Anda di halaman 1dari 4

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM I.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Pekerjaan Pendidikan Agama Status Pernikahan Suku bangsa Alamat No.RM Tanggal Masuk RS II. ANAMNESIS A. Keluhan Utama Muntah-muntah sejak + 3 hari SMRS

: Ny.A : Perempuan : 44 tahun : IRT : SMP : Islam : Menikah : Sunda : Sukasari-Tangerang : 670569 : 23 Desember 2010

B. Keluhan Tambahan

C. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang dengan keluhan muntah-muntah sejak + 3 hari SMRS. Muntah sebanyak kira-kira botol aqua, berisi cairan dan makanan, serta tidak bercampur dengan darah. Pasien sering telat makan. Pasien lebih suka makan yang pedas. Perut dirasakan lebih enak bila ada makanan. BAB lancer, tidak diare dan tidak sulit. BAK tidak ada keluhan. Pasien sering merasa cepat haus, lapar dan banyak BAK. Pasien menggunakan obat glibenklamid sejak 8 tahun terakhir

D. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi (+), Diabetes Melitus (+), Penyakit Jantung (-), Riwayat maag (+).

E. Riwayat Penyakit Keluarga


1

Hipertensi (-), Diabetes Melitus (-), Penyakit Jantung (-).

III. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Kesadaran Sikap Koperasi BB TB IMT Keadaan Gizi Tekanan Darah Nadi Suhu Pernapasan : Tampak sakit sedang : Compos Mentis, GCS: E4M6V5 = 15 : Berbaring : Kooperatif : : : : : 140/90 mmHg : 110 x/menit : 36,8 0C : 20 x/menit

B.

Keadaan Lokal Kulit Kepala Mata : Warna sawo matang, sianosis (-), ikterik (-) : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera Ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ : Normotia +/+, membran tympani intak +/+, serumen -/: Deviasi septum (-), sekret -/: Pucat (-), sianosis (-) : Jejas (-), kotor (-) : Faring hiperemis (-), tonsil T1-T1 tenang. : Bentuk simetris, trakea lurus di tengah, tidak teraba pembesaran KGB dan kelenjar tiroid.

Telinga Hidung Mulut Lidah Tenggorok Leher Pemeriksaan jantung Inspeksi Palpasi

: ictus cordis tidak tampak : ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra
2

Perkusi Auskultasi Pemeriksaan Paru Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

: batas kanan: ICS IV linea sternalis dextra, batas kiri: ICS V linea midklavikula sinistra : S1-S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)

: pergerakan naik-turun dada simetris kanan kiri : vocal fremitus kanan=kiri, tidak ada benjolan : sonor di seluruh lapang paru : suara nafas vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-

Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : jejas (-), perut buncit : nyeri tekan (+) pada regio epigastrium dan umbilikus, hepar/lien tidak teraba membesar : timpani : bising usus (+) normal

Pemeriksaan Ekstremitas Atas Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, CRT <2 : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis -/-, CRT<2

IV. PEMERIKSAAN LABORATORIUM HEMATOLOGI Hemoglobin Hematokrit Leukosit LED Trombosit Eritrosit GDS : 12,7 g/dl : 38,5 % : 10,8 ribu/ul : 70 : 509 ribu/ul : 4,93 : 287

Tes widal (+) S. Parathypi AH 1/1280 & BO 1/640

V. RESUME

Pemeriksaan fisik:

Pemeriksaan Laboratorium:

VI. MASALAH Obs. Dispepsia DD/ Gastrits akut DM tipe II HT grade I

VII. RENCANA PEMERIKSAAN o Darah Lengkap o Urine Lengkap o Rontgen Thorax

IX. PENATALAKSANAAN IVFD RL 30 tpm Captopril 3x25 Ceftriaxon 1x1 gr drip NaCl 100 cc Ranitidin 2x1 amp iv Insulin R 5 U jam sebelum makan TA 1x1 Domperidon 3x1

X. PROGNOSA Ad vitam Ad functionam Ad sanationam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam