Anda di halaman 1dari 6

TUGAS REVISI LAPORAN PAGI 16 DESEMBER 2008 (Pembimbing : Prof. Dr. dr. Tjok Raka Putra, Sp.

PD-KR) IDENTITAS PASIEN Nama Umur Alamat Pekerjaan Pendidikan Agama Suku Status ANAMNESIS 1. Anamnesis Khusus Keluhan Utama : sesak napas. Pasien mengeluh sesak napas sejak 1 bulan yang lalu. Sesak napas dirasakan seperti berat pada dada saat bernapas. Sesak napas dirasakan berulang kali namun tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Sesak napas bertambah berat saat udara dingin serta beraktivitas berat dan membaik saat beristirahat. Sesak napas dirasakan hilang timbul dan semakin memberat sejak 2 hari SMRS. Pasien mengatakan sesak napas bertambah berat saat munculnya keluhan batuk berdahak dan demam. Pasien juga mengeluh batuk sejak 1 tahun yang lalu. Batuk dirasakan berupa gatal pada tenggorokan yang menyebabkan penderita terus ingin batuk. Batuk dirasakan berulang kali namun tidak sampai mengganggu aktivitas sehari-hari. Batuk bertambah berat saat udara dingin dan tidak ada keadaan tertentu yang dapat menyebabkan batuk membaik. Batuk awalnya bersifat kering namun sejak 1 hari SMRS batuk bertambah berat, berdahak, dengan dahak berwarna kekuningan, kental, dan susah dikeluarkan. : I Gusti Made Lid : 80 tahun : Mendoyo, Negara : tidak bekerja : tamat SD : Hindu : Bali : menikah Jenis Kelamin : laki-laki

Pasien juga mengeluh demam sejak 2 hari SMRS. Demam dikatakan berupa rasa panas pada seluruh tubuh dan sempat diukur suhu tubuh sebesar 39OC. Demam dirasakan menetap hingga mengganggu aktivitas sehari-hari dan menyebabkan nafsu makan menurun. Demam dikatakan membaik setelah minum obat penurun panas namun muncul kembali beberapa jam kemudian. Demam dirasakan tiba-tiba meninggi dan terus menetap. 2. Anamnesis Tambahan Riwayat Penyakit Sekarang Keluhan sesak napas yang memberat disertai dengan batuk berdahak dan demam merupakan keluhan yang pertama kali dirasakan oleh pasien. Sesak napas disertai dengan bunyi ngik-ngik dan terasa lebih berat saat menghembuskan napas. Sesak napas tidak disertai dengan kebiruan pada kulit, bengkak pada kaki, dan penurunan kesadaran. Satu hari SMRS, karena keluhan tersebut pasien sempat berobat ke RSUD Negara dan diberikan 3 macam obat minum, namun pasien lupa nama obatnya. Pasien merasakan keluhan sempat membaik namun kemudian memberat lagi sehingga dibawa oleh keluarganya ke RSUP Sanglah. Pasien tidak memiliki riwayat asma, gatal-gatal berulang pada kulit, maupun bersin-bersin berulang. Riwayat Penyakit pada Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita batuk lama disertai dengan sesak napas. Tidak ada riwayat asma, gatal-gatal berulang pada kulit, maupun bersin-bersin berulang. Riwayat Sosial Pasien adalah seorang perokok berat sejak usia muda. Pasien mengkonsumsi rokok jenis filter dan dalam sehari pasien bisa menghabiskan hingga 1-2 bungkus rokok.

3. Anamnesis Umum Selain keluhan utama di atas, pasien juga mengatakan mempunyai penyakit tekanan darah tinggi yang diketahui sejak 1 tahun yang lalu. Namun pasien tidak rutin meminum obat yang diberikan oleh dokter. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Keadaan Umum Kesadaran Tekanan darah Nadi Laju respirasi Suhu axilla Status General Mata THT Mulut JVP Thoraks Cor : anemis -/-, ikterus -/: kesan tenang : mulut mencucu (-) : PR + 0 cmH2O : : Ins Pal Per : IC tidak terlihat : IC teraba di 2 cm lateral MCL S ICS VI : batas kanan : PSL D ICS VI batas kiri : 2 cm lateral MCL S ICS VI batas atas : ICS II Aus : S1S2 tunggal reguler, murmur (-) Pulmo : Ins Pal Per : barrel chest (+) simetris +/+ : VF / sela iga melebar : hipersonor +/+ : tampak sakit sedang : compos mentis : 150/90 mmHg : 80 x/menit : 26 x/menit : 37,9OC

Aus : vesikuler +/+, rhonki +/-, wheezing +/+ ekspirasi > inspirasi Abdomen Ekstremitas : distensi (-), BU (+) N, H/L ttb : hangat (+) pada keempat ekstremitas edema (-) pada keempat ekstremitas PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap (16/12/2008) Leukosit Neutrofil Limfosit Monosit Eosinofil Basofil Eritrosit HB HCT MCV MCH MCHC PLT : 8,1 k/L : 7,4 k/L : 0,3 k/L : 0,3 k/L : 0,1 k/L : 0,0 k/L : 3,65 k/L : 10,9 g/dL : 33,8% : 92,8 fL : 29,8 g : 32,1% : 163 k/L

Kimia Darah (16/12/2008) AST ALT Glukosa Bun Crea Ureum : 93 IU/L : 49 IU/L : 156 mg/dL : 18,1 mg/dL : 1 mg/dL : 40 mg/dL

Analisis Gas Darah (16/12/2008) pH pCO2 pO2 Na K SaO2 : 7,36 : 47 mmHg : 67 mmHg : 136 mmol/L : 4,2 mmol/L : 92%

EKG (16/12/2008) Sinus aritmia Nadi 76 x/menit VES occasional Axis kiri LV strain pada V5-V6 R1 + S5 35 kotak kecil Kesan : LVH Rontgen Thoraks AP (16/12/2008) Cor : membesar ke kiri (CTR 62%) infiltrat (+) di parahiller kanan kedua sudut kostofrenikus tajam sela iga melebar - pneumonia - emphysematous lung DIAGNOSIS PPOK eksaserbasi akut Pneumonia kelas IV (nilai PORT 95) HHD/FC I HT grade I Pulmo :

Kesan : - kardiomegali

PENATALAKSANAAN Terapi MRS IVFD NaCl 0,9% 8 tetes/menit Diet rendah garam Cofeperazon sulbactam 2 x 1 gr IV Azitromycin 1 x 500 mg Bromhexyn 3 x CI Parasetamol 3 x 500 mg Nebulizer combivent 1 amp @ 4 jam Metilprednisolon 2 x 62,5 mg IV Amlodipin 1 x 5 mg

Pemeriksaan Penunjang Usulan Gram sputum/tes sensitivitas/kultur Spirometri Echokardiografi

Monitoring VS Keluhan Tanda-tanda gagal napas