIAGNOSIS DAN PEMANTAUAN KESEHATAN FETUS Plasenta previa Dengan ciri-ciri perdarahan yang khas tanpa nyeri, tanpa sebab, berulang kali, disamping tanda lain seperti bagian terbawah janin tidak bisa berkedudukan tepat diatas pintu atas panggul, mengolak dan sering salah letak, persangkaan yang menjurus ke plasenta previa dapat dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasonografi. Ultrasonografi sekaligus berguna untuk menetapkan maturitas serta letak janin disamping menetapkan lokasi plasenta, semuanya mempermudah bila seksio sesarea diperlukan kelak. Periksa dalam atau vaginal toucher dilarang lakukan berhubung bisa memperhebat pengeluaran darah dan dengan cepat memperburuk keadaan pasien, kecuali pada ketiadaan fasilitas ultrasonografi tapi pekerjaan tersebut baru boleh dilakukan bila pasien serta staf operasi termasuk ahli anestesia serta semua instrumen

harus telah dalam keadaan steril dan transfusi darah telah terpasang semuanya dalam keadaan siap-siaga dalam kamar bedah untuk seksio sesarea dan telah mendapat informed consent dari pasien/suami.Clark + Henry Bila pada periksa dalam pada forniks teraba bantalan antara jari pemeriksa dengan bagian terbawah janin, secara perlahan jari dipindahkan ke ostium uteri internum dan bila jaringan plasenta teraba menutupi seluruh ostium uteri yang berarti ada plasenta previa totalis, segera dilanjutkan dengan seksio sesaria. Bila hanya sebagian ostium uteri yang tertutupi jaringan plasenta bisa dipertimbangkan persalinan lewat vagina jika keadaan pasien dan janin stabil. Pemeriksaan pasien dengan persiapan berlapis yang demikian diberi sebutan doublesetup examination. Fetal monitoring dengan kardiotokografi sangat dianjurkan untuk mendeteksi gawat janin. Pemeriksaan dengan spekulum yang dimasukkan dengan amat hati-hati kedalam vagina disertai penerangan yang baik (lampu sorot vagina) dapat dibenarkan guna menyingkirkan sebab-sebab lain perdarahan pada serviks, seperti polip, laserasi, kanker, dsb.Henry Solusio plasenta Diagnosis ditegakkan atas dasar gambaran klinik dan didukung pemeriksaan laboratorium. Gejala klinik perut tegang dan nyeri disertai perdarahan melalui vagina, dan keadaan janin cepat menjadi gawat. Ultrasonografi dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan plasenta previa serta menaksir usia kehamilan. Keadaan kesehatan janin dipantau untuk mendeteksi deselerasi lambat. Pada periksa dalam selaput ketuban tegang terus menerus walaupun tidak ada his jika kantong ketuban belum pecah. Bila perlu pemasangan rekaman internal pada kulit kepala janin dan pemeriksaan pH darah janin dapat dipertimbangkan. Pada keadaan yang berat keadaan janin cepat berobah menjadi gawat dan ibu menderita anemia berat dan gangguan pembekuan darah terutama bila telah ada pembekuan intravaskuler merata (disseminated intravascular coagulation). Dalam keadaan terakhir ini darah yang keluar tidak membeku (afibrinogenemia) atau setelah membeku segera mencair kembali (hipofibrinogenemia). Vasa previa Berhubung keadaan ini sangat jarang, maka keberhasilan diagnosis umumnya bergantung kepada kejelian yang tinggi diikuti konfirmasi melalui uji-coba yang menetapkan adanya hemoglobin fetus dari darah yang mengalir keluar melalui vagina ibu. Uji-coba APT dan Kleihauer-Betke dapat dipakai untuk menegakkan diagnosis. Kedua test ini bekerja atas dasar bahwa hemoglobin fetus resisten terhadap proses denaturalisasi dalam larutan alkali atau asam sedangkan hemoglobin orang dewasa tidak. Berhubung ada kontaminasi dengan darah ibu dan interpretasi yang sukar membuat uji-coba ini kurang ideal. Uji-coba elektroforesis hemoglobin lebih baik dan hasilnya dapat diperoleh dalam waktu tidak sampai satu jam. Darah yang sudah beku atau yang masih cair dapat dipakai untuk uji-coba ini. Apabila terdeteksi hemoglobin F yang dominan hal ini membuktikan bahwa telah terjadi perdarahan janin. Perlu diketahui bahwa thalasemia, penyakit sel bulan sabit, dan spherositosis herediter bisa menyebabkan kadar hemoglobin F dalam darah maternal meningkat, tetapi tidak sampai 30%.Clark Umumnya setelah anak lahir diagnosis vasa previa bisa ditegakkan dengan melihat pembuluh darah yang putus terdapat pada bagian yang robek dari selaput ketuban; sekaligus tanda ini memastikan diagnosis insertio velamentosa. Jarang sekali diagnosis prenatal dapat ditegakkan melalui palpasi dengan meraba pulsasi vaskuler pada selaput ketuban yang masih utuh pada waktu periksa dalam. Lichter

PENANGANAN Plasenta previa. Dapat bervariasi dari penanganan yang konservativ sampai yang aktiv tergantung pada jumlah perdarahan yang telah terjadi dan maturitas janin pada saat pasien pertama kali ditemui. Penanganan konservativ Jika perdarahan sedikit dan janin masih prematur, pasien dirawat dengan sikap istirahat baring dirumah sakit dimana terdapat cukup fasilitas untuk memantau keadaan ibu dan janin dengan baik serta mampu mendukung tindakan-tindakan jika ini kemudian ternyata diperlukan disamping tersedia fasilitas pendukung lain seperti unit transfusi darah, anestesia, ultrasonografi, electronic fetal monitoring, kamar rawat intensiv neonatus, dsb bila sewaktu-waktu fasilitas tersebut diperlukan. Jika perlu ibu diberi transfusi darah dengan packed red cell untuk menjaga kadar Hb yang normal dan diberi tokolitik sulfas magnesikus untuk memperpanjang masa kehamilan serta kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai langkah antisipasi jika tiba-tiba terjadi perdarahan ulangan yang biasanya semakin banyak dan terminasi kehamilan terpaksa dilakukan. Pemeriksaan ultrasonografi serial diperlukan pada pasien dengan perdarahan awal dalam kehamilan muda. Dengan uterus yang bertambah besar dan segmen bawah rahim bertambah lebar, plasenta akan mengikutinya kearah fundus seolah ikut bermigrasi/pindah bergerak ke atas. Dengan adanya fenomena ini, plasenta yang pada kehamilan lebih muda terdeteksi dengan ultrasound menutupi ostium uteri, pada pemeriksaan ulangan di usia kehamilan yang lebih tua mungkin telah tidak menutupi ostium lagi. Oleh sebab itu pemeriksaan ultrasonografi ulangan penting untuk menentukan sikap dalam penanganan sekaligus mengetahui letak dan maturitas janin. Penanganan konservativ dapat dilanjutkan sampai kehamilan mencapai usia 37 minggu. Umumnya pada waktu ini janin sudah matur. Kalau perlu dilakukan amniosentesis untuk menetapkan rasio lesitin/sfingomielin dalam cairan ketuban sebelum terminasi dengan induksi dilakukan. Rasio L/S 2 berarti bahan surfaktan di paru-paru janin telah cukup untuk mencegah kolapsnya alveolus setelah bayi lahir dan bayi tidak akan menderita sindroma kesukaran pernafasan (respiratory distress syndrome) yang dulu dikenal dengan sebutan hyaline membrane disease. Induksi partus dengan amniotomi dapat dilakukan pada kasus dengan plasenta previa parsialis bila tidak ada perdarahan banyak dan partus spontan telah mulai. Dengan pemecahan ketuban volume uterus menjadi lebih kecil dan his menjadi lebih kuat serta bagian terdepan janin akan terdorong lebih kedepan dan mentampon plasenta hal mana membantu mengurangi bahkan bisa meniadakan perdarahan selanjutnya sementara pembukaan serviks bertambah lebar dan kepala makin turun. Penanganan aktiv Dilakukan terminasi kehamilan dengan bedah sesar pada plasenta previa totalis atau dengan perdarahan banyak, dan induksi partus pada plasenta previa parsialis dengan keadaan ibu dan fetus yang stabil bila kehamilan telah mencapai usia 37 minggu tanpa menunggu partus mulai spontan. Dasarnya adalah untuk menghindari komplikasi perdarahan pada ibu karena diketahui perdarahan ulangan biasanya semakin banyak dan membahayakan kalau sekiranya ini terjadi. Bila induksi ternyata gagal dilanjutkan

dengan bedah sesar. Bedah sesar langsung dilakukan sekali pun janin masih prematur atau bahkan pada janin yang telah mati jika ibu mengalami perdarahan banyak yang membahayakan untuk mencegah morbiditas yang lebih berat atau mortalitas maternal. Bayi yang prematur dirawat dalam unit rawat intensiv neonatus. Solusio plasenta Seperti halnya dengan plasenta previa penanganan terhadap solusio plasenta juga bergantung kepada beratnya penyakit dan usia kehamilan. Penanganan bisa konservativ atau bisa juga aktiv. Penanganan konservativ Penanganan yang konservativ terdiri dari rawat nginap dirumah sakit. Ini dilakukan jika keadaan ibu dan janin dalam keadaan belum terganggu. Pemantauan kemajuan penyakit, dan pemantauan pengaruh penyakit terhadap kesehatan ibu dan janin menjadi syarat yang harus dilaksanakan selama dalam rawatan konservativ. Sepanjang semuanya berada dalam keadaan baik perawatan konservativ bisa dilanjutkan. Kebijaksanaan ini terutama dilaksanakan pada usia kehamilan prematur dan gejala-gejala perdarahan dan rasa nyeri berhenti atau minimal. Situasi yang begini adakalanya bisa terjadi. Dengan demikian masih terdapat waktu bagi fetus untuk menjadi lebih matang. Transfusi darah diberikan jika pasien anemia. Pemberian tokolitik masih boleh dipertimbangkan jika ada tanda partus prematurus dan untuk itu biasanya dipilih larutan sulfas magnesikus. Pemberian tokolitik pada penyakit yang lebih berat sebaiknya dicegah karena tidak berfaedah disamping bisa mendatangkan gangguan hemodinamik terutama bila diberikan tokolitik -simpatomimetik pada pasien yang sedang mengalami perdarahan. Mengingat kemungkinan ada perdarahan tersembunyi, pemantauan terhadap kemungkinan koagulopati konsumsi perlu dikerjakan. Untuk itu perlu diperiksa kadar fibrinogen serum, waktu protrombin, partial tromboplasin, hitung trombosit. Keadan janin dipantau dengan merekam kerja jantung terus-menerus secara elektronik. Dalam banyak hal terutama jika keadaan fetus dalam keadaan baik tidak pada semua pasien pemeriksaan tersebut diperlukan. Sebagai penggantinya cukup diperiksa clot observation test. Normalnya darah dalam tabung kaca akan menggumpal dalam waktu 6 menit. Bila waktu penggumpalan lebih lama dari pada 1,5 kali normal atau gumpalan darah yang terbentuk kembali mencair kemungkinan telah ada koagulopati konsumsi. Bila dalam perawatan konservativ muncul tanda-tanda penyakit bertambah berat penanganannya berobah menjadi aktiv. Penanganan aktiv Kebanyakan pasien solusio plasenta akan segera melahirkan spontan dan bedah sesar sering tidak diperlukan. Dengan pemantauan janin yang baik dengan alat elektronik biasanya partus per vaginam bisa tercapai dengan aman tanpa gawat janin. Tapi rekaman jantung janin bisa dengan cepat berobah menjadi gawat. Pada perdarahan yang sedang (diperkirakan jumlah darah yang hilang 500 sampai 1000 ml) dan keadaan penyakit diperkirakan akan membahayakan ibu dan atau janin dan telah dilakukan double-setup examination untuk menyingkirkan plasenta previa segera lakukan induksi partus dengan amniotomi dan infus oksitosin sekalipun serviks belum matang karena dalam keadaan begini respon serviks cukup peka sehingga dilatasi dan pendataran berjalan lancar dan partus per vagina bisa berhasil. Dalam pada itu

keadaan kesehatan keduanya dipantau terus menerus. Bila dalam melalui proses induksi timbul tanda-tanda yang membahayakan pada ibu (Tensi, Hb ulangan, waktu perdarahan, clot observation test) dan atau pada janin (rekaman nonreaktiv atau deselerasi lambat), persalinan diakhiri dengan bedah sesar. Wanita Rh negativ dan belum mengalami sensitisasi adalah calon untuk diberikan pengobatan pencegahan dengan anti-D (RhoGam) dengan dosis yang tepat. Dosis ditetapkan setelah partus dengan memeriksa darah ibu guna menilai jumlah transfusi feto-maternal yang telah terjadi, biasanya < 15 ml darah janin. Kalau didalam sirkulasi darah ibu terdapat cukup banyak sel darah merah janin, ibu perlu diberikan terapi anti-D. Biasanya cukup diberikan 300 ug (satu ampul) immune globulin Rh Scott JR Vasa previa Diagnosis yang cepat dan usia kehamilan mempengaruhi penanganan. Bila janin telah mati atau masih jauh dari viabel biarkan persalinan berlangsung spontan tanpa perlu intervensi. Bila janin masih hidup dan dapat diselamatkan atau sudah viabel segera lakukan terminasi. Jika partus per vaginam diperkirakan masih lama atau mengundang kematian janin segera lakukan bedah sesar darurat.
ASPEK LEGALITAS MEDIK

Perdarahan dalam kehamilan trimester ketiga masih tetap merupakan masalah serius dalam pelayanan obstetri dewasa ini. Pada umumnya kesalahan diagnosa dan penanganan yang tidak memadai berasal dari kurangnya perhatian yang sungguhsungguh serta gagal menegakkan diagnosa dan melakukan pemantauan yang diperlukan dalam perkembangan penyakit. Disiplin yang kuat memegang syaratsyarat standart profesi medik sesuai kasus masing-masing akan sangat membantu mencapai hasil yang optimum bagi kepentingan ibu dan bayi dan mencegah tuntutan yang bisa timbul akibat kelalaian dan kesalahan. Melakukan periksa dalam pada kasus dengan PKT-3 tidak dalam persiapan seperti diterangkan diatas (double-setup examination) bisa berakibat persalinan harus segera diakhiri berhubung kedaruratan akibat perdarahan yang banyak yang dapat berujung kepada kelahiran prematur, asfiksia bayi, kematian perinatal, morbiditas dan mortalitas maternal. Merawat jalan pasien-pasien dengan PKT-3 berisiko terjadi komplikasi perdarahan banyak pada ibu dan komplikasi perinatal yang tinggi sebagai akibat kelalaian tidak melakukan monitoring yang diperlukan. Clark
KEPUSTAKAAN
1. 2. 3. 4. 5. Cunningham FG. MacDonald PC. Gant NF. Leveno KJ. Gilstrap LC. Williams Obstetrics Obstetrical Hemorrhage USA : Prentice-Hall International Inc, 1993; 819 40. Scott JR. Placenta previa and Abruption. In Scott JR. Di Saia PJ. Hammond CB. Spellacy WN (editors). Danforths Obstetrics & Gynecology. USA : Lippincott Williams & Wilkins, 1999; 407 417. Chalik TMA. Hemoragi Utama Obstetri & Ginekologi. Jakarta : Wydia Medika, 1997; 109 142. Benirschke K. Normal and Abnormal Placental Development. In Chin Chu Lin. Marion S,Verp. Rudy E Sabbagha (Editors). The High Risk Fetus Pathophysiology, Diagnosis, and Management. New York Berlin : Springer-Verlag, 1993; 52 63. Lichter ED. Vasa previa. In Friedman EA. Acker DB. Sachs BP. Obstetrical Decision Making. Singapore : Manlygraphic Asian Edition, 1998; 94 95.

6. 7.

Clark SL. Third Trimester Hemorrhage. In Eden RD. Boehm FH (Editors). Assessment and Care of The Fetus. Physiological, Clinical, and Medicolegal Principles. USA : Prentice-Hall International Inc, 1990; 663 670. Henry Klapholz. Placenta previa. In Friedman EA. Acker DB. Sachs BP. Obstetrical Decision Making. Singapore : Manlygraphic Asian Edition, 1998; 88 89.

VI.